Dr. med. Andreas Stefan Gonschorek
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Präsentationsfolien zum Vortrag MDE Bewertungen bei psychischen Störungen Referent: Dr. med. Andreas Stefan Gonschorek MdE-Bewertungen bei psychischen Störungen in der gesetzlichen Unfallversicherung Dr. A.S. Gonschorek Neurotraumatologisches Zentrum (NTZ) am Unfallkrankenhaus Hamburg Gliederung Einführung Diagnostik Begutachtung Fallbeispiele Diskussion Entstehung der MdE-Grade 1884 Gesundheitliche Störung MdE-Grad in % Verlust Auge 25 % Schultersteife 30 % Epileptische Anfälle 50 % Depression ? 2014 MdE-Werte Regel-, Normal-, oder Erfahrungssätze Allgemeine Anerkennung und ständige Übung „Zauberformel oder Bauchgefühl ?“ MdE bei Fingerverletzungen aus Schönberger, Mehrtens und Valentin, 2010 Gliederung Einführung Diagnostik Begutachtung Fallbeispiele Diskussion Welche Störungsbilder ? • Phobische Störungen (F40) • Angststörungen (F41) • Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43), insbesondere PTSD • Dissoziative Störungen • Depression • Somatoforme Störungen Diagnostik Klassifikationssysteme des ICD 10 oder DSM – IV (deskriptiv) Längsschnittbefund (Verlauf) Diagnostik Vorgeschichte Abgrenzung normaler seelischer Begleitreaktionen von tatsächlich krankhaften psychischen Störungen Zuordnung des Symptomkomplexes zu einer oder mehrerer psychiatrischer Diagnosen Bestimmung des Schweregrades Problem der Objektivierung „Prozess der Validierung subjektiver Erlebnisschilderung des zu Begutachtenden auf einem Wahrscheinlichkeitsniveau, welches demjenigen objektiver Befunde entspricht und damit die Überzeugungskraft eines Vollbeweises besitzt.“ Objektivierungsprozess Indizienlisten Plausibilitätsprüfung Glaubwürdigkeitsbeurteilung Konsistenzprüfung Konsistenzkriterien Entscheidend für die Begutachtung schwer objektivierbarer Beschwerden ist, ob sich der Gutachter vom Vorhandensein und Ausmaß der geklagten Beschwerden zu überzeugen vermag. Vollbeweis „In der Psychiatrie gebe es anerkanntermaßen keine an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit, im naturwissenschaftlichen Sinne sei von einer Trefferquote von 80 bis 90 % auszugehen. Ein größeres Maß an Sicherheit ist in der Psychiatrie überhaupt nicht erreichbar…“ OLG Saarbrücken, r + s 2006 nicht ausreichend: Verdachtsbefunde, pauschale Symptombeschreibungen, reine Beschwerdeschilderungen Gliederung Einführung Diagnostik Begutachtung Fallbeispiele Diskussion Kausale Beurteilung „Der Unfallzug“ modifiziert nach Erlinghagen Unterschiede von psychischen zu organisch bedingten Gesundheitsstörungen • sehr vom Kontext abhängig • nicht statisch, sondern Ausdruck eines im Verlauf wechselnden Anpassungsprozesses • keine abgegrenzten Krankheitsentitäten • Nachweis einer Besserung/Verschlimmerung ist schwerer zu führen • Subjektivität und Erfahrungen des Gutachters fallen stärker ins Gewicht Das psychiatrische Gutachten im Rentenverfahren – wie reliabel ? J.R.M.Dieckmann, A. Brooks 2007 • gutachterliche Auswertung einer Kasuistik (psychiatrische Anamnese, neurologischer und psychiatrischer Befund, Entlassungsdiagnosen der psychiatrischen Fachklinik, Behandlungsdiagnosen des Hausarztes und Psychiaters sowie Video-Interview der Patientin auf DVD) • Gutachter waren im Durchschnitt 13 Jahre Facharzt, 10 Jahre Gutachter, 11 Gutachten/Monat • alle 22 Gutachter erkannten das depressive Syndrom, 6 stellten die richtige Diagnose, in der sozialmedizinischen Beurteilung bescheinigte die Hälfte ein vollschichtiges, die andere Hälfte ein teilweises oder ganz aufgehobenes Leistungsbild Schriftliche Anamnese und Videointerview ersetzen nicht die persönliche Exploration ! Faktoren der MdE-Einschätzung Verbliebenes Leistungsvermögen im Erwerbsleben Psychisch-emotionale Beeinträchtigung z.B. Ängste, Zwänge, Freudlosigkeit Sozial-kommunikative Beeinträchtigungen z.B. Rückzugsverhalten Gereiztheit, Misstrauen Körperlich-funktionelle Beeinträchtigungen z.B. psychogene Schmerzen, Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen Verminderter Antrieb Foerster et al., 2007 Gliederung Einführung Diagnostik Begutachtung Fallbeispiele Diskussion Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) Unvollständig ausgeprägtes Störungsbild (Teil- oder Restsymptomatik MdE bis 20 v. H. Üblicherweise zu beobachtendes Störungsbild, geprägt durch starke emotional und durch Ängste bestimmte Verhaltensweisen, Einschränkungen der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit, sowie sozial-kommunikative Beeinträchtigungen MdE bis 30 v. H. Schwerer Fall, massive Schlafstörungen mit Albträumen, häufige Erinnerungseinbrüche, Angstzustände, ausgeprägtes Vermeidungsverhalten MdE bis 50 v. H. Foerster et al 2007 Fallbeispiel • Frau K., 58 J., Friseurin, 09/08 auf dem Weg zur Arbeit auf dem Gelände einer psychiatrischen Klinik, auf dem Parkplatz von einem blutüberströmten psychisch gestörten Mann aus dem Auto gerissen worden. Dieser setzte sich in Ihr Auto, raste gegen den nächsten Baum und verstarb. • 11-12/08 und 02-04/09 stationäre psychiatrische Behandlung, Diagnose: PTBS, mittelgradige depressive Episode • Begutachtung 02/10: Ängste vor Dunkelheit, das ihr jemand etwas antue, 3-4/Woche Intrusionen, Schlafstörungen, Vermeidung von Situationen die an Unfall erinnern, Antriebsminderung, Freudlosigkeit, Übererregung, sozialer Rückzug • Diagnose: PTBS, mittelgradige depressive Episode, MdE 30 % • 5 wöchige Behandlung im NTZ 04/10, psychische Stabilisierung, Auflösung der intrusiven Symptomatik • erneute Begutachtung 08/10: erhöhte Stressanfälligkeit, Schreckhaftigkeit und Ängstlichkeit MdE 10 %, unfallunabhängig leichte depressive Störung Anpassungsstörung (F43.2) Stärkergradige sozial-kommunikative Beeinträchtigungen, zusätzlich zur psychisch-emotionalen Störung, wie Depression, Angst, Ärger, Verzweiflung, Überaktivität und Rückzug, MdE bis 20 v. H. Stark ausgeprägtes Störungsbild, MdE bis 30 v. H. Zeitliche Begrenzung der MdE bis längstens 2 Jahre, nur in Ausnahmefällen dauerhaft Foerster et al 2007 Fallbeispiel • Frau H., 49 J., Friseurmeisterin, 03/09 mit der Hose am Frisierstuhl hängengeblieben und gestürzt, Diagnose: Schenkelhalsbruch; Vorerkrankung: Atheritis • Komplikationsreicher Verlauf mit Infektion der implantierten Hüftendoprothese, starke Schmerzen, mehrfache OP mündeten in Girdelstonsituation, Einstellung auf FentanylNasenspray und Entwicklung eines Schmerzmittelabusus • Zwischenzeitliche psychologische Berichte über Stimmungseinbrüche, Konzentrationsstörungen, Reizbarkeit, Freudlosigkeit, massive Ängste bezüglich Bewegungs- und Gehfähigkeit, „leide unter Wegfall sinngebender Tätigkeiten, Schuldgefühle gegenüber Ehemann“ – ambulante Psychotherapie ab Mai 2011 • Aufdeckung Schmerzmittelabusus durch Apotheker, qualifizierter Entzug in psychiatrischer Klinik 08-09/2012 Diagnose: schwere depressive Episode chronische Schmerzen nach „Polytrauma“ DD somatoforme Schmerzstörung, Entgiftung konnte nicht abgeschlossen werden, da Verlegung in Chirurgie wegen Durchblutungsstörungen • Begutachtung 11/12: ausgeprägte Hüftbeschwerden, leichte depressive Verstimmung, Minderung Selbstwertgefühl, keine Appetitlosigkeit oder Schlafstörungen, Hoffnungen ihr Leben wieder aufzunehmen, Geschenk des Ehemanns „Therapiehund“ • Diagnose: leichte Anpassungsstörung, MdE 10 % Depressive Episode (F32 und F33) Verstimmung, die nicht den Schweregrad einer leichten depressiven Episode erreicht, MdE bis 10 v. H. Leichte depressive Episode, bis 20 v. H. Mittelgradige depressive Episode bis 40 v. H. Schwere depressive Episode, auch mit psychotischen Symptomen, bis 80-100 v. H. Anhaltende affektive Störung mit psychisch-emotionaler Beeinträchtigung in leichter Ausprägung, MdE bis 10 v. H. Foerster et al 2007 Fallbeispiel • Frau W., 49 J., Heilerziehungspflegerin, 08/12 von einem geistig behinderten Heimbewohner angegriffen und geschlagen worden, bis auf diverse Prellungen keine körperlichen Verletzungen • 10 Tage nach Ereignis psychischer Befund: depressive und ängstliche Affekte, Minderung Konzentration und Merkfähigkeit, angespannt, nicht belastbar, Diagnose: PTBS Monatliche Nachuntersuchungen mir unverändertem Befund und Diagnose (+ Depression) • 11/12 Versuch berufliche Wiedereingliederung, scheitert im März • Ambulante Psychotherapie: hochgradige emotionale Labilität und vegetative Symptome, Diagnose : PTBS, Angst und depressive Störung gemischt • 06-07/13 stationäre Behandlung NTZ : ausgeprägte depressive Symptome, Ängste und Vermeidungsverhalten, kindliche Verhaltensweisen, Stimmungsschwankungen, in Vorgeschichte mit schwerer Kindheit und Jugend, z. T. traumatischen Erlebnissen von Gewalt und Missbrauch, Besserung der Stimmung, weiterhin AU • Begutachtung 07/13: traurige Grundstimmung, Interessenverlust, verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, Schlafstörungen, anhaltende Ängste mit Vermeidung • Diagnose: leichte depressive Episode und leichte generalisierte Angststörung • MdE: 20 % für 6 Monate, unfallbedingt Empfehlung weiterer Psychotherapie und LTA Fallbeispiel • Herr Z., 57 J., freiberuflicher Erlebnispädagoge, 07/08 als Fahrradfahrer von einem Auto angefahren worden, Schulterprellung und SLAP-Läsion, fortbestehende Belastungsbeschwerden • Kanu und Klettertouren, Kletterlehrer, 1 Woche vor Unfall Abschluss Ausbildung Industriekletterer, nach Unfall erheblich eingeschränkte Berufstätigkeit • 2009 operative Behandlung linke Schulter – leichte Teilbesserung • 2010 erheblicher Stimmungseinbruch, Zukunftssorgen, verschiedene orthopädische Behandlungen ohne Erfolg, EFL-Test: Einschränkungen als Kletterlehrer • 2011 unfallchirurgische Begutachtung, MdE 10 %, zunächst Widerspruch, dann Rückzug Widerspruch und Antrag auf LTA, Ablehnung durch BGW • 02-04/12 stationäre psychotherapeutische Behandlung in Oberstdorf zu Lasten TK, Diagnose: rezidivierende depressive Störung, mittelgradig, anhaltende somatoforme Störung, kombinierte Persönlichkeitsstörung mit narzistischen, emotional instabilen Anteilen • Begutachtung 08/13 im NTZ: Druck und Brennschmerzen der Schulter, Zukunftssorgen, depressive Verstimmung, keine Antriebsstörung • Diagnose: Dysthemia, unfallunabhängig: kombinierte Persönlichkeitsstörung MdE 10 % , LTA werden als begründet angesehen, Vermeidung extremer körperlicher Beanspruchungen Generalisierte Angststörung F45.1 Leicht bis mäßiggradige körperlich-funktionelle Einschränkungen und psychisch emotionaler Beeinträchtigungen, MdE bis 20 v. H. Stärkergradige Ausprägung der Einschränkung und Beeinträchtigung, MdE bis 30 v. H. Schwerwiegende Ausprägung der Einschränkung und Beeinträchtigung, MdE bis 50 v. H. Spezifische Phobie F40.0-2 Phobien mit leichtgradiger körperlich-funktioneller Einschränkung und psychisch emotionaler Beeinträchtigungen, MdE bis 10 v. H. Stärkergradige Einschränkungen und Beeinträchtigungen mit ausgeprägtem Vermeidungsverhalten, MdE bis 30 v. H. Foerster et al 2007 Fallbeispiel • Herr P., 58 J., Heilerzieher, 11/05 von einem Besucher einer Wohngruppe von hinten mit Faustschlägen attackiert worden, Brille kaputt, betriebsärztliche Untersuchung • Seit 05/06 AU, Aufgabe berufliche Tätigkeit 2008, Angstzustände bei Menschenansammlungen, besonders wenn sich Menschen hinter ihm befinden, Panikattacken, Schlafstörungen, EU-Rentenantrag wurde abgelehnt, angeblich schon mehrere Übergriffe während beruflicher Tätigkeit seit 1980 • Hausärztin (12/05) : Herr P. sei von Jugendlichen mit Messer angegriffen worden, kann sich nur kurz in geschlossenen Räumen aufhalten, leide unter Panikattacken und Schweißausbrüchen • 05/08 Diagnose rezidivierende depressive Episode, Agoraphobie durch behandelnden Nervenarzt, multiple körperliche Beschwerden (Rückenschmerzen, Allergien) • 07/07 Gutachten für Deutsche Rentenversicherung: somatoforme Störung • 2008 Gutachten für Sozialgericht Lübeck: rezidivierende depressive Episode, Neurasthenie und Agoraphobie • 12/09 Begutachtung im NTZ: Ängste beim Benutzen öffentlicher Verkehrsmittel, Menschenansammlungen und Kaufhäuser, wenn Menschen hinter ihm stehen, schnelle Erschöpfung und Ermüdung • Diagnose: unfallabhängig Agoraphobie, unfallunabhängig Neurasthenie, MdE 10 % Fazit: • derzeit existieren für die MdE Bewertung psychischer Störungen keine „allgemeinen Erfahrungswerte“, sondern jediglich „Einzelmeinungen“ • Die MdE - Einschätzung ist weniger von der Diagnose, sondern vom psychosozialen Funktionsniveau und den tatsächlichen Beeinträchtigungen abhängig • Anpassungsstörungen sind von normalen seelischen Begleitreaktionen abzugrenzen und bedingen in den meisten Fallen eine zeitlich begrenzte MdE von 10-20 v. H. • PTBS sind als Monotraumatisierungen in der Regel gut behandelbar, die Auswirkungen der psychischen Beeinträchtigungen auf das Leistungsvermögen im Erwerbsleben variabel • Depressionen und Angststörungen können die Erwerbsfähigkeit erheblich beeinträchtigen • Eine MdE Bewertung > 50 v. H. ist nur in seltenen Fällen begründet • Begutachtungen psychischer Störungen weisen eine geringe Reabilität auf, eine stärkere Graduierung der MdE und regelmäßige Gutachter-Schulungen zur Konsensbildung sind erforderlich Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! Fallbeispiel Bonus • Frau H., 30jährige Rettungsassistentin und Medizinstudentin war während eines Rettungseinsatzes in einen Verkehrsunfall verwickelt mit tödlichen Verletzungen einer Mutter und ihrer 2 jährigen Tochter (Mai 2010) • Entwicklung Vollbild einer PTBS, insbesondere mit Übererregung und Dissoziationen • 8 Monate ambulante Psychotherapie einschließlich EMDR, anschließen 6 Wochen stationäre Behandlung in Diana-Klinik Bad Bevensen (Juli 2011) • Zusammenhangsbegutachtung im NTZ in 12/2011 (weiterhin ausgeprägte PTBS) ´ MdE 50% • 6 monatige Behandlung im Bereich Psychotraumatologie NTZ • Medizin Studium aufgenommen, Wiedereingliederung in Rettungsdienst an anderer Stelle • Erneute Begutachtung 08/12: Restsymptome PTBS mit leichter Übererregbarkeit, Schlaf- und Konzentrationsstörungen, MdE 10 % Zusammenfassung zum Vortrag MDE Bewertungen bei psychischen Störungen Referent: Dr. Andreas Stefan Gonschorek MdE-Bewertungen bei psychischen Störungen in der gesetzlichen Unfallversicherung (Seminar 22.01.2014 in Berchtesgaden) Psychische Störungen nach Unfällen und traumatisierenden Ereignissen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit werden zunehmend in der gesetzlichen Unfallversicherung geltend gemacht. In der Regel handelt es sich dabei um psychische Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen einschl. der sogenannten posttraumatischen Belastungsstörung. Auch Angst- und depressive Störungen gehören zum Erkrankungsspektrum. Ein nach objektiven Kriterien relativ geringfügiges Unfallereignis schließt die Anerkennung psychischer Unfallfolgen nicht aus, es bestehen jedoch hohe Anforderungen an den Nachweis einer außergewöhnlichen seelischen Beeindruckung durch das Unfallereignis. Wesentlich erscheint in der Begutachtung die genaue diagnostische Einordnung des vorliegenden psychiatrischen Störungsbildes unter Berücksichtigung der Vorgeschichte, die Abgrenzung normaler seelischer Begleitreaktionen von tatsächlich krankhaften psychischen Störungen und die Einschätzung des Symptomkomplexes anhand der derzeit gängigen Klassifikationssysteme des ICD-10 oder DSM IV. Psychiatrische Gutachten unterliegen dabei naturgemäß einer höheren Beurteilungsvarianz und Reliabilitätsproblemen, hier ist die Berücksichtigung der Kausalitätskriterien der gesetzlichen Unfallversicherung einschl. einer sorgfältigen Plausibilitäts- und Konsistenzprüfung von erheblicher Bedeutung. Die Erfassung des Schweregrades psychischer Störungen darf sich nicht nur an den vorgetragenen Beschwerden orientieren, sondern muss sich nach den tatsächlichen Teilhabestörungen des zu Begutachtenden richten. Hierbei kann das verbliebene Leistungsvermögen im Erwerbsleben nach psychisch-emotionalen, sozial-kommunikativen und körperlich-funktionellen Beeinträchtigungen unterschieden werden. In der gesetzlichen Unfallversicherung gibt es derzeit keine differenzierten allgemein erkannten Regel –und Erfahrungswerte für die Beurteilung der MdE. Die derzeitigen Vorschläge zur Bewertung der MdE wurden anhand von Fallbeispielen aus der gutachterlichen Praxis des Neurotraumatologischen Zentrums am Unfallkrankenhaus Hamburg erläutert. Bei der MdE-Einschätzung ist die Dynamik psychischer Störungen zu beachten, welche sich ggf. in einer zeitlichen Befristung auswirken sollten. Regelmäßige Fallkonferenzen oder Schulungen der für die gesetzlichen Unfallversicherungsträger tätigen Gutachter können zu einer weiteren Konsensbildung bei der MdE-Einschätzung psychischer Störungen beitragen.
