Eine randomisiert-kontrollierte Pilotstudie zur - diss.fu

Aus dem Institut/der Klinik für Psychiatrie im St. Hedwig-Krankenhaus
der Medizinischen Fakultät Charité – Universitätsmedizin Berlin
DISSERTATION
Eine randomisiert-kontrollierte Pilotstudie zur
psychodynamischer Kunsttherapie in akuten psychotischen
Episoden: Machbarkeit, Einfluss auf die Symptomatik und die
Mentalisierungsfähigkeit
zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)
vorgelegt der Medizinischen Fakultät
Charité – Universitätsmedizin Berlin
von
Laura Hari (geb. Haase)
aus Brandenburg/Havel
Datum der Promotion: 09.09.2016
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Abstrakts in Deutsch und Englisch
1.
Einleitung
1.1.
Theoretischer Hintergrund / Stand der wissenschaftlichen
7
Forschung
1.1.1.
Allgemeines und Therapie von schizophrenen Psychosen
7-9
1.1.2.
Zum Begriff und der historischen Entwicklung der Kunsttherapie -
9-12
ein kurzer Überblick
1.1.3.
Definition und Aspekte der psychodynamischen Kunstherapie
12-16
1.1.4.
Herleitung der Vorteile der Kunstherapie
17-18
1.1.5.
Wissenschaftliche Evidenz zur Wirksamkeit von Kunsttherapie
18-20
1.1.6.
Definition Soziale Kognition (ToM, Empathie), Emotionserleben,
20-22
Mentalisierungsfunktionen – Befunde bei Schizophrenie
1.2.
Fragestellung
22-23
2.
Material und Methoden
2.1.
Patienten
23
2.1.1.
Allgemeine Stichprobenbeschreibung/ Datenerhebung/
23-25
Rekrutierung
2.1.2.
Ein- und Ausschlusskriterien
25
2.1.3.
Flyer zur Motivation und Verbesserung der Compliance der
26-27
Studienteilnehmer
2.2.
Studienintervention
2.2.1.
Untersuchungsablauf
28
2.2.2.
Studienintervention - Ablauf
29
2.3.
Erhebungsinstrumente
2.3.1.
Erhebungsinstrumente der primären Zielparameter
2.3.1.1.
Scale of the Assessment of Positive Symptoms (SAPS) und Scale 30
of the Assessment of negative Symptoms (SANS)
2.3.1.2.
The Calgary Depression Rating Scale for Schizophrenia (CDSS)
30
2.3.1.3.
Allgemeines Funktionsniveau: Global Assessment of Functioning
31
(GAF)
2
2.3.2.
Erhebungsinstrumente der sekundären Zielparameter
2.3.2.1.
Erhebungsinstrumente im Bereich soziale Kognition, Emotions-
31
erleben, Mentalisierungsfunktionen
2.3.2.1.1. Reading the Mind in the Eyes Test (RME)
31-32
2.3.2.1.2. Level of emotional Awareness Scale (LEAS)
32-35
2.3.2.2.
35-36
Erhebungsinstrument zur Einschätzung der Lebensqualität:
Modular System for Quality of Life (MSQoL)
2.3.2.3.
Erhebungsinstrument zur Einschätzung der Selbstwirksamkeit:
36-37
Fragebogen zu Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen (FKK)
2.3.2.4.
Tests zur Beurteilung kognitiver Leistungen wie Intelligenz und
38
Gedächtnis
2.3.2.4.1. Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest (MWT-B) – Intelligenz
38
2.3.2.4.2. Auditory Verbal Learning Test (AVLT) – Gedächtnis
38-39
2.3.2.5.
Erhebungsinstrument zur Einschätzung der Patientenzufriedenheit
2.3.2.5.1. Zufriedenheit mit der stationären Versorgung (ZUF-8)
39
2.4.
Statistische Auswertung
40-41
3.
Ergebnisse
3.1.
Deskriptive Statistiken zur Untersuchungsstichprobe
42-43
3.2.
Primäre Zielparameter
44-45
3.2.1.
Per-Protokoll-Analyse
44
3.2.2.
Intention-to-treat-Analyse
44
3.3.
Sekundäre Zielparameter
45-47
3.3.1.
Per-Protokoll-Analyse
45-46
3.3.2.
Intention-to-treat-Analyse
46
4.
Diskussion
4.1.
Durchführbarkeit der Studie
48-51
4.2.
Primäre Zielparameter
51-52
4.3.
Sekundäre Zielparameter
52-55
4.4.
Limitationen und Notwendigkeit weiterer Forschung
55-58
Zusammenfassung
58-59
Literaturverzeichnis
Abbildung1: Flow-Chart, Erklärung, Lebenslauf, Publikationsliste, Danksagung
3
Abkürzungsverzeichnis
APA
AV
AVLT
CDSS-G
df
DSM-IV
F20.- ICD-10
F25.- ICD-10
FKK
GAF
HAQ
ICD-10
LEAS
MWT-B
MSLQ-R
N
n
p
PANSS
RME
SAPS
SANS
SD
SEE
SPSS
UV
WHO
x
ZUF-8
American Psychiatric Association
Abhängige Variable
Auditiver verbaler Lern-Test
Calgary Depression Rating Scale for Schizophrenia – German
Version
Freiheitsgrad
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 4th edition
Diagnose Schizophrenie
Diagnose Schizoaffektive Störung
Fragebogen für Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen
Global Assessment of Functioning Scale
Helping Alliance Questionnaire
International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems - 10th edition
Level of Emotional Awareness Scale
Mehrfachwahl-Wortschatz-Test
Modulares System zur Lebensqualität
Anzahl der Probanden (Gesamtstichprobe)
Stichprobengrösse
Signifikanzniveau
Positive and Negative Scale
Reading The Mind in the Eyes Test
Skala für die Beurteilung positiver Symptome
Skala für die Beurteilung negativer Symptome
Standard Deviation (Standardabweichung)
Skalen für emotionales Erleben
Software: Programmpaket zur statistischen Analyse von Daten
Unabhängige Variable
World Health Organization
Mittelwert
Fragebogen zur Patientenzufriedenheit
weiblich
männlich
4
Abstrakt von Laura Hari (geb. Haase)
Eine randomisiert-kontrollierte Pilotstudie zur psychodynamischen Kunstherapie
in akuten psychotischen Episoden: Machbarkeit, Einfluss auf die Symptomatik
und die Mentalisierungsfähigkeit
Einleitung: Das Ziel dieser Pilotstudie richtete sich auf die Untersuchung der
Durchführbarkeit einer Wirksamkeitsstudie zur Kunsttherapie als Ergänzung zur
Standardbehandlung im Vergleich mit der alleinigen Standardtherapie (TAU), in einem
einfach-blinden (Assessor-blinden), randomisiert-kontrollierten Studiendesign mit
akut/subakut erkrankten, hospitalisierten Patienten mit der Diagnose einer
Schizophrenie.
Methoden: 58 stationär behandelte Patienten mit der DSM-Diagnose einer
Schizophrenie wurden in 12, zweimal die Woche stattfindende, Therapieeinheiten
psychodynamischer Kunsttherapie und Standardbehandlung sowie alleinige
Standardbehandlung als Kontrollgruppe randomisiert. Primäre Zielparameter waren
positive und negative psychotische und depressive Symptome sowie das allgemeine
Funktionsniveau. Sekundäre Zielparameter waren die Fähigkeit zur Mentalisierung von
Emotionen, gemessen mit dem „Reading the mind in the eyes Test“ und die „Level of
emotional awaresness scale“, Selbstwirksamkeit, Kontrollüberzeugungen,
Lebensqualität und Patientenzufriedenheit mit der Behandlung. Die Datenerhebungen
erfolgten als Basisuntersuchung zu Beginn, nach der Kunsttherapieintervention nach 6
Wochen und als Follow-up-Untersuchung nach 12 Wochen.
Ergebnisse: Nach 12 Wochen wurden 55% der in die Kunsttherapiegruppe
randomisierten Patienten und 66% der Patienten mit alleiniger Standardbehandlung
untersucht. In der Per-Protocoll-Analyse konnte die Kunsttherapie mit einer signifikant
größeren Reduktion positiver Symptome und verbesserter psychosozialer Funktion zu
beiden Nachuntersuchungen (nach 6 und 12 Wochen) assoziiert werden, sowohl einer
größeren Reduktion negativer Symptome nach 12 Wochen im Vergleich zur
Kontrollgruppe. Die signifikante Reduktion positiver Symptome nach 6 Wochen konnte
in der Intention-to-Analyse beibehalten werden. Es gab kein Nachweis von
Gruppenunterschieden bezüglich der depressiven Symptome. Bezüglich der
sekundären Zielparameter zeigten die Patienten der Kunstgruppe eine signifikante
Verbesserung in der „Level of emotional awareness“, insbesondere der Fähigkeit über
andere emotionale Zustände zu reflektieren.
Schlussfolgerung: Unsere Pilotstudie gehört zu den ersten RCT-Studien über
psychodynamische Kunsttherapie bei Patienten mit einer akuten Psychose in einem
stationären Setting. Die Beweise für die Wirksamkeit von Kunsttherapie bei Patienten
mit Schizophrenie sind noch nicht aussagekräftig genug. Die Ergebnisse dieser
Pilotstudie zeigen, dass Kunsttherapie routinemäßig in Krankenhäusern für Patienten
mit akuten psychotischen Zuständen durchgeführt werden kann. Mit gebührender
Vorsicht weisen die Ergebnisse auf die Machbarkeit ähnlich angelegter Projekte und
geben Hinweis auf mögliche positive Effekte der psychodynamischer Kunsttherapie bei
akut/ subakut psychotisch erkrankten Patienten auf die psychotische Symptomatik,
psychosoziale Funktionen und die Fähigkeit zur Mentalisierung von Emotionen. Diese
vorläufigen Ergebnisse sollten daher durch weitere unabhängige Forschung fundiert
werden.
5
Abstract of Laura Hari (geb. Haase)
A pilot RCT of psychodynamic group art therapy for patients in acute psychotic
episodes. Feasibilty, impact on symptoms and mentalising capacity
Introduction: This pilot study aimed to evaluate the feasibility of an assessor-blind,
randomised controlled trial of psychodynamic art therapy for the treatment of patients
with schizophrenia, and to generate preliminary data on the efficacy of this intervention
during acute psychotic episodes.
Methods: Fifty-eight inpatients with DSM-diagnosis of schizophrenia were randomised
to either 12 twice-weekly sessions of psychodynamic group art therapy plus treatment
as usual or to standard treatment alone. Primary outcome criteria were positive and
negative psychotic and depressive symptoms as well as global assessment of
functioning. Secondary outcomes were mentalising function, estimated with the Reading
the mind in the eyes test and the Level of emotional awareness scale, self efficacy,
locus of control, quality of life and satisfaction with care. Assessment were made at
baseline, at post-treatment (after 6 weeks) ans at 12 weeks` follow-up.
Results: At 12 weeks, 55 % of patients randomised to art therapy, and 66 % of patients
receiving treatment of usual were examined. In the per-protocol sample, art therapy was
associated with a significantly greater mean reduction of positive symptoms and
improved psychosocial functioning at post-treatment and follow-up, and with a greater
mean reduction of negative symptoms at follow-up compared to standard treatment.
The significance reduction of positive symptoms at post-treatment was maintained in an
attempted intention-to-treat analysis. There were no group differences regarding
depressive symptoms. Of secondary outcome parameters, patients in the art therapy
group showed a significant improvement in levels of emotional awareness, and
particularly in their ability to reflect about others`emotional mental states.
Discussion: This ist one of the first randomised controlled trials on psychodynamic
group art therapy for patients with acute psychotic episodes receiving hospital
treatment. Evidence on the efficacy and effectiveness of Art therapy in patients with
schizophrenia is far from being conclusive. Results suggest that RCTs of Art therapy
can be implemented in routine hospital settings for patients experiencing acute
psychotic states. With all the caution, findings prove the feasibilty of similar projects and
point to a possible positive effect of the intervention on psychotic symptoms,
psychosocial functioning and recovery of mentalising function. These preliminary results
must be substantiated by further independent research.
6
1.
Einleitung
1. Theoretischer Hintergrund – Stand der wissenschaftlichen Forschung
1.1.1. Allgemeines und Therapie von schizophrenen Psychosen
Die Schizophrenie ist eine schwere und mit einer Lebenszeitprävalenz von ca. 1%
häufige psychische Erkrankung (Schmauß, 2006). Trotz der in den letzten Jahrzehnten
erzielten erheblichen Fortschritte in den Behandlungsmöglichkeiten, insbesondere auf
dem Gebiet der antipsychotischen Pharmakotherapie, weisen zwei Drittel der Patienten
einen rezidivierenden oder chronischen Erkrankungsverlauf auf, mit häufig sehr
schweren Konsequenzen hinsichtlich der Lebensqualität, der beruflichen Entwicklung,
der sozialen Teilhabe und Notwendigkeit stationärer Behandlung. Insbesondere die
Negativsymptomatik – mit Einschränkungen von Freudfähigkeit, Antrieb, Initiative und
Motivation – kann bisher noch nicht zufriedenstellend behandelt werden. Über die
unerwünschten Wirkungen und Risiken der Pharmakotherapie (Kane et al., 2010)
hinaus bergen einseitig medikationssorientierte Behandlungsansätze neben
somatischen Risiken die Gefahr einer pharmakogenen Verstärkung von
Negativsymptomen und Depressivität sowie einer zusätzlichen Passivierung der
Patienten mit Reduktion von deren Selbstwirksamkeitserwartung. Daneben erfordert die
angestrebte Niedrigdosis-Behandlung mit Antipsychotika therapeutische Alternativen
zur Behandlung und Begleitung akuter psychotischer Zustandsbilder (Aderhold, 2010).
Insgesamt haben psychotherapeutische Verfahren in der Behandlung von Psychosen in
den letzten Jahrzehnten erneut an Bedeutung gewonnen. Die S3-Leitlinien der
Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (DGPPN 2005) empfehlen
den Einsatz von Psychotherapie: „Ziele psychologischer Behandlungsverfahren bei
schizophrenen Erkrankungen sind die Verminderung der individuellen Vulnerabilität, die
Verringerung von ungünstigen Einflüssen äußerer Stressoren, die Verbesserung der
Lebensqualität, die Verringerung von Krankheitssymptomen und die Förderung und
Verbesserung von Fähigkeiten zur Kommunikation und Krankheitsbewältigung.
Psychotherapie sollte den biologischen Faktoren bei der Schizophrenie Rechnung
tragen und auf die Bewältigung der Krankheit und ihrer Folgen ... abstellen. Dabei sind
die individuellen Ressourcen in den Mittelpunkt zu stellen.“ Auf Basis der bestehenden
Evidenz empfehlen die Leitlinien der DGPPN insbesondere den Einsatz von
Psychoedukation, familientherapeutischen Interventionen, sozialem Kompetenztraining,
kognitiver Verhaltenstherapie, in Einzelfällen auch psychodynamischer Verfahren. Unter
7
„weiteren Therapien“ wird allgemein dargestellt: „Zu weiteren bei der Schizophrenie
angewendeten Verfahren gehören u. a. Kreativtherapie wie die gestaltende
Kunsttherapie, Musiktherapie, Tanztherapie, Drama und Bewegungstherapie.
Hauptsächliche Ziele dieser Therapieformen sind u. a. eine Wiedergewinnung des
Selbst- und Realitätsbezuges, Entwicklung der Körper und Raumwahrnehmung,
Verbesserung der kognitiven Funktionen, der Autonomie und des Gefühlsausdrucks.“
Hierbei wird die Wirksamkeit dieser „kreativtherapeutischen“ Verfahren implizit
vorausgesetzt, ohne dass Aussagen über existierende Evidenz gemacht werden.
Die Autoren der Leitlinie des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
zur Behandlung der Schizophrenie von 2009 bewerten die bisher vorliegende Evidenz
zur Wirksamkeit künstlerischer Therapien in ihrer Gesamtheit bei Menschen mit
schizophrenen Störungen sehr positiv und empfehlen künstlerische Therapien für alle
Menschen mit einer schizophrenen Erkrankung (entspricht einer A-Empfehlung „soll
eingesetzt werden“). In ihrer Metaanalyse zur Wirksamkeit von künstlerischen
Therapien führen die NICE-Autoren verschiedene kunsttherapeutische Ansätze einer
gemeinsamen Betrachtung zu und leiten daraus eine Evidenz für die Wirksamkeit
künstlerischer Therapien - verglichen mit einer herkömmlichen Behandlung - hinsichtlich
der Reduktion der Negativsymptomatik bei Menschen mit schizophrenen Erkrankungen
ab. Es wurden keine überzeugenden Vorteile bezogen auf die Reduktion der
Positivsymptomatik, des allgemeinen oder sozialen Funktionsniveaus, der sozialen
Funktionen und der Lebensqualität gefunden.
Selbst für eines der am besten empirisch fundierten Psychotherapieverfahren bei
Schizophrenie, die kognitive Verhaltenstherapie (CBT), liegt derzeit noch
unzureichende und widersprüchliche Evidenz vor (Jones et al., 2004).
Eine aktuelle Metaanalyse von 2014 von Jauhar et al. ergibt, dass die CBT höchstens
einen kleinen spezifischen Effekt aufweist, der zudem noch nicht abschließend
gesichert ist. Die Empfehlung der CBT in Leitlinien, z.B. durch die NICE-Guideline wird
kritisiert. Eine weitere Metaanalyse von Turner et al. von 2014 konstatiert, dass es keine
ausreichende Forschung zu Unterschieden oder spezifischer Wirksamkeit der
verschiedenen Arten psychologischer Interventionen gäbe. Je nach Fokus und
theoretischer Ausrichtung scheinen unterschiedliche Effekte erzielt werden zu können.
Diese Unterschiede seien jedoch im statistischen Sinne nicht „groß“.
Insgesamt ist die Evidenz zur Wirksamkeit, Effektivität und Kosteneffizienz von
Psychotherapie bei Schizophrenie also als noch mangelhaft anzusehen. Weitere gut
8
konzipierte, qualitativ hochwertige klinische Studien sind dringend notwendig. Für akut
psychotische, formalgedanklich - sprachlich oder in der Kontaktfähigkeit - stark
beeinträchtigte Patienten gibt es kaum Evidenz zur Wirksamkeit von Psychotherapie.
Dennoch wird vermutet, dass eine früh einsetzende Intervention von erheblichem
Nutzen hinsichtlich des Umgangs mit produktiver Symptomatik und zukünftiger sozialer
Interaktionsfähigkeit sein könnte. Hier liegt die verbreitete Anwendung sogenannter
„Kreativtherapien“ und insbesondere der Kunsttherapie als einer seit über 60 Jahren
etablierten Behandlungsform im stationären und teilstationären Setting begründet.
1.1.2. Zum Begriff und der historischen Entwicklung der Kunsttherapie - ein
kurzer Überblick
Die Bilder von Menschen mit Schizophrenie üben eine ungebrochene Faszination auf
den Betrachter aus. Seit mehr als einem Jahrhundert wird von Kunsthistorikern wie
auch von Psychiatern intensiv den Zusammenhängen von Kreativität, Kunst und
Psychose nachgespürt: Walter Morgenthaler in der Schweiz in seinem Buch über Adolf
Wölfli („Ein Geisteskranker als Künstler“, Bern 1921) und Marcel Réja in Frankreich
(„L´art chez les fous“, Paris 1907), Hans Prinzhorn (1886-1933), ein deutscher
Psychiater und Kunsthistoriker, mit seinem Buch „Bildnerei der Geisteskranken“
(Prinzhorn, 2011), Leo Navratil (u.a. „Schizophrenie und Kunst“, München 1965), „Art
brut“ und Jean Dubuffet (Kraft, 2005), Joseph Beuys (Beuys, 1992) „Kunst ist ja
Therapie“, um nur einige Schlagworte zu nennen. Zur Vertiefung dieses interessanten,
umfassenden Themas verweise ich auf einschlägige Literatur.
Erkenntnisse über die positiven Auswirkungen von praktizierter künstlerischer Aktivität
bei schizophrenen Patienten, in deren Verlauf es zu einer Reduktion subjektiven
Leidens durch den Ausdruck von Gefühlen und neuer Einsichtsmöglichkeiten im
Kunstwerk kommt, gehen bis ins neunzehnte Jahrhundert zurück.
Der Zusammenhang zwischen Psychose, Kreativität und Kunst ist in vielen Belangen
noch immer ungeklärt.
Die Kunsttherapie ist eine relativ junge therapeutische Disziplin. Erst Anfang bis Mitte
des 20. Jahrhunderts entwickelten sich im englischsprachigen und europäischen Raum
unabhängig voneinander die ersten kunsttherapeutischen Ansätze.
Hauptsächlich wird mit Medien der bildenden Kunst gearbeitet, wie malerischen oder
zeichnerischen Medien, plastisch-skulpturalen Gestaltungen oder auch fotografischen
9
Medien. Durch sie können Patienten unter therapeutischer Begleitung innere und
äußere Bilder ausdrücken, ihre kreativen Fähigkeiten entwickeln und ihre sinnliche
Wahrnehmung ausbilden.
Eine Definition von Karin Dannecker zur Frage „Was ist Kunsttherapie?“ fasst
wesentlich Aspekte wie folgt zusammen: „Kunsttherapie ist die therapeutische
Anwendung von Kunst. Dies geschieht in der Gestaltung von visuellen Produkten, die
symbolische Äquivalente für Erfahrungen, Gefühle, Gedanken und Fantasien bilden. In
der Anwendung dieser symbolischen Bilder wird Patienten geholfen, ihre bewussten
und unbewussten Konflikte wahrzunehmen, zu identifizieren, zu definieren und zu
kommunizieren, indem diese Konflikte nach außen projiziert werden. Die Erschaffung
von künstlerischen Werken hilft auch dazu, viele Ich-Funktionen zu mobilisieren, indem
die intellektuellen, imaginativen, integrativen und handwerklichen Fähigkeiten eines
Menschen eingesetzt werden. Dies kann dazu beitragen, dass innere psychische
Organisation erlangt wird und der Neigung zu chaotischem Verhalten und innerer
Desintegration entgegengewirkt wird. Die Berührbarkeit und relative Dauer von
künstlerischen Produkten bilden besonders günstige Faktoren in der Behandlung, weil
dem Patienten geholfen wird, ein Gefühl für Identität, Autonomie und Selbstwert zu
entwickeln. Die Analyse dieser Produkte und des Verhaltens des Patienten in
Beziehung zu den künstlerischen Materialien und Prozessen wird vom
Kunsttherapeuten zur Diagnose und Behandlung eingesetzt. (...)“
„Krankheit ist wohl der letzte Grund des ganzen Schöpferdrangs gewesen, Erschaffend
konnte ich genesen, Erschaffend wurde ich gesund“ Mit diesem Zitat eines Gedichtes
von Heinrich Heine unterstrich Sigmund Freud seine These, dass seelische Erregung in
kreative Handlungen umgesetzt werden kann (Freud, 1946). Die Transformation
psychischer Not in äußere Formen ist einer der wichtigsten Faktoren bei der
Wiederherstellung von Gesundheit (Dannecker, 2002).
Die kunsttherapeutische Praxis und Theoriebildung ist mit unterschiedlichen Disziplinen
wie z. B. der Kunstwissenschaft, der Psychologie und der Pädagogik verbunden. In den
letzten Jahrzehnten haben sich daraus verschiedene Formen und Ansätze der
Kunsttherapie entwickelt. Diese haben sich in klinischen, pädagogischen oder sozialen
Praxisfeldern etabliert. Besondere Bedeutung hat die Kunsttherapie dabei in der
psychiatrischen, psychosomatischen und psychosozialen Therapiepraxis gewonnen.
10
Sowohl in England als auch in den USA liegen die Wurzeln der Kunsttherapie
hauptsächlich in der Kunsterziehung, der künstlerischen Praxis und der
Entwicklungspsychologie. Die Begriffe Kunsttherapie und Kunsterziehung wurden in
Großbritannien erst in den 1970er Jahren voneinander getrennt. Hier geht der Begriff
Art Therapy auf den Maler Adrian Hill (1895-1977) zurück, der in einem Sanatorium, in
dem er zur Behandlung war, seine Mitpatienten zu künstlerischer Arbeit anregte. Damit
begann seine künstlerische Arbeit mit Patienten, die er 1945 unter dem Titel „Art Versus
Illness“ als Buch dokumentierte (Dannecker, 2003).
In den USA entwickelten die Pioniere Margaret Naumburg und Edith Kramer
(1916–2014) etwa zur gleichen Zeit ihre kunsttherapeutischen Ansätze. In den späten
1940er
Jahren
entwickelte
Margaret
Naumburg
(Naumburg,
1996)
die
„Psychodynamische Kunsttherapie“ (dynamically oriented art therapy), während Edith
Kramer die Kunsttherapie aus der künstlerischen Praxis ableitete (art as therapy)
(Dalley, 2004). Ihr Ausgangspunkt war die kunsttherapeutische Arbeit mit Kindern, die
in dem Buch „Kunst als Therapie mit Kindern“, das inzwischen zur Grundlagenliteratur
der Kunsttherapie zählt, dokumentiert ist. (Kramer, 1978) Judith Aron Rubin versteht
sich mit ihrem Werk „Kunsttherapie als Kindertherapie“ (Rubin, 1993) ebenso in dieser
Tradition wie Helen Landgarten, die ein Konzept klinischer Kunsttherapie (Landgarten,
1989) vorlegte.
Ab 1974 entwickelten Paolo Knill, Shaun McNiff und Norma Canner an der Lesley
University in Cambridge (USA) mit der Einrichtung eines Master-Lehrgangs in „Creative
Arts Therapy“ die „Expressive Arts Therapy“ als eine intermodale und intermediale, also
mehrere Künste umfassende Form künstlerischer Therapie (Knill, 2005).
1969 wurde in den USA die American Art Therapy Association gegründet.
Im deutschsprachigen Raum stehen erste kunsttherapeutische Ansätze mit der
Entwicklung der anthroposophischen Medizin im Zusammenhang. 1921 gründete Ita
Wegman die anthroposophische Klinik in Arlesheim in der Schweiz und integrierte ab
1927 mit Margarethe Hauschka und Liane Collot d’Herbois (Herbois, 1993)
künstlerische Therapien wie das bildnerische Gestalten in die klinische Behandlung
(Marbach, 1995).
Ihre wissenschaftliche Begründung findet die kunsttherapeutische Praxis in
unterschiedlichen Disziplinen. Sie kann auf den Grundlagen der Psychoanalyse, der
Humanistischen
Psychologie,
der
Verhaltenstherapie,
anthropologischer
11
Erkenntniswissenschaften wie der Anthroposophie oder der systemischen Therapie
erfolgen.
Der tiefenpsychologische kunsttherapeutische Ansatz wird heute im niedergelassenen
und stationären Bereich angewandt. Neben der psychoanalytischen Kunsttherapie zählt
Mechler-Schönach
(2005)
46
weitere
unterschiedliche
Bezeichnungen
kunsttherapeutischer Therapien. Diese Anzahl weist in manchen Fällen auf einen
uneinheitlichen Sprachgebrauch, aber auch auf eine Vielzahl unterschiedlicher
Anwendungsgebiete und Konzepte hin und führt neben dem Vorherrschen eines freien
therapeutischen Gestaltungsraums zu Schwierigkeiten in der Vergleichbarkeit und
Systematisierung.
Die Kunsttherapie wurde als Studienfach an internationalen und seit ca. 20 Jahren an
deutschen Hochschulen etabliert.
Zur weiteren Vertiefung der verschiedenen Kunsttherapie-Ansätze verweise ich auf
einschlägige Literatur.
1.1.3.
Definition und Aspekte der psychodynamischen Kunsttherapie
Die hier beschriebene Form von Kunsttherapie folgt dem psychodynamischen
Kunsttherapieansatz, wie er am Kolleg für Kunsttherapie an der Kunsthochschule
Berlin-Weißensee gelehrt wird (Dannecker, 2006 und 2010). Das Werk von Prof.
Dannecker „Über Psyche und Ästhetik – Die Transformationen der Kunsttherapie“
dienten unserer Intervention als Äquivalent eines Manual und als theoretisches
Fundament.
Dannecker hält fest:
„Während die meisten psychotherapeutischen Methoden auf ihre jeweilige spezifische
Art und Weise den Ausdruck von innerem Erleben fördern, ist die Kunsttherapie ein
Bereich, in dem das „Erschaffen“ und „Schöpfen“ einen besonderen Platz einnehmen.
Die bildende Kunst und der künstlerische Schaffensprozess werden gezielt genutzt, um
psychotherapeutische Prozesse und Wirkungen auszulösen.“ (Dannecker, 2002)
„Der Kunsttherapeut versucht, Zusammenhänge zwischen den künstlerischen und den
möglichen psychodynamischen Prozessen der Patienten zu erfassen. In der
dialogischen Kommunikation richtet er seine Interventionen auf dessen künstlerische
und psychische Bedürfnisse. Mit jedem schaffenden Patienten teilt er letztendlich die
Erfahrungen des kreativen Prozesses. Er weiß, welche heilsame Wirkung aus dem
kreativen Prozess, aus dem Ringen um Form entstehen kann. (...) Durch Ver-Äußerung
12
im künstlerischen Werk entsteht häufig eine Distanz zu inneren, oft ungeordneten und
überflutenden Gefühlen. Deswegen kann die entstehende Form zu überraschenden und
neuen Einsichten und damit zu erweiterten Perspektiven von sich und der Welt führen.
(...) Mit Hilfe der Kunst kann in der Kunsttherapie der symbolisierungsfähige Teil der
Psyche freigelegt werden. Die meisten Psychotherapeuten sehen darin eine
wesentliche Bedingung für psychische Gesundheit.“ (Dannecker, 2002)
Was bietet die Kunst für die seelische Gesundheit? Was ist das Spezifische an der
psychodynamisch orientierten Kunsttherapie. Sie orientiert sich an psychoanalytischen
Theorien. Anhand des Buches von Karin Dannecker „Psyche und Ästhetik“ (Dannecker,
2010) versuche ich einige wichtige Aspekte zusammenzufassen.
Mit Hilfe der Kunsttherapie soll aus – psychodynamischer Sicht – die Entwicklung der
Symbolisierungsfähigkeit unterstützt werden.
Nach dem psychoanalytischen Konzept von Primär- und Sekundärprozessen (Lust- und
Realitätsprinzip), wird Kunst machen laut Sigmund Freud als Vermittlungsprozess
verstanden, der beide Prinzipien miteinander versöhnt. (Dannecker, 2010)
So ist ein Aspekt der psychodynamischen Kunsttherapie die Bindung psychischer
Energien: Patienten benutzen in bestimmten Spannungszuständen das Material
regelrecht zu „Entladung“, so z.B: indem mit Farbe oder mit Ton einem impulsiven
Drang zum Aggressionsabbau nachgegeben wird. Ein Bild zeigt dann deutlich die
Spuren dieses Zustandes, inneres Chaos ist nach außen transportiert worden.
Die Bindung von Energien an eine produktive Tätigkeit fand in der Psychoanalyse ihren
Niederschlag im Konzept der Sublimierung. In der angemessenen Kontrolle und
Gestaltung von Impulsen erwächst eine Befriedigung für den schöpferisch Tätigen. Der
kreative Prozess selbst, das Handeln mittels Material, hat diesen Prozess der Bindung
und Formung in der Verlangsamung ermöglicht. In der künstlerischen Arbeit entsteht
die Gelegenheit, Zugang zu den Ursprüngen dieser Impulse zu bekommen, indem als
Äquivalent für diese psychische Energien Material angeboten wird, das in einem
Arbeitsprozess Form annehmen soll. Es gehe dabei darum, vorzeitige rohe und
ungeformte Triebentladung zu verzögern und stattdessen Gefühle, Gedanken oder
Phantasien in sichtbare Form zu bringen.
Der kreative Akt selbst entstehe durch die Ich-Funktionen, die intakt bleiben, selbst
wenn Störungen der Psyche des Künstlers in neurotischen oder psychotischen
Symptomen vorhanden sind. Es geht demnach in der Kunsttherapie darum, die
13
gesunden Fähigkeiten des Patienten, seine Ich-Funktionen, bei der künstlerischen
Arbeit zu aktivieren und zu fördern.
Hinzu kommt, dass das Kunstwerk Ein-Sicht in die innere Wirklichkeit des Patienten
vermittelt und Zusammenhänge zu seinem Leiden herstellt.
Während oder nachdem sie ein künstlerisches Werk geschaffen haben, zeigen viele
Patienten die Bereitschaft, über ihre Konflikte, Gedanken und Gefühle zu sprechen. Es
wird vermutet, dass im künstlerischen Schaffungsprozess zuvor verdrängte Inhalte in
einen vorbewußten und dem Bewusstsein leichter zugänglichen Zustand gebracht
werden. Das Symbol könne durch die Ent-Äußerung helfen, einen Abstand zwischen
sich und dem Konflikt zu schaffen und Neues über sich zu erkennen.
Das künstlerische Schaffen wird als Versuch betrachtet, das innere Gleichgewicht
wiederherzustellen.
Die therapeutische Situation verändert den Charakter der künstlerischen Prozesse. Der
Patient zeichnet, malt oder bildhauert nicht allein, sondern er kreiert im Kontext einer
therapeutischen Beziehung. In der Person des Kunsttherapeuten wird der Kontakt zur
äußeren Realität konkret. Die Phantasien des Patienten können in dieser Situation in
einem Bezugsrahmen erforscht und in visuelle Form gebracht werden. Dabei bietet der
Kunsttherapeut
ein
Stück
realeren
Umgangs
mit
dem
auftauchenden
primärprozesshaften Material an, als es dem Patienten möglich ist. Er arbeitet mit dem
Patienten an der Entstehung eines Bildes oder einer Skulptur. Das heißt, er bietet ihm
künstlerische Medien an, ermutigt, macht Vorschläge, ist präsent bei Fragen,
Problemen, bei Signalen non-verbaler Art – kurz, seine Gegenwart und Interventionen
bilden zusammen mit dem Material wesentliche steuernde Funktionen im Umgang mit
den psychischen Vorgängen des künstlerisch arbeitenden Patienten.
Der Therapeut unterstützt empathisch und seine eigene künstlerische Erfahrung
einbringend den Patienten, seine eigenen formenden, strukturierenden, genesenden
Fähigkeiten zu finden.
Diese Prozesse zielen auf die Entwicklung und Stärkung von Fähigkeiten, inneres und
äußeres Erleben zur Integration bringen zu können.
Für einen psychotischen Patienten kann allein die Tatsache Bedeutung erlangen, dass
er verwirrende innere Bilder auf ein Blatt zu bannen vermag. Denn nun kann ein
Abstand zu diesen Phantasien geschaffen werden, man kann sie aus der Distanz
betrachten. Bildern fordern auf, über sie nachzudenken – d.h. sie unterstützen kognitive
Fähigkeiten der Reflexion. Wenn das Bild zu bedrohlich erscheint oder unerträgliche
14
Teile des inneren Erlebens wiedergibt, kann es im Extremfall sogar vor den Augen
verschwinden, indem man es entfernt und vorläufig an einem sicheren Ort aufbewahrt.
Auf der Grundlage solcher Interventionen hat der Patient weitaus mehr Möglichkeiten,
seine psychischen Vorgänge zu kontrollieren. Gedanken und Bildvorstellungen können
von außen einfacher betrachtet werden, als wenn sie diffus und nicht greifbar im Kopf
und Körper vorhanden sind. Dem reinen Ausfließen von Phantasien wird eine fassbare
Form entgegengesetzt.
Im Verbund mit der Entstehung einer sichtbaren Form und der Erfahrung der
Verlangsamung von Impulsen und größerer Kontrolle über die primärprozesshaften
Vorgänge erweitert sich die Kapazität im Umgang mit äußeren und inneren Reizen.
Psychoanalytisch gesehen wächst die Fähigkeit zur Sublimierung.
Entscheidungen wie das Überprüfen vorhandener Pinselstriche, Linien, Flächen, von
Veränderung durch Übermalung, Radieren oder das Hinzufügen von Bildelementen,
von Fertigstellung und Herstellung eines Rahmens werden im kognitiven
Sekundärbereich getroffen und in der Handlung umgesetzt. Der kreative Prozess greift
auf die psychischen Fähigkeiten des Patienten, also seine noch vorhandenen IchFunktionen zurück. Auch der psychotische Patient kann Entscheidungen über die
Größe seines Papiers, über die Auswahl des Materials treffen. Wo er solche
Entscheidungen nicht selbst treffen kann, weil sein Ich zu schwach ist, unterstützt und
interveniert der Kunsttherapeut und bietet sein „Hilfs-Ich“ an.
Psychodynamisch gesehen, können also die Ich-Funktionen eines psychotischen
Patienten innerhalb des künstlerischen Prozesses reifen und Sekundärprozesse
können in das Denken Eingang finden.
Das gemeinsame Betrachten der Werke am Ende der Sitzung ist ein wichtiger
Bestandteil des Prozesses. Wenn die einzelnen Patienten die Erlaubnis geben, werden
die Bilder an die Staffelei gehängt und es besteht die Möglichkeit von Seiten des
Patienten, der Mitpatienten oder der Therapeuten etwas zu dem Werk zu sagen.
Besonders die Angst vor verbalen Deutungen, Missverständnissen und Entwertungen
soll akzeptiert und die Basis für Vertrauen hergestellt werden. Die phänomenologisch
orientierte Frage „Was sehen Sie?“ ermöglicht eine bewertungsfreie Äußerung, formaler
Aufbau und Inhalte können u.a. benannt werden.
Der Freiraum, den die Patienten erfahren, wenn sie wissen, dass alles akzeptiert wird,
was von ihnen kommt – sowohl in der künstlerischen Form als auch ihren verbalen
15
Äußerungen, lässt ihre Bereitschaft zu offenen und weniger zensierten
Wahrnehmungen größer werden.
Die nicht wertende „Einfühlung“ in die künstlerischen arbeiten von Patienten macht
einen wichtigen Aspekt der kunsttherapeutischen Arbeit aus.
In der Kunsttherapie können Interventionen im künstlerischen Prozess in vielfacher
Hinsicht analog zur Deutung in der Psychoanalyse verstanden werden.
Vor der Intervention versucht der Kunsttherapeut, das Verhalten des Patienten
psychodynamisch zu begreifen; dazu erforscht er die möglichen psychischen
Bedeutungen seines entstehenden Ausdrucks und seines Umgangs mit den
künstlerischen Medien. Dann überlegt er, wie er diese Erkenntnisse in solche
Aktivitäten transferieren kann, dass sie als weitere künstlerische Prozesse dem
Patienten hilfreich sein können.
Kunst existiere laut Dannecker, weil sie Mittel bereithalte, durch die menschliche
Erfahrungen kommuniziert werden können.
Die Wirkung ästhetischen Erlebens ist ein besonderes Gefühl von Ruhe, Gelöstheit
oder Entspannung, ein Zustand von Augenblicken harmonischer Integration. Das
Lebensgefühl, das sich einstellt, wenn man Kunst erfahren hat, umschreibt Gadamer:
„die Welt ist lichter und leichter geworden.“ Wenn sich die innere Welt in Frieden
befindet, ist es – psychodynamisch gesehen – dem Ich gelungen, im ästhetischen
Prozess innerpsychische, opponierende Strukturen zu einer Einheit zusammenzufügen.
Der künstlerisch Schaffende erlebt eine intensive innerpsychische Befriedigung durch
den ästhetischen Prozess.
Aus psychodynamischer Sicht finden in der künstlerischen Symbolisierung unbewusste
und bewusste Prozesse eine Verknüpfung, innere und äußere Welt eines Menschen
können kommuniziert und zur Integration gebracht werden.
Gelingt es einem Menschen im Rahmen seiner Möglichkeiten, Konflikte und Probleme
im künstlerischen Prozess zu bewältigen, verkörpert die Form das Erreichen von
therapeutischen Zielen. Künstlerisches Schaffen würdigt Ich-Fähigkeiten und stimuliert
psychische Strukturen und Reifung.
Ein Glück, das der Künstler erlebt, knüpft an die Leistung, die ihm mit seiner Form
gelungen ist. (Dannecker, 2010)
16
1.1.4.
Theoretische Herleitung der Vorteile der Kunsttherapie
Die Wirkweise der Kunsttherapie mit schizophrenen Patienten ist vielschichtig wie aus
verschiedenen Einzelfallbeobachtungen geschlossen wird.
Aus kunsttheoretischer Betrachtung heraus sind die therapeutische Beziehung auf der
einen und der künstlerische Prozess und das Werk auf der anderen Seite ein zentrales
Element. Die Kunsttherapie kann aus psychodynamischer Sicht als eine Beziehung zu
Dritt gesehen werden, da sich das primäre Geschehen um die Schaffung eines
künstlerischen Werkes dreht, in dem das Material eine wichtige vermittelnde Funktion
übernimmt. Viele schizophrene Patienten sind nur begrenzt in der Lage, mit einem
anderen Menschen eine unmittelbare, befriedigende und angstfreie Beziehung
aufzunehmen und zu erhalten. Sie haben oft große Schwierigkeiten, sich verbal
verständlich zu machen und mit einem anderen Menschen unmittelbar in Kontakt zu
sein. In dem Ausnahmezustand einer schweren psychotischen oder depressiven
Symptomatik reicht Sprache zur mitmenschlichen Kommunikation häufig nicht mehr aus
und das gesprochene Wort erscheint unzulänglich, seelische Befindlichkeit mitzuteilen.
Hinzu kommt, dass die sprachliche Ausdrucksfähigkeit durch formale Denkstörungen
(wie Gedankenabreißen, Denkzerfahrenheit, Neologismen, Danebenreden etc.) bei
schizophren erkrankten Menschen häufig begrenzt ist – die Sprache wird dadurch
häufig „privat“ und unverständlich. Hier kann das gestalterische Vorgehen ein erster
Ausweg aus Sprachlosigkeit und Isolation sein. Das vorwiegend nicht sprachliche
Vorgehen im künstlerischen Prozess unterstützt eine angstmindernde Art der
Kommunikation. (Dannecker, 2006)
Die sinnlich wahrnehmbare künstlerische Veräußerung hilft gerade sehr ‚fragmentierten’
Patienten, Orientierung zu gewinnen; in der künstlerischen Arbeit können sie ein Stück
äußere Realität wahrnehmen und in den Kontext zu sich und ihrem Erleben bringen
(Dannecker, 2006).
Darüber hinaus kann vermutet werden, dass der geschützte, kunsttherapeutische
Erfahrungsraum insbesondere auch demoralisierten, (postpsychotisch) depressiven
oder anderweitig affektiv beeinträchtigten sowie in ihrem Selbstwertgefühl
verunsicherten schizophrenen Patienten ermöglichen kann, ihre Eigenaktivität leichter
zu entfalten und ihre Fähigkeiten zu angstfreierer Gefühlsempfindung und emotionalem
Kontakt mit Anderen zu erhöhen (Spreti et al., 2005).
Die Erfahrung der eigenen Produktivität und Fähigkeit, etwas zu schaffen, das kohärent
und objektiv wahrnehmbar ist, kann das Erleben von Ohnmacht, Demoralisierung und
17
Stigma des schizophrenen Patienten reduzieren und zur Stärkung der Fähigkeit zu
mentalisierender Selbstexploration und des Selbstwertgefühls beitragen.
Die Rolle und Interventionen der Therapeutin werden weniger intrusiv oder bedrohlich
als in herkömmlichen dyadischen Therapiebeziehungen erlebt, da sie in der Interaktion
vorwiegend auf den künstlerischen Prozess ausgerichtet ist.
Auch die Gruppe bildet in der Kunsttherapie ebenfalls einen bedeutsamen Faktor: sie
ermöglicht, unterschiedliche Ausdrucksweisen zu vergleichen, gegenseitige
Wertschätzung zu erfahren und die Chance, unterschiedliche Perspektiven
einzunehmen, wenn der Austausch über die entstandenen Werke stattfindet. Das SichWieder-Erkennen in dem eigenen künstlerischen Werk, aber auch in den Werken der
Anderen geschieht oft im Rahmen dieses Gruppenprozesses.
Der Patient, der sich oft nur als pathologisch, bedürftig und von anderen abhängig oder
bedroht erlebt, kann in der Kunsttherapie seine fähigen Seiten entdecken, er kann
Hoffnungslosigkeit
und
Demoralisierung
entgegenwirken,
den
sozialen
Interaktionsradius erweitern und damit insgesamt seine Lebensqualität verbessern
(Dannecker, 2006/2010; Dannecker, 2006; Kilick et al., 1997).
1.1.5.
Wissenschaftliche Evidenz zur Wirksamkeit von Kunsttherapie
Im Gegensatz zur weiten Verbreitung kreativer Therapien ist die wissenschaftliche
Evidenz über die Wirksamkeit der unterschiedlichen Interventionen aber sehr gering.
In einem Cochrane-Review von 2005 haben Ruddy et al. die Evidenz für die
Behandlung schizophrener Patienten mit Kunsttherapie zusammengefasst. Dabei
wurden Hinweise für die Wirksamkeit dieser Therapieform in lediglich zwei in die
Metaanalyse eingeschlossenen, randomisiert – kontrollierten Studien (Richardson et al.,
2002; Green et al., 1987) beschrieben. Kunsttherapie wurde mit der üblichen
Behandlung oder einem anderem psychosozialen Interventionsverfahren verglichen.
Green et al. (1987) führten eine randomisierte Studie mit 47 ambulanten Patienten
durch, von denen 50% die Diagnose Schizophrenie hatten, weitere litten an bipolar
affektiver Störung oder Persönlichkeitsstörungen. 24 Patienten erhielten über zwanzig
Wochen alle zwei Wochen 1,5 h Kunsttherapie, als Standardbehandlung (‘Treatment as
usual’; TAU) erhielten 23 Patienten alle 2 - 4 Wochen ein Gespräch von 20 Minuten
Dauer. Der Autor berichtet über deutliche Verbesserungen in der sozialen Interaktion
der Patienten, sowie deren Selbstwertgefühl. Die Zahl der Patienten, die die Studie
abschlossen, war in der Kunsttherapiegruppe signifikant höher.
18
Richardson (2002) untersuchte 90 ambulante Patienten mit der Diagnose chronischer
Schizophrenie (im Mittel 13 Jahre erkrankt). 43 von ihnen erhielten 12 Wochen lang
jeweils eine Einheit Kunsttherapie über 90 Minuten, 47 erhielten TAU. Bei einer DropOut Rate von über 50% bis zum Follow-up sechs Monate nach Ende der Therapie
konnten für die Therapiegruppe ein signifikanter Rückgang der Negativsymptome
gemessen mit der SANS, sowie eine statistisch nicht signifikante Besserung der
Sozialen Funktionen vermerkt werden. Für die Lebensqualität und andere
Symptomskalen zeigten sich keine relevanten Unterschiede. Die Rate an Abbrüchen
war im Kunsttherapiearm signifikant niedriger.
Leider ist die einzige Studie mit stationären Patienten in Chinesisch veröffentlicht und
detaillierte Daten sind nicht erhältlich (Meng et al., 2005).
Die randomisiert-kontrollierte englische MATISSE-Studie (Multicenter Study of Art
Therapy In Schizophrenia: Systematic Evaluation) (Crawford et al., 2012) untersuchte
die Wirksamkeit von Gruppenkunsttherapie bei Patienten mit schizophrener Psychose,
insgesamt 417 Probanden, in Bezug auf das allgemeine Funktionsniveau
(Erhebungsinstrument:
GAF)
und
Negativ-
und
Positivsymptomatik
(Erhebungsinstrument: PANSS) als primäre Outcome-Parameter. Teilnahme im
Rahmen der Gruppenaktivität, Lebensqualität, allgemeines Wohlbefinden, soziale
Fähigkeiten und Zufriedenheit des Patienten mit der Behandlung waren sekundäre
Outcome-Parameter. Die MATISSE-Studie ist nicht in der Metaanalyse enthalten. Die
Interventionsgruppe erhielt wöchentlich à 90 min Gruppenkunsttherapie zusätzlich zur
Standardbehandlung (′treatment as usual′, TAU) (n=140) im Vergleich zu einer aktiven
Kontrollgruppe (Aktivitäten frei wählbar wie z.B. Cafébesuch, Spielen von Brettspielen,
Anschauen und anschließende Diskussion von Videos/DVD-Filmen, ohne Bezug zur
Kunsttherapie und künstlerischen Materialien) mit Standardbehandlung (n=140) und
einer passiven Kontrollgruppe mit alleiniger Standardbehandlung (n=134) über einen
Zeitraum von 12 Monaten im Setting der sekundären Gesundheitsförderung (secondary
care services) in Großbritannien. Messzeitpunkte waren nach 12 Monaten und nach 24
Monaten. Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass die Kunsttherapie sowohl im
Vergleich mit einer anderen Aktivitätstherapie als auch mit alleiniger
Standardbehandlung in Bezug auf das allgemeine Funktionsniveau, Positiv- und
Negativsymptomatik und die sekundären Zielparameter zu keinen signifikanten
Verbesserungen führte.
40 % der eingeschlossenen Probanden der Kunstgruppe haben keine Gruppentherapie
19
besucht. Wenige Teilnehmer kamen regelmäßig. Die Gruppenstärke vieler
Kunstgruppen bewegte sich häufig zwischen 1-2 Probanden, Durchschittswert: 2-3
Probanden. Die Messungen erfolgten nur nach 12 und 24 Monaten. Damit könnten
kurzfristige positive Auswirkungen der Kunsttherapie nicht erfasst worden sein.
Weitere Studien waren nicht randomisiert, generell wurden sehr niedrige Fallzahlen
untersucht. Häufig wurden verschiedene psychiatrische Diagnosen gemischt.
Obwohl die Autoren der Leitlinie des National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE) zur Behandlung der Schizophrenie von 2009/ 2014 die bisher vorliegende
Evidenz zur Wirksamkeit künstlerischer Therapien bei Menschen mit schizophrenen
Störungen positiv bewerten und künstlerische Therapien für alle Menschen mit einer
schizophrenen Erkrankung empfehlen, beruht diese Empfehlung nicht auf einer
konsisten, hochwertigen Evidenz zugunsten der Kunsttherapie im engeren Sinne.
Als Fazit kann jedoch betont werden, dass erste Forschungsergebnisse aus kleineren
randomisiert-kontrollierten Studien auf positive Effekte der Kunsttherapie bei
schizophrenen Patienten hinweisen und das Fehlen nachweisbarer positiver Effekte
durch die größte und methodisch vorbildlichste Studie zur Kunsttherapie
möglicherweise auf methodische und konfundierende Faktoren zurückgeführt werden
muss. Die Autoren der MATISSE-Studie empfahlen daher weitere Studien im
stationären Setting in der Hoffnung, dass die Therapieadhärenz in einem stationären
Setting besser ein könnte. Da bei der MATISSE Studie die Messungen erst nach 12
bzw. 24 Monaten erfolgten, könnten kurzfristige positive Effekte eventuell nicht erfasst
worden sein.
Daher besteht ein Mangel an randomisiert-kontrollierten Untersuchungen, die eine gut
abgesicherte Aussage über die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der
kunsttherapeutischen Methode erlauben.
1.1.6.
Definition Soziale Kognition (ToM, Empathie), Emotionserleben,
Mentalisierungsfunktionen – Befunde bei Schizophrenie
Unter sozialer Kognition versteht man die Fähigkeit, „Repräsentationen über andere,
sich selbst und die Beziehungen zwischen sich und anderen zu erstellen und diese
flexibel anzuwenden, um das soziale Verhalten zu steuern“ (Couture et al., 2006; Penn
et al., 2008; Sergi et al., 2006). Soziale Kognition ist ein umfangreiches Konzept,
welches in den meisten Studien anhand folgender Eigenschaften definiert wird:
20
emotionale Wahrnehmung, soziale Wahrnehmung und soziales Wissen, Attributionstil
und Theory of Mind (Green, 2008; Pinkham, 2013).
Theory of Mind (ToM) definiert sich als kognitive Fähigkeit, sich selbst und anderen
mentale Zustände (mental states) – wie Gedanken, Absichten, Wünsche, Erwartungen
und Vorstellungen – zuschreiben zu können, und somit in der Lage zu sein, ein
Verhalten zu erfassen, zu erklären, zu beeinflussen und vorherzusagen (Premack &
Woodruff, 1978; Brüne, 2005). Ein Messinstrument für die kognitive Empathie ist laut
Baron-Cohne (2001) der Reading the Mind in the Eyes Test.
Synonyme für ToM sind u.a. Mentalisieren und Attribution mentaler Zustände. Es gibt
einen Überlappungsbereich zur Kognitiven Empathie, bei der aber definitionsgemäß ein
Mindestmaß an eigenem Erleben bei erhaltener Fähigkeit zur Unterscheidung von
Selbst und Anderem erforderlich ist (Singer, 2006).
Ein Mangel an ToM und kognitiver Empathie ist ein Kernmerkmal verschiedener
psychiatrischer Störungen, vor allem des Autismus (Baron-Cohen et al., 2001).
Das Konzept der Mentalisierung nach Peter Fonagy und Mary Target, zweier
psychoanalytischer Forscher, wurde u.a. aus dem psychoanalytischen Konzept der
Symbolisierung und der Theory of Mind abgeleitet. Sie definieren Mentalisieren als
Fähigkeit, das Verhalten seiner selbst und anderer auf Basis von Repräsentationen
mentaler Zustände wie Gefühlen, Intentionen und Wünschen reflektieren und regulieren
zu können, wobei der Fokus auf mentalisierter Affektivität liegt (Fonagy et al., 2004)
Aus dem Bereich der kognitiven Entwicklungspsychologie kommt das Konzept der
Levels of Emotional Awareness, des emotionalen Gewahrseins, welches aber eng mit
der Mentalisierungsfunktion verbunden ist (Subic-Wrana et al., 2011; Lane et al., 1990).
Bei psychotischen Patienten ist die Mentalisierungsfunktion eingeschränkt (Brüne 2005,
Sprong et al., 2007). Patienten mit Schizophrenie zeigten Defizite bei Aufgaben der
Theory of Mind, wie eine Metaanalyse von über 30 Untersuchungen belegt (Bora et al.,
2009).
Das Defizit ist bei Schizophrenie stärker ausgeprägt als bei anderen psychischen
Störungen, wie der Depression, und hält auch über die klinische Besserung während
der stationären Behandlung hinweg an (Gaebel u. Wölwer, 1992; Brüne, 2005).
Da Mentalisierungdefizite auch bei Angehörigen und Hochrisikopersonen nachweisbar
sind, wird über deren Rolle als Vulnerabiltätsfaktor für Psychosen diskutiert.
Der Selbstausdruck im künstlerischen Werk könnte helfen, Repräsentationen von
mentalen Zuständen wie Gefühlen zu bilden, diese zu symbolisieren, auszudrücken und
21
reflektieren – also zu mentalisieren.
Emotionale Anteile der Empathie, wie das Einfühlen und das Mitfühlen mit Anderen
hingegen, sind bei schizophrenen Patienten weniger beeinträchtigt, aber geprägt durch
eine vermehrte Ansteckbarkeit mit fremdem Emotionen, Emotionsüberflutung und
verstärktes Stressempfinden bei Konfrontation mit den Gefühlen Anderer (Lehmann et
al., 2014).
1. 2.
Fragestellung
Das Hauptziel der vorliegenden Pilot-Studie ist die Erforschung der Machbarkeit einer
größer angelegten Wirksamkeitsstudie zur Kunsttherapie bei stationär behandelten
Patienten mit akuter Episode einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis
sowie die Erfassung erster
Daten zur Wirksamkeit der psychodynamischen
Kunsttherapie auf psychotische Symptome, Depressivität und das globale allgemeine
Funktionsniveau im Vergleich zur Standardbehandlung (TAU).
Primäre Endpunkte sind daher die Belastung mit psychotischen und depressiven
Symptomen, gemessen mit SANS (Scale of the assessment of negative Symptoms)
(Andreasen, 1983) SAPS (Scale of the assessment of positive Symptoms)
(Andreasen, 1984) und CDSS-G (Müller et al., 1998) (deutsche Version der Calgary
Depression Scale for Schizophrenia), sowie das psychosoziale Funktionsniveau (GAF)
(APA, 1989).
Sekundäre, explorative Studienziele sind Untersuchungen zur Wirksamkeit von
Kunsttherapie auf die Mentalisierungsfunktion, Empathie und das Erleben von
Emotionen, ferner auf das Selbstwertgefühl/ die Selbstwirksamkeitserwartung
und Lebensqualität der Patienten.
Sekundäre Endpunkte sind daher Parameter zur Mentalisierungsfähigkeit und
Emotionserleben, wie der Reading The Mind in the Eyes Test (RME) (Baron-Cohen et
al., 2001) und die Levels of Emotional Awareness Scale (LEAS) (Kessler et al., 2010).
Ferner sollen die Skalen zum Erleben von Emotionen (SEE) (Behr et al. 2004) und der
Fragebogen zu Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen (FKK) (Krampen, 1991) und
das MSQoL (Modular System for Quality of Life, deutsche Version) (Pukrop et al., 2003)
eingesetzt werden. Als potentielle Einflußgrößen werden ferner kognitive Funktionen
(MWT: Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenz-Test (Lehrl, 2005) und AVLT: Auditory
Verbal Learning Test deutsche Version (Hawkins et al., 2004)) untersucht.
22
Die Pilotstudie wird somit als eine kleinere, randomisierte, einfach verblindete Studie im
Parallelgruppendesign mit passiver Kontrollbedingung durchgeführt, der Limitationen
einer Pilotstudie, wie sie Leon et al. (2011) gezeigt haben, bewusst.
2.
Material und Methoden
Die Psychiatrische Universitätsklinik der Charité im St. Hedwig-Krankenhaus hat zur
Umsetzung dieser Studie eine Kooperation mit dem Kolleg für Kunsttherapie an der
Kunsthochschule Berlin-Weißensee vereinbart. Die Studie wurde von der
Ethikkommission der Charité Universitätsmedizin Berlin beraten und genehmigt
(EA1/104/11, positives Votum: 12.05.2011) und ist gemäß der in der Deklaration von
Helsinki verankerten Grundsätze und der guten klinischen Praxis (Zitat GCP), sowie der
Consort-Leitlinien (Zitat http://www.consort-statement.org) durchgeführt. Alle Probanden
gaben ihr schriftliches Einverständnis. Einwilligungsfähigkeit wurde nach den von
Helmchen und Lauter (Zitat) festgelegten Grundsätzen beurteilt. Patienten, die unfähig
waren, ihr Einverständnis in die Studienteilnahme zu geben, wurden nicht
eingeschlossen. Zusätzlich wurden die gesetzlichen Vertreter der Patienten, falls
vorhanden, über die Studienteilnahme informiert. Da es sich um eine Pilotstudie zur
Fallzahl- und Methodenplanung eines nachfolgenden Projektes handelt, wird die
Untersuchung als randomisiert kontrollierte, einfach verblindete Studie durchgeführt, bei
der die Kontrollbedingung 'treatment as usual' (TAU) darstellt. Die Studie wurde bei
www.ClinicalTrials.gov (identifier: NCT01622166) registriert.
2.1. Patienten
2.1.1. Allgemeine Stichprobenbeschreibung/ Datenerhebung/ Rekrutierung
Ursprünglich war geplant, 30 Patienten pro Studienarm einzuschließen. Es wurden
Patienten im Alter zwischen 18 und 64 Jahren mit der Diagnose einer Schizophrenie
gemäß DSM-IV-TR rekrutiert und durch die behandelnden Psychiater (Christiane
Montag, Martin Bayerl) anhand von strukturierten Interviews untersucht, um das
Vorliegen weiterer Störungen der DSM-IV-TR-Achse I und antisozialer Persönlichkeiten
auszuschließen (Strukturiertes klinisches Interview I und II (Items für Antisoziale
Persönlichkeit) für DSM-IV (First et al., 1995). Die Ein- und Ausschlusskriterien finden
sich in der folgenden Auflistung unter dem Abschnitt 2.1.2. Zudem wurden auch
Patienten ausgeschlossen, die künstlerisch tätig oder an künstlerischen
23
Wahrnehmungsprozessen (z.B. bei Museumsbesuchen) beteiligt waren und bereits an
Kunsttherapien teilgenommen hatten. Die Patienten wurden angehalten ihr passives
und aktives Interesse an Kunst in einer 4-Punkt Likert-Skala (überhaupt nicht –
gelegentlich – regelmäßig – leidenschaftlich) festzuhalten.
Von 122 gescreenten Patienten wurden 58 Patienten randomisiert. 29 kamen in die
Kunsttherapiegruppe und 29 in die Treatment as usual Kontrollgruppe (siehe FlowChart im Anhang).
Die Rekrutierung der Probanden erfolgte auf den Stationen 36, 37 und 39 der
Psychiatrischen Universitätsklinik der Charité im St. Hedwig-Krankenhaus in Berlin.
Die Patienten wurden anhand einer von der Zentralen Apotheke der Charité Campus
Virchow-Klinikum
erstellten
Randomisierungsliste
randomisiert.
Die
Zuordnungsreihenfolge wurde geheimgehalten bis zur telephonischen Zuweisung in die
Interventionsgruppe (Kunsttherapiegruppe) oder in die Kontrollgruppe (mit
Standardbehandlung). Die teilnehmenden Probanden und die an der Verwaltung und
Organisation der Kunsttherapie beteiligten Personen (Dorothea Seidel, Laura Hari,
Karin Dannecker) wussten über die Gruppenzuteilung Bescheid. Interviewer und
medizinisches Personal (behandelnder Arzt, Stationsarzt) prüften gemeinsam die
Kriterien für einen möglichen Patienteneinschluss. Bei Eignung wurde der Patient dann
bezüglich einer Teilnahme an der Studie angesprochen und in einem
Informationsgespräch über die Studieninhalte und den methodischen Ablauf aufgeklärt.
Zusätzlich wurde schriftliches Informationsmaterial zu der Studie und einer möglichen
Teilnahme ausgehändigt. War ein Patient bereit an der Studie mitzuwirken, wurde ein
Interviewtermin vereinbart und nach Unterzeichnung des Einverständnisses („informed
consent“) fand die Basisuntersuchung im stationären Setting statt. Nach der Aufklärung
und dem Einschluss in die Studie erfolgte die Randomisierung.
Klinische Bewertungen und die Level of emotional awareness scale (LEAS) wurden
durch Psychiater (Christiane Montag, Martin Bayerl) ausgeführt, die hinsichtlich des
Randomisierungsstatus verblindet waren. Die Patienten wurden instruiert, ihrem
Untersucher nicht ihre Gruppenzugehörigkeit mitzuteilen. Die neuropsychologischen
Tests wurden durch mich (Laura Hari) durchgeführt.
Im Anschluss, meist in der darauffolgenden Woche, begann die Kunsttherapie über
einen Zeitraum von 12 Terminen, zweimal wöchentlich. Danach bzw. nach 6 +/-1
Wochen erfolgte die Abschlussuntersuchung und nach 11 +/- 1 Wochen die Follow-up24
Untersuchung. Die Patienten erhielten in beiden Gruppen eine Aufwandsentschädigung
von insgesamt 50€ und eine Erstattung der Fahrtkosten (Basisuntersuchung: 15€,
Abschlussuntersuchung: 20€, Follow-up: 15€). Die Dauer des Interviews betrug
zwischen 2-5 Stunden und wurde von mir (L.H.) durchgeführt.
2.1.2. Ein- und Ausschlusskriterien
Einschlußkriterien:
- Diagnose einer Schizophrenie gem. DSM-IV
- Alter 18 – 64 Jahre
- Ausreichende deutsche Sprachkenntnisse
- Schriftliche Einwilligung
Ausschlußkriterien:
- Organische Hirnerkrankung
- Sonstige psychische Störung gemäß DSM-IV-Achse I
- Antisoziale Persönlichkeitsstörung gemäß DSM-IV
- Relevante schwere somatische Erkrankung
- Relevanter Konsum von Alkohol und illegalen Drogen
- Unfähigkeit, Inhalt und Bedeutung der Studie zu verstehen und informierte
Einwilligung schriftlich zu geben.
- Aktuelle Fremdgefährdung, Suizidalität und andere Selbstgefährdung
- Unterbringung gem. PsychKG
- Mangelnde Eignung für gruppentherapeutische Verfahren: 1. Stark ausgeprägte
Antriebsstörung, Feindseligkeit oder Aggressivität, 2. Schwere
Impulskontrollstörung, 3. Schwerste paranoide Symptomatik
25
2.1.3.
Flyer zur Motivation und Verbesserung der Compliance der
Studienteilnehmer
Für die Studienteilnehmer wurde ein Flyer entwickelt (Idee, Design von mir, L.H.), der
einer guten Behandlungsadhärenz und dem Motivationserhalt in Bezug auf die
Studienteilnahme- und untersuchnungen dienen sollte. Der Flyer wurde von den
Patienten positiv aufgenommen. Nach persönlichen Aussagen der Patienten förderte
der Flyer die Identifikation der Patienten mit der Studie und der Kunsttherapie,
erleichterte die regelmäßige, termingerechte Teilnahme an den Therapien und
Untersuchungen (Basis-, Abschluss- und Follow-up-Untersuchung) und förderte das
Verständnis für die Therapieteilnahme beim Fachpersonal (Pflege, Therapeuten, Ärzte)
auf den jeweiligen Stationen. Die Wirksamkeit der Verwendung des Flyers wurde nicht
wissenschaftlich begleitet und ausgewertet. Die Bereitschaft zur Termineinhaltung
wurde auch durch Erinnerungstelefonate, SMS, Emails und Briefe unterstützt. Zur
Erleichterung der Durchführung der Studie wurden Informationsveranstaltungen auf den
beteiligten Stationen (vor allem Station 36, 37, 39 der Psychiatrischen Universitätsklinik
der Charité im St. Hedwig-Krankenhaus in Berlin) gehalten, einschließlich der
Verteilung von Informationsflyern zur Studie.
Zur Sicherung der Therapieadhärenz der Therapeuten und zu einer geplanten
qualitativen Analyse des therapeutischen Prozesses wurden alle Therapiesitzungen
durch eine Assistentin als Video aufgezeichnet. Die Therapieadhärenz wurde durch die
regelmäßige video-basierte Supervision (Karin Dannecker, Uwe Hermann)
gewährleistet.
26
Abb.1: Flyer für die Patienten/Studienteilnehmer – Außenseite der Klappkarte
Abb.2: Flyer für die Patienten/Studienteilnehmer – Innenseite der Klappkarte
27
2.2.
Studienintervention
2.2.1.
Untersuchungsablauf
Die Patienten, die in die Kunsttherapie randomisiert waren, nahmen zuerst an einer
Testsitzung teil, in der sie auch auf die Umstände der Video-Aufzeichnung hingewiesen
wurden. Vor der Intervention erfolgte die Basisuntersuchung.
Der Untersuchungsablauf ist Tabelle 1 zu entnehmen. Der Probandenfluß einschließlich
der Zahlen und Gründe für Drop-out wurden in einem Flussdiagramm gemäß
CONSORT 2010-Kriterien dargestellt (http://www.consort-statement.org/consortstatement/flow-diagram0/; siehe Anhang).
Instrument Basisuntersuchung
Abschlussunter- Followsuchung
up
Woche 0
Woche 6+/-1
Randomisierung
SCID I
SCID II APS
SAPS
SANS
X
X
X
X
anschließende
CDSS-G
GAF
MWT-B
AVLT
FKK
MSQL-R
SEE
LEAS
RME
ZUF-8
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Termine dauernde
Woche
11+/-1
und
6 wöchige bzw. 12
Kunsttherapie
versus
Standardbehandlung
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Tabelle 1: Zeigt die Messzeitpunkte der eingesetzten Instrumente.
SKID I: Strukturiertes klinisches Interview für DSM IV für Achse 1-Störungen ; SKID II - APS: Screening
auf Antisoziale Persönlichkeitsstörung (WITTCHEN et al.1997); SAPS: Scale of the assessment of
positive Symptoms; SANS: Scale of the assessment of negative Symptoms ; CDSS-G: Deutsche Version
der Calgery Depression Scale for Schizophrenia ; FKK: Fragebogen zu Kompetenz- und
Kontrollüberzeugungen ; ZUF-8: Fragbogen zur Patientenzufriedenheit mit der stationären Behandlung ,
GAF: Global Assessment of Functioning; MSQL-R: Modular System for Quality of Life (Deutsche
Version); MWT-B: Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenz- Test; AVLT:Auditory Verbal Learning Test
(Deutsche Version), RME: Reading the Mind in the Eyes Test, LEAS: Level of Emotional Awareness
Scale; Skalen zum Erleben von Emotionen (SEE)
28
2.2.2.
Studienintervention – Ablauf
Die kunsttherapeutische Behandlung fand zweimal wöchentlich für 90 Minuten über 6
Wochen, in Gruppen mit 3-6 Patienten unter Anleitung eines Kunsttherapeuten statt.
Ein Raum in der Klinik, als Atelier umgestaltet, war der Therapieort. Das Atelier enthielt
Arbeitstische, eine Vielzahl von Kunstmaterialien wie Aquarell- und Acryl/Temperafarbe,
Bleistifte, Buntstifte, Marker, Pastellfarben, Pinsel, Papier unterschiedlicher Größen,
Zeichenplatten, Ton und Tonwerkzeuge, eine Staffelei und Lagereinrichtungen.
Die Patienten konnten Material und Thema ihrer Arbeit im Rahmen der vorhandenen
Möglichkeiten frei wählen. Während der Arbeitsphase intervenierte die Therapeutin,
wenn der Patient Unterstützung bei Motivsuche, künstlerischer Umsetzung, Ermutigung
oder Verhinderung von Frustrationen oder technischen Rat benötigte. Im Anschluss an
die Arbeitsphase, in den letzten 30 Minuten, folgte die Präsentation der Bilder. Dabei
wurde jedem Patienten frei gestellt, etwas zu seinem Werk zu sagen. Dabei wurde
darauf geachtet, dass weniger interpretiert als phänomenologisch beschrieben wird.
Wenn der Patient es erlaubte, konnten die Mitpatienten ebenfalls etwas zu
seinem/ihrem Bild sagen, d.h. Eindrücke wiedergeben, Assoziationen mitteilen. Bei
Entlassung erhielt der Patient seine Mappe mit allen Arbeiten. Die letzten Einheiten der
psychodynamischen Intervention konnten auch nach der Entlassung aus der Klinik als
poststationäre Therapiegruppe besucht werden.
Eine Kunsttherapeutin führte die Kunsttherapie-Intervention durch (Dorothea Seidel).
Alle Kunsttherapiesitzungen wurden mit einer Videokamera dokumentiert, um die
therapeutische Adhärenz zum gewählten Verfahren zu objektivieren.
Die Kontrollbedingung beinhaltete die Standardtherapie (TAU), welche ein breites
Spektrum an verbal orientierten Psychotherapien für Patienten mit einer psychotischen
Erkrankung wie kognitive Verhaltenstherapie und modifizierte psychodynamische
Interventionen in Einzel- und Gruppensituationen, als auch Ergo- und Musiktherapie,
Gruppentraining sozialer Kompetenzen, Ausflüge, Entspannungstechniken und Sport
umfasste.
Alle Patienten erhielten die indizierte psychopharmakologische und ärztliche
Behandlung und konnten an den Therapien der Station uneingeschränkt teilnehmen.
Lediglich der Umgang mit Kunst darf nicht gefördert werden (Museumsbesuche,
kreatives Arbeiten mit Material). Auch die Interventionsgruppe erhielt zusätzlich die
Standardtherapie.
29
2.3.
Erhebungsinstrumente
2.3.1.
Erhebungsinstrumente der primären Zielparameter
2.3.1.1. Scale of the Assessment of Positive Symptoms (SAPS) and Scale of the
Assessment of Negative Symptoms (SANS)
SAPS und SANS (Andreasen, 1984/ 1983) wurden zur Beurteilung der Positiv- und
Negativsymptomatik eingesetzt und umfassen 57 Items, die jeweils ein spezifisches
Symptom abdecken und anhand einer Likert-Skala (0-5) bewertet werden. Die Items
untergliedern sich in 10 Subgruppen: folgende 5 Subgruppen beschreiben positive
Symptome (Halluzinationen wie „Stimmen, die kommentieren“, Wahnphänomene wie
„Verfolgungswahn“, bizarres Verhalten wie „abnormes soziales und sexuelles
Verhalten“, formale Denkstörung wie „Umständlichkeit“ und unangemessener Affekt)
und weitere 5 Subgruppen beschreiben negative Symptome (Affektive Verflachung
oder Abstumpfung „starrer Gesichtsausdruck“, Alogie wie „Reduzierung des
Sprachumfangs“, Willensschwäche/Apathie
wie
„fehlende
Energie“,
Anhedonie/Ungeselligkeit wie „vermindertes Interesse an Freizeitaktivitäten“ und
verminderte Aufmerksamkeit). Der Totalscore für Positiv- bzw. Negativsymptomnatik
ergibt sich aus der Summe der Antworten/Punkte beider Skalen und wurde für die
statistisch eAnalyse verwendet.
2.3.1.2.
Calgary Depression Rating Scale for Schizophrenia (CDSS-G)
Die CDSS entstand auf der Grundlage von der Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS; Hamilton, 1960) und Present State Examination (PSE-9; Wing et al., 1973).
Die CDSS-G (G=deutsche Version) (Müller, 1999), welche wir benutzten, ist ein
semistrukturiertes Interview zur Erfassung von depressiven Symptomen bei
Schizophrenie und besteht aus 9 Items (1. Depression, 2. Hoffnungslosigkeit,
3.Selbstabwertung, 4.Schuldhafte Beziehungsideen, 5. Pathologische Schuld, 6.
Morgendliche Depression, 7. Frühmorgendliches Erwachen, 8. Suizidalität, 9.
Beobachtbare Depression) die auf einer 4-Punktskala (0 = fehlend, 1 = leicht, 2 =
mäßig, 3 = schwer) zu bewerten sind. Die einzelnen Punktwerte sind mit Erläuterungen
versehen. Der Totalscore ergibt sich aus der Summe der Einzelwerte (max.27). Sie hat
sich als sensitives und spezifisches Instrument zur Beurteilung depressiver Symptome
bei Patienten mit Schizophrenie erwiesen. Die deutsche Version basiert auf der CDSS
von Addington (1998) mit 11 Items.
30
2.3.1.3.
Allgemeines Funktionsniveau: Global Assessment of Functioning (GAF)
Die „Global Assessment of Functioning Scale“ (Saß, 2003), erstmals 1989 von der
American
Psychiatric
Association
vorgelegt
(APA,
1989),
ist
ein
Fremdbeurteilungsinstrument und dient der Beurteilung der psychopathologischen,
sozialen und beruflichen Funktionsfähigkeit auf einem hypothetischen Kontinuum
zwischen seelischer Gesundheit und Krankheit. Sie ist die modifizierte deutsche
Version der Globalen Beurteilungsskala (GAS-Skala, Endicott et al., 1976), gehört im
Diagnosesystem des DSM-IV zur Achse V und ist dadurch international etabliert. Auf
Achse V wird die Beurteilung des allgemeinen Funktionsniveaus des Patienten erfasst.
Diese Information hilft bei der Therapieplanung, der Messung ihrer Wirksamkeit und der
Prognoseerstellung. Niedrige Werte stellen ein vermindertes Funktionsniveau dar, hohe
Werte eine gute Leistungsfähigkeit ohne Krankheitssymptome. Notiert werden soll die
entsprechende Kodierung hinsichtlich der niedrigsten Leistungsfähigkeit in der
vergangenen Woche.
2.3.2.
Erhebungsinstrumente der sekundären Zielparameter
2.3.2.1.
Erhebungsinstrumente im Bereich soziale Kognition, Emotionserleben,
Mentalisierungsfunktionen
2.3.2.1.1. Reading the Mind in the Eyes Test (RME)
Der „Reading-the-mind-in-the-eyes“-Test (RMET; Baron-Cohen et al., 1997 und 2001)
wurde eingesetzt, um Defizite der sozialen Kognition im Sinne der kognitiven Empathie
zu erfassen.
Die revidierte englische Fassung (Baron-Cohen et al., 2001) wurde an einer Gruppe
von Erwachsenen mit Asperger Syndrom oder High-Functioning-Autismus und
unterschiedlichen unauffälligen Kontrollgruppen entwickelt und validiert.
Mit der Übersetzung von Sven Bölte (Bölte, 2005) liegt eine Version vor, die das
Anliegen und den Test von Baron-Cohen für den deutschen Sprachraum erschließt. Im
RMET werden auf der Basis von 36 Schwarz-Weiß-Fotos von Augenpaaren Urteile
bezüglich der mentalen und emotionalen Zustände anderer Personen erfasst, wobei nur
ein Teilaspekt der kognitiven Empathie beschrieben wird, das Attributieren eines
mentalen Zustands. Dabei soll die Testperson zwischen vier Begriffen pro Augenpaar
denjenigen wählen, der am besten das von der Person ausgedrückte Gefühl beschreibt.
Die Person soll die Aufgabe spontan und so schnell wie möglich beantworten; eine
31
Zeitbegrenzung besteht nicht. Richtige Antworten werden zu einem Gesamtwert
addiert.
In Normalpopulationen werden durchschnittlich Werte zwischen 26 und 31 erwartet. In
der Studie von Baron-Cohen et al. (2001) zeigten weibliche Probanden in den
unauffälligen Kontrollgruppen tendenziell bessere Leistungen als männliche Probanden.
(Bölte, 2005). Der RMET ist noch ein Forschungsinstrument. Es liegen keine
detaillierten Normen für die Einzelfalldiagnostik vor (Bölte, 2005).
Als Kritikpunkt wird von Baron-Cohen et al. angeführt, dass es sich um statische Stimuli
bzw. Bilder von Augenpaaren handelt, wohingegen die realen Eindrücke durch Dynamik
bzw. Bewegung gekennzeichnet sind.
In der Untersuchung von Turetsky et al. (2007) zeigten sich Patienten mit Schizophrenie
z.B. weniger sensibel gegenüber subtiler Gesichtsmimik als Kontrollprobanden.
Metaanalysen wie z.B. von Bora et al. (2009) bestätigen diese Ergebnisse.
Abbildung 1: Beispiel-Item aus dem RMET: arrogant, dankbar, zynisch, unsicher
(richtig) (vgl. Baron-Cohen, 2001)
2.3.2.1.2.
Level of Emotional Awareness Scale (LEAS)
Die LEAS (Subic-Wrana et al., 2001) ist ein standardisierter und quantifizierbarer
Performancetest, der von Lane und Kollegen im Rahmen der Alexithymieforschung
entwickelt wurde (Lane et al., 1990).
Wurde Alexithymie als Defizit beim Symbolisieren und Verbalisieren von Gefühlen
gesehen (z.B. Sifneos, 1972), so gilt sie heute als Störung des Verarbeitungsprozesses,
der die psychophysische Aktivierung durch einen affektauslösenden Reiz zu einem
erleb- und ausdrückbaren Gefühl macht.
32
Dies entspricht weitgehend der Mentalisierungsfunktion.
Wir haben ihn als
Messinstrument für die Mentalisierungsfähigkeit eingesetzt.
In der Vorstellung, Alexithymie sei auf eine Störung im Verarbeiten von Affekten
zurückzuführen, haben R.D. Lane und G.E. Schwartz (1987) eine Theorie zur
stufenweisen Entfaltung der Fähigkeit, sich seines emotionalen Beteiligtseins gewahr zu
werden (als eine Entwicklungstheorie der Emotionswahrnehmung), aufgestellt.
Gestützt auf die Gestaltpsychologen Werner und Kaplan (1963) wird eine
Entwicklungsbewegung von global und undifferenziert zu differenziert, hierarchischintegriert postuliert. Die Verfeinerung der Innenwahrnehmung wird als 5-stufiger
Transformationsprozess gedacht, die Umformung der Wahrnehmungsstrukturen ändert
jeweils die Qualität des Wahrgenommenen. Zur Beschreibung der Qualitätssprünge der
einzelnen Transformationsebenen orientieren sich Lane und Schwartz an Piaget (1974).
Auf Level 1 der kognitiv-emotionalen Entwicklung (Piaget: sensomotorisch-reflexive
Stufe) lösen affektive Aktivierungen Reaktionen des autonomen Nervensystems, des
endokrinen Apparats oder eine Reflexantwort aus; es ist fraglich, ob diese Vorgänge
der Innenwahrnehmung zugänglich sind. Bei Level 2 wird analog zur sensomotorischreaktiven Stufe der kognitiven Entwicklung angenommen, dass Affekte als
Körpersensationen und Tendenz zur Aktion erfahren werden, ohne dass bereits eine
bewusste Wahrnehmung von Gefühlen existiert. Auf Level 3, das der Stufe des
präoperationalen Denkens entspricht, wird der Affekt neben der somatischen auch zur
psychischen Erfahrung, einzelne Gefühle füllen in einer globalen, die gleichzeitige
Wahrnehmung anderer Gefühle ausschließenden, Qualität das Bewusstsein aus. Der
Ebene des konkret-operationalen Denkens entspricht bei Level 4 der Fähigkeit, sich
einer Mischung von Gefühlen bewusst zu sein; Gefühlsambivalenz wird erfahrbar. Auf
der formal-operationalen Stufe entsteht die Fähigkeit, beim Gegenüber eine
differenzierte, von den eigenen Gefühlen verschiedene, innere Lage durch Einfühlung
zu erschließen (Level 5).
Testdurchführung: Die Versuchspersonen sollen sich mit dem Protagonisten
identifizieren und dessen Gefühlsreaktionen sowie die Gefühlsreaktionen einer zweiten
Person in der Geschichte niederschreiben.
Es wurden die LEAS Testversionen A und B mit je 10 Szenarios von konflikthaften
Situationen verwendet, die jeweils auf einer 5-Punkte-Skala bewertet werden. Die
Punktwerte für die einzelnen Szenarios werden aufsummiert zum Gesamtpunktwert, der
33
maximal 50 sein kann.
Für jedes Szenario gibt es drei separate Bewertungen: (1) Selbst, (2) der Andere, (3)
Total (= Summe von „Selbst“ und „der Andere“). Die Bewertungen für „Selbst“ und „der
Andere“ werden mit einem Basispunktwert zwischen 0 und 4 signiert. Die Auswertung
erfolgt nach einem spezifischen Kriterienkatalog und einem Worteglossar mit
unterschiedlichen Klassifizierungsniveaus (0-3). Der „Total“-Wert für jedes Szenario ist
der höchste der beiden („Selbst“ und „der Andere“) Werte. Ausnahme: Beide Werte sind
4, hier müssen die Auswertungskriterien für das 5-Punkte-Niveau beachtet werden.
Niveau 0 Punkte: keine Antwort, allgemeine Äußerungen der Versuchsperson zu ihren
Überzeugungen und Meinungen, kognitive Zustände (z.B. durcheinander, konfus).
Niveau 1 Punkt: einfache Feststellung, daß die Person nichts fühlen würde bzw. eine
Feststellung, die die Möglichkeit anerkennt, daß Gefühle bzw. Empfindungen da sind,
ohne diese genau zu spezifizieren (z.B. blockiert, unbestimmt etc.), Körpersensation
oder physische Empfindung (z.B. „Es würde mich schmerzen.“) Niveau 2 Punkte: z.B.
Nennung einer Handlungstendenz, die eine Emotion repräsentiert (z.B. „Ich hätte das
Gefühl, daß ich am liebsten gegen die Wand schlagen würde.“), Bezug auf einen
Bewusstseinszustand (z.B. „Ich würde mich
großartig/komisch/seltsam fühlen.“),
Nennung von Persönlichkeitszügen (z.B. autoritär, gierig, hochmütig etc.), Nennung
einer passiv erlittenen Handlung mit emotionaler Konnotation (z.B. verlassen werden
etc.), Nennung von Handlungen, die mit einer Emotion verbunden sind (z.B. Trübsal
blasen, lachen, weinen etc.), Nennung unspezifischer Emotionen (z.B. irritiert,
aufgeregt, aufgerüttelt) usw. Niveau 3 Punkte: Nennung von Emotionen mit einer
differenzierten Konnotation (z.B. glücklich, traurig, ärgerlich, sehnsüchtig,
erwartungsvoll, enttäuscht, sich freuen auf, sich einfühlen, bemitleiden) usw. Niveau 4
Punkte: einander entgegengesetzte Gefühle (traurig vs. fröhlich), unterschiedliche
Gründe für eine einzelne emotionale Antwort, bei 2 oder mehr 3-Niveau-Emotionen.
Niveau 5 Punkte: Erreicht der Proband in den Antworten für „Selbst“ (Wie würde er
sich fühlen?) und Andere (Wie würde sich der andere fühlen?) je 4 Punkte erhält er
insgesamt je 5 Punkte. Die Länge und Form der Antworten ist der Testperson
überlassen.
Bsp. einer Situation: „Nach einem langen und schweren Arbeitstag massiert Ihnen Ihr
Partner/Ihre Partnerin abends zuhause den Rücken. Wie würden Sie sich fühlen? Wie
würde sich Ihr Partner/Ihre Partnerin fühlen?“ (LEAS A)
Gemessen am Maximalpunktwert der LEAS-Halbform von 50 entspricht der von den
34
gesunden Versuchspersonen (VPn) in der Validierungsstudie durchschnittlich erreichte
Wert (x=30,37, s=5,96) Level 3, d. h. der präoperationalen Stufe der kognitivemotionalen Entwicklung nach Lane und Schwartz. Weibliche VPn haben signifikant
höhere Ergebnisse erzielt als männliche VPn (weiblich: n=171; x=31,81, s=5,73;
männlich: n=166, x=29,51, s=5,99; p≤0,001).
LEAS-Messwerte bilden den emotionalkognitiven Entwicklungsstand in Zahlen ab; hohe
Testwerte entsprechen einem hohen Entwicklungsniveau. (Subic-Wrana, 2001)
2.3.2.2.
Erhebungsinstrument zur Einschätzung der Lebensqualität:
Modular System for Quality of Life (MSQoL)
Die Lebensqualität (LQ) wurde durch „Das Modular System for Quality of Life“
(MSQoL) bzw. „Modulares System zur Lebensqualität“ (MSLQ-R) (PUKROP et al. 1999,
2003) bewertet (in der Version 2.0 von Bechdolf A, Picker H, Veith V, Wießmann T
2008). Es handelt sich um ein Selbstbeurteilungsverfahren, welches aus einem
Kernmodul (47 Items, 7 Subdimensionen zur LQ) und vier spezifischen Modulen
besteht (dem demografischen Modul, dem Partnerschaftsmodul zur Bewertung
einer festen Partnerschaft (4 Items), dem Familienmodul zur Bewertung des Kontaktes
zur Herkunftsfamilie (Eltern, Großeltern, Pflegeeltern) und Kindern/Stiefkinder (5 Items)
und einem Modul zur Bewertung einer regelmäßigen Tätigkeit (2 Items)). Die
Bewertung erfolgt auf einer 7-Punkt-Skala (z.B. von „völlig unzufrieden“ bis „völlig
zufrieden“, tlw. mit einer Neutralbewertung „weder noch“).
Das Kernmodul besteht aus folgenden 7 Subdimensionen zur LQ: 1. gesundheitliche
LQ (7 Items; z.B. allgemeiner Gesundheitszustand; nicht so lange tätig sein können), 2.
körperliche Vitalität (8 Items; im Sinne einer subjektiven Einschätzung des
körperlichen Fitnisszustandes von erschöpft und müde bis energiegeladen und voller
Schwung), 3. Psychosoziale LQ (9 Items; persönliche Rolle in sozialen Beziehungen,
Selbstwertgefühl), 4. materielle LQ (4 Items; Zufriedenheit mit der finanziellen Lage,
Wohnsituation, Lebensstandard, Wohnort), 5. Freizeit LQ (3 Items; Zufriedenheit und
Interesse an Freizeitbeschäftigungen von aktiver, zufriedenstellender Freizeit bis zum
unzufriedenen Rückzug von Freizeitaktivitäten), 6. Emotionale LQ (9 Items; Bewertung
des psychischen Zustandes, einschließlich der Gefühle: von angespannt und besorgt
bis entspannt und sorgenfrei) und 7. die allgemeine LQ (8 Items; allgemeine Probleme,
Zufriedenheit mit dem Leben allgemein von niedergeschlagen bis glücklich und
zufrieden). Je höher die erreichte Punktzahl desto höher ist die LQ (Score: 0-100).
35
Das betrachtete Zeitfenster zur LQ bezieht sich auf die letzten 4 Wochen.
2.3.2.3.
Erhebungsinstrument zur Einschätzung der Selbstwirksamkeit:
Fragebogen zu Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen (FKK)
Der FKK (Krampen, 1991)
ist ein Selbstbeurteilungsverfahren und erfasst das
mehrdimensionale Persönlichkeitskonstrukt der generalisierten Kompetenz- und
Kontrollüberzeugungen. Er stellt eine Weiterentwicklung des IPC-Fragebogens zur
Kontrollüberzeugung dar, der von Levenson Mitte der 70er Jahre zur Erfassung von
drei Aspekten generalisierter Kontrollüberzeugungen (I=Internalität, P=sozial bedingte
Externalität und C=fatalistische Externalität) eingeführt wurde (Levenson, 1972/ 1974).
Unter dem Begriff der Internalität wird die subjektiv bei der eigenen Person
wahrgenommene Kontrolle über das eigene Leben und über Ereignisse in der
personenspezifischen Umwelt gefasst. Sozial bedingte Externalität ist als generalisierte
Erwartungshaltung zu verstehen, dass wichtige Ereignisse im Leben vom Einfluss
anderer („mächtiger“) Personen abhängen. Unter der fatalistischen Externalität verbirgt
sich eine generalisierte Erwartung, dass das Leben und Ereignisse in ihm von
Schicksal, Glück, Pech und Zufall abhängen. Der FKK bezieht gegenüber dem IPCFragebogen zusätzlich generalisierte Kompetenzerwartungen ein. Die entsprechende
Skala bezieht sich auf das Selbstkonzept eigener Fähigkeiten als generalisierte
Erwartung
darüber,
dass
in
Handlungs-
oder
Lebenssituationen
Handlungsmöglichkeiten – zumindest eine – zur Verfügung stehen. Der FKK basiert auf
dem von Krampen 1987 vorgelegten handlungstheoretischen Partialmodell der
Persönlichkeit HPP (Krampen, 1987). Den theoretischen Ausgangspunkt bilden die
soziale Lerntheorie in der Nachfolge von u. a. Tolman, Lewin und Rotter (Rotter, 1954/
1982) und erwartungs-wert-theoretische Modellvorstellungen (Krampen, 1987), wobei
auch das Konzept der Selbstwirksamkeit von Bandura (Bandura, 1977/ 1986)
herangezogen wird.
Die vier Primärskalen (Selbstkonzept eigener Fähigkeiten, Internalität, sozial bedingte
Externalität, fatalistische Externalität) des FKK basieren auf jeweils acht Items, die von
der Testperson auf sechsstufigen, bipolar verankerten Antwortskalen (sehr falsch ---,
falsch -- , eher falsch-, eher richtig +, richtig ++, sehr richtig +++) selbständig zu
beantworten sind. Beispiel: 1. Item: „Es hängt hauptsächlich von mir ab, ob sich andere
nach meinen Wünschen richten oder nicht.“
Die Durchführung nimmt ca. 10 bis 20min in Anspruch; es wird keine Zeitbegrenzung
36
vorgegeben (Krampen, 1991). Neben den Primärskalen bietet der FKK aus diesen
abgeleitete Sekundär- und Tertiärskalen. Als "Dimension der generalisierten
Selbstwirksamkeitsüberzeugungen (FKK-SKI)" wird die erste Sekundärskala
bezeichnet. Sie stellt eine Zusammenfassung der Primärskalen zum Selbstkonzept
eigener Fähigkeiten (FKK-SK) und zur Internalität (FKK-I) dar und umfasst 16 Items. Als
"Dimension der generalisierten Externalität in Kontrollüberzeugungen (FKK-PC)" wird
die zweite Sekundärskala bezeichnet. Sie stellt eine Zusammenfassung der
Primärskalen zur
"sozial bedingten Externalität (FKK-P)" und zur "fatalistischen
Externalität (FKK-C)" dar und umfasst ebenfalls 16 Items. Die Tertiärskala umfasst alle
32 Items und wird als globale, bipolare Dimension der generalisierten Internalität versus
Externalität in Kontrollüberzeugungen (FKK-SKI-PC) bezeichnet. (Krampen, 1991).
In Bezug auf die Interpretation des FKK sind Personen mit hohen Werten für
Selbstkonzept eigener Fähigkeiten und Internalität und geringen Werten für
Externalität psychisch stabiler, in ihrem Urteilsverhalten unabhängiger etc. als
Personen mit einem geringen Selbstkonzept, geringer Internalität und hoher Externalität
(Krampen, 1991). Hohe Ausprägungen des Selbstkonzepts eigener Fähigkeiten weisen
darauf hin, dass sich die Person in vielen, auch subjektiv neuartigen, schwierigen und
mehrdeutigen
Situationen
als
handlungsfähig
erlebt.
Die
internalen
Kontrollüberzeugungen weisen darauf hin, dass sich die Person durch ihre subjektiv
verfügbaren bzw. repräsentierten Handlungsmodelle in der Lage sieht, Ereignisse in der
spezifischen Lebenssituation zu beeinflussen und Handlungsziele zu erreichen
(Krampen, 1991).
Extremausprägungen der Internalität und Externalität sind mit unrealistischen
Erwartungen verbunden. Bei übersteigerter Externalität können Ohnmachtsgefühle und
Hilflosigkeit vorliegen und bei ausgeprägtem Selbstkonzept und Internalität
Omnipotenzgefühle, Selbstüberschätzungen und Egozentrismus.
Typisch für depressive Störungen sei ein deutlich reduziertes Selbstkonzept eigener
Fähigkeiten bei zugleich massiv erhöhter fatalistischer Externalität in den
Kontrollüberzeugungen (Krampen, 1991).
Dem Konzept entsprechend sollen aufgrund der Testdiagnose Vorhersagen von
Handlungs- bzw. Verhaltenstendenzen sowie Erlebnisprozessen möglich sein.
37
2.3.2.4.
Tests zur Beurteilung kognitiver Leistungen wie Intelligenz und
Gedächtnis
Wir verwendeten den Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest (MWT-B) zur
Bestimmung
des
verbalen
IQ
der
Patienten.
Bei
Schizophrenie
sind
Leistungseinbußen bei Intelligenztests festgestellt worden, die sich bereits
prämorbid (vor Beginn des Krankheitsausbruchs) manifestieren (Sachs, Volz, 2012;
Müller et al., 2004; Woodberry et al., 2008; Bilder et al., 2000; Asarnow et al., 1994;
Zammit et al., 2004; Jones et al., 1994; Cannon et al., 2000 und andere).
Den AVLT wendeten wir an, um das bei schizophrenen Psychosen oft beeinträchtigte
verbale Gedächtnis und Lernen sowie Aufmerksamkeit global zu erfassen, aber auch
exekutive Funktionen (wie z.B. die Interferenzinhibition) zu beurteilen (Sachs, Volz,
2012; Paulson et al., 1995).
2.3.2.4.1.
Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest (MWT-B) – Intelligenz
Der MWT-B (Lehrl, 2005) wird häufig bei klinischen Untersuchungen angewandt, da er
wegen seiner Kürze Untersuchungsteilnehmer nicht überbeansprucht.
Der MWT-B besteht aus 37 Wortzeilen, wobei jede Zeile vier sinnlose Wörter und ein
sinnvolles Wort enthält. Die Zeilen wurden in aufsteigender Schwierigkeit konstruiert.
Die Testperson soll das richtige Wort in jeder Zeile markieren, wobei keine Begrenzung
der Lösungszeit vorgegeben ist. Der Test erfasst die kristalline Intelligenz
(gesammeltes Wissen und Ausdrucksfähigkeit eines Menschen), die als stabil über die
Lebenszeit angesehen wird. Aus diesem Grund wird die Leistung beim MWT-B auch als
gute Schätzung der prämorbiden Intelligenz angesehen.
2.3.2.4.2.
Auditory Verbal Learning Test (AVLT) - Gedächtnis
Es wurde die AVLT-Testversion nach Lezak (1993) und Heubrock (1992) verwendet,
um die verbalen Gedächtnisfunktionen bzw. Merkfähigkeit der Probanden
festzustellen (unmittelbare Merkspanne, Lernvermögen, verzögerte Wiedergabe,
verzögertes Wiedererkennen) (Hawkins et al., 2004).
Dem Probanden wird eine Wortliste bestehend aus 15 Substantiven (Laden, Kleid,
Moos, Fuchs, Schleife, Golf, Chef, Stock, Fass, Fleisch, Rasen, Pfeil, Küste, Sänger,
Weste) in fünf Durchgängen (A1-5) auditiv präsentiert und nach jedem Durchgang wird
er aufgefordert, so viele Wörter wie möglich zu reproduzieren (freier Abruf).
38
Anschließend wird eine zweite Liste mit neuen Wörtern (Interferenzliste: Mast, Fahne,
Humor, Puppe, Lerche, Club, Nagel, Reptil, Ecke, Stein, Schädel, Tal, Zitrone, Heim,
Wiege) vorgelesen und eine Reproduktion gefordert. Daran schließt sich eine erneute
Abfrage der ersten Liste an ohne nochmaliges Vorlesen vorab.
Nach einer Verzögerung (delay) bzw. Behaltensintervall von 30 Minuten erfolgt eine
erneute Abfrage der Wörter der ersten Liste, zuerst im freien Abruf und dann als
Wiedererkennensaufgabe. Bei letzterer Aufgabe wird eine Liste von 50 Wörtern visuell
vorgelegt, die auch die ursprünglichen 15 Wörter enhält.
2.3.2.5.
Erhebungsinstrument zur Einschätzung der Patientenzufriedenheit
2.3.2.5.1.
Zufriedenheit mit der stationären Versorgung (ZUF-8)
Der ZUF-8 (Schmidt et al., 1989, 1994, 2002) ist ein Selbstbeurteilungsinstrument zur
Messung der generellen Zufriedenheit des Patienten mit den Aspekten der Klinik bzw.
der erhaltenen Behandlung; zur Psychotherapie besteht kein expliziter Bezug. Das
eindimensionale, globale Verfahren wird bei stationären Behandlungen in Reha-Kliniken
oder im Krankenhaus, auch in der stationären Psychotherapie bzw. psychosomatischen
Rehabilitation eingesetzt.
Im stationären Bereich ist der ZUF-8 eine adaptierte Übersetzung des amerikanischen
Client Satisfaction Questionnaire „CSQ-8“. Der CSQ-8 wurde für den Bereich der
ambulanten Mental HealthVersorgung von der amerikanischen Forschergruppe um
Attkinsson entwickelt (Attkisson & Zwick, 1982).
Der ZUF-8 ist mit 8 Items sehr kurz und ökonomisch und eignet sich als
Screeningverfahren. Sein Einsatz trägt zur Prüfung der Ergebnisqualität im Rahmen der
Qualitätssicherung bei.
Die 8 Items sind jeweils als Frage formuliert und bieten 4 Antwortmöglichkeiten ohne
Neutralposition. Die Items werden entsprechend ihrer Polung mit 1 (ungünstigste
Ausprägung) bis 4 (positive Ausprägung) verrechnet und zu einem Gesamtscore
summiert. Beispiel: 1.Item: „Wie würden Sie die Qualität der Behandlung, welche Sie
erhalten haben, beurteilen?“ ausgezeichnet , gut , weniger gut , schlecht
39
2.4. Statistische Auswertung
Für diese Pilotstudie wurde keine Fallzahlkalkulation vollzogen. Standardisierte
Erhebungsinstrumente wurden den Angaben der Autoren entsprechend ausgewertet.
Es erfolgte eine deskriptive statistische Analyse in Bezug auf die Outcome-Parameter.
Die statistischen Analysen der Daten erfolgten mit Hilfe von SPSS für Windows 20.0.
Alle Tests wurden mit einem zweiseitigen p<0.05 durchgeführt. Mit dem KolmogorovSmirnov-Test wurde die Normalverteilung der Daten untersucht. T- und Chi2 –Tests
wurden durchgeführt, um Gruppenunterschiede von demographischen Parametern und
Parametern zum Krankheitsverlauf zu bestimmen.
Die Auswertung der Studienendpunkte wurde sowohl für das Per-protocol (PP) als auch
für das Intention-to-treat-(ITT) Sample vorgenommen, wobei für die ITT-Stichprobe
ausscheidende Studienprobanden möglichst in die Endanalyse einbezogen werden
sollten und die Gründe für das Ausscheiden angegeben wurden (siehe Flowchart). Die
Haupanalyse erfolgte für das per protocol sample.
Im Per-protocol-Sample zeigten sich retrospektiv ein signifikant höherer Anteil von
Frauen und ein höherer verbaler IQ in der Kunsttherapie- als in der Kontrollgruppe.
Diese Parameter wurden daher in die Analyse der Per-protocol-Stichprobe als
Kovariaten miteinbezogen.
Gruppenvergleiche zwischen Interventions- und Kontrollgruppe für die primären
Outcome-Parameter
SANS,
SAPS,
CDSS
und
GAF
erfolgten
zu
den
Untersuchungszeitpunkten (6- und 12-Wochen) durch ANCOVAs. SANS, SAPS, CDSS
oder GAF stellten jeweils die abhängigen Variablen dar; Interventionsart und
Geschlecht waren unabhängige Faktoren. Um sowohl Unterschiede in der verbalen
Intelligenz in de PP-Stichprobe als auch Unterschiede in den Baseline-Ratings mit der
Möglichkeit einer Regression zur Mitte zu berücksichtigen, wurden MWT-B-IQ und die
jeweiligen Baseline-Scores der abhängigen Variablen als Kovariaten in die Analyse
eingeführt (Abbildung 2).
Die Homoskedastizität (Varianzhomogenität) wurde mit dem Levene Test (p<0.5)
bestätigt.
Partielle Eta-Quadrat (ηp2 -) Werte, die Proportion der totalen Varianz bedingt durch den
Interventionsfaktor reflektierend, wurden als Schätzer der Effektstärke angegeben,
wobei ein η p2 -h> 0.14 für kleine Effekte , η p2 -η> 0.36 für mittlere und η p2 -η> 0.51 für
große Effekte spricht.
40
Sekundäre Outcome Parameter wurden auf die gleiche Art und Weise analysiert. Da
sozial-kognitive Funktionen teilweise von der nicht-sozialen Neurokognition abhängen,
wurden AVLT (1-5) Scores als zusätzliche Kovariate für die Gruppenvergleiche der sozialkognitiven Parameter aus dem RMET und der LEAS eingeführt.
Gruppenunterschiede in Bezug auf die allgemeine Patientenzufriedenheit nach der
Kunsttherapieintervention
wurden
durch
ANCOVA
mit
den
Faktoren
Behandlungsgruppe und Geschlecht und der Kovariate verbale Intelligenz (IQ)
bestimmt.
Da für 23 der randomisierten Patienten nach Studienabbruch teilweise keine Daten für
die fehlenden Untersuchungen nach Behandlungsende (6 Wochen) und zum Follow-up
(12 Wochen) erhoben werden konnten, mußten für die ITT-Analyse fehlende Werte
durch Multiple Imputation geschätzt werden.
Gruppenunterschiede in der ITT-Stichprobe wurden durch ein gemischtes ANCOVAModell mit Interventionsart als Faktor und den Baseline-Werten der abhängigen
Variablen als Kovariaten bestimmt. Die F-Tests von 50 imputierten Datensets wurden
unter Nutzung eines SPSS-Skriptes von van Ginkel aggregiert (van Ginkel JR und
Kroonenberg PM, 2014).
41
3.
Ergebnisse
3.1.
Deskriptive Statistiken zur Untersuchungsstichprobe
Zwischen 8/2011 und 9/2012 erfolgte die Untersuchungsphase. Untersuchungsphasen
beider Gruppen, als auch die Anzahl und Gründe für Dropouts sind in einem Flow-Chart
im Anhang dargestellt (Consort 2010: http://www.consort-statement.org/consortstatement/flow-diagram0/; Abbildung 1).
Von 122 gescreenten Patienten wurden 58 Patienten randomisiert und vollendeten die
Basisuntersuchung. 29 Patienten erhielten Kunsttherapie (KT) und TAU und 29
Patienten Treatment as usual (TAU). 12 Patienten (darunter eine Frau) verließen die
Kunstgruppe nach einer Durchschnittszeit von 2.2±1.8 KT-Einheiten, 5 Patienten davon
bereits in der Einführungsveranstaltung – die Gründe für ihr Ausscheiden sind in der
Abbildung 1 dargestellt. Bei drei Patienten spielte das Kunsttherapie-Setting eine Rolle
für das Ausscheiden (Gründe waren: Angst vor der Kamera, Unfähigkeit zur Toleranz
einer Gruppensituation); alle anderen Gründe standen nicht in Bezug zur Kunsttherapie.
Ein weiterer Patient nahm nicht an der Follow-up Untersuchung teil, sodass in der
Kunsttherapiegruppe insgesamt 13 Dropouts existierten. 10 Patienten (keine Frauen)
schieden aus der Kontrollgruppe aus; 3 davon zogen ihre Einwilligung in die
Studienteilnahme zurück, nachdem sie in die Kontrollgruppe randomisiert wurden. Bei 2
Patienten konnten keine brauchbaren Baseline-Daten erhoben werden. Zum Zeitpunkt
der Basisuntersuchung unterschieden sich die zukünftigen Studienabbrecher nicht von
Studienteilnnehmern, die die Studie abgeschlossen haben, hinsichtlich der Schwere der
Krankheitssymptome, des Ausbildungsgrades oder der Dauer der Erkrankung.
Nur 3 Patienten absolvierten weniger als 12 KT Einheiten. Zwei der Patienten
besuchten 8 KT Einheiten und einer 9 KT Einheiten. 2 Patienten konnten für die Followup-Untersuchung nach 12 Wochen nicht gewonnen werden. Eine Patientin starb
aufgrund somatischer Ursachen, die ätiologisch nicht in Bezug zur Kunstherapie
standen. Während der Studie konnten keine schweren, unerwünschten Ereignisse als
potentielle Nebenwirkungen dokumentiert werden.
Es waren folgende Diagnosen gemäß DSM-IV-TR in der Stichprobe vertreten:
paranoide Schizophrenie (n=45), desorganisierte oder hebephrene Schizophrenie
(n=4), undifferenzierte Schizophrenie (n=5) und Erstmanifestationen einer
schizophreniformen Störung (n=4). Die Verteilung der Diagnosen unterschied sich in
den beiden Gruppen nicht – weder bei den randomisierten Patienten noch bei den
42
Patienten, die die Studie abgeschlossen haben.
Bezüglich des passiven und aktiven Kunstinteresses, welches die Patienten in einer 4Punkt Likert-Skala (überhaupt nicht – gelegentlich – regelmäßig – leidenschaftlich)
bewerteten, ergaben sich keine Gruppenunterschiede, weder zum Zeitpunkt der
Randomisierung noch im Per-protocol Sample und auch nicht zwischen den
studienvollendenden Patienten und den Dropouts.
Die demographischen Daten, Krankheitscharakteristika und neuropsychologischen
Daten zum Zeitpunkt der Basisuntersuchung sind in Tabelle 1 dargestellt.
Im Intention-to-treat-sample waren die SANS Werte zum Zeitpunkt der
Basisuntersuchung in der Kunstgruppe Gruppe signifikant höher als in der
Kontrollgruppe (T[51]=-2.940, p<0.01; Tabelle 2).
Tabelle 1:
Demographische
und
neuropsychologische
Parameter
und
Krankheitscharakteristika zum Zeitpunkt der Basisuntersuchung bei Patienten der
Kunsttherapiegruppe und Kontrollgruppe
Per protocol sample
Intention-to-treat sample
AT
TAU
Statistics
AT
TAU
(n=16)
(n=19)
(n=29)
(n=24)
Geschlecht (m/w) 7/9
15/4
4.6091 *
19/10
19/5
Alter (J)
38.8±11.9
39.6±10.6
0.231
37.4±11.2
38.8±10.4
Bildung (J)
15.3±4.6
13.2±4.1
-1.438
14.2±4.6
13.7±4.0
Verbaler IQ
116.6±14.5 105.5±13.5 -2.339*
107.2±17.7
108.6±14.5
AVLT(1-5)
8.0±3.2
6.3±2.7
-1.655
7.4±3.0
6.6±2.9
AVLT (int)
3.3±2.7
3.6±2.6
0.428
3.0±2.4
3.6±2.4
Dauer
12.1±12.1
15.2±9.3
0.839
11.3±10.8
13.9±9.2
Erkrankung (J)
Alter (J)
26.6±9.2
24.5±8.7
-0.713
25.6±7.6
24.4±8.8
Erstmanifestation
Antipsychotische 352.5±264.1 522.0±298.4 1.763
451.0±362.7 501.8±326.2
Dosis (CPZ
equiv.;mg)
T-Test für unabhängige Stichproben/Sample; 1: χ2-test; *: p<0.05; **: p<0.01; ***: p<0.001.
KT: Kunsttherapie, TAU: treatment as usual; J: Jahre; AVLT: Auditory verbal learning test;
Chlorpromazine-Äquivalentdosis
Statistics
1.2061
0.473
-0.460
0.314
-0.934
0.940
0.932
-0.497
0.531
CPZ equiv.:
43
44
KT
TAU
KT
TAU
CDSS
GAF
2
KT
TAU
SANS
3
52.4±17.2
48.0±14.0
37.0±12.8
38.4±11.0
55.8±17.8
51.2±14.4
5.3±4.5
5.3±3.9
24.6±19.1
29.3±17.4
23.2±24.5
34.1±28.6
3
62.0±15.2
51.3±13.9
4.7±4.7
5.1±3.9
15.9±13.8
30.8±18.1
13.3±16.4
35.0±30.9
1
Follow-up
(12 Wochen)
F[1;38.297]=1.114
F[1;33.011]=0.024
F[1;39.205]=0.768
F[1;37.750]=4.462*
3
F[1;32]=5.218*
F[1;32]=1.425
F[1;32]=1.441
F[1;32]=11.698**
2
KT vs. TAU
Nachuntersuchung
(6 Wochen)
-
-
-
-
0.140
0.043
0.043
0.268
η2p
F[1;35.663]=1.036
F[1;30.793]=0.031
F[1;34.770]=3.291↑
F[1;37.349]=2.858
3
F[1;30]=5.005*
F[1;30]=0.3.27
F[1;30]=7.820**
F[1;30]=6.960*
1
-
KT vs. TAU
Follow-up
(12 Wochen)
-
-
-
-
0.143
0.012
0.207
0.188
η2p
: nKT=16/ nTAU=19; : nKT=16/ nTAU=20; : nAT=24/ nTAU=29. Per-protocol sample: ANCOVA Faktoren: Intervention, Geschlecht; Kovariaten: verbaler IQ, Basiswert der
abhängigen Variabel; F[df]; *: p<0.05; **: p<0.01; η2p; korregierter p-Wert (Bonferroni) p<0.0125 (significant results underlined). Intention-to treat sample: beschreibende
Statistik und ANCOVA von multiple imputierten Daaten (m=50): Kovariaten: Intervention, Basiswert der abhängigen Variabel; pooled F[df]; *: p<0.05; ↑: p=0.078
(KT: Kunsttherapie, TAU: Treatment as usual; SANS: Scale of the assessment of negative symptoms, SAPS: Scale of the assessment of positive symptoms, CDSS:
Calgary depression scale for schizophrenia; GAF: global assessment of functioning).
1
KT
TAU
SAPS
6.4±4.5
5.9±3.9
3
3
Intention
7.4±5.5
6.7±4.5
59.6±16.8
47.3±14.1
38.2±13.3
37.8±12.1
KT
TAU
GAF
27.6±16.8
27.1±15.5
5.6±4.2
5.9±4.5
7.9±5.4
7.4±4.7
KT
TAU
CDSS
53.9±22.0
37.3±17.4
24.1±15.6
27.9±16.2
48.9±20.6
38.1±19.2
KT
TAU
SANS
27.2±23.5
36.7±22.2
19.1±19.8
37.1±23.1
60.0±26.2
55.3±26.7
KT
TAU
SAPS
65.0±26.8
55.3±24.9
2
1
Per
Protocol1
2
NachunterSuchung
(6 Wochen)
Baseline
(0 Wochen)
Tabelle 2: Mittelwerte, Standardabweichung und Gruppenunterschiede zwischen Kunsttherapie und Treatment as usual für
psychopathologische Symptome (SAPS, SANS, CDSS) und Global Assessment of Functioning (GAF) in Per protocol und Intention-totreat samples zum Zeitpunkt der Basis-, Nachuntersuchung und Follow-up-Untersuchung.
3.2.
Primäre Zielparameter
3.2.1. Per-protocol-Analyse
Es wurde je 4 ANCOVAs mit den SAPS, SANS, CDSS und GAF-Scores zu den zwei
Nachuntersuchungszeitpunkten als jeweils abhängigen Variablen durchgeführt (Tabelle
2). In der Per-Protocol-Analyse zeigten die Patienten, die Kunsttherapie erhielten,
signifikant niedrige Scores positiver und negativer Symptome in SAPS und SANS zum
Zeitpunkt der Follow-up-Untersuchung 12 Wochen nach der Intervention im Vergleich
zu den Patienten, die Treatment as usual (TAU) erhielten.
Bereits in der ersten Nachuntersuchung (6 Wochen) zeigten sich niedrige Scores
positiver Werte in SAPS in der Kunsttherapiegruppe.
In der Per-Protocol-Analyse war zu beiden Nachuntersuchungszeitpunkten das Globale
Funktionsniveau (GAF) signifikant höher in der Kunstgruppe.
Es gab keine Gruppenunterschiede in Bezug auf die depressiven Symptome in der
CDSS.
3.2.2. Intention-to-treat-Analyse
Das Ergebnis, dass sich bereits in der ersten Nachuntersuchung (6 Wochen) signifikant
niedrigere SAPS Score-Werte in der Kunsttherapiegruppe zeigten, konnte in der
Intention-to-treat-Analyse aufrechterhalten werden.
In der Intention-to-treat-Analyse gab es bezüglich des Globalen Funktionsniveaus
(GAF) kein Nachweis von signifikanten Gruppenunterschieden.
3.3.
Sekundäre Zielparameter
3.3.1. Per-Protocol-Analyse
Die LEAS Werte zeigten signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen zugunsten
der Kunstgruppe zum Zeitpunkt der 6-Wochen-Nachuntersuchung (LEAS-self: T[34]=2.186, p<0.05; LEAS-other: T[34]=-2.596, p<0.05). Dennoch konnte die Signifikanz nur
für LEAS-other Werte nach Kontrollen für verbalen IQ, AVLT
(1-5)
und Basiswerte
beibehalten werden (Tabelle 3).
Außerdem konnten signifikante Werte für die generalisierte Selbstwirksamkeit im FKK
bei der 6-Wochen-Nachuntersuchung (T[35]=2.585, p<0.05) und bei der Follow-upUntersuchung (T[33]=2.455, p<0.05) gefunden werden.
45
Im Reading the Mind in the Eyes Test konnten im Bereich der kognitiven Empathie
keine Gruppenunterschiede aufgezeigt werden.
Patienten der TAU-Gruppe zeigten höhere Werte für die generalisierte
Selbstwirksamkeit bei der 6-Wochen-Nachuntersuchung und bei der Follow-upUntersuchung, allerdings nicht signifikant.
Desweiteren gab es keine signifikanten Gruppenunterschiede für die Lebensqualität
und für die allgemeine Patientenzufriedenheit mit der Behandlung (Tabelle 3).
3.3.2. Intention-to-treat-Analyse
Es gab keine signifikanten Gruppenunterschiede in den sekundären Zielparametern
(LEAS, RME, FKK, für die Lebensqualität und für die allgemeine Patientenzufriedenheit
mit der Behandlung).
46
47
KT
TAU
KT
TAU
MSQoL4
ZUF-84
_
3
183.9±40.8
194.7±46.8
62.4±18.2
60.7±13.5
60.5±15.1
68.3±12.9
20.5±5.5
20.6±5.9
18.9±6.8
19.4±9.2
23.6±6.5
22.2±8.0
16.7±4.5
14.1±4.4
202.6±42.2
218.3±33.3
55.6±13.0
54.4±16.5
56.4±9.3
64.6±10.0
22.3±4.3
20.7±5.5
26.9±6.5
20.6±7.9
29.3±5.4
24.8±6.5
1
1
_
_
_
_
224.1±36.4
214.3±34.7
52.4±10.8
57.5±13.2
58.9±10.7
67.93±10.3
2
Follow-up2
(12 Wochen)
F[1;31]=1.522
F[1;31]=0.098
F[1;30]=0.782
F[1;30]=1.646
F[1;30]=0.653
F[1;29]=5.632*
_
F[1;29]=3.251
F[1;28]=3.989
F[1;28]=0.561
_
_
_
Follow—up
(12 Wochen)
Nachuntersuchung
(6 Wochen)
F[1;29]=2.129
KT vs. TAU
KT vs. TAU
2:
(1-5)
:nKT=16/nTAU=20; nKT=16/ nTAU=19; : ANCOVA Faktoren: Intervention, Geschlecht, Kovariaten: verbaler IQ, AVLT , Basiswert der abhängigen
4
Variabel. : ANCOVA Faktoren: Intervention; Geschlecht; Kovariaten: verbaler IQ, Basiswert der abhängigen Variabel; (post hoc) F[ df]; *: p<0.05;
korregierter p-Wert (Bonferroni) p<0.007.
(KT: Kunsttherapie; TAU: treatment as usual; LEAS: Levels of Emotional Awareness Scale; RME:
Reading the Mind in the Eyes Test; FKK: Questionnaire for Competence and Control (Fragebogen zu Kompetenz und Kontrollüberzeugungen):
FKK SKI: Summenwert Selbstwirksamkeit, FKK PC: Summenwert „Dimension der generalisierten Externalität in Kontrollüberzeugungen“ ; MSQoL:
Modular system for quality of life; ZUF-8: satisfaction with care (Fragebogen zur Patientenzufriedenheit)
KT
TAU
FKK externality4
1
KT
TAU
FKK self-efficacy4
RME
KT
TAU
KT
TAU
LEAS-other3
3
KT
TAU
LEAS-self3
Per protocol
Nachuntersuchung1
(6 Wochen)
Baseline
(0 Wochen)
Tabelle 3: Mittelwerte, Standardabweichung, und Gruppenunterschiede (F[df]) zwischen Kunsttherapie und Treatment as usual für soziale Kgnition
(LEAS, RME), Selbstwirksamkeit und Selbstkontrolle (FKK), Lebensqualität (MSQoL) und Behandlungszufriedenheit (ZUF-8) Scores in per
protocol sample.
4. Diskussion
Das Ziel dieser Pilotstudie richtete sich auf die Beurteilbarkeit der Durchführbarkeit
einer Wirksamkeitsstudie zur Kunsttherapie als Ergänzung zur Standardbehandlung im
Vergleich mit der alleinigen Standardtherapie (TAU), in einem einfach-blinden
(Assessor-blinden), randomisiert-kontrollierten Studiendesign mit akut/subakut
erkrankten, hospitalisierten Patienten mit der Diagnose einer Schizophrenie und die
Gewinnung erster Daten.
4.1
Durchführbarkeit der Studie
Das Studiendesign musste zweierlei Notwendigkeiten betrachten, zum einen eine
relativ kurze Interventionsperiode aufgrund der Kürze eines durchschnittlichen
Krankenhausaufenthaltes und die initial, schweren Symptombelastung der Patienten.
Faktoren, die die Rekrutierung von Patienten einschränkten, waren bei akut
psychotischen Patienten mit schwerer Symptombelastung die Unfähigkeit zur
Einwilligung in eine Studienteilnahme und die Überforderung durch die kognitiven
Leistungsanforderungen der Basisuntersuchung. Je nach Belastbarkeit und
Leistungsfähigkeit der Patienten dauerte die Basisuntersuchung von 1,5 Stunden bis 3
Stunden, einschließlich kurzer Pausen zwischen den einzelnen Tests/ Fragebögen zur
Erholung der Patienten. Eine hohe Anzahl der gescreenten Patienten schied entweder
früh aus oder lehnte eine Studienteilnahme aus verschiedenen Gründen ab.
Trotzdem war die Rekrutierung und Randomisierung der Studienteilnehmer
durchführbar.
Der für die Zukunft im Rahmen einer größeren Studie geplante Einbezug einer
attraktiven, aktiven Kontrollgruppe könnte zu einer Erleichterung der Rekrutierung
führen, da sich die Patienten auf die Intervention freuten und sich die Studienteilnahme
so auch bei Randomisierung in die Kontrollgruppe attraktiv gestalten würde.
Der nichtpharmakologische Fokus der Studie fand gute Akzeptanz und unterstützte die
Vertrauensbildung.
Auch der eingesetzte Flyer mit Informationen zur Studie, einschließlich der Angabe von
Kunsttherapieinhalten, Bildbeispielen, der beteiligten Personen und Ansprechpartner
sowie Zeit und Ort der Kunsttherapiesitzungen förderte die Identifizierung und
regelmäßige Teilnahme der Patienten.
48
Studienabbrecher entstanden gleichmäßig in beiden Gruppen hauptsächlich aufgrund
von ungeplanten Krankenhausentlassungen oder aufgrund anderweitiger
Beschäftigungen bzw. Verpflichtungen, die die Patienten darin hinderten, weiterhin an
der Studie teilzunehmen. Die Teilnehmer der Kunstgruppe blieben adhärent, sobald sie
in der Kunsttherapiegruppe beschäftigt waren und solange sie sich im Krankenhaus
aufhielten.
Bei der Nachuntersuchung nach 6 Wochen wurden 59 % der in die
Kunsttherapiegruppe randomisierten Patienten und 69 % der Patienten, die TAU
erhielten, untersucht. Nach 12 Wochen nahmen 55 % der Patienten, die Kunsttherapie
erhielten, versus 66 % der Patienten der zur TAU-Kontrollgruppe randomisierten
Patienten an der Follow-up-Untersuchung teil. Dies entspricht einer Abbruchrate von 45
% in der Kunstgruppe und 34 % in der Kontrollgruppe bei der Follow-up-Untersuchung.
Im Vergleich zu Studien, die chronisch kranke Patienten einschlossen, zeigte sich in
unserer Studie mit akut psychotischen Patienten eine größere Abrecherquote. Green et
al. berichtete über eine Abbruchrate von 40% nach 20 Wochen und 65% nach einer 9Monate-Follow-up-Untersuchung (Green et al., 1987). In der Studie von Richardson et
al. lagen die Abbruchraten bei 19% nach 12 Wochen und 60% nach einer 6-MonatsFollow-up-Untersuchung (Richardson et al., 2007). Nur 31% der Kunsttherapieteilnehmer hatten bei der Studie von Crawford et al. 10 oder mehr KT-Einheiten
während 12 Monate besucht (Crawford et al., 2012).
Die Abbruchrate kann daher als noch zufriedenstellend bewertet werden, insbesondere,
wenn man den klinisch exazerbierten Zustand der Teilnehmer und den dringlichen
Wunsch nach frühzeitiger Entlassung berücksichtigt. Leider ist die einzige Studie mit
stationären Patienten in Chinesisch veröffentlicht und detaillierte Daten sind nicht
erhältlich (Meng et al., 2005).
Obwohl als statistisch nicht signifikant zu bewerten, ist zu bemerken, dass in der KTGruppe eine höhere Zahl an Teilnehmern im Vergleich zur Kontrollgruppe frühzeitig die
Studie verließ. Ähnliche gruppenspezifische Abbruchraten wurden bei Crawford et al.
(2012) und Richardson et al. (2007) gefunden. Bei Green et al. (1987) wurden
allerdings höhere Abbruchraten in der Kontrollgruppe verzeichnet.
Im Vergleich mit diesen Studien, die klinisch stabilisierte, ambulante Patienten
beobachteten, könnten die größeren Anforderungen in der Kunstgruppe eine höhere
Drop-out-Rate von akut psychotischen Patienten bewirkt haben, während Patienten in
der Kontrollgruppe die Möglichkeit oblag, intensive therapeutische Interaktionen zu
49
meiden. Ein anderer Aspekt könnte darin bestehen, dass der regelmäßige Besuch der
12 Einheiten Kunsttherapie zweimal die Woche nebst der 3 Untersuchungen im
Vergleich zu den drei Untersuchungsterminen der Kontrollgruppe ein stärkeres Ausmaß
an Zuverlässigkeit erfordert, womit viele der psychotischen Patienten in der akuten
Phase überfordert scheinen. Daher müsste man in nachfolgenden Studiendesigns
diskutieren, in welcher Anzahl und Frequenz kunstherapeutische Sitzungen angeboten
werden bzw. inwiefern flexiblere Settings untersuchbar sind, wobei das zeitliche
Ausmaß der Sitzungen individuell an die Bedürfnisse und Belastbarkeit der Patienten
angepasst werden sollte. Akute, stationär therapierte Patienten mit geringerer
Belastbarkeit aufgrund der Symptomschwere brauchen ein anderes Therapieangebot
als ambulant therapierte, chronisch kranke Patienten mit milderer Symptomschwere.
Außerdem sollte die Therapie wohnortnah stattfinden. Das Finanzieren der Fahrkarten
für die Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel förderte die Adhärenz.
So sollte aus meiner Sicht, jeder Patient ein auf ihn zugeschnittenes Therapieangebot
erhalten, was sich dynamisch und individuell an den Bedürfnissen und der Belastbarkeit
der Patienten ausrichten sollte. Im Dialog mit dem Patienten könnte man die Anzahl der
Therapiesitzungen im Verlauf erhöhen oder vermindern. Zudem sollten die Neigungen
bzw. Interessen der Patienten im Therapieplan mitbeachtet werden. Für den weniger
bildnerisch interessierten Patienten mag vielleicht Musiktherapie oder eine andere
Therapieform geeigneter sein. Dazu könnten in späteren Studiendesigns „Run-inPerioden“ von Nutzen sein. Man könnte beispielsweise auch zum einen die Patienten
selektieren, die kunstaffiner sind und und im Vergleich zu weniger kunstaffinen
Patienten untersuchen.
Ein festes Raster wie in unserem Fall mit 2 Kunsttherapieeinheiten pro Woche über 6
Wochen mangelt es an Flexibilität. Man könnte das Studiendesign so anpassen, dass
es integrierte Wahlmöglichkeiten in Bezug auf die Frequenz und Intensität der
Kunsttherapieeinheiten gibt, z.B. Subgruppen in der Kunsttherapie bilden, die eine
unterschiedliche Anzahl an Therapiestunden aufweisen, nebst des Vergleichs zwischen
starren Therapiezyklen und flexiblen Therapiezeiten, mit der Festlegung einer
Mindestanzahl von Kunsttherapiestunden, die aber unterschiedlich verteilt sind.
Dennoch verließen nur 3 von 29 randomisierten Patienten frühzeitig die Kunstgruppe
aufgrund studienspezifischer Gründe (Nichttolerierbarkeit der Gruppensituation, Angst
50
vor der Videokamera). Somit wurde das Studiensetting gut toleriert. Es wurden keine
widrigen Ereignisse in der Kunsttherapiegruppe dokumentiert, abgesehen von einem
Todesfall aufgrund somatischer Ursachen, die nicht in Zusammenhang mit der
Kunsttherapie standen.
4.2. Primäre Zielparameter
Da die meisten Patienten nach dem Drop-out nicht mehr für die Follow-upUntersuchung nicht zu gewinnen waren, musste die grundsätzliche Analyse der
primären Zielparameter in Form der Per-Protocol-Analyse erfolgen.
Die Ergebnisse dieser Pilotstudie
zeigen eine größere Reduktion der
Positivsymptomatik zum Zeitpunkt der 6-Wochen- und der Follow-up-Untersuchung
nach 12 Wochen bei Patienten der Kunsttherapiegruppe. Die Negativsymptomatik war
zum Zeitpunkt der Follow-up-Untersuchung in der Kunsttherapiegruppe geringer
ausgeprägt.
Diese Ergebnisse konnten teils in der Intention-to-treat-Analyse beibehalten werden.
Die GAF (Globale Erfassung des Funktionsniveaus) – Werte waren zum Zeitpunkt der
6-Wochen-Nachuntersuchung
und
der
Follow-up-Untersuchung
in
der
Kunsttherapiegruppe signifikant höher.
Für die depressive Symptomatik ließen sich keine signifikanten Gruppenunterschiede
detektieren.
Obwohl diese vorläufigen Ergebnisse in Kontrast zu der methodisch strengeren
MATISSE Studie (Crawford et al., 2012) stehen, die keinerlei zusätzlichen Nutzen
wöchentlicher Kunsttherapie nach 12 und 24 Monaten feststellen konnte, weisen sie in
eine ähnliche Richtung wie die Ergebnisse von Richardson et al., der eine Reduktion
der SANS Werte und ein besseres soziales Funktionsniveau bei n=43 in die
Kunsttherapiegruppe randomisierte Patienten nach 12 Kunsttherapieeinheiten und nach
der 6-Monats-Follow-up-Untersuchung im Vergleich zu TAU (n=47) feststellte, als auch
mit Meng et al., der eine Verbesserung der allgemeinen geistigen Gesundheit und im
sozialen Funktionsniveau im Verlauf einer zweimal wöchentlich stattfindenden
Kunsttherapie über 15 Wochen im Vergleich zu TAU konstatierte (Meng et al., 2005;
Richardson et al., 2007).
In Betracht der positiven Wirksamkeitsnachweise in anderen kreativen Therapiestudien
(Gold et al., 2005; Röhricht and Priebe, 2006; Ulrich et al., 2007) unterstützen unsere
Ergebnisse die Hypothese, dass Kunsttherapien in der Reduktion von negativen
51
Symptomen bei Psychosen hilfreich sein könnten. Desweiteren ist zu bemerken, dass
im
Vergleich
zu
der
sich
verbessernden
Negativsymptomatik
in
der
Kunsttherapiegruppe zum Zeitpunkt der Follow-up-Untersuchung die negativen
Symptome in der Kontrollgruppe wieder zunahmen.
Basierend auf diesen vorläufigen Ergebnissen könnte man daher die Vermutung
anstellen, dass die Erfahrung von Kunsttherapie während akut psychotischer Episoden
möglicherweise eine Zunahme der Negativsymptomatik nach Remission der akuten
Psychose verhindern könnte.
Die Abnahme der Positivsymptomatik in der Kunsttherapiegruppe im Vergleich zur TAU
Kontrollgruppe nach 6 und 12 Wochen könnte zu weiterführender Forschung
inspirieren. Unsere vorläufigen Ergebnisse widersprechen der Annahme, dass
psychodynamische Therapien zu einer stärkeren emotionalen Belastung und damit zu
schädlichen Nachwirkungen bei psychotischen Patienten führen (Mueser & Berenbaum,
1990).
Unsere Ergebnisse stimmen auch mit Äußerungen von Patienten überein, deren
subjektives Erleben von Stress sich während der Kunsttherapiesitzungen verminderte.
Ebenso findet sich eine Übereinstimmung mit der Ansicht, dass zum einen die
Kunsttherapie und zum anderen das Kunstwerk für sich genommen dazu führen dürfte,
dass bei psychotischen Patienten „Angsterleben eher eingedämmt als stimuliert wird“
(Kilick & Schaverien, 1997; Brooker et al., 2007).
4.3. Sekundäre Zielparameter
Kunsttherapie könnte somit den Kernsymptomen der Negativsymptomatik wie
Anhedonie, Motivationsmangel und affektiver Verflachung entgegenwirken. Sie könnte
aber auch protektive Effekte auf das Selbstwertgefühl, die Selbstwirksamkeit und
kreative Effekte auf die Handlungsfähigkeit im Verlauf der Genesung von der akut
psychotischen Episode hervorrufen.
Neben einer Anzahl von Fallstudien und unkontrollierten Studien (Franklin, 1992;
Heenan, 2006; Teglbjaerg, 2011) dokumentierten auch Green et al. bei Patienten, die
Kunsttherapie erhielten, eine signifikante Verbesserung in der Haltung der Patienten
sich selbst gegenüber, was mit Selbstwertgefühl und der Fähigkeit zur sozialen
Interaktionsfähigkeit korrelierte (Green et al., 1987).
Meng et al. dokumentierte höhere Werte auf der Tennessee Self Concept Survey, was
beinhaltet, dass Patienten, die Kunsttherapie erhielten, sich in der Selbstwahrnehmung
52
als kompetenter als auch mit größerer Selbstwertschätzung betrachteten ( Meng et al.
2005).
Trotzdem die Werte für Externalität in der Kunsttherapiegruppe im Gegensatz zur
Kontrollgruppe bis zur Follow-up-Untersuchung tendentiell abnahmen, konnte in diese
Studie kein statistisch signifikanter Einfluss der Kunsttherapie auf Externalität oder
Selbstwirksamkeit in dieser Studie festgestellt werden.
Wie bereits erwähnt, unterschieden sich die Gruppen auch nicht in Hinblick auf die
depressive Symptomatik. Die Forschungsergebnisse könnten nahe legen, dass die
positiven Effekte der Kunsttherapie bei akut psychotisch Patienten im Vergleich zu
remittierten Patienten durch andere Mechanismen
vermittelt sind als durch eine
Wirkung auf Kontrollüberzeugungen und Depressivität. Allerdings kann eine mangelnde
Aussagekraft der Studie durch zu geringe Fallzahlen (unzureichende Power) nicht
ausgeschlossen werden.
Ein
weiterer
Aspekt
der
Studie
war
auf
die
Veränderungen
der
Mentalisierungsfähigkeiten im Verlauf der Kunsttherapie gerichtet. Defizite im
Mentalisieren, wie z.B. Schwierigkeiten im Erkennen, Inferieren und Reflektieren
eigerner und fremder mentaler Zustände, werden konsistent beim Krankheitsbild der
Schizophrenie berichtet (Brüne, 2005) stehen in Beziehung zur Symptomausprägung
(Montag et al., 2010) und sind entscheidend für die psychosoziale Kompetenz (Brüne et
al., 2007; Vauth et al., 2004).
Während die neurowissenschaftliche Forschung dazu tendiert, sozial-kognitive Aspekte
der Mentalisierungsfunktion wie die Theory of Mind und soziale Wahrnehmung zu
untersuchen, konzentrieren sich psychotherapeutische Ansätze auf die Mentalisierung
affektiver Erfahrungen, ihre entwicklungsgemäßen Ursprünge und die Wechselwirkung
mit der Affektregulation (Fonagy et al., 2002) und haben sich auf das Feld der
Schizophrenieforschung ausgedehnt (Korver-Nieberg et al., 2013; Macbeth et al.,
2011).
Während in unserer Studie im Bereich der kognitiven Empathie (Baron-Cohen et al.,
2001) keine Gruppenunterschiede aufgezeigt werden konnten, präsentierten die
Patienten der Kunsttherapiegruppe höhere Werte in der Level of Emotional Awareness
Scale (LEAS), besonders in der Wahrnehmung der Emotionen anderer Personen, zum
Zeitpunkt der 6-Wochen-Nachuntersuchung im Vergleich zu TAU.
53
Das ist ein interessanter Aspekt, da theoretische Betrachtungen nahelegen, dass
Kunstherapie zwischen konkreten und symbolischen Denkprozessen vermitteln könne
(Greenwood, 2012).
Obwohl die Fähigkeit zur Reflektion mentaler Zustände ein Bestandteil jeder Form von
Psychotherapie ist und Eingang in Überlegungen zur Psychotherapie für
Schizophrenieerkrankte fand (Brent, 2009; Lysaker et al. 2011; Moritz and Woodward,
2007), könnte die Kunsttherapie zusätzliche Behandlungserfolge ermöglichen.
Auch wenn psychotische Patienten ihre inneren psychischen Zustände oft in einer
konkreten Art und Weise offen legen bzw. externalisieren, könnte das Kunstwerk auf
diese Weise eine Reflektion, Klärung und Verinnerlichung von inneren psychischen
Zuständen und die Entwicklung mentalisierender Fähigkeiten ermöglichen. Es wird der
bewusste, absichtsvolle Gebrauch von symbolischen Repräsentationen gefördert.
Sowohl die Selbsterforschung als auch Selbsteinsicht werden durch Kunsttherapie
erleichtert, in Verbindung mit einer Stärkung einer kreativen Art und Weise der
Selbstwahrnehmung (Teglbjaerg, 2011). Damit trägt Kunsttherapie auch dazu bei,
Selbst-Stigmatisierung zu verhindern. Die Teilnahme an künstlerischen Aktivitäten und
die Kommunikation mit dem Kunsttherapeuten und den Kunsttherapiegruppenmitgliedern unterstützt die Teilnehmenden dabei, die Perspektive des
Gegenüber zu schätzen (Dannecker, 2006 a), eine Sprache zum Ausdruck mentaler
Zustände zu finden und erleichtert deutlich die Fähigkeit zum Mentalisieren (Franks and
Whitaker, 2007; Springham et al., 2012).
Kunsttherapie wurde in mentalisierungsbasierte Behandlungsprogramme für Patienten
mit Borderline-Störung (Karterud and Pedersen, 2004), für jugendliche Straftäter
(Persons, 2014) und für die Förderung elterlicher Mentalisation-Fähigkeiten (Bat Or,
2010) integriert.
Darüber hinaus konnten Kidd und Castano (Kidd and Castano, 2013) zeigen, dass auch
ein nichttherapeutisch integrierter Umgang mit Kunstwerken wie Literatur etc. bei
gesunden Erwachsenen einen positiven Effekt auf ToM haben dürfte.
Diese Prozesse mögen ihren Ausdruck in dem Level of Emotional Awareness Konzept
finden, durch Piaget inspiriert (Subic-Wrana et al., 2011).
Das Ergebnis unserer Studie höherer Level of Emotional Awareness nach der
Erfahrung von 6 Wochen Kunsttherapie könnte mit der Wiederherstellung der Fähigkeit
der Mentalisierungsfunktion bei psychotischen Patienten, also emotional mentale
54
Zustände der eigenen Person als auch anderer Personen zu reflektieren, assoziiert
sein. Im Kontrast dazu wurden in Bezug auf die kognitive Empathie keine
Veränderungen gefunden. Eine Erklärung könnte darin begründet sein, dass
Kunstherapie in einem stärkeren Ausmaß durch Introspektion und Imagination,
verbunden mit der Fähigkeit Emotionen aus Gesichtern herauszulesen, die emotionale
Wahrnehmung trainiert.
Dennoch sind unsere Ergebnisse im Rahmen der quantitativen Kunsttherapieforschung
als vorläufig zu betrachten, mit der Notwendigkeit weiterer Forschung.
Unsere Ergebnisse geben keine Hinweise auf eine Wirksamkeit der Kunstherapie in
Bezug auf die Lebensqualität und die allgemeine Patientenzufriedenheit mit der
stationären Behandlung. Frühere Forschungsergebnisse waren diesbezüglich
inkonsistent, indem sie entweder positive Effekte aufzeigten (Meng et al., 2005) oder
keinen Einfluß nachwiesen (Crawford et al., 2012; Richardson et al., 2007).
Wir glauben, dass die Interventionsperiode in unserer Studie zu klein sein könnte, um
einen signifikanten positiven Effekt auf die Lebensqualität aufzeigen zu können und
dass die allgemeine Patientenzufriedenheit mit der stationären Behandlung keine
Unterschiede in den Gruppen zeigt, da auch in der Kontrollgruppe das Angebot zu
vielfältigen alternativen therapeutischen Optionen bestand.
4.4. Limitationen und Notwendigkeit weiterer Forschung
Im Verlauf dieser Pilotstudie wurden die Ergebnisse der bisher größten RCT über die
Wirksamkeit von Kunsttherapie bei schizophrener Psychose veröffentlicht, die
MATISSE Studie (Crawford et al., 2012).
Zusammen mit negativen Ergebnissen nach 12 und 24 Monaten in Bezug auf die
Wirksamkeit von Kunsttherapie bei schizophrener Psychose erwähnten die Autoren
dieser Studie eine Anzahl von praktischen Problemen bei der Umsetzung der Studie,
die die Interpretierbarkeit der Studie fragwürdig machen könnten.
Die MATISSE Studie schloss ambulante Patienten ein und dokumentierte deutliche
Probleme der Teilnahme der Patienten. Der Durchschnittswert der Teilnahmedauer an
den Kunsttherapie Sitzungen betrug 11 Termine. Ein weiteres Problem waren sehr
kleine Gruppengrößen, die möglicherweise die Interaktionen zwischen den Teilnehmern
begrenzt haben könnten. Kurzfristige Datenanalysen wurden nicht dokumentiert,
sodass kurzfristige, positive Effekte während oder kurz nach der Intervention nicht
registriert wurden.
55
Wir versuchten zum einen Probleme bei der Durchführung der Studie in einem
stationären Setting aufzuzeigen, entschieden aber auch der Frage der Wirksamkeit von
psychodynamischer Kunsttherapie bei einer akuten schizophrenen Psychose weiter
nachzugehen und vorläufige erste Ergebnisse bekanntzumachen, in der Absicht eine
Fortführung der Forschung über Kunsttherapie bei Patienten mit Psychosen zu
motivieren.
Neben der zu geringen Stichprobengröße, leidet unsere verhältnismäßig kleine Studie
an verschiedenen Limitationen.
Es gab keine standardisierte, aktive Vergleichsbedingung, um unspezifische Effekte wie
therapeutischen Kontakt und gruppendynamische Prozesse zu kontrollieren. Allerdings
waren die Patienten, die TAU erhielten, in anderen Gruppen aktiv (z.B. Sporttherapie,
Entspannungs- und Ergotherapie) und litten daher nicht unter zu wenig therapeutischen
Angeboten. In zukünftigen Studiendesigns sollte die Gesamtmenge und Art (psycho)therapeutischer Interventionen in beiden Gruppen dokumentiert werden.
Wenngleich der Fokus auf Patienten mit einer akuten und nicht chronischen Psychose
gelegt wurde, scheint es möglich, dass der Zeitraum der Follow-up-Untersuchung von
12 Wochen zu kurz gefasst wurde, um positive Effekte der Kunsttherapie
aufzuzeichnen, die sich möglicherweise erst zu einem späteren Zeitpunkt manifestieren
oder zu erheben sind.
Eine mögliche Lösung für eine größer bzw. länger angelegte Studie könnte darin
bestehen,
die Intervention während der Phase der stationären Behandlung zu
beginnen und ohne Unterbrechung in einem ähnlichen Setting für eine längere
Interventionsperiode und Follow-up-Periode fortzuführen. Wobei hierbei das Problem
einer ungenügenden Compliance der Patienten besteht und eine regelmäßige
Teilnahme über einen längeren Zeitraum kaum realisierbar erscheint. Die Faktoren
mangelnder Compliance, wie in verschiedenen Studien beschrieben, so auch in unserer
Studie, weisen verschiedene Aspekte auf, u.a. von krankheitsimmanenten Faktoren aus
Positivsymptomatik (Wahn, Halluzinationen) und Negativsymtomatik (Antriebslosigkeit
in Zusammenhang mit einer depressiven Symptomatik), Gedächtnisstörungen
Desorganisiertheit der Patienten (Vergessen der Termine), fehlende oder mangelnde
Krankheitseinsicht usw . und auf der anderen Seite andere Verpflichtungen (durch
Beruf, Familie usw.), lange Anfahrtswege, finanzielle und soziale Probleme. Sodass ein
hoher organisatorischer und finanzieller Aufwand nötig ist – u.a. finanzielle
Entschädigungen für die An- und Abfahrt, Fahrkarten für öffentliche Verkehrsmittel,
56
Abholdienste - und eine kontinuierliche, enge, persönliche Begleitung durch vertraute
Bezugspersonen sinnvoll erscheint. Wie in unserer Studie erscheint es sinnvoll, dass
die Person, die die Untersuchungen (Basis-, Nach- und Follow-up-Untersuchung)
durchführt auch bei der Kunstherapie anwesend ist (z.B. als Kameraassistent), um eine
kontinuierliche, stabile, vertrauensvolle Beziehung zu den Patienten aufbauen zu
können.
Es muss auch erwähnt werden, dass die Kunsttherapie Intervention Patienten selektiert
haben könnte, die von dieser Intervention profitieren würden.
Die Kunsttherapie Studienvollender waren zu einem größeren Teil weiblichen
Geschlechts und von höherer Intelligenz. Obwohl wir statistisch für Geschlecht und
Intelligenz kontrolliert haben, könnte die kreative Aktivität bzw. Intervention besonders
auf eine Subgruppe von Patienten mit einer von vornherein besseren Prognose
eingewirkt haben.
Ein größerer Anteil der ausgeschlossenen Studienteilnehmer erhielt nicht die
angebotene Intervention. Drei Patienten der Kontrollgruppe zogen die Einwilligung
zurück, da sie mit dem Resultat der Randomisation und der Notwendigkeit sich nicht an
kreativen Therapien beteiligen zu dürfen, nicht zufrieden waren. Gleich wie die
Psychotherapieforschung stets persönliche Vorlieben und das jeweilige Setting
berücksichtigen müssen, könnte eine größer angelegte RCT eine „Einlaufphase“ für
beide Gruppen, Kunsttherapie- und Kontrollbedingung, vor der Randomisierung
integrieren, um Selektionseffekte zu vermeiden (Little et al., 2012).
Jedenfalls wird dieser Umstand wie auch der Ausschluss von Teilnehmern, die nach der
Randomisierung keine Intervention erhielten, die Verallgemeinerung der Ergebnisse
begrenzen (Fergusson et al., 2002).
Hohe Abbruchraten werden bei Patienten mit schweren psychiatrischen Störungen nicht
zu vermeiden sein können, aber zur Durchführung einer soliden Intention-to-treat
Analyse sollten die Ergebnisdaten von allen Teilnehmern ungeachtet der Tatsache, ob
sie eine Intervention erhalten haben, gesammelt werden. Dies könnte erreicht werden,
indem man ambulante Servicedienstleistungen einbezieht, Telephondienste,
Übernahme von Transportkosten und finanzielle Entschädigungen.
Eine erhöhte Frequenz der Untersuchungseinheiten könnte zum einen kurzfristige
Effekte detektieren, andererseits die Motivation der Patienten erhöhen. Wobei nach
subjektiven Äußerungen der Mehrzahl der Patienten zu viele Termine nicht erwünscht
57
werden, je weniger desto besser, da sie eine zusätzliche Belastung bzw. Stress
bedeuten.
Es ist zu empfehlen, die Gründe für Studienabbrecher und das Nichtteilnehmen an
Interventionen bzw. Untersuchungen, nebst den diesbezüglichen Patientendaten
systematisch zu analysieren. Das Problem fehlender Daten, hauptsächlich bedingt
durch die Studienabbrecher, machte eine Intention-to-treat-Analyse notwendig, welche
sich auf multipler Imputation gründete. Die Verwendung multipler Imputation könnte
auch zu Bias geführt haben, da einige fehlende Daten ergänzt wurden. Zukünftigere
Forschung sollte versuchen, das Ausmaß fehlender Daten möglichst gering zu halten.
Unsere Ergebnisse basieren auf kleinen Fallzahlen und wir sind uns der Tatsache
bewusst, dass Daten zur Wirksamkeit einer so kleinen Studie Bias-anfällig sind und die
Auswirkungen einer Intervention hoch überschätzt werden können.
Desweiteren unterschieden sich die Patienten in der Per-protocol-Analyse – nicht
signifikant – iin SANS und SAPS Analysen, sodass möglicherweise signifikante
Ergebnisse Resultat einer Regression zur Mitte sein können. Wir trugen dem Problem
Rechnung, indem wir ANCOVA-Analysen nutzten, einschließlich der Nutzung von
Baseline-Daten als Kovariaten.
Die Pilotstudie testete vier primäre Zielparameter, wobei nur zwei davon Signifikanz
nach dem Alpha-Level erhielten (Wright et al., 2003; National Research Council 2010).
Die Ergebnisse können daher nur einen sehr groben Hinweis auf die Richtung der
Interventionseffekte geben, können aber nicht dazu dienen, unsere Hypothese der
Wirksamkeit von Kunstherapie sicher zu bestätigen oder zu widerlegen und ebenso
lassen sich die Ergebnisse bezüglich der Machbarkeit dieser Studie nicht generalisieren
(Leon et al., 2011).
5.
Zusammenfassung
Zusammenfassend ist zu konstatieren, dass die Beweise für die Wirksamkeit von
Kunsttherapie bei Patienten mit Schizophrenie noch nicht aussagekräftig genug sind
und die positiven Resultate möglicherweise nur auf eine Subgruppe von Patienten
beschränkt sind.
Die Ergebnisse dieser Pilotstudie zeigen, dass Kunsttherapie routinemäßig in
Krankenhäusern für Patienten mit akuten psychotischen Zuständen durchgeführt
werden kann.
58
Mit gebührender Vorsicht weisen die Ergebnisse unserer Pilot-Studie (RCT) über
psychodynamische Kunsttherapie bei Patienten mit einer akuten Psychose auf die
Machbarkeit ähnlich angelegter Projekte und geben Hinweis auf mögliche positive
Effekte der psychodynamischer Kunsttherapie bei akut/ subakut psychotisch erkrankten
Patienten auf die psychotische Symptomatik, psychosoziale Funktionen und die
Fähigkeit zur Mentalisierung von Emotionen. Diese vorläufigen Ergebnisse sollten
daher durch weitere unabhängige Forschung fundiert werden. Man könnte eine weitere
Forschung auf diesem Feld für berechtigt und notwendig halten.
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72
Abbildung 1
CONSORT 2010 Flow Diagram
Enrollment
Assessed for eligibility (n=122)
122)
Excluded (n=64)
♦ ♦ ♦ Not meeting inclusion criteria (n=9)
Declined to participate (n= 32)
Other reasons= early discharge (n=23)
Randomized (n=58)
Allocation
Allocated to art therapy (n=29)
♦ Received allocated intervention (n= 25 )
♦ Did not receive allocated intervention (n=5)
Allocated to treatment as usual (n=
29 )
♦ Received allocated intervention (n= 24 )
♦ Did not receive allocated intervention (n= 5)
-n=2: unable to tolerate group setting
-n=1: unplanned discharge
-n=1: fear of being video-taped
-n=1: died (somatic cause)
-n=3: withdrawal of consent
-n=2: no usable baseline data
Post-treatment
Discontinued intervention and lost to
post-treatment examination (n=7)
Discontinued intervention and lost
to
post-treatment examination (n=4)
-n=4: unplanned discharge
-n=3: unable to attend after planned discharge
-n=2: exacerbation
-n=2: unplanned discharge
Follow-Up
Discountinued intervention and lost to
follow-up (n=1)
Discountinued intervention and lost to
follow-up (n=1)
-n=1: lost to follow-up
-n=1: lost to follow-up
Analysis
Analysed (n=16; 55% of
randomised)
♦ Excluded from analysis (n=0)
Analysed (n=19; 66% of
randomised )
♦ Excluded from analysis (n=0)
73
Eidesstattliche Versicherung
„Ich, Laura Hari (geb. Haase), versichere an Eides statt durch meine eigenhändige
Unterschrift, dass ich die vorgelegte Dissertation mit dem Thema: „Eine randomisiertkontrollierte Pilotstudie zur psychodynamischer Kunsttherapie in akuten psychotischen
Episoden: Machbarkeit, Einfluss auf die Symptomatik und die Mentalisierungsfähigkeit“
selbstständig und ohne nicht offengelegte Hilfe Dritter verfasst und keine anderen als
die angegebenen Quellen und Hilfsmittel genutzt habe. Alle Stellen, die wörtlich oder
dem Sinne nach auf Publikationen oder Vorträgen anderer Autoren beruhen, sind als
solche in korrekter Zitierung (siehe „Uniform Requirements for Manuscripts (URM)“ des
ICMJE -www.icmje.org) kenntlich gemacht. Die Abschnitte zu Methodik (insbesondere
praktische Arbeiten, Laborbestimmungen, statistische Aufarbeitung) und Resultaten
(insbesondere Abbildungen, Graphiken und Tabellen) entsprechen den URM (s.o) und
werden von mir verantwortet.
Meine Anteile an etwaigen Publikationen zu dieser Dissertation entsprechen denen, die
in der untenstehenden gemeinsamen Erklärung mit dem/der Betreuer/in, angegeben
sind. Sämtliche Publikationen, die aus dieser Dissertation hervorgegangen sind und bei
denen ich Autor bin, entsprechen den URM (s.o) und werden von mir verantwortet.
Die Bedeutung dieser eidesstattlichen Versicherung und die strafrechtlichen Folgen
einer unwahren eidesstattlichen Versicherung (§156,161 des Strafgesetzbuches) sind
mir bekannt und bewusst.“
Datum
Unterschrift
Anteilserklärung an etwaigen erfolgten Publikationen
Laura Hari (geb. Haase) hatte folgenden Anteil an den folgenden Publikationen:
Laura Hari hat die hier genannte, veröffentlichte Studie mitkonzeptualisiert,
durchgeführt, organisiert und Daten erhoben. Sie hat Dateneingabe- und management
vorgenommen und war an der Datenanalyse wesentlich mitbeteiligt. Darüber hinaus
redigierte sie den Entwurf des Manuskripts.
Publikation 1: Montag C, Haase L, Seidel D, Bayerl M, Gallinat J, Hermann U,
Dannecker K. A Pilot RCT of Psychodynamic Group Art Therapy for Patients in Acute
Psychotic Episodes: Feasibility, Impact on Symptoms and Mentalising Capacity. PLoS
One. 2014; 9(11): e112348.
#
Unterschrift, Datum und Stempel des betreuenden Hochschullehrers/der betreuenden
Hochschullehrerin
Unterschrift des Doktoranden/der Doktorandin
74
Publikationsliste
Publikation 1: Montag C, Haase L, Seidel D, Bayerl M, Gallinat J, Hermann U,
Dannecker K. A Pilot RCT of Psychodynamic Group Art Therapy for Patients in Acute
Psychotic Episodes: Feasibility, Impact on Symptoms and Mentalising Capacity. PLoS
One. 2014; 9(11): e112348.
#
75
"Mein Lebenslauf wird aus datenschutzrechtlichen Gründen in der
elektronischen Version meiner Arbeit nicht veröffentlicht."
76
Danksagung
Mein besonderer Dank gilt Frau Dr. med. Christiane Montag, Fachärztin für Psychiatrie
und Psychotherapie, Oberärztin am St. Hedwig-Krankenhaus in Berlin, für die Vergabe
des Themas sowie für Ihre wertvollen Ratschläge zur wissenschaftlichen Arbeitsweise,
für Ihre engagierte Unterstützung und Betreuung des Promotionsvorhabens und die
angenehme Zusammenarbeit.
Ebenso möchte ich mich herzlich bei der Kunsttherapeutin, Dorothea Seidel, Frau Prof.
Dr. Karin Dannecker und Dr. med. Martin Bayerl als weitere Studienleiter, der
Kunsthochschule Weißensee, den zahlreichen Ärzten und dem Pflegepersonal im St.
Hedwig-Krankenhaus für Ihre wertvolle Unterstützung und gute Zusammenarbeit
bedanken.
Ganz besonders herzlich möchte ich auch meinen Eltern, meiner Schwester Henrike
und anderen Familienmitgliedern, sowie Drago Hari für Ihre große Unterstützung
bedanken.
Zahlreichen Freunden, allen voran Dr. med. Christoph Engelmann, Jan Beumelburg,
Jan Stöcker, Dr. med. Dr. phil. Hans-Otto Thomashoff und Nanne Meyer, danke ich für
Ihre Ermutigungen und hilfreichen Denkanstöße.
Darüber hinaus ein besonderer Dank für die Unterstützung des Promotionsvorhabens
an die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde
(2011 DGPPN-Förderpreis für Studierende zur Erforschung von Depressivität und
Affektivität bei psychischen Erkrankungen "Emanuela-Dalla-Vecchia-Preis").
Ein ganz besonders großes Dankeschön an alle Studienpatienten. Mir sind viele
wichtige, traurige und schöne Erinnerungen aus den Befragungen, den Erzählungen,
den Gesprächen geblieben.
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