Die Besonderheiten psychischer Störungen bei Menschen mit

Christian Gaedt
Die Besonderheiten psychischer Srörungen….
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Die Besonderheiten psychischer Störungen bei Menschen
mit geistiger Behinderung1
Das belastete Verhältnis der Psychiatrie zu geistig behinderten Menschen
Die einfache Erkenntnis, daß Personen mit einer geistigen Behinderung auch psychisch krank sein
können, stößt in Deutschland noch immer auf schwer zu überwindende Barrieren. In Hinblick auf das
belastete Verhältnis der Psychiatrie zu geistig Behinderten ist dies verständlich. Die vernichtende
Auswirkung psychiatrischen Denkens auf behindertes Leben ist jedoch nicht das Thema meines
Vortrages. Dennoch kann diese Problematik auf einem Jubiläums-Kongreß der Deutschen Gesellschaft
für Psychiatrie und Nervenheilkunde nicht einfach übergangen werden, wenn die heutige Situation
verständlich gemacht werden soll. Das kann allerdings nur unangemessen kurz geschehen, so daß ich auf
die ausführlichen Darstellungen zum Beispiel bei Dreher, Hofmann und Bradl (1987) verweisen muß.
Die Psychiatrie hat sich in früheren Jahren dazu mißbrauchen lassen, medizinisch-wissenschaftliche
Begründungen für die gesellschaftliche Isolierung geistig behinderter Bürger bereitzustellen. Grundlage
hierfür war die ungerechtfertigte, aber heute noch übliche Einordnung der geistigen Behinderung in die
Reihe psychiatrischer Krankheitsbilder. Dadurch wurde eine soziale Frage - die Frage nämlich, wie wir
mit geistig behinderten Menschen zusammenleben können - in die medizinisch-wissenschaftliche Frage
verwandelt, mit welchen präventiven und therapeutischen Maßnahmen man diesem Problem Herr
werden kann. Damit wurde der geistig behinderte Mensch mit allen seinen Lebensäußerungen Objekt
medizinischen Denkens und Handelns. Durch die Übernahme der Konstitutions- und Rassenlehre wurde
in einem zweiten Schritt die Minderwertigkeit und Abartigkeit als unveränderliche Wesensart der
geistigen Behinderung als "wissenschaftlichen" Befund fest geschrieben und damit den
Vernichtungsstrategien der Weg geebnet. Es verstand sich aus dieser Tradition heraus von selbst, daß
psychische Auffälligkeiten bei geistig
behinderten Menschen keine weitere Erklärung bedurften und mit dem Dogma der Unbeeinflußbarkeit
belegt werden konnten. In der Auseinandersetzung mit der Psychiatrie, die vor allen von pädagogischer
Seite oft sehr polemisch geführt wird, spielen entsprechende Zitate aus auch heute noch keineswegs als
veraltet geltenden psychiatrischen Lehrbüchern eine große Rolle und haben immer eine peinliche
Wirksamkeit.
Veränderte Aufgaben für die Psychiatrie
Die Psychiatrie erhebt heute keinen Anspruch auf Zuständigkeit bei der Betreuung dieses
Personenkreises. Sie ist also zu den geistig Behinderten auf Distanz gegangen und hat sie der
Verantwortung den Pädagogen überlassen. Eine Entwicklung, die uneingeschränkt als richtig angesehen
werden muß.
Die fortschreitende Normalisierung hat diese von den Pädagogen mühsam erkämpfte Grenzziehung aus
einem ganz verständlichen Grund wieder unsicher werden lassen. Normalisierung der
Lebensbedingungen hat sich bei vielen psychischen Auffälligkeiten als sehr wirksam erwiesen, aber eben
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Vortrag gehalten auf dem Jubiläumskongreß der DGPN in Köln, 1992
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nicht bei allen. Auch wenn man viele beobachtbare Fehlverhalten als Resultat von sozialer Isolierung,
Etikettierung oder Anpassung auffassen und wirksame Strategien zu ihrer Behandlung entwickeln kann,
so bleibt doch eine beträchtliche Zahl von Menschen mit schweren psychischen Störungen, die mit
diesen Theorien nicht erklärt und mit pädagogischen Maßnahmen nicht beeinflußt werden können. Man
kann heute nicht mehr übersehen, daß Menschen mit einer geistigen Behinderung auch psychisch krank
sein oder werden können.
Das kann eigentlich nicht überraschen. Es wäre schwer erklärbar, warum gerade bei psychisch
auffälligen Menschen mit einer geistigen Behinderung Therapie prinzipiell durch Pädagogik ersetzbar
sein soll. Normalisierung, bezogen auf diesen Problembereich, kann nichts anderes heißen, als daß auch
ein Mensch mit einer geistigen Behinderung, das Recht auf eine fachkundige Diagnostik und auf eine
wirksame Therapie hat, wenn er psychisch erkrankt. Es bleibt lediglich die Frage, ob die Psychiatrie mit
ihren Angeboten dieses Recht einlösen kann. Auf jeden fall aber wird die Psychiatrie erneut mit dem
Problem "geistige Behinderung" konfrontiert, allerdings jetzt mit einer umschriebenen, begrenzten
Aufgabenzuweisung: die Diagnostik und Therapie psychisch kranker Menschen mit einer geistigen
Behinderung.
Schwierigkeiten bei der Bedarfsermittlung
Wie häufig psychische Störungen und wie häufig therapiebedürftige psychische Erkrankungen im
engeren Sinne bei Menschen mit geistiger Behinderung sind, ist eine kontrovers diskutierte Frage. In
Deutschland gibt es keine entsprechenden Untersuchungen. Die vorliegenden Ergebnisse von
empirischen Studien aus anderen Ländern differieren erheblich. Bezüglich der methodischen
Schwierigkeiten bei der Suche nach den "richtigen" Häufigkeitsangaben verweise ich auf die umfassende
Übersichtsarbeit von Lotz (1991).
Die Unsicherheit bei den Häufigkeitsangaben für psychiatrisch relevante Störungen wird verstärkt durch
die Ungenauigkeiten bei der Definition und Erfassung des Personenkreises, der mit dem Ausdruck
"geistig Behinderte" umschrieben werden soll. Es gibt also keine verläßlichen Zahlen, die man als
sichere Basis für eine Bedarfseinschätzung nehmen könnte. Es kommt hinzu, daß man sich bei der
Abschätzung des notwendigen diagnostischen und therapeutischen Aufwandes nicht auf die für die
Normalbevölkerung gültigen Erfahrungen stützen kann. Folgende Korrekturüberlegungen sind
notwendig:
1.Üblicherweise geht man in der Bundesrepublik von einem Anteil von 0.6% geistig Behinderten an
der Bevölkerung aus. (Bericht, 1975; siehe auch Lotz, 1991). Dieser Prozentsatz umfaßt nicht die
Personen mit einer leichten geistigen Behinderung. oder mit einer Lernbehinderung. Aber gerade
psychisch auffällige Personen in diesem Grenzbereich sind eine Problemgruppe, für die Psychiatrie
zur Zeit kein Angebot bereit hält. Sie werden deshalb wegen ihrer zusätzlichen psychischen
Behinderung sehr häufig in pädagogischen Einrichtungen für geistig Behinderte betreut. Aus dieser
Sicht erscheint die früher oft zitierte Häufigkeit von 3% (z.B. Spreen, 1978) als Grundlage für die
Planung diagnostisch-therapeutischer Angebote nicht unrealistisch.
2.Die in der Literatur angegebenen Zahlen für psychische Störungen bei geistig behinderten
Menschen liegen wesentlich höher als entsprechende Angaben für die Normalbevölkerung. Lotz
(1991) spricht nach Auswertung der vorliegenden Literatur von rund 40 Prozent. Dabei ist eine
klare Abgrenzung zu pädagogisch angehbaren Störungen häufig nicht möglich. Ein besonders
schwieriges Problem sind dabei nicht tragbare Normverletzungen, die einerseits nicht als Delikte
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angesehen werden können, andererseits aber nicht immer Manifestationen einer psychiatrisch
relevanten Erkrankung sind. Trotzdem aber werden die betreffenden Personen in Ermangelung
angemessener Betreuungsmöglichkeiten in die Verantwortung der Psychiatrie gegeben.
3.Die Häufigkeit sagt noch nichts über den notwendigen Behandlungsumfang und die Behandlungsdauer aus. Bei geistig behinderten Menschen kann man erfahrungsgemäß von einer wesentlich
längeren durchschnittlichen Behandlungsdauer und von einer höheren Rezidivfrequenz ausgehen.
Hinzu kommt, daß in der Regel die professionellen pädagogischen Betreuer zumindest aber die
Familie mit einbezogen werden müssen; der diagnostisch-therapeutische Prozeß ist daher
wesentlich zeitaufwendiger.
4.Auch bei der Beurteilung der Behandlungsnotwendigkeit müssen Besonderheiten beachtet werden.
Eine besondere Dringlichkeit ergibt sich oft daraus, daß geistig behinderte Personen in der Regel in
Gruppen oder in der Familie leben. Weil psychische Störungen aufgrund der Unreife der
psychischen Strukturen in oft dramatischer Weise in ihren Bezugsgruppen "in Szene gesetzt"
werden, leiden unter diesen Störungen nicht nur die Familienangehörigen, sondern auch die
professionellen Betreuer am Arbeitsplatz oder im Heim und andere Behinderte, mit denen die
Betreffenden zusammen leben oder arbeiten müssen. Da es zumindest für die anderen Behinderten
keine Ausweichmöglichkeiten gibt und sie sich außerdem weniger gut abgrenzen können, ergeben
sich sehr schnell für eine große Zahl von Menschen untragbare Zustände.
Wegen ihrer Häufigkeit und der oft dramatischen Auswirkungen auf das Umfeld sind psychische
Störungen bei Menschen mit einer geistigen Behinderung eine neue Herausforderung für die Psychiatrie,
der sie nicht nur mit einem fragwürdigen Klassifikationssystem, mit geschlossenen Stationen und mit
Psychopharmaka begegnen kann. Es wird notwendig sein, neue Wege zu gehen. Dabei wird man auf
Besonderheiten stoßen, auf die ich im Folgenden näher eingehen werden. Ich will diesen Erörterungen
eine kurze Fallskizze voranstellen.
Die alltägliche Hilflosigkeit. Ein Beispiel
Die Mutter einer 22jährigen geistig behinderten Frau kommt in meine Sprechstunde. Sie hat die
mehrstündige Autofahrt auf sich genommen, weil sie in ihrer Nähe für ihre Probleme keinen
fachkundigen Gesprächspartner zu haben glaubt. Sie hatte ihre Tochter vor etwa einem Jahr in ein Heim
in der Nähe ihres Wohnortes gegeben, weil es zu schweren tätlichen Eingriffen von seiten ihres
Ehemannes gegenüber der Tochter gekommen war. Die Tochter hatte mit Nahrungsverweigerung
reagiert. Im Heim hat sich die Nahrungsverweigerung zurückgebildet. Dafür sind andere Probleme
aufgetreten. Die Tochter verliert zunehmend an Kompetenzen, sie spricht zum Beispiel kaum noch.
Außerdem reagiert sie bei den kleinsten Zurücksetzungen und Enttäuschungen aggressiv und hat bereits
einmal mit einem Messer zugestochen. Weil sie körperliche Nähe kaum ertragen kann, kommt es beim
gemeinsamen Essen oft zu Erregungszuständen. Ähnliches geschieht bei der Arbeit, wobei deutlich wird,
daß auch Lärm, zum Beispiel Stimmengewirr sie aggressiv macht. Sie gilt jetzt als nur "beschränkt
gruppenfähig". Werkstatt und Heim überlegen, ob sie die Betreuung weiter übernehmen können.
Der hinzugezogene Psychiater hatte ein Neuroleptikum verordnet, das sich als wirkungslos erwies. Nach
einem kritischen Nachfragen von seiten der Mutter, hatte er die weitere Behandlung abgelehnt. Die
Mutter hatte über ihren Sohn, der Medizin studiert, die Anregung bekommen, sich um eine Spieltherapie
für ihre Tochter zu bemühen. Im Gespräch mit der Psychologin der Werkstatt - das Heim selbst hatte
keinen entsprechenden Fachdienst - wurde ihr kurz und unmißverständlich mitgeteilt, daß ihre Tochter
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prinzipiell nicht therapiefähig sei.
Es fällt nicht schwer sich vorzustellen, wie die Entwicklung weiter verlaufen wird. Die Tochter wird
einige Male in die Psychiatrie verlegt und wieder entlassen werden. Am Ende wird sie in eine chronische
Abteilung oder aber in eine pädagogische Großeinrichtung abgeschoben werden.
Warum hat der Kollege nicht noch einen Versuch mit einer neuroleptischen Medikation gemacht?
Vielleicht in einer anderen Dosierung, vielleicht mit einem anderen Medikament, auf jeden Fall mit
ausführlichen Begleitgesprächen mit der Mutter und den Mitarbeitern. Vielleicht hätte man einen
besseren Reizschutz und eine bessere Impulskontrolle erreichen können. Ich frage mich auch, warum die
Psychologin der Werkstatt so mutlos war. Könnte es denn nicht sein, daß es sich um eine verlängerte
Trennungsreaktion handelt mit einer chronischen Störung des narzißtischen Gleichgewichtes und
entsprechender Kränkungsbereitschaft? Wäre das eine Erklärung für die aggressiven Reaktionen? Wäre
der Kompetenzverlust vielleicht als regressives Phänomen anzusehen? Wäre die Symptomatik dann nicht
über Einzeltherapie und Beratungsgespräche mit den Mitarbeitern zu beeinflussen? Wie könnte man sich
die Angst vor körperlicher Nähe erklären? Vielleicht wäre es hilfreich gewesen, in der Angst eine
spezielle Übertragungsreaktion zu sehen. Könnte man nicht zumindest über entsprechende
Vermeidungsstrategien, zum Beispiel durch einen Einzelarbeitsplatz und eine aufgelockerte Situation
beim Essen Entspannung schaffen?
Was ist kennzeichnend an diesem Beispiel? Es ist einmal das beziehungslose Nebeneinander zwischen
pädagogischen Betreuern und den Fachdiensten, also dem Psychiater und der Psychologin. Typisch ist
auch die Situation der Mutter, dieses hilflose Suchen mit einer kaum zu übersehenden Tendenz zur
Verbitterung. Es ist auch der Mangel an speziellen diagnostischen und therapeutischen Erfahrungen und
an Phantasie. Und es ist auch die damit zusammenhängende traditionelle Hoffnungslosigkeit in bezug auf
die Beeinflußbarkeit von psychischen Störungen bei geistig behinderten Menschen.
Ich werde nun auf die Besonderheiten des diagnostisch-therapeutischen Prozesses eingehen. Ich
beschränke mich dabei auf zwei Punkte, die mir besonders wichtig erscheinen. Der eine betrifft die
Psychopathologie der geistig Behinderten, der andere die Mitarbeiter, die ihn betreuen.
Erste Besonderheit: Unreife der psychischen Funktionen und Strukturen
Es ist verständlich, daß der diagnostisch-therapeutische Prozeß von den vielen Einschränkungen, die
geistige Behinderung begleiten, - also zum Beispiel Defizite in der sensorischen Wahrnehmung,
kognitive Schwächen oder mangelndes Sprachvermögen, - nicht unbeeinflußt bleiben kann. Wir wissen
auch, daß die Lebensbedingungen großen Einfluß auf die Ausformung von psychopathologischen
Bildern und auf den Ausgang der Therapie haben. Ich will wegen der Kürze der Zeit nicht im einzelnen
darauf eingehen und muß auf die entsprechende Literatur verweisen (Szymanski et al., 1980; Matson et
al., 1982; Menolascino, 1988; Fletcher et al. 1989; Dosen, 1991). Ich möchte mich statt dessen auf einen
Faktor, nämlich auf die Unreife psychischer Strukturen und Funktionen, konzentrieren, weil die
psychopathologischen Bilder bei geistig behinderten Personen durch sie ihre charakteristische
Ausprägung erfahren.
Hier ist auch die Verbindung mit den frühkindlichen hirnorganischen Schädigungen zu suchen.
Hirnorganische Störungen, die in der Regel die Grundlage für die Entstehung einer geistigen
Behinderung sind, wirken ja vor allen dadurch, daß sie die frühe Interaktion zwischen dem Säugling und
der primären Bezugsperson stören. Die psychische Entwicklung, die auf diesen Interaktionen aufbaut,
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wird entharmonisiert, verlangsamt oder partiell geblockt. Hirnorganische Störungen werden so in
psychische Struktur- und Funktionsschwächen "transformiert". Die Unreife psychischer Funktionen zeigt
sich zunächst in eingeschränkten kognitiven Fähigkeiten. Insbesondere ist die Fähigkeit zur Abstraktion
unzureichend ausgebildet. Bei psychisch gestörten geistig behinderten Menschen müssen sich
Psychodiagnostik und Psychotherapie sich daher - ähnlich wie in der Kinderpsychiatrie - auf eine im
konkreten Erlebnisraum basierenden Kommunikation stützen. Daraus allein erklären sich jedoch noch
nicht die besonderen Schwierigkeiten mit diesen Patienten. Es kommt hinzu, daß zumindest die
schweren, dramatischen Krankheitsbilder durch ein verwirrendes Zusammenspiel der kognitiven
Schwächen mit anderen unreifer psychischer Strukturen und Funktionen geprägt sind. Die
Psychopathologie bei geistig Behinderten ist vor allen eine Pathologie unreifer Selbst-Formationen,
früher Objektbeziehungsmuster und ungenügend ausgebildeter Ich-Funktionen. In der Psychiatrie hat
sich für solche Krankheitsbilder der Ausdruck "Frühstörungen" eingebürgert. Hoffmann und Holzapfel
(1987) sprechen von "primären Entwicklungsschaden". Die Kombination von kognitiven Schwächen und
"Frühstörungen" ist die erste Besonderheit im diagnostisch-therapeutischen Umgang mit geistig
behinderten Patienten, die ich betonen möchte.
Entwicklungsorientierte Psychopathologie. Beispiel: depressive Phänomene
Im diagnostisch-therapeutischen Umgang mit diesen Störungen bei geistig behinderten stößt man auf
Probleme, die aus der Kinderpsychiatrie bekannt sind. Auch hier geht es um die Beachtung des
psychischen Entwicklungsstandes und der speziellen altersentsprechenden Lebensbedingungen. Bei
geistig Behinderten ist dieser "entwicklungsspezifische Zeitfaktor" (Nissen, 1980, S. 120)
altersunabhängig und die Lebensbedingungen wesentlich variabler. Wie in der
Kinderpsychiatrie wird es nicht möglich sein, die Krankheitsbilder der Erwachsenen mit den
entsprechenden diagnostischen und therapeutischen Verfahren einfach zu übernehmen. Wie in der
Kinderpsychiatrie wird man die Entwicklungslinien psychopathologischer Bilder in die früheren
Entwicklungsstufen hinein verfolgen müssen und wird eher nach strukturellen Gemeinsamkeiten, die
Dynamik der Psychopathologie verständlich machen, als nach phänomenologischen Ähnlichkeiten
suchen.
Ich will dies am Beispiel depressiver Phänomene verdeutlichen. Der Kinderpsychiater, so Nissen (1980),
kennt kein typisches depressives Manifestationssyndrom. im Kindesalter. Die dem Lehrbuchkapitel von
Nissen entnommene Auflistung (Tab. 1) von altersentsprechenden Symptomen geben eine gute
Vorstellung von der Vielfalt klinischer Bilder im Kindes- und Jugendalter; eine Vielfalt, wie sie auch bei
geistig Behinderten zu erwarten ist.
In dieser Auflistung wird deutlich, wie sich die Vielfalt der depressiven Symptome mit dem
Entwicklungsstand ändert. Viele der für das Erwachsenenalter gültigen depressiven Leitsymptome wie
Schuldgefühle, Gefühl der Gefühllosigkeit, Versündigungsideen usw. finden sich in dieser Aufstellung
nicht. Dafür wird die Symptomatologie durch häufiger auftretendes aggressives Verhalten und durch
vielfältige psychosomatische Reaktionen bunter, aber auch unspezifischer.
Variationen der "depressiven Grundreaktion"
Die Berechtigung diese verschiedenen Symptome als depressive Phänomene anzusehen wird erst dann
einsichtig, wenn es gelingt, sie als an den Entwicklungsstand gebundene Manifestationsformen eines
einheitlichen depressiven Grundprozessen zu begreifen. Hierfür haben Sandler und Joffe (1965) mit
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ihrem Modell der "depressiven Grundreaktion" eine gute Basis geschaffen.
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Säuglinge: Anzeichen von Protest , der Verzweiflung und der
Ablehnung (Schreien, Toben), Passivität und Resignation. Bei
länger dauernden Zuständen statomotorische und intellektuell
Entwicklungsverlangsamung, motorische Stereotypien und
genitalen Manipulationen. Psychosomatische Äquivalente wie z.B.
Dreimonatskoliken, Säuglingsekzeme, Störung der
Nahrungsaufnahme, Gewichtsverlust, Infektanfälligkeit, Störung
des Schlaf- und Wachrhythmus.
Kleinkinder und Vorschulkinder: Spielhemmung, Agitiertheit;
Wein- und Schreianfälle, Enkopresis, Schlafstörungen,
Jaktationen, Appetitstörungen, nächtliche Angstanfälle,
Nabelkoliken, motorische Stereotypien, Ticerscheinungen,
hypochondrische Äquivalente.
Schulkinder: traurige Grundstimmung, Gereiztheit, Unsicherheit,
Spielhemmung, Kontaktsucht, Lernhemmung, auch Faulheit,
Bequemlichkeit, Leistungsschwäche, Gleichgültigkeit,
Konzentrationsstörung, Aufmerksamkeitsschwäche, mangelnde
Ausdauer, Ängstlichkeit; passiv-gehemmte aber auch agitiertaggressive Verhaltensweisen; Kontaktschwäche, soziale
Isolierung; abnorme Naschsucht, Fett- oder Magersucht,
Wiederauftreten von Daumenlutschen, Haarausreißen u. ä.;
Schlafstörungen.
Jugendliche: Grübeln, Suicidneigung, Minderwertigkeitsgefühle,
Bedrücktheit; Kopfschmerzen; Schlafstörungen, Magen-DarmBeschwerden; auch dissoziales Verhalten.
Tab 1:Auflistung depressiver Symptome bei Kindern und
Jugendlichen (nach Nissen, 1980)
Nach Sandler und Joffe tritt der depressive Grundaffekt immer dann auf, wenn die betroffene Person
hilflos einem Verlusterleben ausgeliefert ist und dadurch seine narzißtische Integrität zusammenbrechen
oder bedroht sieht. Zu dieser psychobiologischen Grundreaktion gehören neben dem depressiven Affekt
auch aggressive Impulse und vegetative Irritationen. Es ist also grundsätzliche eine komplexe Reaktion.
Die aggressiven Impulse können bei einer depressiven Disposition nicht oder nur vorübergehend nach
außen gerichtet werden, was die Tendenz zu autoaggressiven Handlungen erklärt. In welcher Form und
in welcher Intensität sich die depressive Grundreaktion manifestiert, hängt vom Entwicklungsstand ab.
Die Konzeption, die depressive Verstimmung in Kombination mit aggressiven Impulsen und vegetativen
Reaktionen als Teil einer komplexen psychobiologischen Grundreaktion nach Verlust- und
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Enttäuschungserlebnissen aufzufassen wird durch entwicklungspsychologische Untersuchungen bestätigt
(Mahler et al., 1975) und macht viele der bei geistig behinderten Menschen häufig zu beobachtenden
Auffälligkeiten erklärbar (Gaedt, 1990 u.1991) Oft sind diese Verlust- und Enttäuschungsreaktionen
geprägt von dem Versuch, den störenden depressiven Affekt zu vermeiden bzw. vom Bewußtsein
fernzuhalten. Dann stehen Phänomene der Abwehr im Vordergrund (Sandler u. Joffe, S.425), wie z.B.
regressives Abgleiten in eine phantasierte Wunschwelt begleitet etwa von Daumenlutschen oder
Rumpfschaukeln. Oder aber man beobachtet Zwangsrituale, als Ausdruck des Versuches, die
enttäuschende Welt magisch zu beherrschen. Der depressive Affekt kann auch über eine Affektumkehr
getarnt werden; so erklären sich die häufig zu beobachtenden Kaspereien und Clownerien in
frustrierenden Situationen. Insbesondere die Phase des Protestes mit zunächst dramatischen
Aggressionen und nachfolgenden Autoaggressionen wird als störend und belastend erlebt. Nicht immer
ist dabei auch eine depressive Stimmungsschwankung zu erkennen. Die Betreuer geraten dabei häufig in
unlösbare Konflikte, weil die Auslöser dieser Reaktionsweisen in Zusammenhang mit oft
unvermeidbaren pädagogischen Maßnahmen auftreten, also z.B. Besuche bei den Eltern oder Abschluß
einer
intensiven
Einzelförderung
Auslösend
sind
aber
auch
Miterbeiterwechsel,
Verlegungen,Neuaufnahmen, emotional stark besetzte Feste, also unvermeidabare Erignisse im
Betreuungsalltag. Gleichsam als Selbstschutzmaßnahme zeigen die Betroffenen oft Abwehr und
übertriebene Scheu gegenüber neuen Kontaktangeboten und verweigern die Teilnahme an Aktivitäten,
auf die sie sich eigentlich freuen. Sie gehen so ihren antizipierten Enttäuschungen aus dem Weg.
Andererseits kann man beobachten, daß Enttäuschungen provoziert werden, so daß man den Eindruck
gewinnt, die Betroffenen seien geradezu süchtig danach. Sie haben das depressive Erleben in ihre
Identität integriert und inszenieren es immer und immer wieder.
Ich habe mich in der Schilderung auf leichte depressive Reaktionen bei Personen mit einem labilen
Selbst beschränkt. Natürlich gibt es auch dramatisch verlaufende Formen, die der "introjektiven
Depression" bei Kindern (Blatt, 1974, Diepold, 1984) ähneln oder chronische und unauffällig Bilder, die
der chronifizierten anaklitischen Depression (Spitz, 1946) entsprechen. Die Unterschiede hängen von der
Reife der psychischen Strukturen und Funktionen ab und verweisen nicht prinzipiell auf ein anderes
pathogenetisches Prinzip.
Diagnostik heißt hier, die grundlegende Dynamik und ihre entwicklungsstandsprezifischen
Besonderheiten zu verstehen. Therapie heißt, darauf aufbauend eine Weiterentwicklung psychischer
Funktionen und Strukturen möglich zu machen.
Zweite Besonderheit: Das "Arzt-Pädagoge-Patient-Verhältnis"
Eine Diagnose in diesem Sinne erschließt sich nur auf dem Hintergrund einer vertieften Kenntnis der
aktuellen Lebenssituation des Patienten und seiner Vorgeschichte. Therapie andererseits heißt, Einfluß
nehmen auf das Alltagsleben der Patienten. Beides ist ohne enge Kooperation mit den Bezugspersonen
nicht denkbar, wobei ich im Folgenden vereinfachend nur von den pädagogischen Betreuern spreche und
die Besonderheiten im Umgang mit Angehörigen vernachlässige.
Ich bin damit schon bei der zweiten Besonderheit, auf die ich allerdings nur noch kurz eingehen kann:
Diagnostik und Therapie bei psychisch kranken geistig Behinderten realisiert sich in einem wesentlich
stärkerem Maße, als man es von der Betreuung nicht behinderter psychiatrischer Patienten her kennt,
über Betreuer bzw. Betreuergruppen. Levitas und Gilson sprechen von einem die Kindheit
überdauernden Geflecht von Beziehungen, in das ein geistig behinderter Mensch eingebunden bleibt und
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in dem Auffälligkeiten und notwendigen Veränderungen nur über die Bezugspersonen erkannt bzw.
angestrebt werden können (1989). Diese außerordentliche Abhängigkeit diagnostisch-therapeutischer
Prozesse von den Bezugspersonen erklärt sich sicherlich nur zum Teil aus einem traditionellen und
vorurteilsbehafteten "verkindlichendem" Umgang mit geistig behinderten Personen, durch den die
Entwicklung zu einem autonomen Leben unmöglich gemacht wird. Wichtiger ist sicherlich die aufgrund
der bereits erwähnten Unreife psychischer Strukturen eingeschränkte Möglichkeit eines geistig
behinderten Menschen, Autonomie zu entwickeln. Wichtige psychische Funktionen müssen daher
ersatzweise über die Kontaktpersonen ausgeführt werden. Geistig behinderte Menschen tendieren daher
dazu, ihre Bezugspersonen als "Hilfs-Ich" zu nutzen, und ihr "Selbst" als teilweise über "bedeutungsvolle
Andere" vermittelt zu erleben.(Levitas u. Gilson, 1988). Die Beziehungen eines geistig behinderten
Menschen zu seinen Bezugspersonen erinnern an die Mutter-Kind-Interaktionseinheit der ersten
Lebensjahre, wie sie zum Beispiel von Winnicot betont wurde. In Abwandlung seines berühmten Satzes "There is no such thing as an infant."(1965) - könnte man sagen, Diagnostik und Therapie einer geistig
behinderten Person gibt es nicht. Ziel diagnostischer Fragen und therapeutischer Gedanken ist vielmehr
immer die Interaktionseinheit, die er mit seinen Bezugspersonen eingeht.
Abgesehen von dieser grundlegenden Verschränkung geistig behinderter Personen mit ihren
bedeutungsvollen Bezungspersonen gibt es auch schon aufgrund der bestehenden Betreuungs- und
Versorgungsabhängigkeiten vielfältige soziopsychologische Einflüsse, die beachtet werden müssen. So
ist kaum eine diagnostische Erfahrung über einen geistig behinderten Patienten vorstellbar, die nicht den
gruppendynamischen Filter der Mitarbeitergruppe passieren müßte (Sand, 1986 Gärtner-Peterhoff et al,
1987) Vielfältige Interessen der Einzelnen oder der Gruppe schleichen sich ein und beeinflussen
Wahrnehmung und Darstellung von Symptomen. Dabei spielen Qualifiaktionsprobleme eine nicht zu
unterschätzende Rolle. Das gleiche gilt für die Durchführung therapeutischer Maßnahmen. Was wie
geschieht oder nicht geschieht, bestimmt letztlich die Mitarbeitergruppe. Das gilt auch für den Einsatz
von Medikamenten oder Zwangsmaßnahmen. Nur bei einer sehr oberflächlichen Betrachtung kann es so
erscheinen, als ob der Psychiater unabhängige Entscheidungen treffen könnte. Und es ist auch leicht
einzusehen, daß die Mitarbeitergruppen über bewußte oder unbewußte Einflußnahme auch den Erfolg
einer therapeutischen Maßnahme entscheidend beeinflußt.
Im Vergleich mit der Situation im Krankenhaus oder in der Praxis muß der Psychiater in einem
pädagogisch geführten Heim in einem ungewohnten Ausmaß auf Konsens achten. Diagnostik und
Therapie müssen bewußt unter Beachtung gruppendynamischer Prinzipien "gestaltet" werden. Wegen der
notwendigen Informations- und Kooperationsarbeit erfordert die über Mitarbeitergruppen vermittelte
Diagnostik und Therapie für einen einzelnen Patienten ungleich viel mehr Einsatz, als man es aufgrund
der Erfahrung mit psychiatrischen Patienten in der Praxis oder in der Klinik annehmen würde.
Notwendige Veränderungen
Die Diskussion über die Situation psychisch auffälliger Personen mit einer geistigen Behinderung hat in
der Bundesrepublik gerade erst angefangen. Sie wird von den Psychiatern und den Pädagogen aus
verständlichen Gründen mit großer Zurückhaltung geführt. Der Reformprozeß in der Psychiatrie stagniert
seit langem, neue Aufgaben stehen in Konkurrenz zu den vielen noch nicht vollendeten oder noch gar
nicht angefangenen Projekten und haben daher kaum eine Chance, auch nur wahrgenommen zu werden.
Die Pädagogen andererseits verfolgen diese Diskussion mit großem Mißtrauen, weil sie befürchten, daß
eine neue Psychiatrisierungswelle ausgelöst werden könnte, die den Erfolg der letzten Jahrzehnte wieder
zunichte machen würde.
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In der laufenden Diskussion deutet sich ein Konsens in folgenden vier Punkten an:




psychische Störungen sind bei geistig behinderten Personen häufiger als in der übrigen
Bevölkerung
sie sind zu einer schweren Belastung der pädagogischen Betreuungsformen geworden
nicht alle dieser Störungen sind durch eine Normalisierung der Lebensumstände und durch
pädagogische Maßnahmen zu beeinflussen
die Psychiatrie ist auf diese neue Aufgabe nicht vorbereitet
Viele andere Fragen werden kontrovers diskutiert. Das wurde unter anderem auch auf dem Kongreß
Anfang des Jahres in Königslutter deutlich (Gaedt et al., 1993), auf dem die regionale Versorgung dieser
Personengruppe thematisiert wurde. Strittig ist insbesondere die Frage, ob die neu zu schaffenden
Angebote innerhalb der Psychiatrie verankert werden sollten, etwa als spezielle Dienste oder lediglich als
Ausbau des vorhandenen Angebotes ohne Differenzierung. Oder ob der Aufbau dieser Dienste in enger
Kooperation mit dem pädagogischen Betreuungssystems, aber außerhalb der Psychiatrie die bessere
Alternative wäre. Die Implikationen der verschiedenen Lösungsmöglichkeiten sind schwer zu
überblicken, so daß - auch in Hinblick auf die unsichere Bedarfsschätzung - die Forderung nach einer
bundesweiten Untersuchung sinnvoll erscheint. Die Forderung nach einer "kleinen Enquêtekommission"
ist insbesondere auch deshalb berechtigt weil, im Enquête-Bericht aus dem Jahre 1975 dieses Problem
völlig vernachlässigt wurde. Dabei wird man in folgenden Bereichen auf neue Entwicklungen drängen
müssen:
1. Der Studiengang der Medizinstudenten, aber auch in die Weiterbildungsordnung zum Psychiater
vernachlässigt die besonderen Probleme psychisch kranker geistig Behinderter völlig. Das fällt
besonders im Vergleich zu anderen Ländern auf. Ein gutes Beispiel ist hier England (Day, 1992).
Für den interessierten Psychiater sollte es die Möglichkeit geben, dieses Gebiet zum beruflichen
Schwerpunkt zu machen, wie es in England üblich ist.
2. Die Gebührenordnung und Bewertungsmaßstäbe für die ambulante psychiatrische Tätigkeit
würden den notwendigen zeitlichen Mehraufwand nicht abdecken. Hier müßten deutliche
Verbesserungen gefordert werden.
3. Für die notwendige enge Kooperation mit Pädagogen und Psychologen gibt es in Deutschland in
der ambulanten Versorgung noch kein in der Praxis erprobtes Modell. In der Diskussion ist das
Konzept eines regionalen diagnostisch-therapeutischen Zentrums zur Versorgung dieses
besonderen Personenkreises, in denen die Kooperation zwischen diesen Berufsgruppen
institutionell verankert ist. Ein solches Modell wurde zum Beispiel von der Arbeitsgruppe
"Regionale Versorgung Braunschweig/Wolfenbüttel" auf dem bereits zitierten Kongreß in
Königslutter vorgeschlagen.
4. Die stationäre Behandlung von geistig behinderten Personen mit schweren psychischen
Störungen ist wegen der oft notwendigen mehrjährigen Dauer ein besonderes Problem. Die
psychiatrischen Kliniken sind wegen der Gefahr der Isolierung und Hospitalisierung für diese
langdauernden Behandlungen nicht geeignet. Auch wegen der in den meisten Fällen deutlichen
Verflechtungen der Pathogenese mit pädagogisch angehbaren Problemen müßten in Kooperation
mit dem pädagogischen Einrichtungen alternative Möglichkeiten geschaffen werden.
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Literatur
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