Psychisch kranke geistig Behinderte -

Christian Gaedt
Psychisch krank und geistig behindert….
Psychisch kranke geistig Behinderte Das Problem der "dual diagnosis“1
Einleitung
Noch immer leben Menschen mit einer geistigen Behinderung in psychiatrischen Krankenhäusern,
noch immer finden sich in den Lehrbüchern Kapitel über Oligophrene und noch immer dient der
Grad der Intelligenzminderung als psychiatrisches Klassifikationskriterium. Und ohne sich dabei
viel zu denken, spricht man auch bei geistig Behinderten von stationärer und teilstationärer
Betreuung. Die Psychiatrisierung von Menschen mit einer geistigen Behinderung ist also noch
lange nicht überwunden. Als Psychiater kann man sich unter diesen Bedingungen nicht unbefangen
psychischen Störungen bei geistig Behinderten zuwenden. Man muß mit Mißverständnissen
rechnen.
Auf der anderen Seite drängt dieses Problem. Psychische Störungen überfordern pädagogische
Betreuungskonzepte und verschärfen in dramatischer Weise den bestehenden Personalnotstand.
Die Psychiatrie fühlt sich nicht richtig zuständig und kann meist keine wirksame Hilfe anbieten. In
den USA, wo man schnell einprägsam Etiketten findet, spricht man von "dual diagnosis". Ein
problematischer Begriff (Szymanski u. Grossmann, 1984), der sich aber durchgesetzt hat, weil er
das Problem prägnant kennzeichnet. Die "zweifache Diagnose" macht eine klare Zuordnung
unmöglich und führt zwangsläufig zu einem hilflosen Hin- und Herschieben von schwierigen
Klienten bzw. Patienten.
In Deutschland wurde dieses Problem lange Zeit nicht beachtet; es lag in einer Tabuzone. Seit
wenigen Jahren beginnt man vorsichtig, sich diesem Problem zu nähern. Ich denke hier an ein nicht
veröffentlichtes Expertengespräch der Lebenshilfe (1987), auch an die Neuerkeröder Foren (Gaedt,
1986, 1988 und 1990) und an die DGSP-Tagung in Viersen im September 1990. Vor wenigen
Tagen hat auch ein erstes Gespräch zu diesem Thema im Landessozialamt Niedersachsen
stattgefunden.
Es ist also etwas in Bewegung; man sucht nach neuen Wegen. Hierzu will ich in meinem Referat
einen Beitrag leisten. Dabei geht es mir vor allem, um eine Relativierung der Überbetonung
hirnorganischer Störungen, um eine Würdigung der psychonalytischen Entwicklungstheorie
(Blanck u. Blanck, 1979 u. 1981; Mahler, 1983) und um die Forderung nach einem neuen
Schwerpunkt in der Psychiatrie.
Die vielfältigen psychischen Störungen bei geistig Behinderten
und die Bedeutung frühkindlicher Entwicklungsstörungen
Es kann heute kein Zweifel mehr daran bestehen, daß psychische Störungen bei geistig behinderten
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Erschienen in: MAUTHE J.J, KRUKENBERG-BATEMAN, I. (Hrsg.) (1990) Psychiatrie in Deutschland. Tagungsband zu
den 8. Psychiatrie-Tagen Königslutter 1990. 2. Auflage. 1992, Vereinsverlag Königslutter.
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Menschen häufiger als in der Normalbevölkerung sind. An dieser größeren Häufigkeit ändert sich
auch dann nichts, wenn geistig behinderte Menschen in den von den pädagogischen Konzepten her
angestrebten normalen Lebensbedingung aufwachsen bzw. leben (Stark, Menolascino, Albarelli u.
Gray, 1988). Es wäre schwer zu verstehen, wenn es anders wäre. Denn Etikettierungsprozesse und
isolierende Betreuung sind nicht die einzigen Risiken, denen ein geistig behinderter Mensch
ausgesetzt ist.
Wir wissen heute besser als zu Freuds Zeiten, welche Bedeutung die frühe Kindheitsentwicklung
für die psychische Gesundheit hat. Es geht nicht nur um Hemmung und Verdrängung von
Triebmpulsen als Ursprung von neurotischen Konflikten. Selbstverständlich spielen auch diese
Störungen bei geistig Behinderten eine bedeutsame Rolle. Ich möchte darauf nicht näher eingehen.
Es handelt sich hier um eher reifere Störungen, die nicht so charakteristisch für psychische
Auffälligkeiten bei geistig Behinderten sind. Diese Störungen entstehen noch früher. Man muß hier
auf die frühesten Interaktionen zwischen den primären Bezugspersonen, in der Regel ist es die
Mutter und dem Säugling zurückgehen. Mit der Geburt übernimmt der Säugling die Initiative, und
beginnt über sein Verhalten, die Interaktion zu steuern. Er organisiert sich damit eine
entwicklungsfreundliche Umwelt
(Trad, 1986; Stork, 1986; Lang, 1988).
Über die Erfahrungen mit den früheren Interaktionen, also über die Erfahrungen mit den ersten
Objektbeziehungen, entwickeln sich die psychischen Funktionen und Strukturen, die ein
menschliches Leben, d.h. ein Leben in sozialen Beziehungen, möglich machen. Diese frühen
Beziehungen entscheiden mit über die Qualität und Stabilität der "Ichfunktionen". Sie dienen der
Anpassung an die Realität. Der Säugling muß lernen, seine Impulse zu kontrollieren, Frustrationen
zu ertragen, Bedürfnisse aufzuschieben, innen und außen zu unterscheiden, sich als eigenständige,
abgegrenzte Person zu erleben und vieles andere mehr. Die Reifung dieser Ichfunktionen ist
eingebettet in die Differenzierung der Objektbeziehungen, die am nach langwierigen Integrationsund Identifikationsprozessen dazu führt, daß das Kind sich und andere als eigene, einheitliche
Personen mit unterschiedlichen, z.T. widersprüchlichen Eigenschaften sehen und ertragen kann.
Mit den Objektbeziehungen differenzieren sich auch die untrennbar mit ihnen verbundenen
globalen Beurteilungsschablonen. Sie dienen der emotionalen Orientierung, sind also affektive
Reaktionsbereitschaften. Objektbeziehungen mit ihren effektiven Reaktionsbereitschaften blieben
bei gestörten Entwicklungen auch im späteren Leben leicht aktivierbar und führen zu schwer
beeinflußbaren Reinszenierungen, die wir dann als Verhaltensstörungen wahrnehmen.
Verwoben mit der Reifung der Ich-Funktionen und der Differenzierung der Objektbeziehungen
vollzieht sich die Ausbildung des Selbst. Eine gesunde Selbst-Entwicklung hat zwei
Voraussetzungen. Zum einen vermitteln die sich entwickelnden Ich-Funktionen dem Kind das
Gefühl einer wachsenden Handlungsmacht und damit ein Gefühl der Größe. Zum anderen ist es die
liebevolle Bewunderung der Eltern, mit der sie das Kind in seiner Größe wahrnehmen und
akzeptieren. Können diese beiden Quellen nicht ausreichend genutzt werden, entstehen lebenslange
Störungen; sie zeigen sich etwa in unrealistischen Größenvorstellungen oder, was häufiger ist, in
den vielfältigen Formen der Selbstentwertung.
Unter den Bedingungen einer eingeschränkten Funktionsfähigkeit des Zentralnervensystems kann
der Säugling über die von ihm geforderten regulativen Einflüsse auf seine frühen Interaktionen
nicht effektiv verfügen. Er wird also auch unter sonst optimalen Bedingungen die für seine
Entwicklung entscheidende Eltern-Kind-Beziehung nicht ausreichend nutzen können. Die
Entwicklung der Objektivbeziehungen bleiben ganz oder teilweise auf einer frühen Stufe stehen;
entsprechend unreif bleiben die Ich-Funktionen und die aktivierbaren effektiven
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Reaktionsbereitschaften. Das Selbsterleben bleibt unentwickelt und labil.
Hirnorganische
Störungen wirken also als negative Katalysatoren. Sie verlangsamen und, weil nicht alle Prozesse in
gleicher Weise betroffen sind, verzerren die Entwicklung. Sie werden zu einem Webfehler, der von
Entwicklungsstufe zu Entwicklungsstufe weitergegeben wird. Der organische Defekt wird so in
eine psychische Störung transformiert, die sich im späteren Leben als Verhaltensauffälligkeiten
manifestiert.
Es kommt hinzu. daß eine frühkindliche Hirnschädigung nicht nur den betroffenen Säugling in
seinem Austausch mit den Eltern behindert. In der Regel schafft er auch Behinderungen auf Seiten
der Eltern. Ihre Bereitschaft, sich auf die Interaktion mit einem behinderten Kind einzulassen ist
erschwert, weil die Eltern selbst, insbesondere in der ersten Zeit nach der Geburt, oft monatelang,
manchmal sogar jahrelang in einem psychischen Ausnahmezustand sind. Enttäuschung, Scham und
Schuldgefühle beherrschen ihr Erleben und machen einen unbefangenen Umgang mit dem Säugling
unmöglich. Sie sind überfordert, wenn sie sich auf den verlangsamten und oft auch verzerrten
Austausch mit ihrem Kind einlassen sollen; ihnen fehlt dann die Fähigkeit zur einfühlenden
Steuerung; so können sie weder besänftigen, noch Grenzen setzten; sie können nicht im richtigen
Maße zu gewagten Aktionen ermuntern, aber auch nicht zum richtigen Zeitpunkt Angstsignale
verstärken. Ihre Unterstützung für das sich entwickelnde Ich, also ihre Hilfs-Ich-Funktion, wird von
ihnen nur unzureichend wahrgenommen werden können.
Dieses doppelte Risiko führt zu einer Verzögerung und Verzerrung der Entwicklung. Im späteren
Leben sehen wir dann als Manifestation dieser Entwicklungsstörungen eine Vielfalt von
psychischen Auffälligkeiten. Wenn zum Beispiel ein Mitarbeiter das Gefühl hat, daß er nur der
verlängerte Arm eines Betreuten ist, und dieser erbarmungslos seine Bedürfnisse über ihn erfüllt
sehen will, kann man annehmen, daß hier die Ich/Du Grenze nicht scharf gezogen ist, daß der
Betreute andere Personen mit eigenen Bedürfnissen gar nicht wahrnehmen kann. Man kann davon
ausgehen, daß sein Erleben noch weitgehend, sicherlich nicht vollständig, von symbiotischen
Erwartungen geprägt ist, daß er, auf einen Nenner gebracht, sich als Teil einer verwöhnenden und
ausbeutbaren Mutter erlebt, seine Rolle, die in der Wiederholung dieser frühen Objektbeziehung die
Betreuer übernehmen müssen. Wenn der Betreffende dann bei kleinsten Enttäuschungen in maßlose
zerstörerische Wut gerät, zeigt das einen Wechsel der dominierenden Objektbeziehung mit der
entsprechenden effektiven Reaktionsbereitschaft an ("Wut auf die böse, versagende Mutter").
Gleichzeitig wird hier ein Defizit an Frustrationstoleranz und Impulskontrolle deutlich.
Entsprechend seiner mangelhaften Ich/Du- Differenzierung wird er seine Wut an dem
enttäuschenden Mitarbeiter, aber auch bei sich selbst auslassen. Bei seinem Entwicklungsstand wird
man erwarten, daß er den betreffenden Mitarbeiter mit Haß und Aggression besetzt und daß er
versuchen wird, mit anderen Mitarbeitern seine Objektbeziehung neu zu reaktualisieren. Er kann
also noch nicht gute und schlechte Erfahrung an ein und derselben Person erleben und muß, wenn
er nicht beziehungslos werden will, auf den unreifen Abwehrmechanismus der Spaltung
zurückgreifen. Alle positiven Erwartungen werden auf die einen, alle Angst und Wut erregenden
Vorstellungen auf die anderen übertragen. Weil damit latente Konkurrenzkonflikte aktiviert
werden, ist es verständlich, daß diese Spaltungstendenzen, wenn sie nicht erkannt werden, in die
Mitarbeitergruppe sehr schnell eine zerstörerische Dynamik bringen kann.
Ich fasse noch einmal die Charakteristika zusammen, wie sie für viele psychische Auffälligkeiten
bei geistig Behinderten typisch sind. Sie sollten mit diesem Beispiel veranschaulicht werden. In
diesen Störungen manifestieren sich Entwicklungsdefizite, etwa mangelhaft ausgebildete IchFunktionen oder unreife Objektbeziehungen. Die Dynamik
der Inszenierungen hat viel Ähnlichkeit mit den oft auch in der normalen Entwicklung dramatischen
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Kämpfen des sich entwickelnden Kindes um Loslösung und Autonomie. Weil es sich um
Entwicklungsschäden handelt, sind diese Störungen immer chronisch und schwer zu behandeln; oft
muß man sich mit stabilisierenden Maßnahmen begnügen. Die Mitarbeiter spielen dabei immer eine
entscheidende Rolle, weil sie in die Inszenierungen mit einbezogen werden.
Ich bin bisher nicht auf die Bedeutung von Lernprozessen zur Erklärung von psychischen
Auffälligkeiten bei geistig Behinderten eingegangen. Natürlich stehen am Anfang des
diagnostischen Prozesses beobachtbare, störende Verhaltensauffälligkeiten. Selbstverständlich
spielen dabei gelernte Verhaltenstendenzen eine große Rolle. Viele haben keinen Krankheitswert
und sind als Anpassungs- und Durchsetzungsstrategien aufzufassen. Wenn sie störend oder bizarr
wirken, dann weil die Betroffenen unter den Bedingungen, unter denen sie sich entwickeln mußten,
keine anderen Möglichkeiten sahen, sich zu schützen oder sich durchzusetzen. Ich brauche, so
glaube ich, hierfür keine Beispiele anführen.
Und es ist natürlich so, daß jede andere Störung, also auch Symptome von Krankheiten, in der
alltäglichen Lebensbewältigung eine neue Bedeutung bekommen kann. Sie können zu einem
Instrument werden, mit denen sonst nicht durchsetzbare Bedürfnisse realisiert werden können.
Wenn also ein Heimbewohner erlebt, welche Angst er durch seine aggressiven Durchbrüche bei
Betreuern und anderen Heimbewohnern erzeugen kann, wird er sie früher oder später gezielt
einsetzen, auch wenn seine mangelhafte Impulskontrolle. Überhaupt nicht überfordert ist. Oft ist es
so, daß die ursprüngliche Störung weiter besteht, so daß das gleiche Verhalten mit einer jeweils
unterschiedlichen Bedeutung auftreten kann. Die Verhaltenstherapie hat also auch bei geistig
Behinderten keinen universellen Gültigkeitsbereich; sie braucht oft eine Ergänzung und, weil keine
Therapie ohne Risiko ist, gelegentlich auch ein Korrektiv.
Verhaltenstherapeutische Strategien verführen die betreuenden Mitarbeiter dazu, sich mit einem
vereinfachten Konsequenzendenken zufrieden zu geben und den Beziehungsaspekt auszublenden.
Das ist deswegen so verführerisch, weil es Distanz schafft, also entlastet, und das Gefühl der
Kompetenz gibt. Soweit es sich um gelernte störende Verhaltensweisen handelt, würde die damit
vermittelte Einstellung nichts schaden. Man geht ja hier von Menschen aus, die sich gut abgrenzen
können und ihr Verhalten nach einer zumindest unbewußten Rationalität anpassen wollen. Das ist
jedoch bei psychisch gestörten geistig Behinderten oft nicht der Fall. Hier geht es häufig um
Abgrenzungs- und Loslösungsprozesse, um die Entwicklung von Identität oder aber um das Erleben
erreichter Eigenständigkeit. Die Anpassung an eine Wohngruppennorm ist für jemanden, der um
seine Identität kämpft und in den Betreuern die Wiederholung seiner feindlichen frühkindlichen
Objekte sieht, unwichtig. Weder Belohnungen noch Strafen haben für ihn eine ausschlaggebende
Bedeutung.
Nehmen wir z.B. ein geistig behindertes Kind, das in der Aktualisierung einer frühen
Entwicklungsphase seine Selbständigkeit betonen und gleichzeitig die sichernde Beziehung testen
will und die Betreuer mit dem ständigen Hin und Her mit dem "Ich will/ich will nicht" zur
Verzweiflung bringt. Die erfahrene Mutter kennt dieses Verhalten. Es ist auch für sie schwer
auszuhalten. Sie wird sicherlich ein konsequentes Verhalten anstreben, sie wird aber auch, geleitet
von ihrer empathisch gewonnenen Einschätzung der Zumutbarkeit, Verweigerung und
Nachgiebigkeit flexibel handhaben; sie wird so eine entwicklungsfreundliche Beziehung zu ihrem
Kind absichern. Denn es geht hier um Entwicklung und nicht um Lernen und Verlernen. In einem
verhaltenstherapeutisch orientierten Wohngruppenmilieu - man bedenke, daß es sich hier nicht um
kurze Zeiträume handelt, sondern um viele Monate oder Jahre - besteht die Gefahr, daß das Kind
von den aufeinander eingeschworenen Betreuern nichts anderes lernt als seine Hilflosigkeit und
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nichts anderes erfährt als seine Einsamkeit. Es bleiben ihm zwei Möglichkeiten. Einmal die
resignative und oberflächliche Übernahme der geforderten Anpassung, der Weg also in die "stille
Depression", oder ein nicht endender haßerfüllter Machtkampf.
Die Besonderheiten diagnostisch-therapeutischer Dienste zur Betreuung psychisch kranker
geistig Behinderter
Ich kann im folgenden nur kurz auf die Frage eingehen, wie psychiatrische Dienste für geistig
Behinderte organisiert werden sollten. Ich bin der Meinung, daß eine einfache Ausdehnung der
Psychiatrie nicht ausreicht. Die Besonderheiten der geistig Behinderten legen es vielmehr nahe,
innerhalb der Psychiatrie einen eigenständigen Schwerpunkt zu bilden.
Zu den Besonderheiten, die der Patient mit sich bringt, habe ich bereits bei meinen Ausführungen
über die Entwicklungsdefizite etwas gesagt. Die Verflechtung dieser psychischen
Entwicklungsstörungen mit einer jeweils unterschiedlichen Einschränkung der Intelligenz und den
Anpassungsleistungen an besondere Lebensbedingungen ergeben oft Störungsbilder, die die
traditionelle psychiatrische Diagnostik überfordern. Auch die üblichen Therapiestrategien können
nicht einfach übertragen werden. Zielsetzungen und Realisierungsmöglichkeiten sind bei geistig
Behinderten anders. Auch die Frage der Auswirkungen hirnorganischer Störungen wird in diesem
Zusammenhang wieder interessant, z.B. bei der Behandlung der Psychopharmakawirkungen. Die
meisten Fragen sind ungeklärt. Hier eröffnet sich ein neues Praxisfeld, für das das notwendige
Wissen erst noch erarbeitet werden muß.
Aber ein psychiatrisch kranker geistig Behinderter bringt noch andere Besonderheiten mit sich, die
Diagnostik und Therapie beeinflussen, und die beachtet werden müssen, wenn man sie zu seinem
Nutzen betreiben will. Ich meine hier seine besondere gesellschaftliche Situation, die ich kurz
charkaterisieren will: Sie benötigen zur Bewältigung ihres Alltages pädagogische Hilfen; sie leben
in Institutionen oder als Betreute in der Familie, auf jeden Fall trägt ein anderer die Verantwortung
für sie; sie haben keine strafrechtliche Verantwortung, Strafen sind verpönt, bzw. verboten; auf der
anderen Seite sind ihre bürgerlichen Rechte eingeschränkt, bzw. werden weniger beachtet;
Zwangsmaßnahmen und Psychopharmaka werden leicht zum Ersatz für Strafen; sie haben keine
ernstgenommene gesellschaftliche Lebensperspektive; gemessen an den Möglichkeiten eines
Normalbürgers, bleibt es relativ belanglos, wie sehr sie sich anstrengen, und ob sie psychisch
gesund oder krank sind; sie sind nach wie vor Opfer von Entwertungstendenzen. Auch heute noch
gelten sie als "geburtsunwürdig"; sie haben kaum Einfluß auf ihre Lebensbedingungen; sie müssen
in der Regel in Gruppen leben oder als erwachsen gewordene Kinder bei ihren Eltern; nur selten
haben sie eine Wahlmöglichkeit und können sich aussuchen, mit wem sie leben und von wem sie
betreut werden wollen; die Anforderungen der "Normalgesellschaft" sind für sie oft auch dann eine
Überforderung, wenn sie pädagogisch gut betreut werden. Die herkömmliche Heimunterbringung
bedeutet für sie andererseits eine "Entvergesellschaftung" und eine entwürdigende Unterforderung.
Diese Besonderheiten haben oft einen entscheidenden Einfluß auf die, die als Diagnostiker oder
Therapeuten gerufen werden. Oft ist es schwierig, zu durchschauen, ob hier Therapie oder aber
Anpassung erhofft wird. Oft wird es unvermeidbar, daß mit dem Etikett Therapie die
Disziplinierung über Zwangsmaßnahmen oder hochdosierte Psychopharmake verbrämt wird. Es ist
also die Frage, wie man einen psychiatrischen Dienst so organisieren kann, daß die diagnostischtherapeutischen Mitarbeiter diese Besonderheiten im Auge behalten und ihre Arbeit im Interesse der
Betroffenen durchführen können.
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Ein wichtiger Beeinflussungsfaktor diagnostisch-therapeutischer Prozesse sind die pädagogischen
Betreuer oder besser gesagt die Betreuergruppen. Als weiterer Faktor kommen in vielen Fällen noch
die Eltern hinzu. Ihre Bedeutung ergibt sich vor allen auch daraus, daß sie in die Gruppenpathologie
auf für sie schwer durchschaubare Weise mit einbezogen werden. Das ist bei der Art der Störungen,
wie sie bei psychisch kranken Menschen mit einer geistigen Behinderung vorliegen, nicht zu
vermeiden. Sie neigen zur Externalisierung, sie leben mehr in der Situation, als in ihren inneren
Strukturen; sie inszenieren ihr Innenleben in der Außenwelt. Die Betreuer werden zu Komplizen, zu
Tätern oder zu Opfern in den von den Betroffenen inszenierten Dramen. Die schleichende
Entwicklung unbewußter ablehnender oder aggressiver Affekte auf Seiten der Betreuer ist fast
unvermeidbar. Sie manifestieren sich in Form von zähen Unterwerfungskämpfen oder in
pädagogisch verbrämten übermäßigen Erziehungsmaßnahmen. Häufiger ist jedoch der innere
Rückzug der Betreuer. Dies kann dem Therapeuten nicht gleichgültig sein.
Es ist völlig ausgeschlossen, ohne die engagierte Unterstützung der Betreuergruppen eine
ausreichend gute Diagnostik oder eine einigermaßen hilfreiche Therapie oder auch nur
gruppenstabilisierende Maßnahmen durchzuführen. Die Betreuergruppen haben den Therapeuten
praktisch in der Hand. Besteht kein kooperatives Verhältnis zum Therapeuten, bestimmen sie auf
vielfältige indirekte und direkte Weise, was geschieht bzw. welchen Effekt es hat. Ein Therapeut
braucht Zeit und Gelegenheit, sich mit der Situation der Betreuer immer wieder neu vertraut
machen zu können. Nur dann wird er den notwendigen Einfluß haben, um zum Beispiel die
geschilderten schleichenden Gegenübertragungsprozesse eindämmen zu können und eine
gleichberechtigte Kooperation mit der Betreuergruppe aufzubauen. Gleichberechtigt muß die
Zusammenarbeit schon aus dem Grunde sein, weil Therapie bei geistig Behinderten immer in die
pädagogische Arbeit eingebettet ist und hier sowohl ihre Zielsetzung als auch ihre Grenzen findet.
Ein diagnostisch-therapeutischer Dienst, der aufgrund seiner Organisationsform nur punktuell
Kontakte mit den Betreuergruppen haben kann, wird wenig effektiv sein.
Zusammenfassung
Die Vielfalt der psychischen Störungsbilder bei Menschen mit geistiger Behinderung läßt sich nicht
mit dem Hinweis auf organische Hirnschädigungen begreifen. Die Bedeutung von
Lernprozessen kann nicht bestritten werden, wird aber überschätzt.
In der Dynamik vieler Störungsbilder erkennt man, wenn auch in verzerrter und modifizierter
Form, die verschiedenen Stadien der frühkindlichen Entwicklung wieder. Mangelhaft ausgebildete
Ichfunktionen,
Re-Aktualisierung
früher
Objektbeziehungen
und
pathologische
Selbstwertregulationen spielen dabei eine große Rolle. Weil es sich um Entwicklungsstörungen
handelt, sind die betreffenden Störungen chronisch und schwer zu behandeln.
Entsprechend bedeutsam für diagnostische und therapeutische Überlegungen sind neben den
Konzepten der Verhaltenstherapie Kenntnisse der ichpsychologischen Entwicklungstheorie und der
Neurosenlehre. Wegen der bei Frühstörungen unvermeidlichen Einbeziehung der Betreuergruppen
bzw. der Angehörigen hat die Aufdeckung pathologischer Inszenierungen und unreifer
Abwehrprozesse in der Beratung einen hohen Stellenwert.
Wegen der Häufigkeit schwerer psychischer Störungen ist der Ausbau diagnostisch-therapeutischer
Dienste und stationärer Behandlungsmöglichkeiten notwendig. Eine einfache Ausdehnung der
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Psychiatrie ist nicht ausreichend. Innerhalb einer sich differenzierenden Psychiatrie muß die
Betreuung von psychisch kranken geistig Behinderten ein eigener Schwerpunkt werden. Nur so
kann der bestehende Wissensrückstand aufgeholt werden.
Im Hinblick auf die Bedeutung der Mitarbeitergruppen für den diagnostisch-therapeutischen
Prozeß und die Verschränkung von pädagogischer Arbeit und Therapie ist eine enge Verzahnung
mit den pädagogischen Einrichtungen unverzichtbar. Da es sich meist um chronische Störungen
handelt, muß die Therapie in den gewohnten Lebensräumen stattfinden.
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Literatur
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