Psychiatrische Diagnostik und Therapie bei Menschen mit

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Psychiatrische Diagnostik und Therapie bei Menschen mit
Intelligenzminderung
Ein Arbeits- und Praxisbuch für Ärzte, Psychologen, Heilerziehungspfleger und -pädagogen. Mit Lehrfilmen
auf Video-DVD
Bearbeitet von
Christian Schanze
2. Nachdruck 2011 der 1. Aufl. 2007 2007. Taschenbuch. 320 S. Paperback
ISBN 978 3 7945 2422 8
Format (B x L): 16,5 x 24 cm
Weitere Fachgebiete > Medizin > Sonstige Medizinische Fachgebiete > Psychiatrie,
Sozialpsychiatrie, Suchttherapie
Zu Inhaltsverzeichnis
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3
Strukturelle und methodologische
Besonderheiten in der Diagnostik
bei geistig Behinderten
Holger Schmidt
Dem Bemühen, bei geistig behinderten Menschen
mit Verhaltensauffälligkeiten zu einer nachvollziehbaren Diagnose zu gelangen, stehen zahlreiche
Besonderheiten und diagnostisch-methodische
Probleme entgegen.
3.1
Besondere Merkmale
Meist sucht nicht der behinderte Mensch selbst um
Hilfe nach, sondern die Betreuungs- und Bezugspersonen. Diese sollten die Anzeichen einer psychiatrischen Erkrankung erkennen und in ihrer Bedeutung verstehen (Moss 1999), um weitere Schritte
einleiten zu können. Heutzutage wird dies durch einen steten Wechsel der betreuenden Umgebung erschwert, sodass Verlaufsbeurteilungen und Vergleiche zu früheren Zeiten kaum noch möglich sind.
Die Exploration des geistig behinderten Menschen selbst ist durch Einschränkungen in der
Kommunikation (sowohl vermindertes Sprachverständnis als auch unzulängliche sprachliche
Ausdrucksmöglichkeiten, teilweise Dysarthrie und
individueller Jargon) und unzureichende Introspektionsfähigkeit zumindest deutlich erschwert.
Häufig werden Fragen des Untersuchers im Sinne
sozialer Erwünschtheit beantwortet. Teilweise sind
die „Antworten“ eine Wiederholung der letzten
Worte der Frage, die dadurch nur scheinbar beantwortet wird. Dementsprechend erhält die Fremdanamnese im Vergleich zur subjektiven Schilderung
der Beschwerden eine deutlich höhere Gewichtung.
Infolge dieser Besonderheiten ist die Explorationsdauer deutlich verlängert, da Denk- und
Sprechtempo des geistig behinderten Menschen
meist unterdurchschnittlich sind. Günstig ist ein
reizarmes Setting mit wenig Ablenkung wie Telefon, laute Umgebung und Störung durch Dritte.
Bei dem Versuch, neben einer körperlichen
Untersuchung auch apparativ-diagnostische Maßnahmen durchzuführen (Blutentnahme, EKG,
EEG, bildgebende Diagnostik), treten meist weitere Schwierigkeiten auf. Je ausgeprägter die intellektuelle Minderbegabung ist, umso häufiger fehlt
die Kooperationsbereitschaft des behinderten Patienten aufgrund fehlender Einsicht in die eigene
Erkrankung und in die Notwendigkeit dieser Untersuchungen in Verbindung mit Angst und fehlenden Kompensationsmöglichkeiten. Deswegen
erfordert die Durchführung dieser Maßnahmen
neben der Schaffung der juristischen Voraussetzungen oft einen hohen zeitlichen und personellen
Aufwand, bzw. die Sedierung oder Kurznarkose
des Betroffenen. Tabelle 3.1 fasst die Besonderheiten der Diagnostik bei Menschen mit Intelligenzminderung zusammen.
3.2
Interpretation der Verhaltensauffälligkeiten
Die Zuordnung und Interpretation von Verhaltensauffälligkeiten oder Änderungen der Verhaltensweisen eines geistig behinderten Menschen
selbst stellt den Untersucher vor Schwierigkeiten.
Zum einen sind diese Verhaltensauffälligkeiten oft
Tab. 3.1: Besondere Merkmale der Diagnostik bei Menschen mit geistiger Behinderung
Zuführung zur Diagnostik und Behandlung erfolgt
über Dritte
Eingeschränkte Kommunikationsfähigkeit des behinderten Menschen:
• vermindertes Sprachverständnis
• verminderter sprachlicher Ausdruck
• Dysarthrie
• individueller Jargon
Unzureichende Introspektionsfähigkeit
Beantwortung der Fragen nach sozialer Erwünschtheit
Unabsichtliches Wiederholen von Teilen der Frage als
„Antwort“
Fremdanamnese erhält deutlich höhere Gewichtung
Deutlich verlängerte Explorationsdauer
Unzureichende Kooperationsbereitschaft durch fehlende Einsicht
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3 Strukturelle und methodologische Besonderheiten in der Diagnostik bei geistig Behinderten
unspezifisch, zum anderen häufig nur in einem
bestimmten Setting zu beobachten. Ohne begleitende Wahnsymptomatik sind beispielsweise akustische und visuelle Halluzinationen deutlich häufiger als bei nicht geistig behinderten Menschen
auch bei schweren, dann psychotischen, Depressionen zu beobachten. Andere, vermeintlich klassisch
psychiatrischen Krankheitsbildern zuzuordnende
Symptome können durch körperliche Begleiterkrankungen oder medikamentös induzierte Veränderungen hervorgerufen werden. Eine erhebliche
psychomotorische Unruhe kann nicht nur Ausdruck einer psychiatrischen Erkrankung (z. B. agitierte Depression) sein, sondern auch durch körperliche Schmerzen (z. B. Otitis media, vereiterter
Zahn), massive Obstipation, medikamentös induzierte Restharnbildung (auch bei jüngeren Patienten bzw. bei Frauen) oder durch eine Neuroleptika bedingte Akathisie hervorgerufen werden.
Einige dieser Verhaltensauffälligkeiten sind nur in
einem bestimmten Milieu (z. B. Wohngruppe) zu beobachten, während sie in einer anderen Umgebung
(z. B. während des Wochenendbesuch bei den Eltern
oder am Arbeitsplatz) deutlich geringer ausgeprägt
sind oder sogar überhaupt nicht auftreten. Häufig
führt dies zu dem Trugschluss, dass beispielsweise
die Wohngruppe einen „pathogenen Faktor“ darstellt, weil die Verhaltensauffälligkeiten nur in diesem
Umfeld zu beobachten sind. Eine andere Erklärung
wäre, dass sich der behinderte Mensch nur in seiner
Wohngruppe so sicher und geborgen fühlt, dass er
hier „krank sein“ und seine Symptome zeigen darf,
wohingegen er aus Angst vor den Hänseleien am Arbeitsplatz oder aus Freude, seine Eltern besuchen zu
dürfen, sich dort bis zum Äußersten anstrengt, um
keine Verhaltensauffälligkeiten zu zeigen.
Ein Großteil der geistig behinderten Patienten
mit Verhaltensauffälligkeiten benimmt sich wäh-
rend der ersten Zeit auf einer psychiatrischen
Behandlungsstation eher unauffällig und zeigt erst
nach einer Eingewöhnungsphase (meist mehrere
Tage) auch dort diese Verhaltensweisen. Nur zu
häufig werden diese eigentlich dringend therapiebedürftigen Menschen vorschnell aus der stationären Behandlung entlassen.
3.3
Diagnostischmethodische Probleme
Verhaltensauffälligkeiten, wie z. B. Unruhe oder Bewegungsstereotypien, sind bei vielen geistig behinderten Menschen anzutreffen, ohne dass eine behandlungsbedürftige Erkrankung zugrunde liegt.
Durch die erhöhte „Basisrate auffälligen Verhaltens“ (Seidel 2000) werden andere psychopathologische Phänomene fälschlicherweise dem üblichen
Verhaltensrepertoire dieses Menschen zugeordnet
und in der Folge das Hinzutreten einer psychischen
Störung nicht erkannt (diagnostic overshadowing;
Sturmey 1999) (Tab. 3.2).
Ebenso kann der Beginn einer psychischen Störung bereits vorbestehende Verhaltensweisen verstärken, sodass sich weniger die Qualität der Verhaltensauffälligkeiten als vielmehr die Quantität im
Sinne der Häufigkeit oder des Ausprägungsgrades
bestimmter Verhaltensweisen erhöht (baseline exaggeration; Sovner 1986). Beispielsweise kann sich
das leichte Schaukeln des Oberkörpers durch eine
psychotische Störung so verstärken, dass der Betroffene den Hinterkopf an die Wand schlägt und
eine blutende Platzwunde entsteht. Durch eine
Minderung der sprachlichen Ausdrucksmöglichkeiten sowie des Sprachverständnisses und der häufig eingeschränkten Introspektionsfähigkeit können
der Umwelt psychopathologische Phänomene (z. B.
Tab. 3.2: Diagnostisch-methodische Probleme
Schwierigkeit
Kennzeichen
Overshadowing
psychiatrische Symptome werden fälschlicherweise dem aus der geistigen Behinderung resultierenden Verhalten zugeordnet
Baseline exaggeration
vermehrtes Auftreten vorbestehender Verhaltensweisen im Rahmen einer psychischen Störung
Underreporting
durch eingeschränkte Fähigkeiten zur Kommunikation und Introspektion werden
psychopathologische Phänomene nur unzureichend mitgeteilt
Psychosocial masking
Verminderung sozialer Fähigkeiten durch die intellektuelle Minderbegabung führt
zu undifferenzierter Präsentation psychiatrischer Störungen
Cognitive disintegration
Übermaß an einströmenden Reizen kann nicht in sinnvollen Zusammenhang
gebracht werden
3.4 Abhilfen
Zwangsgedanken, Störungen der Ich-Grenzen, Halluzinationen) nicht oder nur unzureichend mitgeteilt werden (underreporting). Diese Phänomene
werden nicht erkannt und entsprechend gewertet,
solange sie nicht durch Beobachtung erschlossen
werden können. Somit besteht die Gefahr des Nichterkennens einer psychischen Störung.
Ein weiteres Phänomen wird hervorgerufen
durch die verminderten sozialen Fähigkeiten, verbunden mit den nur eingeschränkten Möglichkeiten, vielseitige Lebenssituationen differenziert
zu erfahren. Dies kann zu einer stark vereinfachten
und wenig abgestuften Ausprägung psychiatrischer
Störungen führen, die dann wiederum nicht als
solche erkannt werden (psychosocial masking;
Sturmey 1999).
Ein Übermaß an Außenreizen in Verbindung
mit weiteren Stressoren soll dazu führen, dass
die einströmenden Reize nicht mehr in einen
sinnvollen Zusammenhang gebracht werden können (Sturmey 1999). Gewissermaßen käme es zu
einem Zerfall der kognitiven Prozesse (cognitive
disintegration; Sturmey 1999), wodurch bizarre,
psychoseähnliche Verhaltensweisen auftreten sollen. Es bleibt kritisch anzumerken, ob bei intellektuell minderbegabten Menschen nicht tatsächlich
kurze psychotische Episoden durch starke Stresssituationen induziert werden können.
3.4
Abhilfen
Intelligenzminderung
Um diese Fallstricke und methodischen Probleme
zu vermeiden, bewährt sich das Einbeziehen ver-
Abb. 3.1: Syndromgeleitete
Diagnostik (nach Schanze
2005)
Familie/Arbeit/
Wohnheim
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schiedener, im Umgang mit geistig behinderten
Menschen erfahrener Mitarbeiter, die als multiprofessionelles Team aus unterschiedlichen Berufsgruppen stammen. Auch die ausreichend lange und
unter verschiedenen Gesichtspunkten durchgeführte Beobachtung des Patienten erhält meist eine
stärkere Gewichtung als bei nicht geistig behinderten psychiatrischen Patienten, da sich psychische
Störungen, insbesondere bei schwerer ausgeprägter
Intelligenzminderung, häufig in einer Vielzahl psychomotorischer Phänomene manifestieren.
Im Hinblick auf die Schwierigkeiten einer operationalisierten Diagnostik bei diesen Menschen
bewähren sich zwei diagnostische Ansätze:
l Zum einen ein syndromgeleiteter Ansatz, d. h. in
einem ersten Schritt die Zusammenfassung der
psychopathologischen Phänomene zu einem
Syndrom (z. B. katatones Syndrom) (Abb. 3.1).
Unter Berücksichtigung sämtlicher Informationen und Ausschluss bestimmter Faktoren
(körperliche Erkrankungen, Medikamenteneinflüsse etc.) wird in einem zweiten Schritt
eine Arbeitsdiagnose erstellt, die im weiteren
Verlauf der Behandlung immer wieder kritisch
zu hinterfragen ist.
l Zum anderen erweist sich im klinischen Alltag
eine typologische Diagnostik (Dilling 1999)
zur Einleitung weiterer therapeutischer Schritte
als hilfreich. Anhand charakteristischer Querschnitt- und Verlaufssymptomen wird ein möglichst ähnlicher Prägnanztyp herangezogen, um
die Erfahrungen mit ihm auf den aktuellen
Patienten zu übertragen.
• nosologische Ebene
(z.B. katatone Schizophrenie)
ICD-10 Diagnose
• Syndromebene
(z.B. katatones Syndrom)
• Symptomebene
(z.B. Stupor, Mutismus, Erregungszustände,
Haltungsstereotypien)
• Alltagsverhalten
(z.B. Patient liegt über Stunden bewegungslos im Bett, verharrt in Bewegungen, redet
nicht mehr oder nur leise, zerrei§t plötzlich
Kleidung, schlägt sich und andere)
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