Band 1 Kapitel 10 - Arbeitseinheit Klinische Psychologie

10
10 Klassifikation psychischer
Störungen
Jürgen Margraf, Natasa Milenkovic
10.1
Einleitung
– 182
10.2
Grundlagen der Klassifikation psychischer Störungen – 183
10.2.1
10.2.2
10.2.3
Kategorialer vs. dimensionaler Ansatz – 183
Kriterien für die Auswahl von Klassifikationssystemen – 185
Ursachen für die mangelnde Reliabilität und Validität – 187
10.3
Die neuen Klassifikationssysteme seit 1980 – 190
10.3.1
10.3.2
10.3.3
Revolutionäre Umwälzung: Das DSM-III – 190
Ziele und Prinzipien des DSM-III und seiner Nachfolger
ICD-10 – 194
10.4
Schlussbemerkung: Nutzen und Grenzen der Klassifikation
Zusammenfassung
– 191
– 195
– 198
Literatur – 199
Weiterführende Literatur – 200
J.Margraf,
J.Margraf,
S.Schneider
S.Schneider
(2009).Lehrbuch
(2009).Lehrbuch
der Verhaltenstherapie
der Verhaltenstherapie
Band Band
1. 3.1.
Auflage.
3. Auflage.
Springer:Heidelberg
Springer:Heidelberg
182
Kapitel 10 · Klassifikation psychischer Störungen
10.1
Einleitung
Der Mensch neigt zum Klassifizieren: Wir alle benutzen
Unterscheidungen und Einteilungen wie groß und klein,
mein und dein, gut und böse, Inländer und Ausländer. Im
aktuellen Kontext des wiederaufblühenden Nationalismus
weist spätestens das letzte Beispiel darauf hin, dass Klassifikationen, vor allem wenn sie intuitiv oder implizit erfolgen, auch Gefahren in sich bergen. Was für den Menschen
allgemein gilt, trifft scheinbar in gesteigertem Ausmaß
auch für den Fachmann und die Fachfrau zu: Hier wird
Klassifikation gar als Basis jeglicher Wissenschaft gesehen.
Ist hier ausschließlich ein angeborenes oder erworbenes
Bedürfnis nach Ordnung und Benennung am Werke, oder
bringt das Klassifizieren tatsächlich einen Nutzen mit sich?
Und wenn ja, gilt dies auch für die Klassifikation psychischer Störungen und die Verhaltenstherapie? Hier
geht es zunächst darum, die Problemlage der Patienten
möglichst zutreffend, umfassend und rasch festzustellen.
Dies gilt ebenso für Entscheidungen über Therapien oder
die Erstellung von Gutachten wie für den Forschungsbereich. Ob aber klassifikatorische Ansätze hier mehr nützen
oder mehr schaden, wurde lange und teilweise erbittert
diskutiert.
Schon die alten Griechen …: Historische Wurzeln der Klassifikation psychischer Störungen
10
Wie so oft, lassen sich auch für die Klassifikation psychischer Störungen weit zurückreichende Wurzeln finden.
Die ältesten bekannten Literaturstellen gehen dabei noch
vor die hellenistische Zeit zurück: Bereits in der sumerischen und ägyptischen Literatur sind Störungsbilder beschrieben, die später als Melancholie und Hysterie bezeichnet wurden. Im antiken Griechenland waren Kategorien wie Senilität, Alkoholismus, Manie, Melancholie und
Paranoia wohlbekannt. Das griechisch geprägte Krankheitsverständnis wurde im Mittelalter von der Auffassung
abgelöst, psychische Störungen würden von bösen Geistern verursacht, was zu einer eigenständigen Klassifikation verschiedener »dämonischer« Diagnosen führte. In der
Renaissance wurde zunächst die antike Klassifikation wie-
In den letzten Jahren lässt sich nun allmählich eine langsame Beruhigung des Streites beobachten, ja die verschiedenen Standpunkte scheinen sogar in Richtung auf eine
einheitliche Optimierung des wissenschaftlichen und praktischen Nutzens zu konvergieren. Nach einer Phase der
teilweisen Ablehnung beschäftigt sich die Verhaltenstherapie wieder vermehrt mit der Klassifikation psychischer
Störungen. Dazu haben vor allem drei Entwicklungen beigetragen:
4 Wachsendes Störungswissen und darauf aufbauend die
zunehmende Entwicklung störungsspezifischer Therapieverfahren bewirken, dass Klassifikation auch tatsächlich zu therapeutischen Konsequenzen führen
kann.
4 Methodische Neuerungen wie die Einführung operationalisierter Diagnosekriterien und standardisierter
Verfahren zur Befunderhebung machten klassifikatorische Diagnosen deutlich zuverlässiger.
der aufgenommen. Erst mit Philippe Pinel (1745–1826), dem
»Befreier der Irren«, begann die formale Klassifikation psychischer Störungen nach dem Vorbild der biologischen Klassifikationen. Er unterschied zwischen Melancholie, Manie
mit und ohne Delirium, Demenz und Idiotie. Das bis heute
einflussreichste historische System stammt von Emil Kraepelin (1856–1926). Er glaubte, dass psychische Störungen
ebenso wie körperliche Krankheiten somatische Ursachen
haben und vor allem anhand ihrer Symptome klassifiziert
werden sollten. Weitere, auch international einflussreiche
Klassifikationen stammen von Eugen Bleuler und Ernst
Kretschmer. Ihre Auswirkungen lassen sich unschwer auch
in den heutigen, »modernen« Diagnosesystemen wie DSMIV und ICD-10 erkennen.
4 Die Einführung des deutschen Psychotherapeutengesetzes und die Regelung der Krankenkassenabrechnung
für psychotherapeutische Leistungen setzen beide eine
klassifikatorische Diagnostik voraus.
Diese Entwicklungen sind maßgeblich dafür verantwortlich, dass die Klassifikation psychischer Störungen und darauf aufbauende Diagnosesysteme heute wieder weithin als
eine notwendige, wenngleich nicht hinreichende Basis der
klinischen Arbeit akzeptiert werden. Damit ist die früher
teils vehemente Kritik an der Bedeutung der Klassifikation
psychischer Störungen für die Therapie und Erforschung
dieser Störungen stark relativiert worden. In dem vorliegenden Kapitel werden zunächst Grundfragen, Stärken und
Schwächen der Klassifikation im Bereich psychischer Störungen dargestellt. Im Anschluss werden die Hauptmerkmale der neu entwickelten Klassifikationssysteme DSM-IV
und ICD-10 besprochen und ihre relativen Vor- und Nachteile diskutiert.
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
183
10.2 · Grundlagen der Klassifikation psychischer Störungen
10
Beispiel
Von Kuchen und Krankheiten
Vielen Lesern dürfte der Gegenstand des Klassifikationssystems vertraut sein, das die folgende Tabelle schildert.
Dieses System zur Klassifikation verschiedener Arten von
Kuchen und Gebäcken hat eine weite Verbreitung erfahren.
Kuchen-Klassifikationssystem nach Dr. Oetker (1956)
A. Rührteig
I. Gebäcke in Formen
II. Kuchen auf dem Blech
III. Kleingebäck
B. Knetteig
I. Geformte Kuchen
II. Gebäcke in Springformen
III. Kuchen auf dem Blech
IV. Kleingebäck
C. Biskuitteig
I. Torten
II. Rollen und Schnitten
III. Kleingebäck
10.2
D.
E.
F.
G.
Brandteig
Fettgebackenes
Weihnachtsgebäcke
Hefegebäcke
Klassifikationen können nützlich sein, etwa wenn wir giftige von essbaren Speisen oder »Kalorienbomben« von gesünderem Essen abgrenzen. Auch wenn das Beispiel weit
hergeholt ist, so erlaubt es doch die Erläuterung einiger
Probleme, die auch für die Klassifikation psychischer Störungen von Bedeutung sind. Beispielsweise weist das System verschiedene Klassifikationsebenen auf (in der Tabelle
mit Buchstaben bzw. römischen Zahlen bezeichnet). Weiterhin werden verschiedene Klassifikationsgesichtspunkte
miteinander vermengt (z. B. die Art des Teiges, die Jahreszeit des hauptsächlichen Verbrauchs, Formen vs. Bleche)
und die Einordnungen sind zum Teil willkürlich (z. B.: Warum werden Weihnachtsgebäcke und nicht Geburtstagstorten herausgehoben?). (Aus Margraf u. Schneider 1994)
Grundlagen der Klassifikation psychischer Störungen
10.2.1 Kategorialer vs. dimensionaler Ansatz
In der klinischen Psychologie und Psychiatrie werden Begriffe wie Klassifikation oder Taxonomie sehr uneinheitlich
verwendet (s. unten).
Begriffswirrwarr um Klassifikationsbegriffe: Klassifikation der Klassifikationen
Auch bei strenger Verwendung kann der Begriff Klassifikation mindestens zwei Bedeutungen haben:
1. Die Einteilung einer Menge von Merkmalen, Personen
etc. mit gemeinsamen Eigenschaften in ein nach Klassen gegliedertes System. Ein solches System sollte logisch und vollständig sein, möglichst keine Überlappungen aufweisen, einer klaren Ordnung folgen und
auf einheitlichen Einteilungsprinzipien beruhen (»Taxonomie« als Ordnung von Organismen in systematische Kategorien bzw. Taxa).
2. Die Zuordnung einer Person oder eines Merkmals zu
einer Klasse eines solchen Systems. Eine Klasse ist
eine Gesamtheit von Elementen mit gemeinsamen
Charakteristika. Die Zuordnung sollte aufgrund klar
definierter Eigenschaften möglichst eindeutig erfolgen (»Diagnostik«). Die Bezeichnungen für Klassen, Eigenschaften und technische Begriffe werden dabei in
einer Nomenklatur festgelegt.
Die Klassifikation psychischer Störungen kann
4 symptomatologisch (auf der Grundlage einzelner Symptome),
4 syndromatologisch (anhand von Syndromen, d. h.
Gruppen gemeinsam auftretender Symptome ohne Berücksichtigung von Entstehungsbedingungen) oder
4 nosologisch erfolgen (Nosologie = Krankheitslehre).
Bei einer nosologischen Klassifikation sind über die Symptomatik hinaus auch der Verlauf, das Ansprechen auf Behandlungsmaßnahmen und vor allem Ätiologie und Pathogenese von Bedeutung. Die mangelnde Wissensbasis zu
diesen Punkten lässt gegenwärtig eine echte nosologische
Klassifikation bestenfalls als Ziel, nicht aber als realistische
Möglichkeit erscheinen. Die derzeit bevorzugten Klassifikationen wie das DSM-IV sind daher eher syndromatisch als
wirklich nosologisch, insofern sie vor allem auf einer sorgfältigen Deskription und weniger auf unbewiesenen theo-
6
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
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Kapitel 10 · Klassifikation psychischer Störungen
retischen oder ätiologischen Annahmen beruhen.
Oft werden auch
4 natürliche,
4 künstliche und
4 typologische Klassifikationen unterschieden.
Eine natürliche Klassifikation basiert auf einer in der Natur
vorgefundenen Ordnung, die auch bei einem Wechsel der
Einteilungsprinzipien erhalten bleibt. Ein Beispiel ist das
Periodensystem der Elemente in der Chemie, das zunächst intuitiv aufgestellt wurde, aber auch auf der Basis
des Atomgewichtes und später noch anderer Gesichtspunkte erhalten blieb. Eine künstliche Klassifikation verwendet äußere Merkmale zur Einteilung, wobei sich je-
Kategorialer Ansatz
10
Im Bereich psychischer Störungen wird unter kategorialer
Klassifikation vor allem die Gruppierung der interessierenden Merkmale und die Einordnung dieser Gruppen in
ein System von Kategorien (Klassen) verstanden1. Beispielsweise könnten die Merkmale »Niedergeschlagenheit«,
»Antriebslosigkeit«, »Schlafstörungen« und »Zukunftspessimismus« zu einer Gruppe zusammengefasst werden, die
Merkmale »Furcht vor bestimmten Situationen«, »häufiges
Herzklopfen« und »Vermeidung der Situationen« zu einer
anderen Gruppe. Bei der Einordnung in ein kategoriales
Klassifikationssystem könnte die erste Merkmalsgruppe
doch mit einem Wechsel des Einteilungsprinzipes auch
stets das gesamte System verändert (Beispiel: Linnés Einteilung der Pflanzen nach der Zahl der Keimblätter).
Die typologische Klassifikation unterscheidet sich von
natürlichen und künstlichen Systemen vor allem dadurch,
dass ein Mitglied einer Klasse hier nicht alle, sondern nur einen Teil der für die Klasseneinteilung wichtigen Eigenschaften aufweisen muss. Eine solche Klasse basiert damit
auf einem »idealen« Typus, der real durchaus selten oder
sogar nie vorkommen kann. Die Mitglieder einer Klasse
sind einander ähnlich, aber nicht identisch. Die Klassifikation psychischer Störungen ist eine typologische Klassifikation in diesem Sinn.
dem Begriff »Depression«, die zweite Gruppe dem Begriff
»Phobie« zugeordnet werden. Diesem Vorgehen liegt die
Annahme zugrunde, dass es sinnvolle Gruppierungen der
beobachteten Phänomene gibt (z. B. aufgrund gemeinsamer Ätiologie oder durch überzufällig häufiges gemeinsames Auftreten) und dass hinreichend qualitative Unterschiede zwischen diesen Gruppen bestehen, um die Einteilung in diskrete Klassen oder zumindest Typen zu
rechtfertigen. Daneben gibt es vor allem in der Psychiatrie
einige populäre Annahmen, die oft mit dem klassifikatorischen Ansatz identifiziert werden, aber keine notwendige
Voraussetzung dafür darstellen.
Exkurs
Drei unnötige Annahmen
In ihrer Verteidigung der kategorialen Klassifikation in der
Psychiatrie wiesen Spitzer und Williams (1980) darauf hin,
dass manche Annahmen dem klassifikatorischen Ansatz
in Rechnung gestellt werden, die gar nicht auf dessen
Konto gehen. Die folgenden drei Annahmen, die vor
allem in der Psychiatrie weit verbreitet sind, stellen keine
notwendigen Voraussetzungen der Klassifikation psychischer Störungen dar:
4 Störungen müssen durch eine »biologische« Abnormalität oder Dysfunktion im Organismus erklärt werden. Rationalere Erklärungen gehen davon
aus, dass psychische Störungen typischerweise multifaktoriell bedingt sind. Dies trifft im Übrigen auch auf
viele körperliche Erkrankungen zu.
4 Es muss eine Diskontinuität zwischen verschiedenen psychischen Störungen bzw. zwischen Stö-
Dimensionaler Ansatz
Als Gegensatz zum kategorialen Vorgehen gilt der dimensionale Ansatz, bei dem angenommen wird, dass den beobachteten Phänomenen bestimmte Dimensionen zugrunde
liegen. Weiterhin wird davon ausgegangen, dass die fest-
rung und Nicht-Störung geben. Für die meisten Störungen existiert offenkundig ein Kontinuum unterschiedlicher Schweregrade, und viele Störungen
werden erst ab einem gewissen Schweregrad bzw.
nach Erreichen bestimmter Konsequenzen als solche
definiert (z. B. Beeinträchtigung im zwischenmenschlichen oder beruflichen Bereich bei Phobien).
4 Die Psychopathologie innerhalb der diagnostischen
Kategorien ist weitgehend homogen. Kategoriale Klassifikation setzt lediglich voraus, dass die Mitglieder einer
Kategorie gewisse Gemeinsamkeiten aufweisen, die als
definierende Kriterien für die Kategorie verwendet werden. Während also eine gewisse Ähnlichkeit gegeben sein
muss, sind gleichzeitig auch große Unterschiede zwischen
den Mitgliedern einer Kategorie bzw. Überlappungen mit
den Mitgliedern anderer Kategorien möglich.
1
Im Hinblick auf die Diagnostik psychischer Störungen hat es sich in
den letzten Jahren weitgehend eingebürgert, die Begriffe
»kategorial« und »klassifikatorisch« synonym zu verwenden,
obwohl die kategoriale Diagnostik nur eine mögliche Spielart der
Klassifikation darstellt (z. B. Schulte u. Wittchen 1988; Wittchen u.
Schulte 1988).
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
185
10.2 · Grundlagen der Klassifikation psychischer Störungen
stellbaren Unterschiede vor allem quantitativer Natur und
kontinuierlich verteilt sind. Qualitative Unterschiede können bei einem solchen Ansatz lediglich zwischen mehreren
zugrunde liegenden Dimensionen bestehen. Die Beschreibung (Diagnose) der psychischen Störung geschieht bei
einem dimensionalen Ansatz durch Feststellung der Ausprägung auf einer oder mehreren Dimensionen des Klassifikationssystems. So könnte das Beispiel aus dem vorangegangenen Absatz in ein zweidimensionales System mit den
Dimensionen »Depression« und »Angst« eingeordnet werden (z. B. für den ersten »Fall« Depressionsausprägung
hoch, Angstausprägung niedrig). Ein klassisches Beispiel
für einen dimensionalen Ansatz ist das dreidimensionale
Modell von Eysenck mit seinen Faktoren Extra-/Introversion, Neurotizismus und Psychotizismus.
Bezüglich der Diagnostik psychischer Störungen haben
gegenwärtig kategoriale Systeme die größere Bedeutung
(Millon 1991). Neben anderen wissenschaftlichen und
praktischen Gründen mag dies seine Ursache auch darin
haben, dass der kategoriale Ansatz unserem alltäglichen
Vorgehen entspricht. Viele psychische Störungen sind in
prominenter Weise durch emotionale Merkmale gekennzeichnet. Wenn wir über unsere Gefühle sprechen, so verwenden wir kategoriale Begriffe. Wir bezeichnen uns als
traurig oder ängstlich, wütend oder erfreut. Kaum jemand
würde auf den Gedanken kommen, seinen Gefühlszustand
als 40% ängstlich, 30% depressiv, 30% wütend und 0% erfreut zu kennzeichnen. Dennoch stießen kategoriale Klassifikationen psychischer Störungen während der 50er bis
70er Jahre des letzten Jahrhunderts auf starke Kritik (siehe
z. B. Kendell 1978; Wittchen u. Schulte 1988).
Eine ganze Reihe von Argumenten wurde gegen die kategoriale Klassifikation psychischer Störungen ins Feld geführt (s. Übersicht). Andererseits gibt es aber auch eine
ganze Reihe von wichtigen Argumenten, die für die kategoriale Klassifikation psychischer Störungen sprechen
(s. Übersicht). Unabhängig von der Gewichtung der einzelnen Für- und Gegenargumente hat sich aber doch die Einsicht durchgesetzt, dass Wissenschaft und Praxis nicht ohne
Klassifikation auskommen. Dies folgt allein schon aus der
Tatsache, dass wir ohnehin ständig klassifizieren und dass
diese Klassifikation vorwiegend kategorialer Natur ist. Empirische Untersuchungen in der klinischen Psychologie
zeigen ebenso wie sozialpsychologische Studien, dass wir
dazu neigen, sehr schnell Hypothesen zu bilden, und dass
im Anschluss die große Gefahr besteht, dass hypothesenkonforme Information aktiv gesucht und besser wahrgenommen wird, während widersprechende Information
nicht aktiv verfolgt und z. T. sogar ignoriert wird. Wenn wir
aber ohnehin klassifizieren, dann ist eine explizite Klassifikation besser als ein implizites und damit nicht überprüfbares Vorgehen.
10
10.2.2 Kriterien für die Auswahl
von Klassifikationssystemen
Wenn die grundsätzliche Notwendigkeit von Klassifikation
und die gegenwärtige Präferenz für ein weitgehend kategoriales Vorgehen geklärt ist, stellt sich als Nächstes die Frage
nach der Auswahl geeigneter Systeme. Grundsätzlich sind
bei psychischen Störungen eine ganze Reihe verschiedener
Klassifikationsgesichtspunkte denkbar. Die wichtigsten
sind in . Tab. 10.1 dargestellt.
Bei der Betrachtung der ätiologischen Dimensionen
des in . Tab. 10.1 dargestellten klassisch psychiatrischen
Ansatzes fällt die Übereinstimmung mit drei Klassen
»ursächlicher« Faktoren auf, die die Verhaltenstherapie
unterscheidet: prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Bedingungen. Dies ist ein weiterer Hinweis auf
die »Kompatibilität« eines solchen Klassifikationsansatzes mit der Verhaltenstherapie. Bisher gibt es kein System,
das nicht mehrere Einteilungsprinzipien miteinander vermengt und völlig ohne willkürliche Entscheidungen auskommt.
Solange kein offenkundig ideales System vorliegt, muss
zwischen konkurrierenden Systemen ausgewählt werden.
Bei der Bewertung von Klassifikationssystemen sollten
mindestens zwei wichtige Punkte beachtet werden:
. Tab. 10.1. Mögliche Dimensionen der Klassifikation psychischer
Störungen. (Nach Helmchen 1975)
Dimension
Merkmal
Symptomatologie
Art der Symptome
Zeit
(Verlauf )
Erkrankungsalter
Konfiguration von Symptomgruppen bzw. Syndromen
Tempo des Erkrankungsbeginns (Akuität)
Verlauf (intermittierend, chronisch)
Dauer
Ausgang
Ätiologie
Disposition, genetisch
Disposition, Persönlichkeitsstruktur
Auslösung, psychoreaktiv
Auslösung, somatisch
Auslösung, therapeutisch
Verlaufsbeeinflussung, morbogen
Verlaufsbeeinflussung, psychoreaktiv
Verlaufsbeeinflussung, sozial
Verlaufsbeeinflussung, therapeutisch
Intensität
der meisten Merkmale auf den ersten drei genannten Dimensionen
Sicherheit
der Merkmalseinschätzungen auf den ersten drei genannten Dimensionen
der verbalen und der kodierten Diagnose
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
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Kapitel 10 · Klassifikation psychischer Störungen
Argumente pro und contra Klassifikation psychischer Störungen
10
Contra
Pro
»Etikettierung« (»labeling«): Bezeichnungen wie
»Depressiver«, »Angstneurotiker«, »Schizophrener«
könnten zu einer negativen Stigmatisierung hilfsbedürftiger oder ungewöhnlicher Menschen führen (z. B.
soziale Ausgrenzung, Pathologisierung). Im Extrem: Es
gibt keine psychischen Störungen, sondern abweichende Menschen oder Verhaltensweisen werden erst
durch die Etikettierung zu Problemfällen erklärt
Verbesserung der Kommunikation: Ohne eine einheitliche und möglichst klar definierte Nomenklatur ist weder
Wissenschaft noch wissenschaftlich fundierte Praxis
möglich
Informationsverlust: Statt einer detaillierten Beschreibung der interessierenden Phänomene werden nur
noch Etiketten verwendet
Sinnvolle Informationsreduktion: Die Fülle der Informationen, die einen Menschen bzw. seine Probleme kennzeichnen, muss explizit mittels überprüfbarer Regeln organisiert und reduziert werden. Ein voller ideographischer
Ansatz mit kompletter Beschreibung des Einzelfalles ist
nicht praktikabel, es kommt also in jedem Fall zu einer Reduktion der Informationen
Verwechslung von Deskription und Erklärung: Die
Feststellung »Depression führt zu Schlafstörungen« ist
als Kausalaussage kaum sinnvoll, solange Schlafstörungen ein diagnostisches Kriterium für Depressionen
sind. Aussagen wie »Er verhält sich so, weil er depressiv
ist« können sich rasch zu vollen Zirkelschlüssen ausweiten, z. B. durch die Ergänzung »Er ist depressiv, weil
er sich so verhält«. Wenngleich dieses Problem nicht
automatisch aus Klassifikationen folgt, so leisten sie
ihm doch Vorschub
Ökonomische Informationsvermittlung: z. B. durch implizite Aussagen über Verlauf, Prognose, evtl. Ätiologie
oder Therapie. Aus der Mitteilung der Diagnose kann idealerweise auf das Vorhandensein einer ganzen Reihe von
Merkmalen geschlossen werden, und es können praktische Konsequenzen abgeleitet werden (z. B. Abklärung
möglicher suizidaler Tendenzen bei der Diagnose »Depression« bzw. von Fehlinterpretationen körperlicher Empfindungen bei der Diagnose »Paniksyndrom«)
Reifikation künstlicher Einheiten: Durch ihre Benennung und häufige Verwendung wird künstlichen Klassen ein unangemessener Realitätsgehalt zugebilligt.
Beispiele: die Auffassung des Freud‹schen »Es« als reale
Hirnstruktur (oder in einem frühen Science-FictionFilm als zotteliges Ungeheuer), rassistische Annahmen
über »Volkscharaktere«. In der Psychopathologie kann
eine ausgefeilte Klassifikation unter Vernachlässigung
der vielen »unpassenden« Fälle etwa zur vergeblichen
Suche nach speziellen Ursachen (z. B. Genen) der
künstlichen Einheiten führen
Überzufällige Syndrome: Viele klinische Merkmale treten
weit überzufällig gemeinsam auf, bieten sich also für die
Klassifikation an
Verschleierung basaler Dimensionen: Zum Beispiel
könnte eine klassifikatorisch schwierige Abgrenzung
von Angststörungen und Depressionen dadurch zustande kommen, dass es keine qualitativ verschiedenen Kategorien gibt, sondern jeder Mensch bzw. jede
emotionale Störung durch bestimmte Ausprägungen
auf beiden Dimensionen gekennzeichnet ist
Handlungsanleitung: Für viele als Klassen definierte psychische Störungen liegen spezielle Interventionsverfahren
vor, so dass die Klassifikation Hinweise für das praktische
Vorgehen beinhaltet
Wissensakkumulation: Klassifikation ist Basis für den Aufbau von Wissen, somit also auch für Forschung und wissenschaftlich fundierte Praxis. Ohne Klassifikation und die
dadurch ermöglichte Kommunikation müsste jeder einzelne Kliniker aufgrund seiner subjektiven Erfahrung seine eigene persönliche »Wissenschaft« entwickeln, die dann einer objektiven Überprüfung nicht zugänglich wäre
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
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10.2 · Grundlagen der Klassifikation psychischer Störungen
4 Relevanz des Klassifikationssystems (»Welchen Nutzen
bringt die Klassifikation?«) und
4 wie gut erfasst das Klassifikationssystem psychische
Störungen? (Reliabilität, Validität, Praktikabilität).
Relevanz
Auch bezüglich dieser beiden Punkte stand die kategoriale
Klassifikation psychischer Störungen seit den 1950er Jahren
im Kreuzfeuer der Kritik aus klinischer Psychologie und
Psychotherapie. So wurde der mangelnde praktische Nutzen
der Diagnosen stark kritisiert, wobei oft zu Recht von einer
»therapielosen Diagnostik« gesprochen werden konnte.
Wenn Diagnosen keine Konsequenzen für das weitere Vorgehen bergen, so handelt es sich tatsächlich um Diagnostik
als Selbstzweck. Gleichzeitig spielte aber in den 50er und
60er Jahren auch der Gegenpol einer »diagnoselosen Therapie« eine bedeutende Rolle. So wurde bei vielen Verfahren
aus der sog. humanistischen Psychologie keine Unterscheidung zwischen verschiedenen Formen von Störungen bzw.
10
teilweise sogar nicht zwischen gestörtem (»krank«) und ungestörtem (»gesund«) Verhalten getroffen (nach dieser
Richtung unterscheiden sich Personen lediglich hinsichtlich
ihrer Möglichkeit, aktuelle Lebensprobleme zu bewältigen,
gestört sind allgemeine Prozesse der Selbstverwirklichung
bzw. Wachstums- und Reifungsprozesse). Da alle Personen
mit der gleichen Therapiemethode behandelt wurden (z. B.
Gesprächspsychotherapie), bedeutet dies, dass die Diagnostik für solche Interventionsmethoden tatsächlich konsequenzlos blieb. Zusammen lassen sich diagnoselose Therapien und therapielose Diagnosen als »diagnostischer Nihilismus« kennzeichnen (Wittchen u. Schulte 1988).
Reliabilität
Der zweite wesentliche Kritikpunkt betraf die mangelnde
Reliabilität der klassifikatorischen Diagnostik psychischer
Störungen (vgl. folgenden Exkurs) und das Ausmaß, in dem
diese Diagnosesysteme unüberprüfte ätiologische Annahmen zum Fundament ihres Vorgehens machten.
Exkurs
Mangelnde Reliabilität der klassischen psychiatrischen Diagnosen
Lange Zeit war die psychiatrische Diagnostik sehr unzuSieht man vom Alkoholismus ab, bei dem in der Regel klaverlässig. Spitzer und Wilson (1975) rechneten die Angare externe Hinweise auf die Diagnose vorliegen, so war es
ben zur Interraterreliabilität (d. h. zum Ausmaß der Übertatsächlich häufiger der Fall, dass zwei Diagnostiker bei
einstimmung zwischen zwei unabhängigen Diagnostiderselben Patientin zu unterschiedlichen Diagnosen kamen, als dass sie übereinstimmten. Natürlich sind solche
kern) in κ-Koeffizienten um und erhielten folgendes
Studien mit einer Vielzahl methodischer Probleme konErgebnis für die damals vorliegenden Studien:
frontiert. Aber auch bei anerkannten Experten aus der gleiStörungsklasse
Anzahl der Mittlere
chen Einrichtung waren die Ergebnisse alles andere als beStudien
Reliabilität
friedigend. An einer klassischen Studie von Beck et al.
Schizophrenie
8
0,54
(1962) nahmen vier erfahrene Psychiater aus einer EinrichNeurotische Depression
5
0,21
tung teil. Bei einer zufällig ausgewählten Stichprobe von
Psychotische Depression
1
0,19
153 neu überwiesenen Patienten erzielten sie eine ÜberPersönlichkeitsstörungen
7
0,29
einstimmung von nur 54% (κ-Koeffizienten konnten noch
Neurosen
7
0,36
nicht berechnet werden)!
Alkoholismus
4
0,71
Validität
Die mangelnde Reliabilität führte zu massiven negativen
Konsequenzen in Wissenschaft und Praxis. So kamen etwa
epidemiologische Studien aufgrund des Fehlens klarer und
verlässlicher diagnostischer Kriterien zu extrem divergierenden Ergebnissen hinsichtlich der Prävalenz psychischer
Störungen. Die Schätzungen schwankten von ca. 3–5% bis
zu 70% psychiatrischer Morbidität in der Allgemeinbevölkerung (vgl. Regier et al. 1985). Praktisch bedeutsam ist,
dass auch Entscheidungen über Behandlungen auf dieser
unzuverlässigen Basis getroffen wurden. Dabei bietet selbst
eine hohe Übereinstimmung zwischen verschiedenen Diagnostikern keinen hinreichenden Schutz vor Fehlentscheidungen. Einen besonders dramatischen Ausblick auf die
unsichere Basis damaliger psychiatrischer Entscheidungen
eröffnete die mittlerweile klassische »Rosenhan-Studie«, in
der immerhin eine nahezu perfekte Übereinstimmung der
Diagnosen festgestellt wurde (s. den folgenden Exkurs).
10.2.3 Ursachen für die mangelnde Reliabilität
und Validität
Klassifikationsentscheidungen beruhen immer auf Verhaltensstichproben. Drei große Varianzquellen beeinflussen
solche Entscheidungen:
4 die zu klassifizierenden Merkmale (d. h. die Schilderung der Beschwerden durch die Patienten),
4 die Klassifizierenden (d. h. die Erfassung durch die Diagnostiker) und
4 das Klassifikationssystem (z. B. psychiatrische Diagnoseschlüssel).
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
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Kapitel 10 · Klassifikation psychischer Störungen
Exkurs
»Leer«, »hohl« und »plop«: ein Fall für die Psychiatrie?
Reliabilität bewirkt nicht automatisch Validität. Rosenhan
(1973) ließ zwölf freiwillige Versuchspersonen ohne jegliche psychische Störungen in verschiedene psychiatrische
Kliniken einweisen. Bei der Aufnahme sollten die Pseudopatienten lediglich ein Symptom berichten, ansonsten jedoch völlig zutreffende Angaben über sich und ihre Lebensumstände machen. Als Symptom wählte der Autor
ein Verhalten aus, das noch nie in der Fachliteratur beschrieben worden war: Die Versuchspersonen sollten angeben, sie hörten Stimmen, die (in deutscher Übersetzung) »leer«, »hohl« und »plop« sagten. Unmittelbar nach
der Aufnahme berichteten die »Patienten« nicht mehr
von diesem Symptom und verhielten sich auch ansonsten
völlig normal. Trotzdem wurden alle Patienten als psycho-
Alle drei Varianzquellen können die Reliabilität und damit
auch die Validität von Klassifikationsentscheidungen beeinträchtigen.
Zu klassifizierende Merkmale
10
Hinsichtlich der zu klassifizierenden Merkmale ist es beispielsweise möglich, dass die Patienten ihre Beschwerden
zwei verschiedenen Diagnostikern unterschiedlich schildern oder dass sich die Merkmale zwischen den beiden diagnostischen Sitzungen tatsächlich verändert haben. Während Letzteres nicht ausgeschlossen werden kann, können
die Diagnostiker die erste Variante durch die Art ihrer Befunderhebung erheblich positiv (oder negativ) beeinflussen.
Weitere Ansatzpunkte für eine Verbesserung der Reliabilität
ergeben sich bei einer genaueren Betrachtung der Ebenen
und Bestandteile des Vorgehens bei der kategorialen Diagnostik, die in . Abb. 10.1 dargestellt sind.
Klassifizierende Personen
Bei der zweiten Varianzquelle, nämlich den klassifizierenden Personen, gibt es eine Fülle von gut untersuchten
Problemen. Zwei seien hier kurz hervorgehoben: Die sog.
»Bestätigungsdiagnostik« und die Komorbidität psy-
tisch diagnostiziert (elfmal als schizophren, einmal als manisch-depressiv). Es lag also ein außerordentlich hohes Ausmaß an diagnostischer Übereinstimmung vor. Dennoch
waren alle Diagnosen falsch, sie besaßen also keine Validität. Darüber hinaus erwiesen sich die Klassifikationen als
sehr stabil. Einmal gestellt, war die Diagnose kaum wieder
abzuschütteln. So hieß es bei Entlassung der »Patienten« in
der Regel nicht etwa, es habe doch keine Störung vorgelegen, die typische Diagnose lautete vielmehr »Schizophrenie in Remission«. Es ist leicht vorstellbar, dass diese Studie
zu einer scharfen Debatte nicht nur über den Wert der Diagnostik, sondern auch über die Art der Untersuchung
führte (einige der wichtigsten Stellungnahmen können im
Band 84 der Zeitschrift Journal of Abnormal Psychology,
Jahrgang 1975, nachgelesen werden).
chischer Störungen. Die Gefahr der Bestätigungsdiagnostik rührt von unserer Neigung zu raschen Hypothesen, die
wir dann möglichst bestätigen wollen. Vermuten wir erst
einmal ein bestimmtes Problemfeld bei einem Patienten,
so wird dadurch unsere Wahrnehmung und unser Vorgehen oft erheblich beeinflusst. Besonders problematisch ist
dies im Zusammenhang mit dem zweiten Punkt, der Komorbidität. Wie die moderne epidemiologische Forschung
gezeigt hat, treten psychische Störungen selten allein auf.
In der Regel hat ein Patient mehr als eine Störung, was
dann »Komorbidität« genannt wird (gemeint ist also das
gemeinsame Auftreten mindestens zweier Störungen). Das
Problem für die Klassifikation besteht darin, dass der Diagnostiker nach Sicherung der ersten Diagnose einfach aufhören könnte, weiterzuschauen. Dies führt typischerweise
dazu, dass Störungen, die mit mehr bzw. leichter beobachtbarem Verhalten einhergehen, eher festgestellt werden.
Außerdem besteht die Gefahr, dass bei Vorliegen einer sozial weniger stigmatisierten Störung (z. B. Tierphobie),
andere, eventuell klinisch bedeutsamere Störungen (z. B.
Bulimie) übersehen werden. Eine standardisierte Form der
Befunderhebung verspricht hier Abhilfe oder zumindest
eine Verbesserung des Zustandes (7 Kap. I/20).
Exkurs
Ursachen für Fehldiagnosen anhand des Beispiels der bipolaren Störung
400 psychologischen Psychotherapeuten wurde ein FrageIn einer aktuellen Studie von Bruchmüller und Meyer
bogen mit einer Fallgeschichte zugesandt. Die Basis-Fallge(2007) wurden die Annahmen überprüft, dass
schichte schildert eine Person mit einer bipolaren Störung,
1. Fehldiagnosen durch ein heuristisches Vorgehen
bei der diagnostischen Urteilsbildung entstehen und
wobei alle diagnoserelevanten Kriterien gemäß DSM-IV/
2. die Verteilung der Häufigkeit der Fehldiagnosen abICD-10 beschrieben wurden. Zudem enthielt jede Fallgehängig ist von der Therapeutengruppe.
schichte zwei Zusatzinformationen, welche die Korrektheit
6
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
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10.2 · Grundlagen der Klassifikation psychischer Störungen
10
. Abb. 10.1. Ansatzpunkte zur Verbesserung der Reliabilität auf den verschiedenen Ebenen des diagnostischen Prozesses
der Diagnosestellung nicht veränderten, jedoch unterschiedliche Heuristiken ansprachen. Die Zusatzinformation betraf die Partnerschaft des Patienten (Partnerschaft
vorhanden vs. Partnerschaft nicht vorhanden) und das
Schlafverhalten (verringertes Schlafbedürfnis vs. normales Schlafbedürfnis). Die Zusatzinformation eines normalen Schlafbedürfnisses verringerte die Wahrscheinlichkeit
für die Vergabe der Diagnose und vice versa. Die Zusatzinformation bezüglich des Status der Partnerschaft hatte
keinen signifikanten Einfluss auf die Diagnosevergabe.
Klassifikationssysteme
Bei der dritten wesentlichen Varianzquelle haben sich in
den letzten 25 Jahren bedeutende Verbesserungen ergeben.
Die beiden wichtigsten international gebräuchlichen Diagnosesysteme sind das »Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders« der Amerikanischen Psychiatrischen
Vereinigung (American Psychiatric Association, APA), das
abgekürzt als »DSM« bezeichnet wird, und der Abschnitt zu
den psychischen Störungen der »International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death« (abgekürzt
»ICD«), die von der Weltgesundheitsorganisation der Vereinten Nationen (World Health Organization, WHO) he-
Zudem beeinflussten Therapeutencharakteristika wie
die theoretische Orientierung, die Patientenzahl pro Jahr
und das Alter die Wahrscheinlichkeit der Diagnosenvergabe. Eine psychodynamische Ausrichtung verringerte im
Vergleich zu einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ausrichtung die Wahrscheinlichkeit einer bipolaren Diagnose.
Eine höhere Patientenzahl erhöhte die Wahrscheinlichkeit
einer bipolaren Diagnose ebenso wie ein jüngeres Alter des
Therapeuten.
rausgegeben wird. Von beiden Diagnosesystemen erscheinen in unregelmäßigen Abständen Neuauflagen, so dass
der Bezeichnung jeweils die Auflage hinzugefügt wird (z. B.
bezeichnet »DSM-III« die 3. Auflage dieses Systems, »ICD9« die 9. Auflage der ICD). Die zurzeit aktuellsten und gebräuchlichen Versionen sind das DSM-IV-TR und das
ICD-10. Eine weitere Neuauflage der beiden Klassifikationssysteme ist in Planung. Die frühen Versionen dieser
Diagnoseschlüssel waren maßgeblich verantwortlich für
den oben beschriebenen traurigen Zustand der klassifikatorischen Diagnostik.
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
190
Kapitel 10 · Klassifikation psychischer Störungen
Exkurs
10
Die Einigkeit währte nur ein Jahrzehnt: Psychische
Störungen in der ICD
Bis in die 50er und 60er Jahre des letzten Jahrhunderts
verwendeten nicht nur die meisten Länder, sondern sogar viele einzelne Psychiatrieschulen eigene, ideosynkratische Klassifikationen. Diese beruhten meist auf
dem »Prinzip des großen Professors« (Kendler 1990),
der mehr oder minder ex cathedra seine Auffassungen
verbreitete. Die geradezu babylonische Sprachvielfalt
wurde erst Anfang der 1970er Jahre vermindert, als sich
alle Mitgliedsstaaten der Weltgesundheitsorganisation
mit Ausnahme Frankreichs auf die Verwendung einer
einheitlichen Nomenklatur einigten, die in die 8. Auflage der ICD-Klassifikation der WHO eingebettet wurde.
Ab 1979 wurde mit der 9. Auflage der ICD der reine Diagnoseschlüssel durch ein Glossar mit kurzen Beschreibungen der Störungsbilder ergänzt. ICD-8 und ICD-9
entstanden weitgehend unter der Federführung britischer und skandinavischer Psychiater, während Angehörige anderer Nationalitäten oder Professionen keinen
oder nur moderierenden Einfluss hatten. Die (fast) weltweite Einigkeit endete jedoch bereits 1980, als die
American Psychiatric Association die 3. Auflage ihres eigenen »Diagnostischen und Statistischen Manuals psychischer Störungen«(DSM-III) einführte. Allerdings wurde mit der vorerst letzten Auflage der ICD (ICD-10) eine
deutliche Annäherung zwischen dem amerikanischen
und dem WHO-Diagnoseschlüssel vorgenommen.
Von den Schwächen, von denen die ersten beiden Auflagen
des DSM und die ICD-Klassifikationen bis einschließlich zur
9. Auflage (ICD-9, WHO 1978) geplagt waren, ist zunächst
die mangelnde Operationalisierung der diagnostischen Kategorien zu nennen. Störungskategorien wie die »Angstneurose« wurden nur mit Hilfe kurzer glossarartiger Beschreibungen definiert, es fehlten jedoch eindeutige Kriterien dafür, ab wann die Störung vorliegt. Symptome wurden nicht
genau hinsichtlich Dauer, Schwere und anderer assoziierter
Verhaltensmerkmale beschrieben, und es fehlten zuverlässige Zuordnungsregeln auf der Syndromebene (z. B. Wie
viele Merkmale sind für ein bestimmtes Syndrom notwendig? In welcher Kombination müssen die Symptome vorlie-
gen?). Darüber hinaus wechselten zentrale Symptome von
einer diagnostischen Klasse in die nächste und ließen wegen
mangelnder Begriffsschärfe einen erheblichen Interpretationsspielraum zu. Wenn überhaupt diagnostische Kriterien
genannt wurden, so überschnitten sie sich häufig erheblich,
was die Unterscheidung zwischen verschiedenen Diagnosen
sehr erschwerte (man betrachte nur die verschiedenen Depressionskategorien der ICD-9). Ein und dasselbe Problem
konnte durchaus in mehreren Diagnoseklassen auftauchen
(z. B. Panikanfälle unter Herzneurose, Angstneurose, phobische Neurose, funktionelle kardiovaskuläre Beschwerden).
Auch vermischten ICD-9 und DSM-II verschiedene Klassifikationsgesichtspunkte in unzulässiger Weise (z. B. theoretische und deskriptive Aspekte), wobei unbewiesenen ätiologischen Annahmen z. T. breiter Raum gewährt wurde.
Dabei wechselten verschiedene theoretische Orientierungen
einander unsystematisch ab (z. B. tiefenpsychologische und
biologische Gesichtspunkte). Generell galt für die Diagnose,
dass keine Entscheidungshilfen dafür vorlagen, ab wann Beschwerden das Ausmaß eines »Falles«, d. h. einer psychischen
Störung von Krankheitswert, annahmen. In ähnlicher Weise
fehlten grundsätzliche Anwendungsregeln für das Gesamtsystem. Alle diese Punkte zusammen lassen es rückblickend
recht klar erscheinen, dass diese Diagnosesysteme nur eine
mangelnde Reliabilität hervorbringen konnten.
10.3
Die neuen Klassifikationssysteme seit 1980
10.3.1 Revolutionäre Umwälzung: Das DSM-III
Erst mit der Einführung der 3. Auflage des DSM (APA
1980) kam es zu einer geradezu revolutionären Änderung,
deren Folgen bis heute unvermindert andauern. Ein zentraler Fortschritt war dabei die Verbesserung der diagnostischen Reliabilität durch die Einführung expliziter diagnostischer Kriterien und Algorithmen (»operationalisierte Diagnostik«). Für jede diagnostische Klasse wurden
notwendige und hinreichende Merkmale bzw. Merkmalskombinationen festgelegt. Diese Veränderungen kamen
zwar für viele Kliniker überraschend, aber dennoch nicht
aus heiterem Himmel. Sie gingen auf eine Reihe von Vorarbeiten zurück, die maßgeblich durch die Unzufriedenheit
mit der mangelnden Reliabilität der früheren Diagnosesysteme ausgelöst worden waren.
Exkurs
Von St. Louis nach New York: Vorgeschichte einer (diagnostischen) Revolution
ologischen und genetischen Studien stark interessiert war,
Die Geschichte des DSM-III begann mit der Einsicht in die
veröffentlichte 1972 erstmals systematische und explizite
mangelnde Reliabiliät der Diagnostik und der FeststelRegeln für das Stellen psychiatrischer Diagnosen einlung, dass standardisierte Techniken zur Erfassung psyschließlich konkreter Operationalisierungen (Feighner et al.
chischer Störungen fehlten. Eine Arbeitsgruppe an der
Washington-Universität in St. Louis (USA), die an epidemi- 1972). Der operationalisierte Ansatz der St.-Louis-Gruppe
6
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
191
10.3 · Die neuen Klassifikationssysteme seit 1980
wurde zum Kernstück des DSM-III. Dies bedeutete eine radikale Abwendung von traditionellen Lehrbüchern und
Glossarbeschreibungen, die üblicherweise zahlreiche idealtypische Symptome und Merkmale jedes Syndroms
schilderten, aber keine Spezifizierung enthielten. Eine
zweite Entwicklungslinie reicht zu dem 1977 erschienenen Kriterienkatalog »Research Diagnostic Criteria«
(RDC; Spitzer et al. 1977) zurück, der ebenfalls konkrete
Operationalisierungen enthielt. Zunächst ausschließlich
10.3.2 Ziele und Prinzipien des DSM-III
und seiner Nachfolger
Ziele
Zu den Zielen des DSM-III und seiner Nachfolger zählte
zunächst die klinische Brauchbarkeit für therapeutische,
administrative und Forschungsentscheidungen unter verschiedenen Bedingungen. Das System sollte für Praktiker
und Forscher mit unterschiedlicher theoretischer Orientierung annehmbar sein, was einen Verzicht auf unbewiesene
theoretische Annahmen und eine vorwiegend deskriptive
Ausrichtung bedingte. Soweit wie möglich sollte die Kompatibilität mit der gleichzeitig geltenden ICD-9 gegeben
10
für Forschungszwecke im Rahmen einer Studie des National Institute of Mental Health (NIMH) zur Psychobiologie
der Depressionen entwickelt, waren die RDC so erfolgreich,
dass die American Psychiatric Associaion (APA) sich zu einer
darauf aufbauenden Revision ihres »Diagnostic and Statistical Manual« entschloss. Der federführende Autor der RDC,
Robert L. Spitzer, wurde zum Vorsitzenden und zur antreibenden Kraft der Kommission der APA, die das DSM-III entwickelte.
sein, obwohl von vornherein klar war, dass dieses Ziel angesichts des radikalen Neuanfangs nicht voll erreicht werden konnte. Weiterhin sollte ein Konsens über den Bedeutungsinhalt derjenigen notwendigen klinischen Begriffe
erreicht werden, die zuvor widersprüchlich verwendet
wurden. Ferner sollte auf solche Begriffe, die ihren Nutzen
nach Ansicht der Autoren überlebt hatten (z. B. endogen,
psychogen, Neurose, Psychose), vollständig verzichtet werden. Das DSM-III sollte mit den vorliegenden Ergebnissen
von Forschungsstudien über die Validität diagnostischer
Kategorien übereinstimmen, und es sollte für die Kennzeichnung von Probanden in Forschungsstudien brauchbar sein.
Deskription statt Interpretation
Der deskriptive Ansatz ist ein wesentliches Merkmal des
DSM-III und seiner Revisionen. Trotz mancher Kritik kann
gelten, dass das DSM-III hinsichtlich der Ätiologie oder
pathophysiologischer Prozesse weitgehend atheoretisch
ist. Ausnahmen wollten die Autoren nur dort machen, wo
Zusammenhänge nachgewiesen und nicht nur hypothetisch waren. Der Grund für das atheoretische Vorgehen
lag darin, dass bei den meisten psychischen Störungen
noch kein breiter Konsens über die Ätiologie vorliegt. Es
existieren stattdessen viele unterschiedliche Theorien darüber (man denke beispielsweise an die Erklärungsversuche zu spezifischen Phobien aus psychoanalytischer,
verhaltenstheoretischer und genetischer Sicht). Es würde
den Rahmen eines jeden Klassifikationssystems sprengen,
alle Theorien darzustellen bzw. sie zu integrieren. Eine
Prinzipien
Die Basis des DSM-III bildete ein modernes Konzept der
»psychischen Störung«, die im DSM-III (APA 1980) folgendermaßen definiert wird:
Klinisch auffallendes Verhalten oder psychisches Syndrom
oder Merkmalsmuster, das bei einer Person vorkommt,
welches mit einem als unangenehm erlebten Symptom
(Beschwerde) oder mit einer Leistungseinschränkung in
Auswahl aus den vorhandenen Erklärungsansätzen hätte
jedoch zu einer Einschränkung hinsichtlich der Anwender
geführt. Aus der Festlegung, dass das DSM-III in ätiologischer Hinsicht atheoretisch sein sollte, folgte, dass ein deskriptives Vorgehen für die Diagnostik gewählt wurde. Dies
bedeutet, dass die Definitionen der Störungen im Allgemeinen aus Beschreibungen ihrer klinischen Merkmale bestehen. Diese Merkmale werden auf dem niedrigsten Niveau
von Schlussfolgerungen gehalten, das zur Beschreibung
der charakteristischen Kennzeichen notwendig ist. Der deskriptive Ansatz wird auch für die Unterteilung der psychischen Störungen in diagnostische Klassen angewendet.
Störungen ohne bekannte Ätiologie oder aufgeklärte pathologische Prozesse werden aufgrund gemeinsamer klinischer Merkmale zusammengefasst.
einem oder mehreren Funktionsbereichen (Unvermögen)
einhergeht. Es besteht eine verhaltensmäßige, psychische
oder biologische Dysfunktion. Störung betrifft nicht nur die
Beziehung zwischen dem Individuum und Gesellschaft (soziale Abweichung).
Es wurde keine Diskontinuität zwischen den einzelnen psychischen Störungen angenommen, ebensowenig wie zwischen Störung und »keine psychische Störung« (Beispiel
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
192
Kapitel 10 · Klassifikation psychischer Störungen
Depression: Besteht ein qualitativer Unterschied zwischen
schwerer und leichter Depression? Das DSM-III geht hier
pragmatisch vor und bezieht sich auf klinische Brauchbarkeit.). Es werden nicht Individuen klassifiziert, sondern
Störungen, die bei Personen vorliegen (»Person mit Schizophrenie« statt »Schizophrener«). Personen mit der gleichen
psychischen Störung können sich hinsichtlich weiterer
wichtiger Punkte, die Einfluss auf Behandlung und Prognose haben, durchaus stark unterscheiden.
10
Operationalisierung. Zu den Hauptprinzipien des DSM-III
und seiner Revisionen gehörten dementsprechend genau
speziizierte inhaltliche und zeitliche Kriterien, die zudem
durch eine stärkere Betonung ofen erfassbarer Verhaltensweisen weitgehend operationalisiert wurden. Im Unterschied zu früheren Diagnosesystemen wie DSM-II oder
ICD-9 waren die Kliniker also durch die Einführung expliziter Kriterien erstmals nicht mehr auf ihr eigenes Verständnis von Inhalt und Grenzen der diagnostischen Kategorien
angewiesen. Die einzelnen diagnostischen Kategorien werden in einer weit über frühere Systeme hinausgehenden
Weise systematisch beschrieben, wobei für jede Störung auf
die folgenden Bereiche eingegangen wird: Hauptmerkmale,
Nebenmerkmale, Alter bei Beginn, Verlauf, Behinderungen,
Komplikationen, prädisponierende Faktoren, Prävalenz,
Geschlechtsverteilung, familiäre Häufung und Diferenzialdiagnose. Wesentlich war auch das Konzept der multiplen
Diagnosen. Dies bedeutet, dass Komorbidität verschiedener
Störungen zugelassen und die Annahme einer Störungshierarchie aufgegeben wurde (s. Box).
Multiaxialität. Grundsätzliche Bedeutung hatte weiterhin
das Konzept der Multiaxialität. Der Begrif »multiaxiale Beurteilung« bedeutet, dass klinisch relevante Informationen
gleichzeitig auf mehreren Dimensionen (den sog. Achsen)
wie etwa »klinische Symptome«, »körperliche Faktoren«
und »psychosoziale Stressoren« eingeschätzt werden. Im
Fall des DSM-IV werden fünf Achsen beurteilt, die in der
folgenden Übersicht aufgeführt sind. Das ICD-10 erlaubt
Jedem seinen Platz: Von der Rangordnung
der Störungen
Die frühere psychiatrische Klassifikation war weitgehend »hierarchisch« aufgebaut. Es wurde eine Rangordnung der psychischen Störungen und Beschwerden angenommen, bei der zwischen mehr und weniger wichtigen Beschwerden respektive Störungen
unterschieden wurde. Bei gleichzeitigem Vorliegen verschiedenartiger Beschwerden wurden »niedrigere« Störungen automatisch unter »höhere« subsumiert. So
konnte z. B. in der ICD-9 keine Angstneurose diagnostiziert werden, wenn gleichzeitig eine Schizophrenie vorlag, da diese als »höherwertig« angesehen wurde. Wiesen Patienten mit Alkoholabhängigkeiten oder Schizophrenien depressive Verstimmungen auf, so durfte aus
dem gleichen Grund keine zusätzliche Depressionsdiagnose gegeben werden. Stattdessen musste die Verstimmung als Folge oder Bestandteil der »Hauptdiagnose« angesehen werden. Mit der Revision des DSMIII (DSM-III-R) wurde dagegen der Standpunkt der
Komorbidität eingeführt. Nunmehr soll jedes klinische
Syndrom, das hinreichende Diagnosekriterien erfüllt,
auch die dafür zutreffende Diagnose erhalten. Es kann
davon ausgegangen werden, dass dieses Vorgehen die
ganze Komplexität psychischer Störungen besser abbildet (7 Kap. I/25).
eine multiaxiale Beurteilung auf drei Achsen. Zu den Vorteilen dieses Vorgehens gehört es, dass die Berücksichtigung eines breiten Spektrums klinisch relevanter Informationen möglich ist. Der multiaxiale Ansatz gewährleistet,
dass die Aufmerksamkeit nicht nur auf bestimmte Arten
von Störungen, sondern auch auf Gesichtspunkte der sozialen Umgebung, Leistungsbereiche und körperliche Faktoren gerichtet wird. Gleichzeitig schützt die getrennte Einschätzung besser vor einer Vermischung der heterogenen
Daten (d. h. die Daten werden besser systematisiert).
Multiaxiale Diagnostik: Die fünf Achsen des DSM
4 Achse I: Klinische Störungen
Auf dieser Achse, die allgemein als die wesentlichste
gilt, werden alle klinisch relevanten Probleme und
Störungen einschließlich der spezifischen Entwicklungsstörungen notiert. Außerdem können hier auch
andere Zustandsbilder festgehalten werden, die zwar
nicht das Ausmaß psychischer Störungen aufweisen,
aber dennoch Gegenstand klinischer Aufmerksamkeit
sein können.
6
4 Achse II: Persönlichkeitsstörungen und geistige
Behinderung
Achse II wurde von der ersten Achse getrennt, um gezielt das Augenmerk auch auf langfristige Störungen zu
richten, die hinter den »auffallenderen« Störungen der
Achse I sonst häufig verborgen bleiben (wie Persönlichkeitsstörungen) oder die parallel zu den klinischen Syndromen der Achse I vorliegen können (wie geistige Behinderungen). So könnte z. B. eine Person mit einem
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
193
10.3 · Die neuen Klassifikationssysteme seit 1980
problematischen Heroinkonsum auf Achse I die Diagnose »Opiatabhängigkeit« und gleichzeitig auf Achse II die Diagnose »antisoziale Persönlichkeitsstörung« erhalten.
4 Achse III: Medizinische Krankheitsfaktoren
Hier sollen alle bestehenden körperlichen Störungen
oder Zustände notiert werden, die für das Verständnis
oder die Behandlung des Patienten wichtig sein
könnten. So könnten hier z. B. bei einer Person mit der
Diagnose »soziale Phobie« auf Achse I die Diagnosen
»multiple Sklerose« oder »Epilepsie« festgehalten
werden. Diese körperlichen Erkrankungen müssen
nicht ätiologische Relevanz für die psychische Störung haben, können aber für das Verständnis der
Befindlichkeit oder für den Therapieplan von Bedeutung sein.
4 Achse IV: Psychosoziale und umgebungsbedingte
Probleme
Auf dieser Achse sollen alle psychosozialen und umgebungsbedingten Probleme erfasst werden, die für
Diagnose, Behandlung und Prognose psychischer
Störungen (Achsen I und II) von Bedeutung sein können. Gemeint sind hier vor allem negative Bedin-
Neben diesen grundlegenden Prinzipien wurde eine Fülle
von inhaltlichen Neuerungen vorgenommen, von denen
hier stellvertretend nur einige wenige erwähnt werden können. So wurde etwa die Schizophrenie enger als in der Vergangenheit definiert (z. B. muss die Störung über 6 Monate
vorliegen). Angesichts mangelnder Reliabilität und Validität wurde das »klassische« Neurosekonzept fallengelassen
(s. Box); auch die traditionelle Trennung von Psychosen
und Neurosen und der unscharfe Psychosebegriff wurden
aufgegeben. Ein weiterer wesentlicher Schritt war die Neuklassifikation der Angststörungen und der affektiven Störungen (keine Unterscheidung mehr in endogene und
nichtendogene Depression, somit keine Zersplitterung depressiver Störungen über verschiedene nosologische Gruppen). Die Gruppe der sog. psychosomatischen Störungen
wurde aufgelöst. Stattdessen wurden zwei andere Klassen
eingeführt: somatoforme Störungen (im Vordergrund steht
die Verzerrung normaler körperlicher Vorgänge) und körperliche Zustände, bei denen psychische Störungen eine
10
gungen. So genannte positive Stressoren wie etwa eine
Beförderung sollten nur dann aufgeführt werden, wenn
sie tatsächlich Probleme darstellen oder bewirken. Als
beispielhafte Problembereiche werden familiäre oder
zwischenmenschliche Belastungen, unzureichende soziale Netze, Ausbildungs- und Berufsprobleme, instabile Wohnbedingungen, belastende wirtschaftliche
Verhältnisse, mangelnde Gesundheitsversorgung und
Schwierigkeiten mit dem Rechtssystem genannt. Die
Beurteilung als Problem soll sich auf das generelle Gewicht des Belastungsfaktors selbst beziehen und nicht
die besondere Empfindlichkeit einer Person, auf diesen
Stressor zu reagieren, miteinbeziehen.
4 Achse V: Globale Erfassung des Funktionsniveaus
Das globale Funktionsniveau soll hinsichtlich psychischer, sozialer und beruflicher Funktionsbereiche auf
einem hypothetischen Kontinuum von psychischer Gesundheit zu Krankheit eingeschätzt werden. Die Ratingskala reicht von 1 bis 100, wobei für jede Zehnerstufe
detaillierte Verankerungen angegeben werden. Beurteilt wird in der Regel der gegenwärtige Zustand, ggf.
auch das höchste Niveau vergangener Zeitspannen
(z. B. vergangenes Jahr).
Rolle spielen. Ausgangspunkt für diese Veränderung war
die Erkenntnis, dass psychische Faktoren generell bei den
meisten körperlichen Krankheiten eine Rolle spielen und
eben nicht nur bei einer eng umgrenzten Gruppe von Störungsbildern. Aufgegeben wurde auch das generalisierte
Suchtkonzept, das von uniformen Substanzwirkungen bei
Missbrauchs- und Abhängigkeitsentwicklungen ausgeht.
Als Alternative wurden für verschiedene Substanzarten unterschiedliche Gebrauchs-, Missbrauchs- und Abhängigkeitsklassen eingeführt. Wesentliche Elemente des Abhängigkeitskonzeptes im Gefolge des DSM-III sind Craving
(unkontrollierbares Verlangen eine Substanz zu konsumieren), Toleranzentwicklung und Entzugssymptome. Darüber hinaus wurden »logische Entscheidungsstrategien« in
Form von diagnostischen Algorithmen angegeben. So können z. B. differenzialdiagnostische Entscheidungen anhand
von Entscheidungsbäumen getroffen werden. Beispiele solcher Entscheidungsbäume für verschiedene Gruppen von
Störungen finden sich in 7 Kap. 20.
Beseitigung der »Neurosen« per Federstrich: Schlachtung einer heiligen Kuh?
Die inhaltliche Änderung im DSM-III, die wohl die
schärfsten Debatten auslöste, war die Abkehr vom Neurosekonzept und der traditionellen Trennung von Psychosen und Neurosen (vgl. Bayer u. Spitzer 1985). Die psychoanalytischen Grundlagen des Neurosebegriffes (Annahme
6
ungelöster und unbewusster Konflikte zwischen Trieben
und Bedürfnissen auf der einen und triebabwehrenden
Kräften des Ich auf der anderen Seite als Ursache einer
Gruppe von Störungen) wurden als nicht konsensfähig erkannt. Entsprechend der deskriptiven Ausrichtung des
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
194
Kapitel 10 · Klassifikation psychischer Störungen
DSM-III wurde – trotz unbestrittener Therapieerfolge –
auch nicht etwa ein alternativer »verhaltenstherapeutischer« Neurosebegriff aufgenommen. Die wichtigen,
früher als neurotisch bezeichneten Störungsbilder verblieben selbstverständlich im DSM. Sie wurden nun nach
Rezeption und Weiterentwicklung
10
Die Umwälzung durch das DSM-III war so groß, dass dieses
System weltweite Geltung erhielt, obwohl es eigentlich nur
für ein Land, die USA, geschaffen wurde. Dies gilt vor allem
für die Achse I des DSM-III, während sich das Konzept der
multiaxialen Diagnosen in der Praxis kaum verbreitete. Im
Jahr 1987 wurde eine Revision des DSM-III veröffentlicht
(DSM-III-R; APA 1987), die allerdings nur vergleichsweise
geringfügige Veränderungen mit sich brachte. Wie eine Umfrage in 42 Ländern ergab, wurden DSM-III bzw. DSM-III-R
auch international häufiger in Forschung, Lehre und Praxis
eingesetzt als die gleichzeitig gültige ICD-9 (Maser et al.
1991). Einige der wichtigsten Neuerungen wurden auch in
die neueste Auflage der ICD-Klassifikation, die ICD-10, aufgenommen (s. weiter unten). Eine weitere Verbesserung erbrachte die neueste Auflage des DSM, das DSM-IV (APA
1994). Das DSM-IV ist das erste große Klassifikationssystem,
das nicht nur auf Konsens bzw. Mehrheitsmeinungen von
Experten, sondern unmittelbar auf empirischen Daten basiert. Zwischenzeitlich wurde das DSM-IV-TR (Sass et al.
2003), eine textrevidierte Version, publiziert. Ein Großteil
der DSM-IV-Kapitel wurde nicht revidiert, da nach der Sichtung der neueren Literatur keine Aktualisierungen nötig
waren. Für einzelne Störungen wurden Änderungen und/
oder Ergänzungen vorgenommen (z. B. Änderungen im
Wortlaut oder Erweiterung einzelner Abschnitte wie der differenzialdiagnostischen Überlegungen).
Die empirische Basis für das DSM-IV wurde in drei Stadien erarbeitet. Die American Psychiatric Association setzte
dafür eine eigene »Task Force« mit starker psychologischer
Beteiligung ein. Insgesamt gab es 13 »Work Groups« für verschiedene Störungsbereiche, und jede Gruppe verfügte zudem über unabhängige Berater. Im ersten Stadium wurden
150 ausführliche Literaturübersichten über den gegenwärtigen Kenntnisstand erstellt. Für diese Literaturübersichten
waren zuvor detaillierte methodische Standards bestimmt
worden, um sicherzustellen, dass es sich hier nicht um Positionspapiere, sondern um möglichst unverzerrte Darstellungen handelte. Die Literaturübersichten wurden durch
unabhängige Gutachter kritisiert, und in einem Endbericht
wurden neben den Übersichten auch abweichende Meinungen, Kommentare und Kritikpunkte veröffentlicht. Im
zweiten Stadium wurden dann bereits existierende Datensätze im Hinblick auf die Bewertung bestehender Diagnosekriterien und zur Generierung und Überprüfung neuerer Kriterien analysiert. Das dritte Stadium schließlich umfasste
Ähnlichkeiten im klinischen Erscheinungsbild neu gruppiert (z. B. Angststörungen, affektive Störungen) und nicht
mehr nach einer bestenfalls vermuteten gemeinsamen Ätiologie zusammengefasst.
Feldversuche, in denen Meinungsumfragen (Ansichten zu
Problemen, Akzeptanz, Machbarkeit, Generalisierbarkeit
vorgeschlagener Diagnosen und Kriterien), Videoreliabilitätsstudien zur Interraterreliabilität und spezielle Studien zur
Überprüfung einzelner Fragestellungen hinsichtlich der Reliabilität und Validität bisheriger und möglicher zukünftiger
Diagnosekriterien an großen Stichproben mit bis zu 6000
Patienten durchgeführt wurden.
Das Ergebnis der Arbeit der Task Force war zunächst
ein »Options Book«, in dem im Jahr 1991 alle vorgeschlagenen Lösungsmöglichkeiten für offene Probleme dargelegt und damit der öffentlichen Diskussion und Kritik zugänglich gemacht wurden. Im Mai 1994 erschien dann die
endgültige Fassung des DSM-IV, in die zumindest einige
Ergebnisse des breiten Diskussionsprozesses mit einflossen,
die deutsche Bearbeitung und Übersetzung erschien 2 Jahre später (Sass et al. 1996). Bereits kurz nach der Einführung
des DSM-IV wurden neue Überlegungen zu weiteren Verbesserungen vorgestellt (Widiger u. Clark 2000). Gegenwärtig erfolgt die Beratung, Planung und Vorbereitung einer weiteren Neuauflage, des DSM-V, dessen Fertigstellung
und Publikation vorläufig für das Jahr 2010 vorgesehen ist
(Kupfer et al. 2002). Ebenso ist eine Neuauflage des ICD-10
geplant. Der Geschäftsplan sieht eine Publikation des ICD11 im Jahr 2010 vor. Der Überarbeitungsprozess soll evidenzbasiert sein und die strukturellen Veränderungen und
neuen Störungseinheiten behandeln.
10.3.3 ICD-10
Seit 1996 gilt für alle Gesundheitssysteme der Mitgliedsstaaten der WHO die neueste Auflage des ICD-Schlüssels.
Diese ICD-10 beinhaltet eine starke Annäherung an das
DSM-IV. Dies drückt sich u. a. in der detaillierten kriterienorientierten Beschreibung der einzelnen Störungsformen,
den genauen Definitionen der zur Diagnosestellung erforderlichen Merkmale bzw. Symptome und in der Übernahme des Störungsbegriffes (anstelle des Krankheitsbegriffes)
aus. Daneben bestehen aber auch starke Diskrepanzen in
manchen Inhaltsbereichen. Diese betreffen u. a. die Definition der Schizophrenien und der schizoaffektiven Psychosen, die Einführung leichterer depressiver Episoden, die
gemischte Angst-Depressions-Kategorie und die andere
Gewichtung von Agoraphobie und Panikanfällen. Zudem
fehlen in einem der Klassifikationssysteme bestimmte Stö-
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
195
10.4 · Schlussbemerkung: Nutzen und Grenzen der Klassifikation
rungsgruppen (z. B. narzisstische Persönlichkeitsstörung in
der ICD-10) (Stieglitz et al. 2002). Die Übersicht von van
Drimmelen et al. (1999) stellt Unterschiede beider Klassifikationssysteme detailliert gegenüber. Ein weiterer Unterschied betrifft die Tatsache, dass mehrere Fassungen der
ICD-10 erstellt wurden (s. Übersicht). Am wichtigsten sind
die klinischen Beschreibungen und diagnostischen Leitlinien (WHO 1992; Dilling et al. 1999) sowie die ICD-10Forschungskriterien, ein umfassender Band für wissenschaftliche Zwecke mit detaillierten Kriterien und Algorithmen (WHO 1993; Dilling et al. 1994). Der Unterschied
zwischen den beiden Versionen liegt im Grad der Präzisierung der Diagnosestellung (z. B. Zeitdauer der Symptomatik) (Stieglitz et al. 2002).
Schafft ein, zwei drei, viele ICD-10!
Im Gegensatz zum DSM-IV existiert die ICD-10 gleich in
mehreren Versionen und Begleittexten für unterschiedliche Anwendungsbereiche.
4 Die klinischen Beschreibungen und diagnostischen
Leitlinien, der offizielle Teil des Klassifikationssystems, sind für die klinische Routine in der Psychiatrie gedacht (Dilling et al. 1999).
4 Die Forschungskriterien sind ähnlich aufgebaut wie
die operationalisierten Kriterien des DSM-III-R bzw.
DSM-IV. Sie sind speziell für den Einsatz in Forschungsprojekten gedacht, bei denen maximale
Zuverlässigkeit erforderlich ist (Dilling et al. 2000;
Dilling et al. 1994).
4 Ein ausführliches Glossar der relevanten klinischen
bzw. psychopathologischen Begriffe (Lexikon: Dilling 2002).
4 Eine Kurzfassung im Gesamtverzeichnis der ICD-10
für die gesamte Medizin. Diese ist in erster Linie für
Ärzte außerhalb der Psychiatrie gedacht (DIMDI
2001).
4 Eine Fassung für die Basisgesundheitsdienste in den
Entwicklungsländern (vgl. Müssigbrodt et al. 2006).
4 Ein multiaxiales System, für das im Gegensatz zum
DSM-IV drei Achsen geplant sind; Achse I: klinische Diagnosen (psychisch und somatisch), Achse II: soziale
Behinderungen, Achse III: Umgebungs- und situationsabhängige Einflüsse sowie Probleme der Lebensführung und Lebensbewältigung (Siebel et al. 1997).
4 Umschlüsselungskodierungen für die gegenseitige
Übertragung von Diagnosen nach ICD-9, DSM-IV
und ICD-10 (Schulte-Markwort et al. 2002).
4 Falldarstellungen und differenzialdiagnostische Erörterungen der ICD-10-Diagnostik (Freyberger u.
Dilling 1999; Zaudig et al. 2000).
4 Darüber hinaus sind diagnostische Erhebungsinstrumente und Lehrbücher auf der Basis der neuen
Klassifikation geplant.
10
Die klinischen Beschreibungen sind zwar ausführlicher als
die ICD-9 und enger an die DSM-Klassifikation angepasst,
beinhalten aber keine genau operationalisierten Diagnosekriterien. Darüber hinaus sind sie vor allem weniger gut
gegliedert und wortreicher (vgl. Mombour 1995). Im Vergleich zur ICD-9 ist der Umfang auf das Dreifache angewachsen. Bei den Forschungskriterien wird nun eine alphanumerische anstelle einer numerischen Kodierung verwendet. Psychische Störungen werden in der ICD-10 mit dem
Buchstaben F und einer maximal vierstelligen Ziffernfolge
bezeichnet. Theoretisch können etwa 1000 Unterscheidungen aus dem im ICD-10 kodierbaren Bereich von F00.00
bis F99.99 abgeleitet werden. Einen Überblick über die
Grobklassifikation der ICD-10 gibt . Tab. 10.2, in der zum
Vergleich auch die Oberkategorien des DSM-IV aufgeführt
sind. Eine genauere Gegenüberstellung auf der Ebene der
einzelnen Diagnoseklassen gibt . Tab. 10.3. Dort werden
auch die entsprechenden Kategorien der ICD-9 aufgeführt,
um die Entwicklung der ICD-Diagnostik zu zeigen. Aus
Platzgründen sind hier nicht alle Diagnosen aufgeführt,
sondern es wurden die affektiven, somatoformen, Angstund Essstörungen ausgewählt, da diese für den verhaltenstherapeutischen Bereich besonders wichtig sind.
Bisherige empirische Überprüfungen der ICD-10 lassen eine deutliche Verbesserung gegenüber den früheren
Auflagen der ICD-Klassifikation erkennen (Sonderheft
des Bandes 23 der Zeitschrift Pharmacopsychiatry im Juni
1990; Dittmann et al. 1992). Die Einführung der ICD-10
wird vor allem für Kliniker, die sich noch nicht mit dem
DSM-III und seinen Nachfolgern auseinandergesetzt haben, große Veränderungen bedeuten. Gegenüber seinem
Vorgänger zeichnet sich das ICD-10 durch formale und
konzeptuelle Veränderungen aus. Zu den formalen Änderungen zählt neben der eingeführten operationalisierten
Diagnostik die Neustrukturierung des Gesamtsystems in
10 Hauptgruppen. Bezüglich der konzeptuellen Veränderungen sind u. a. die veränderte Begrifflichkeit und Neuordnung von Störungsgruppen zu nennen (Stieglitz et al.
2002). Weit verbreitete Begrifflichkeiten wie endogen/exogen oder Neurose/Psychose werden plötzlich bedeutungslos, und ganz neue Störungsbilder, wie die genauer aufgeschlüsselten Angststörungen, erhalten mehr Beachtung.
Seit 2007 ist die 11. Fassung der Internationalen Klassifikation von Krankheiten (ICD-11) in Arbeit (Üstun u. Jakob 2007).
10.4
Schlussbemerkung: Nutzen und Grenzen
der Klassifikation
Wie zu erwarten ist das DSM-IV, ebenso wie bisher das
DSM-III-R im Vergleich zur ICD-9, erneut kohärenter als
die ICD-10, die ja zudem als Publikation der Weltgesundheitsorganisation auf eine Vielzahl internationaler und z. T.
auch durchaus fachfremder politischer Interessen Rück-
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
196
Kapitel 10 · Klassifikation psychischer Störungen
. Tab. 10.2. Grobklassifikation psychischer Störungen in ICD-10 und DSM-IV
ICD-10
DSM-IV
F0
Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen
Störungen, die gewöhnlich zuerst imKleinkindalter, in der Kindheit oder
Adoleszenz diagnostiziert werden
F1
Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
Delir, Demenz, amnestische und andere kognitive Störungen
F2
Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
Psychische Störungen aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors
F3
Affektive Störungen
Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen
F4
Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
Schizophrenie und andere psychotische Störungen
F5
Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen
oder Faktoren
Affektive Störungen
F6
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
Angststörungen
F7
Intelligenzminderung
Somatoforme Störungen
F8
Entwicklungsstörungen
Vorgetäuschte Störungen
F9
Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in
der Kindheit und Jugend
Dissoziative Störungen
F99
Nicht näher bezeichnete psychische Störungen
Sexuelle und Geschlechtsidentitätsstörungen
Essstörungen
Schlafstörungen
Störungen der Impulskontrolle
Anpassungsstörungen
Persönlichkeitsstörungen
Andere Bedingungen, die im Fokus der klinischen Aufmerksamkeit stehen
können
10
. Tab. 10.3. Gegenüberstellung der Klassifikationen von DSM-IV, ICD-9 und ICD-10 für Angst-, affektive, somatoforme und Essstörungen.
Ausgegangen wird von den Störungskategorien des DSM-IV. Neben den Bezeichnungen der Störungen sind auch die Kodierungsnummern
angegeben
DSM-IV
ICD-10a
ICD-9
Angststörungen
F41
Andere Angststörungen
F40.01/300.21
Panikstörung mit Agoraphobie
300.0
F40.01
Agoraphobie mit Panikstörung
F41.0/300.01
Panikstörung ohne Agoraphobie
F41.0
Panikstörung (episodische paroxysmale
Angst)
F41.1/300.02
Generalisierte Angststörung
F41.1
Generalisierte Angststörung
F40
Phobische Störung
F40.00
Agoraphobie ohne Paniksstörung
300.2
Angstneurose
Phobie
F40.00/300.22
Agoraphobie ohne Panikstörung in
der Vorgeschichte
F40.1/300.23
Soziale Phobie
F40.1
Soziale Phobien
F40.2/300.29
Spezifische (isolierte) Phobien
F40.2
Spezifische Phobie
F42/300.3
Zwangsstörung
F42
Zwangsstörung
F42.0
Vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang
F42.1
Vorwiegend Zwangshandlungen
(Zwangsrituale)
F42.2
Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt
F43.1
Posttraumatische Belastungsstörung
F43.1/309.81
Posttraumatische Belastungsstörung
(Untertyp: »mit verzögertem Beginn«)
300.3
309.8
Zwangsneurose
Andere Anpassungsstörung
6
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
197
10.4 · Schlussbemerkung: Nutzen und Grenzen der Klassifikation
10
. Tab. 10.3 (Fortsetzung)
DSM-IV
ICD-10a
ICD-9
b
Affektive Störungen
F32/296.2x
Major Depression, einzelne Episode
F33/296.3x
Major Depression, rezidivierend
F34.1/300.4
Dysthyme Störung
300.4
Neurotische Depression
F30.1/296.0x
Bipolar-I-Störung, einzelne manische
Episode
296.0
Endogene Manie,
bisher nur monopolar
F31.3/296.5x
Bipolar-I-Störung, letzte Episode depressive
296.1
Endogene Depression, bisher nur
monopolar
F32
Depressive Episode
F33
Rezidivierende depressive Störungen
F34.1
Dysthymie
F30.1
Manie ohne psychotische Symptome
F30.2
Manie mit psychotischen Symptomen
F31.1
Bipolare affektive Störung, gegenwärtig
manische Episode ohne psychotische
Symptome
F31.2
Bipolare affektive Störung, gegenwärtig
manische Episode mit psychotischen
Symptomen
F31.3
Bipolare affektive Störung, gegenwärtig
mittelgradige oder leichte depressive Episode
F31.4
Bipolare affektive Störung, gegenwärtig
schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
F31.5
Bipolare affektive Störung, gegenwärtig
schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
F31.6/296.6x
Bipolar-I-Störung, letzte Episode gemischt
296.4
Manisch-depressive Psychose zirkulärer Typ, gemischt
F31.6
Bipolare affektive Störung, gegenwärtig
gemischte Episode
F34.0
Zyklothyme Störung
301.1
zyklothyme Persönlichkeit
F34.0
Zyklothymie
Somatoforme Störungen
F45.2/300.7
Hypochondrie
300.7
Hypochondrische
Neurose
F45.2
Hypochondrische Störung
F45.0/300.81
Somatisierungsstörung
300.8
Andere Neurosen
F45.0
Somatisierungsstörung
F44/300.11
Konversionsstörung
300.1
Hysterische
Neurose
F44
Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)
F45.4
Schmerzstörung
300.8
Andere Neurosen
F45.4
Anhaltende somatoforme Schmerzstörung
Essstörungen
F50.0/307.1
Anorexia nervosa
307.1
Anorexia nervosa
F50.0
Anorexia nervosa
F50.2/307.51
Bulimia nervosa
307.5
Andere und nicht
bezeichnete
Essstörungen
F50.2
Bulimia nervosa
F50.3
Atypische Bulimie nervosa
F1
Psychische und Verhaltensstörungen
durch psychotrope Substanzen
Missbrauch psychotroper Substanzen
F1
Substanzabhängigkeit bzw. -missbrauch / Störungen durch Substanzkonsum
Subtypen F10–F19
a
b
303–
305
Alkohol-/Medikamenten-/Drogenabhängigkeit,
-missbrauch
Subtypen F10–F19
Die Nomenklatur und die Kodierungsschlüssel sind den Forschungskriterien für das ICD-10 (World Health Organization 1992) entnommen.
Bei den affektiven Störungen wird an der fünften Stelle der Kodierungsnummer der Schweregrad der Störung spezifiziert. Dabei bedeutet
0 »unspezifiziert«, 1 »mild«, 2 »mäßig«, 3 »schwer ohne psychotische Merkmale«, 4 »schwer mit psychotischen Merkmalen«, 5 »in teilweiser
Remission« und 6 »in voller Remission«.
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
198
Kapitel 10 · Klassifikation psychischer Störungen
sicht nehmen muss. Es bleibt abzuwarten, ob das DSM-IV
ebenso wie sein Vorgänger auch weltweit häufiger eingesetzt werden wird als die parallel geltende ICD-Klassifikation. Über die fachlichen Qualitätsmerkmale hinaus spielen
dabei auch »politische« Einflüsse eine Rolle. Dabei ist sicher
von Bedeutung, dass weltweit rund die Hälfte aller Fachzeitschriften der Psychologie und Psychiatrie im englischen
Sprachraum bzw. sogar in den USA erscheinen und dass
ebenfalls etwa die Hälfte aller Psychologen und Psychiater
der Welt in den USA ausgebildet werden. Aber ganz gleich,
ob sich eines der Systeme durchsetzt, beide parallel weiter
existieren oder zu einem »Einheitssystem« zusammengefasst werden, eines lässt sich bereits jetzt feststellen: Operationalisierte Diagnostik und rationalere Konstruktion der
Klassifikationssysteme stellen wesentliche Fortschritte dar,
die sich in Forschung und Praxis bewährt haben.
Im Bereich psychischer Störungen bedeutet Klassifikation auch Diagnostik. Ohne Diagnostik geht es nicht, aber
das heißt nicht, dass unsere Diagnostik perfekt wäre oder
dass unsere künstlich geschaffenen Diagnoseklassen reale
»Krankheitseinheiten« adäquat abbildeten. Je größer die
offenkundigen Fortschritte der modernen kategorialen Diagnostik sind, desto größer ist auch die Gefahr, dass darüber die Unzulänglichkeiten übersehen werden. So muss
z. B. das eingangs erwähnte Problem der Reifikation künstlicher Einheiten durchaus ernst genommen werden. Ein
Blick in einschlägige Fachzeitschriften zeigt, dass es keine
Seltenheit ist, wenn Genetiker auf der Suche nach dem Gen
für die Inhalte der Seiten XY oder AB des DSM oder der
ICD sind. Es sollte auch nicht außer Acht gelassen werden,
dass auch das beste Klassifikationssystem ohne standardisierte Befunderhebung nicht zu zuverlässigen Resultaten
führt (7 Kap. I/20). Die Genauigkeit und Nützlichkeit jeglicher Diagnose muss überprüft werden. Manche haben sich
heute bewährt, für andere gilt das nicht. Abschließend sei
daher noch einmal auf eine Gruppe von Forschungsbefunden verwiesen, die ganz besonderen Anlass zur Bescheidenheit bei der klinischen Urteilsbildung geben (s. Box).
Klinische vs. statistische Urteilsbildung: Anlass zur Bescheidenheit
10
Im Jahr 1954 löste eine Publikation des amerikanischen
Psychologen Paul Meehl einen lang anhaltenden Streit
aus: Es ging um die Frage, ob gut ausgebildete, erfahrene
Kliniker in der Tat zu besseren Urteilen kommen als »Rechnerurteile«, die auf statistischem Weg mittels festgelegter
und empirisch fundierter Algorithmen erstellt werden.
Sein Buch zum Thema »Clinical versus statistical prediction« stimulierte eine Vielzahl von Forschungen, die Dawes et al. (1989) in der ernüchternden Feststellung zusammenfassten, die statistische Methode sei eindeutig
überlegen. Tatsächlich gibt es in der Psychologie nur wenige Fragen, die in der Forschung so eindeutig beantwortet wurden. Der Vorteil der statistischen Methode lag
nicht in der automatischen Verrechnung (auch Horoskope
können »per Computer« erstellt werden). Wichtig war
vielmehr, dass die relevanten Informationen stets vollständig und in der gleichen Weise berücksichtigt wurden
und dass alle vorgenommenen Bewertungen auf empirisch etablierten Relationen basierten. Auf der anderen
Seite lagen die Ursachen für die Unterlegenheit der »klinischen Methode« nicht so sehr in besonderen Eigenheiten der Kliniker, sondern in allgemeinen Merkmalen
der menschlichen Urteilsbildung. Wie andere Menschen
weisen Kliniker eine Reihe von Fehlern bei der Urteilsbildung auf. Beispiele:
Zusammenfassung
Nach einer Phase heftiger Kritik wird die Klassifikation
psychischer Störungen heute wieder als eine Basis verhaltenstherapeutischer Arbeit akzeptiert. Eine ganze Reihe
4 Kliniker vernachlässigen regelmäßig Basisraten, wie das
folgende Rechenbeispiel zeigt: Wenn z. B. ein Suizidindikator bei 80% aller wahren suizidalen Fälle vorliegt
und nur bei 10% aller nichtsuizidalen Fälle und Suizidalität bei einem von 1000 Patienten besteht, so wird der
eine Patient wohl sehr wahrscheinlich anhand dieses
Indikators korrekt identifiziert werden, gleichzeitig werden aber auch 99 andere Fälle falsch »identifiziert«.
4 Kliniker neigen dazu, bestätigende Fakten zu überschätzen, widersprechende Befunde dagegen abzuwerten. Wenn sie Menschen untersuchen, erwarten
und finden sie typischerweise Abnormitäten.
4 Kliniker arbeiten unter Bedingungen, die Erfahrungslernen nicht begünstigen. Oft bekommen sie nicht genügend Rückmeldung über die Ergebnisse ihrer Arbeit.
Ebenso wie der vorangegangene Punkt begünstigt dies
das Auftreten selbsterfüllender Prophezeihungen.
Bemerkenswert ist, dass auch das Wissen um die oben genannten Probleme und Zusammenhänge Klinikerurteile
nicht bedeutsam verbesserte. Anlass zur Bescheidenheit besteht also tatsächlich. Allerdings wurden bisher noch keine
Studien mit den verbesserten modernen Klassifikationssystemen und Diagnosemethoden vorgenommen, die im vorliegenden Kapitel besprochen wurden. Anlass zur Hoffnung?
von Argumenten wurde für und wider die kategoriale Klassifikation psychischer Störungen ins Feld geführt. Unabhängig von der Gewichtung der einzelnen Argumente hat
sich die Einsicht durchgesetzt, dass Wissenschaft und Praxis nicht ohne Klassifikation auskommen. Wenn wir aber
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
199
Literatur
ohnehin ständig klassifizieren, dann ist eine explizite Klassifikation besser als ein implizites und damit nicht überprüfbares Vorgehen. Die seit 1980 neu entwickelten Klassifikationssysteme wie das DSM-III und seine Nachfolger
sowie die ICD-10 berücksichtigen einige der wichtigsten
früheren Kritikpunkte. Sie verbessern die diagnostische
Reliabilität durch explizite diagnostische Kriterien und
Algorithmen (»operationalisierte Diagnostik«) und verzichten auf überlebte theoretische Konstrukte. Die Umwälzung durch das DSM-III und seine Nachfolger war so groß,
dass dieser Ansatz weltweite Geltung erhielt. Einige der
wichtigsten Verbesserungen wurden auch in die neueste
Auflage der ICD-Klassifikation, die ICD-10, aufgenommen. Eine weitere Verbesserung erbrachte das DSM-IV,
das erstmals nicht nur auf Konsens bzw. Mehrheitsmeinungen von Experten, sondern unmittelbar auf empirischen Daten basiert. Auch wenn die weitere Entwicklung
nicht in allen Punkten klar ist, kann jedoch bereits jetzt
festgestellt werden, dass operationalisierte Diagnostik und
rationale bzw. empirische Konstruktion der Klassifikationssysteme sich in Forschung und Praxis bewährt haben.
Das heißt aber nicht, dass die darauf aufbauende Diagnostik perfekt wäre oder dass unsere künstlich geschaffenen
Diagnoseklassen reale »Krankheitseinheiten« adäquat abbildeten. Je größer die offenkundigen Fortschritte der modernen kategorialen Diagnostik sind, desto größer ist auch
die Gefahr, ihre Unzulänglichkeiten zu übersehen. Die Genauigkeit und Nützlichkeit jeglicher Diagnose muss überprüft werden. Manche haben sich heute bewährt, für andere gilt das nicht.
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