Psychische Störungen bei Säuglingen und Kleinkindern DC0-3
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Psychische Störungen bei Säuglingen und Kleinkindern DC0-3 Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Diagnosezeitpunkt KJPErkrankungen PTSD, Angst, Affektive Störungen und Essstörungen: ab 0.-3.Lj. Motorische Entwicklungsstörung: ab 1 ½. Lj. Sprachentwicklungsstörungen: ab 2.Lj. Tiefgreifende Entwicklungsstörungen: ab 2.Lj. (Vortrag) Bindungsstörungen: ab 2.Lj. Motorische Ticstörung: ab 2.Lj (Durchschnitt 6.Lj.) Frühkindliches Trauma (Vortrag) ADHS: ab 4.Lj. Störung des Sozialverhaltens: ab 4.Lj. Enuresis und Enkopresis: ab 5.Lj. Umschriebene Lese- und Rechtschreibstörung: ab 6.Lj. Umschriebene Rechenstörung: ab 6.Lj. Vokale Ticstörung: ab 8.Lj. Suizid: ab 10.Lj. Zwangserkrankung: ab 10.Lj. Schizophrenie: ab 10.Lj. Sucht: ab 12.Lj. Persönlichkeitsstörungen: ab 16.Lj. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Diagnosezeitpunkt KJPErkrankungen DC0-3 Achse I: Klinische Störungen 100. Posttraumatische Streßstörung 150. Bindungsstörung bei Deprivation 200. Affektstörungen/Emotionale Störungen 210. Verlängerte Trauerreaktion 220. Angststörungen des Säuglings- und Kleinkindalters 221. Trennungsangststörung 222. Spezifische Phobie 223. Störung mit sozialer Ängstlichkeit 224. Generalisierte Angststörung 225. Angststörung n.n.b. 230. Depression des Säuglings- und Kleinkindalters 231. Typ 1: Depressive Episode („major depression“) 232. Typ 2: Depressive Störung n.n.b. 240. Gemischte Störung des emotionalen Ausdrucks 300. Anpassungsstörung 400. Regulationsstörungen/Störungen der sensitiven Integration 410. Regulationsstörung Hypersensitiv 411. Typ A: Ängstlich/Übervorsichtig 412. Typ B: Negativ/Trotzig 420. Regulationsstörung Hyposensitiv/Unterreaktiv 430. Stimulationssuchend/Impulsiv 500. Schlafstörungen 510. Einschlafstörung 520. Durchschlafstörung 600. Fütterstörungen 601. Homöostatische Fütterstörung 602. Fütterstörung mit Interaktionsproblemen 603. Infantile Anorexie 604. sensorisch aversive Fütterstörung 605. medizinisch bedingte Fütterstörung 606. Fütterstörung bei Gastro-intestinalTrauma/Sondenbedingt 700. Tiefgreifende Entwicklungsstörung 710. Multisystemische Entwicklungsstörung 800. Sonstige Störung nach DSM IV oder ICD-10 Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Viele Auffälligkeiten sind in bestimmten Entwicklungsphasen normal und transitorisch Beispiel: entwicklungstypische Ängste 1. LJ: fremde Menschen oder Gegenstände, laute Geräusche 2-4. Lj: Tiere, Dunkelheit, Alleinsein 4-6.Lj: Phantasiegestalten, Unwetter 7-10.Lj:Schule, Versagen, Gesundheit, medizinische Eingriffe Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Viele Auffälligkeiten sind in bestimmten Entwicklungsphasen normal und transitorisch Beispiel: entwicklungstypische Ängste sensorische Phase, Objektkonstanz 1. LJ: fremde Menschen oder Gegenstände, laute Geräusche präoperationale Phase – animistisches Denken, Zentrierung auf selbst und Zustände 2-4. Lj: Tiere, Dunkelheit, Alleinsein präoperationale Phase mit Zunahme konkretoperationalen und hypothetischen Denkens 4-6.Lj: Phantasiegestalten, Unwetter Selbstwertentwicklung 7-10.Lj:Schule, Versagen, Gesundheit, medizinische Eingriffe Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Häufigkeit zugewiesener Patienten DC:0-3R - Achse I Diagnosen von 1083 Kindern an fünf Zentren in Montreal, Tel-Aviv, Paris, Lissabon und Topeka (Emde und Wise, 2003): • 21% (5-43%) Regulationsstörung • 4% (0-12%) Fütterstörung • 4% (0-10%) Schlafstörung • 18% (9-32%) affektive Störung • 8% (7-11%) Anpassungsstörung • 4% (0-12%) Posttraumatische Belastungsstörung • 8% (0-12%) Multisystemische Entwicklungsstörung • 3% (0-12%) andere Störung • 30% (10-55%) keine Diagnose nach DC:0-3. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Kleinkindambulanz Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Prozedere 1. Anamnese: Vorstellungsanlass, Zuweisungskontext 2. Körperliche Untersuchung und neuropädiatrischer Status, fakultative organische Diagnostik, Perinatalschäden (Sono), Hörtest, Sehtest, EEG Humangenetik, MRT, Hirnorganische Störungen, Stoffwechseldiagnostik Anatomische Fehlbildungen (Gastrointestinaltrakt), Reflux Nahrungsmittelallergie, Labor, Konsiliaruntersuchungen Entwicklungsdiagnostik, Test, Fragebogendiagnostik, Ergotherapie, Mundmotorik Video-Interaktion mit feed-back 3. Auswertegespräch: Diagnose nach ICD-10/DC:0-3R und Therapieplanung Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Emotionale Verfügbarkeit Affektaustausch (dyadisch) „Anwesende Abwesenheit“ (double-bind) • • • • Elterliche Sensitivität Kindliche Responsivität Elterliche Strukturierung Kindliche Involvierung Konfliktregulation (misscoordination and repair) Altersunabhängig: Emotionale Verfügbarkeit ist nicht statisch, sondern dynamisch Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Coding Interactive Behavior (CIB) Feldman 1998 Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Affektregulation Reengagement behavior codes (Koogan und Carter, 1996) 1.Vermeidung: autoregulativ missglückt 2.Resistenz: interpersonell missglückt 3.Aufmerksamkeit suchen: interpersonell erfolgreich Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Psychische Störungen im frühen Kindesalter mindestens genauso häufig wie zum späteren Zeitpunkt: • 14-25% aller Kleinkinder zeigen klinisch relevante psychische Störungen • 9-12% haben schwere Störungen mit erheblicher Beeinträchtigung • nur 11-25% der Kleinkinder mit Verhaltensstörungen werden tatsächlich vorgestellt Egger und Angold, 2006 Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Klassifikation Traditionelle Klassifikationsschemata (ICD-10, DSM-IV) erfassen Störungen des Alters von 0-5 Jahren nicht genügend • Drei verschiedene Reformschritte: • 1. Deutsche Leitlinien (von Hofacker, 2003) • 2. Revision der ICD-10 und DSM-IV Kriterien mit altersentsprechender Anpassung (Task Force, 2003) • 3. Etablierung von Kriterien für neue Störungsbilder speziell für das junge Alter mit dem Klassifikationssystem Zero-to-Three (DC:0-3R, 2005). • Ideale Ergänzung: • Zero-to-Three: Säuglinge und junge Kleinkinder • Task Force: auch ältere Vorschulkinder Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Deutschen Leitlinien Die Klassifikationsvorschläge der Deutschen Leitlinien (von Hofacker et al., 2003): • Drei spezifische Regulationsstörungen des Säuglingsalters: Exzessives Schreien, Schlaf- und Fütterstörungen • Deutliche Unterschiede zu Zero-to-Three (DC:0-3R, 2005): • Regulationsstörungen durch Auffälligkeiten der sensorischen Reizverarbeitung gekennzeichnet • Schlaf- und Fütterstörungen eigenständige Störungen • Exzessive Schreien häufiges, oft belastendes Symptom, aber nicht als Störung, da die vorliegende Forschungslage dies nicht rechtfertigt. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Task Force der AACAP Ziel: Definition von operationalisierten Kriterien für Störungen des Säuglings- und Kleinkindesalter Vier Prinzipien: • Eine enge Anbindung and die DSM-IV Kriterien • Keine Annahme von „internalen“ Zuständen (Kognitionen oder Emotionen) wegen des eingeschränkten sprachlichen Ausdrucks • Kein Einschluss von elterlichem Verhalten in den Diagnosekriterien der kindlichen Störung • Klare Unterscheidung zwischen Symptomen und Beeinträchtigungen: nur Symptome sollten zur Diagnosestellung verwendet werden. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Task Force der AACAP Im Vorschulalter diagnostische Validität etabliert für: • ADHD (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung) • ODD (Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten) • Depressive Störungen • Angststörungen • Posttraumatische Belastungsstörung (Scheeringa et al., 2005) • Reaktive Bindungsstörung (AACAP, 2005) • Schlafstörungen (Gaylor et al., 2001) • Fütterstörungen (Chatoor, 2002) Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz DC:0-3R (2005) Multiaxiales Klassifikationssystem: • I. Achse: Klinische (psychische) Störung • II. Achse: Beziehung • III. Achse: Medizinische Diagnosen nach ICD-10 und DSM-IV • IV. Achse: Psychosoziale Stressoren • V. Achse: emotionales und soziales Funktionsniveau Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Posttraumatische Belastungsstörung (100.) DC:0-3R Achse I: Klinische Störungen Kriterien: • Erleben eines Traumas mit erheblicher Bedrohung für das Kind oder für einen Angehörigen • Reinszenierungen wie postraumatisches Spiel, wiederholte aufdrängende Erinnerungen, Alpräume, körperliche und dissoziative Symptome • Assoziierte Symptome wie Verlust von erworbenen Fähigkeiten, aggressives Verhalten und Trennungsängste Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Deprivations-/ Misshandlungsstörung (150.) DC:0-3R - Achse I Folge von Misshandlungs- und Deprivationserlebnissen Subtypen: 1. emotional zurückhaltendes, gehemmtes Muster: • eingeschränkte Suche nach Trost und Beistand in Zeiten von Kummer und Belastung • eingeschränkte positive Affektäußerungen • gesteigerte Irritabilität, Trauer oder Angst • eingeschränkte zwischenmenschliche Reziprozität in Interaktionen 2. wahlloses und enthemmtes Muster: • distanzloses Verhalten gegenüber Fremden • Explorationsverhalten ohne Rückversicherung • Mischtypen möglich, Auschluss von tiefgreifenden Entwicklungsstörungen Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Störungen des Affekts (200.) Verlängerte Trauerreaktion (210.) DC:0-3R - Achse I Der Verlust einer Bezugsperson stellt in diesem Alter eine außergewöhnliche Belastung dar. Zudem sind die emotionalen und kognitiven Bewältigungsstrategien eingeschränkt Typische Symptome: • Suche nach der Bezugsperson • Ablehnung von Trost • emotionaler Rückzug • Ess- und Schlafstörungen • Entwicklungsrückschritte • eingeschränkte Affektäußerungen • Vermeidung der Erinnerung an die Bezugsperson Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Angststörungen der frühen Kindheit (220.) DC:0-3R - Achse I Angststörungen der frühen Kindheit (220.) • Diese müssen von entwicklungstypischen Ängsten und ängstlichem Temperament abgegrenzt werden. Störung mit Trennungsangst (221.) • exzessive Ängste vor einer befürchteten Trennung - oder nach einer Trennung von Bezugspersonen oder der gewohnten Umgebung • untröstbares Weinen • Selbstverletzung • persistierende Sorgen um die Bezugperson • Weigerung die gewohnte Umgebung zu verlassen und z.B. in den Kindergarten zu gehen • Weigerung, alleine zu sein • Anwesenheit von Bezugspersonen beim Einschlafen • Alpträume; somatische Beschwerden • Vermeidung von Aktivität. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Angststörungen der frühen Kindheit (220.) DC:0-3R - Achse I Spezifische Phobie (222.) • exzessive, nicht entwicklungsadäquate, objektbezogene Ängste und Vermeidungshandlungen • Weinen, Wutanfälle und Klammerverhalten Störung mit sozialen Ängsten (Soziale Phobie) (223.) • ausgeprägte und persistierende Ängste vor einer oder mehreren fremden sozialen Situationen mit Gleichaltrigen und Erwachsenen (wie Geburtstags- und Familienfeiern, Spielkreisen, usw.) • Weinen, Panik, Wutanfällen, Rückzug, Erstarrung • Vermeidung der gefürchteten Situation und soziale Einschränkungen. Generalisierte Angststörung (224.) • exzessive, nicht kontrollierbare Ängste und Sorgen während verschiedener Aktivitäten • Unruhe, leichte Ermüdbarkeit, Konzentrationsstörungen, Wutanfälle, Gereiztheit, Anspannung und Schlafstörungen Angststörung, nicht näher bezeichnet (225.) Restkategorie Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Affektive Störungen DC:0-3R - Achse I Depression der frühen Kindheit (230.) • Die DSM-IV Kriterien wurden für das Alter entsprechend modifiziert. Grundmerkmal sind persistierende, deutliche Veränderungen des Affekts. Typ I: Major Depression (231.) • depressive oder gereizte Stimmung an den meisten Tagen • Spielunlust • Gewichtsveränderungen • Schlafstörungen • Hypo- oder Hyperaktivität; Ermüdbarkeit • Schuldgefühle und Beeinträchtigungen des Selbstwertgefühls • Konzentrationsstörungen • gedankliche Beschäftigung mit Tod und verwandte Themen. Typ II: Depressive Störung, nicht näher bezeichnet (232.) • Diese Störung beinhaltet depressive Symptome in geringerem Ausmaß, Umfang und Dauer wie beim Typ I. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Affektive Störungen DC:0-3R - Achse Emotionale Störung, gemischt (240.) • Diese Störung ist durch einen für das Entwicklungsalter persistierenden, inadäquaten Ausdruck von Emotionen gekennzeichnet, die das Kind erheblich beeinträchtigt • alterstypische Emotionen (wie Freude, Zorn, Angst, Neugier, Trauer, Erregung) können fehlen • Emotionen (wie Wut oder Apathie) können stärker oder inadäquater ausgedrückt werden. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Anpassungsstörung (300.) DC:0-3R - Achse I Diese ist durch eine reaktive Verhaltensoder affektive Änderung nach einem oder mehreren belastenden Ereignissen gekennzeichnet. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Regulationsstörungen (400.) DC:0-3R - Achse I Regulationsstörungen der sensorischen Verarbeitung (400.) • anlagebedingte Störungen der Antwort auf sensorische Reize • persistierende, einschränkende Schwierigkeiten in der adäquaten Regulation von Emotionen, Verhalten und Motorik als Antwort auf sensorische Reize Überempfindlicher Typ (410.) • überschießende Antwort auf Reize wie Berührung, laute Geräusche, helles Licht, ungewohnte Gerüche und Geschmack, taktil raue Oberflächen oder räumliche Bewegungen • Subtypen: Typ A: Ängstlich/ vorsichtig (411.) und Typ B: Negativ/oppositionell (412.) Unterempfindlicher/ Unterreagiernder Typ (420.) • ruhig und zurückhaltend • benötigen eine hohe Intensität an Reizen, um adäquat zu reagieren. Stimulationsuchender/ impulsiver Typ (430.) • suchen aktiv ein hohes Ausmaß an sensorischen Reizen • kann mit ADHD und mit Störungen des Sozialverhaltens assoziiert sein. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Schlafstörungen (500.) DC:0-3R - Achse I erst ab Alter von 12 Monaten diagnostiziert, Persistenz von mindestens 4 Wochen Einschlafstörungen (510.) • Diese zeigen sich in einer verlängerten Dauer bis zum Einschlafen oder der Notwendigkeit der Anwesenheit der Eltern. Durchschlafstörungen (520.) • Bei diesen sind elterliche Interventionen nach nächtlichem Aufwachen und/oder Weiterschlafen im elterlichen Bett. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Fütterstörungen (600.) DC:0-3R - Achse I Regulations-Fütterstörung (601.) • Fütter- und Gedeihprobleme seit der Neugeborenenperiode • Schwierigkeit beim Füttern, einen ausgeglichenen Zustand beim Füttern zu erreichen und beizubehalten (sie sind dabei zu schläfrig, agitiert oder belastet/gequält). Fütterstörung der reziproken Interaktion (602.) • nicht alterstypischer reziproker Austausch mit seiner Bezugsperson während der Füttersituation (nicht adäquaten Blickkontakt, Lächeln, Reden) • Gedeihstörungen vorhanden. Frühkindliche Anorexie (603.) • verweigern adäquate Essensmengen • teilen Hungergefühl nicht mit, zeigen kein Interesse am Essen, aber dafür umso mehr an Exploration und Interaktion mit ihren Bezugspersonen • Gedeihstörungen Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Fütterstörungen (600.) DC:0-3R - Achse I Sensorische Nahrungsverweigerung (604.) • verweigert konsequent Nahrungsmittel mit speziellem Geschmack, Struktur oder Geruch • Essensverweigerung tritt beim Übergang zu neuen Nahrungsmitteln auf • bevorzugte Nahrung wird problemlos gegessen • Nahrungsdefizite und Störungen Fütterstörung assoziiert mit medizinischen Erkrankungen (605.) • Wegen einer zugrunde liegenden körperlichen Erkrankung beginnt das Kind zu essen, zeigt aber erhebliche Schwierigkeiten, die Fütterung aufrechtzuerhalten. Fütterstörung assoziiert mit Insulten des gastrointestinalen Traktes (606.) • Nahrungsverweigerung tritt nach aversiven, quälenden einzelnen oder wiederholten Reizen des oberen gastrointestinalen Trakts auf (wie Würgen, Erbrechen, Reflux, Sondierung, Absaugen) • Erinnerungen an das traumatische Ereignis zeigt sich in antizipatorischen Reaktionen, wenn das Kind in Fütterposition gebracht wird Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Störungen der Bezogenheit und der Kommunikation (700.) DC:0-3R - Achse I Multisystemische Entwicklungsstörung (710.) • Diese kann bei Kindern unter einem Alter von 2 Jahren als Alternative zu den tiefgreifenden Entwicklungsstörungen, nicht näher bezeichnet (ICD-10: F84.9; DSM-IV: 299.80) gewählt werden. Andere Störungen (800.) • Alle Störungen, die nach ICD-10 oder DSM-IV klassifiziert werden können, werden hier aufgeführt. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Beziehung zur primären Bezugsperson DC:0-3R - Achse II Skala zur Einschätzung des globalen Funktionsniveaus (Parent-Infant Relationship Global Assessment Scale, PIR-GAS) Einschätzung der Beziehungsqualität Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Beziehung zur primären Bezugsperson DC:0-3R - Achse II • 10 Misshandelnd • 20 Akut gefährdend • 30 Schwer gestört • 40 Gestört • 60 Gestresst • 70 Unausgewogen • 80 Etwas unausgewogen • 90 Adaptiert (ausgewogen) • 100 Gut adaptiert (ausgewogen) • 50 Dysfunktional Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Zero-to-Three-R: • Beste Klassifikation für Klinik und Forschung • Einsatz unbedingt zu empfehlen (bis 5 Jahre) • Weiterentwicklung notwendig Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz KITA-Studie: Aktuelle Psychopathologie von Vorschulkindern (N=107, Durchschnittsalter 6;3) Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Verarbeitungsmodus Internalisierende Auffälligkeiten Ängste Affektive Probleme Somatische Symptome Externalisierende Auffälligkeiten Hyperaktivität/Aufmerksamkeitsprobleme Aggressivtät Delinquenz Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Verhaltens- und emotionale Störungen: externalisierend Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS) Betragensstörungen (engl. Conduct Disorders) • Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten • Störung des Sozialverhaltens Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Verhaltens- und emotionale Störungen: internalisierend Angststörungen • Störung mit Trennungsangst • Spezifische Phobien • Soziale Phobien (Soziale Angststörung) • Panikstörung ohne/mit Agoraphobie • Generalisierte Angststörung • Zwangsstörung (~gedanken, ~handlungen) • Posttraumatische Belastungsstörung Affektive Störungen • Schweres Depressives Syndrom • Dysthyme Störung • Bipolare Störungen Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Symptomentwicklung bei kindlicher Schizophrenie vor dem 13. Lebensjahr (nach Asarnow & Karatekin 2001) Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz
