Allgemeinanästhesie

Allgemeinanästhesie
Anästhesie
griechisch: anaisthesia
Empfindungslosigkeit,
Betäubung
Historie
1540 - V. Cordus synthetisiert "Sweet Oil of Vitriol" (Äther)
1751 - erste 'Anaesthesia' Definition in Bailey's English Dictionary
„a defect in sensation”
1772 - J. Priestly entdeckt Lachgas
1824 - H.H. Hickman operiert Tiere schmerzfreie unter CO2
1831 - Entdeckung des Chloroforms
1842 - C.W. Long führt erste OP unter Äther durch
1844 - H. Wells verwendet Lachgas erstmalig zur Anästhesie bei
Zahnextraktionen
1846 - W.T.G. Morton erste öffentlich durchgeführte Äthernarkose
1847 - J. Simpson führt Chloroform in die klinische Anwendung ein
1
Anästhesiologische Betreuung
„
Vorbereitung
„
„
„
„
Aufklärung
Prämedikation
Anästhesie
postanästhesiologische Nachsorge
„
„
Überwachung
Schmerztherapie
Anästhesievorbereitung
(präoperative Visite)
„
„
Aufklärung des Patienten unter juristischen
Aspekten (!)
Einholen des Einverständnisses für die Anästhesie
(einschl. aller invasiver Maßnahmen)
„
„
„
„
Einschätzung des körperlichen und psychischen
Zustandes
Bewertung der präop. Routineuntersuchungen
Einstufung des Narkoserisikos
Auswahl des Narkoseverfahrens
Narkosevorbereitung
Prämedikation
„
„
Verminderung von Angst und Aufregung
Substanzen für die Prämedikation
„
„
Applikationswege
„
„
Benzodiazepine, Opioide, Neuroleptika, Barbiturate,
Anticholinergika, Antihistaminika, Antiemetika
orale (auch direkt präoperativ), rektale, nasale,
intramuskuläre, intravenöse
Sortieren der Dauermedikation
2
Befunderhebung im Rahmen
der Anästhesievorbereitung
„
„
Anamnese und körperliche Untersuchung
Laborwerte
„
abhängig vom Alter
(< 14 J. Ø; - 60 J. BB + Ger.; > 60 J. zus. E‘lyte, BZ, Niere)
„
abhängig vom Eingriff
„
EKG (12 Ableitungen)
„
Röntgen - Thorax
„
„
„
> 40 Jahre; immer bei kardialer Vorbelastung
> 60 Jahre; immer bei pulmonalen, kardialen
und/oder thorakalen Vorerkrankungen
zusätzliche Untersuchungen
Einstufung des Narkoserisikos
ASA-Kriterien (American Society of Anesthesiologists)
1 normaler, gesunder Patient
2 leichte Allgemeinerkrankung ohne
Leistungseinschränkung
3 schwere Allgemeinerkrankung mit
Leistungseinschränkung
4 schwere Allgemeinerkrankung, die mit oder
ohne OP das Leben des Patienten bedroht
5 moribund, Tod innerhalb 24 Stunden mit oder
ohne OP zu erwarten
Das Narkose-Thema
„
„
„
„
„
„
„
Narkose-Definition
Narkose-Stadien
Narkose-Mittel
Narkose-Systeme
Narkose-Komplikationen
Narkose-Überwachung
Narkose-Dokumentation
3
Narkose
Definition
„
temporäre, reversible Funktionshemmung des ZNS
(an höheren, phylogenetisch jüngeren Hirnteilen zuerst einsetzend)
„
„
Herbeiführung einer Bewußt- und Schmerzlosigkeit
Ausschaltung der willkürlichen (graduell, je nach Tiefe
auch der reflektorischen) Muskeltätigkeit
„
Abnahme des Muskeltonus
„
Dämpfung von Atmung u. Kreislauf (Narkosephasen)
„
Tiefe feststellbar anhand charakteristischer Symptome
(Narkosestadien)
Narkosestadien
1
Stadium der Analgesie
2
Stadium der Exzitation
3
Stadium der Toleranz
(nach Guedel)
(Lähmung sensorischer Areale im ZNS)
(gesteigerte Reflexe, kein Bewusstsein mehr)
(Schutzreflexe, Atmung aufgehoben; eigentliches
Narkosestadium für die Operation)
4
Stadium der Asphyxie
(Erstickung, Herz-Kreislaufversagen)
4
Narkosekomponenten
„
Hypnose
„
Analgesie
„
Muskelrelaxation
„
„
„
„
Î
Schlaf, Bewusstlosigkeit
Schmerzfreiheit
Fehlender Muskeltonus
Lähmung (einschließlich Atemmuskulatur)
Vegetative Dämpfung
Einleitungshypnotika
„
Anforderungen
„
„
„
„
„
„
schneller Wirkeintritt
geringe Nebenwirkungen
hohe therapeutische Breite
keine toxischen Abbauprodukte
nicht allergen
angenehmes Einschlafen
Wirkungsweise
„
„
„
„
Durchdringung der Blut-Hirn-Schranke
Anlagerung am Membranproteine
Beeinflussung von Ionenkanälen
Ausschaltung des Bewusstseins
5
Wirkeintritt und Dauer
„
„
„
„
physikochemischen Eigenschafte der
Moleküle (z.B. Fettlöslichkeit)
Herzzeitvolumen
Gewicht, Körpergröße und
Verteilungsvolumen des Patienten,
Fettanteil, Leber- und Nierenfunktion,
Abbau, Ausscheidung, Umverteilung
Einleitungs- und IV-Hypnotika (1)
Etomidate und Propofol
Etomidate Hypnomidate®, Etomidat-Lipuro®
„
„
„
zeitliche Abläufe ähnlich den Barbituraten
kaum Auswirkungen auf den Blutdruck
unwillkürliche Muskelzuckungen während/nach der
Injektion, postoperative Übelkeit
Propofol Disoprivan®
„
„
„
„
„
zeitliche Abläufe ähnlich den Barbituraten
Blutdruckabfall, Injektionsschmerzen
sehr angenehmes Einschlafen
gut geeignet für TIVA
sehr gute Vigilanz nach Aufwachen
Einleitungs- und IV-Hypnotika (2)
Benzodiazepine
Midazolam (Dormicum®), Flunitrazepam (Rohypnol®),
Diazepam (Valium®)
„
„
„
„
„
im Vergleich zu den oben genannten Stoffen relativ lange
Wirkungsdauer
je nach Dosierung von Prämedikation bis zur Narkoseeinleitung geeignet
Blutdruckabfall, Atemdepression, Suchtpotential
kontraindiziert bei Muskelerkrankungen und
Intoxikationen
paradoxe Reaktionen bei sehr jungen und sehr alten
Menschen möglich
6
Einleitungs- und IV-Hypnotika (3)
Barbiturate
Thiopental (Trapanal®), Methohexital (Brevimytal®)
„
„
„
Bewusstseinsverlust nach ~ 30-60 s, Dauer ~ 3-8 min
Blutdruckabfall, Atemdepression, Histaminfreisetzung,
Bronchospasmus, Laryngospasmus, Husten,
Hyperakusis (Ruhe bei der Einleitung!)
Kontraindikationen
Porphyrie (Hämoglobinsynthesestörung),
Asthma, Schock, Herzinsuffizienz
Allen genannten Hypnotika ist gemeinsam, dass sie keinerlei
analgetische Wirkung haben. Die Auswahl richtet sich neben
spezifischen Indikationen auch an den Gepflogenheiten des
jeweiligen Krankenhauses.
Ketamin
Ketanest®, Ketanest S®
„
„
„
„
„
„
„
stärkstes Analgetikum mit hypnotischer Komponente
schlafähnlicher Zustand (dissoziative Anästhesie)
führt zu schlimmen Alpträumen
deshalb immer Kombination mit Benzodiazepin
Patient atmet spontan, keine Intubation nötig,
Schutzreflexe gesteigert
wirkt bronchodilatatorisch und RR-steigernd
Kontraindikationen
Hypertonie, KHK, erhöhter Hirndruck, Hyperthyreose
intramuskuläre Gabe möglich (Kleinkinder)
Das ideale
Inhalationsanästhetikum
physikalisch
biologisch
„ angenehmer Geruch
„ nichtentzündbar /
„ niedrige Blut-Gasnichtexplosiv
Löslichkeit
„ verdampfbar
„ hohe Wirkstärke
„ chemisch stabil
„ minimale
„ keine Reaktion mit CO2
Nebenwirkungen
„ umweltneutral
„ keine
„ kostengünstig
Biotransformation
„ nichttoxisch
7
Inhalationsanästhetika (1)
(volatile Anästhetika, Narkosegase)
„
„
„
„
„
„
wirken wie intravenöse Anästhetika im Gehirn
(Anforderungen, Wirkeintritt und Dauer vergleichbar)
Aufnahme über die Lunge und Transport im Blut
über spezielle Verdampfer den Atemgasen beigemischt
überwiegend für die Aufrechterhaltungsphase verwendet
Einleitung mit Inhalationsanästhetika ist möglich, verläuft
aber nicht so sanft und erfordert die Kooperation des
Patienten
Einleitung z.B. bei Kindern (Ballon aufblasen), oder bei
Patienten mit schlechten Venen,
Inhalationsanästhetika (2)
(volatile Anästhetika, Narkosegase)
„
„
„
„
„
wirken in hoher Dosierung analgetisch und
muskelrelaxierend
verstärken die Wirkung von Analgetika und
Muskelrelaxanzien
Beeinflussung der Konzentration im Blut durch die
Ventilation möglich
volatile Anästhetika sind besser steuerbar als
intravenöse, da sie einfach wieder abgeatmet werden
werden kaum verstoffwechselt
Minimale Alveoläre Konzentration
MAC
Die Minimale Alveoläre Konzentration eines Inhalationsanästhetikums ist die alveoläre Konzentration, bei der
50% aller Patienten nicht mehr auf einen definierten
Schmerzreiz reagieren.
„
„
„
indirektes Maß für die anästhetische Potenz eines
Narkosegases
je niedriger der MAC-Wert eines Anästhetikums,
desto größer die Wirkstärke
der MAC-Wert wird durch gleichzeitige Gabe von
anderen Narkosemitteln (z.B. Lachgas) erniedrigt
8
Inhalationsanästhetika
Medikamente (1)
„
Lachgas (Stickoxydul®)
„
„
„
„
Halothan (Fluothane®)
„
„
„
gutes Schmerzmittel (aber keine tiefe Narkose)
fast frei von Nebenwirkungen
mit Sauerstoff (30-40% Sauerstoff) gemischt
das älteste der noch heute verwendeten Inhalationsanästhetika (nur noch für die Kinderanästhesie)
langsame Ausscheidung (hoher renaler Anteil)
Enfluran (Ethrane®)
„
„
kaum verstoffwechselt
kreislaufdämpfend
Inhalationsanästhetika
Medikamente (2)
„
Isofluran (Forane®)
„
„
„
Sevofluran (Sevorane®)
„
„
„
„
deutlich weniger Wirkung auf den Kreislauf
nur wenig Beeinflussung des Hirndrucks
sehr rasche Ein- und Abatmung
wenig Wirkung auf den Kreislauf
kaum Hirndrucksteigerung
Desfluran (Suprane®)
„
„
„
schnellstes Inhalationsanästhetika
geringste Blutdruck-Wirkung
am besten steuerbar
Opioide
„
synthetisch hergestellt Substanzen
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Ursprungssubstanz Morphium
spezifischen Opioidrezeptoren im ZNS und im
Rückenmark
stark wirksame Analgetika
Atemdepression
Schläfrigkeit
Übelkeit und Erbrechen
Senkung des Hustenreizes
verminderte Magen-Darm-Trakt-Motilität
Senkung des Sympathikotonus
Thoraxrigidität
Miosis
9
Opioidrezeptoren
„
µ1
„
µ2
„
µ
„
κ
„
δ
„
supraspinal Analgesie, kardiovask. Effekte
„
spinale Analgesie, Atemdepression, Sucht
„
periphere Analgesie, GI-Wirkung, Pruritus
„
periphere Analgesie, Sedierung
„
GI-Wirkung, Modulation der µ-Rezeptoren
Unterteilung der Opioide
reine Agonsiten
„
„
morphinartig; Morphin, Fentanyl, Alfentanil,
Sufentanil, Pethidin, Piritramid
„
Agonist-Antagonisten
„
Partialagonisten
„
reine Antagonisten
„
„
„
Pentazocin, Nalbuphin
Buprenorphin
Naloxon
Pharmakologische Daten
Substanz
max. Wirkung
Eliminat.-HWZ
Mittl. Wirkdauer
Morphin
15-30 min
1,9 h
3-5 h
1
Fentanyl
4-5 min
3,1-3,65 h
0,3-0,5 h
100-300
Alfentanil
1-1,5 min
1,2-1,6 h
0,1-0,2 h
40-50
Sufentanil
2-3 min
2,5-2,7 h
0,2-0,3 h
500-1000
1-1,5 min
4-14 min
0,05-0,1 h
200
15 min
3-4,4 h
2-4 h
0,1
Remifentanil
Pethidin
Potenz
10
Muskelrelaxanzien
„
„
„
„
„
bewirken eine reversible, schlaffe Lähmung der
Skelettmuskulatur
wirken an der motorischen Endplatte des Muskels
(Übergang von Nerv auf Muskel)
keine hypnotische und keine analgetische Wirkung
zur Intubation und zur Muskelerschlaffung bei
entsprechenden Operationen
neuromuskuläre Blockade ab 70-80% Rezeptorbesetzung; ein kompletter Block tritt bei
Besetzung von 95% ein
Muskelrelaxanzien
Wirkprinzipien
„
Depolarisierende Muskelrelazanzien
„
„
„
wirken wie der normale Überträgerstoff
Acetylcholin, werden aber nicht so schnell
abgebaut (Dauerdepolarisation)
es treten zu Beginn Muskelzuckungen auf
Nichtdepolarisierende Muskelrelazanzien
„
Muskelrelazanzien besetzen die Acetycholinrezeptoren, lösen aber keine Wirkung aus
Î Blockade der Erregungsleitung
(kompetitiver Antagonismus mit Acetylcholin)
Depolarisierende
Muskelrelaxanzien
Succinylcholin (Succicuran®, Lysthenon®)
„ schnellste Anschlagzeit (30 s)
„ kürzeste Wirkdauer (5 min)
„ Nebenwirkungen
„
„
Kaliumfreisetzung, Bradykardie, Bronchialsekretion,
Blutdruckabfall
Indikation
„
„
„
(Schnell-)- Intubation
potentiell schwierige Intubation
bei Laryngospasmus
11
Nichtdepolarisierende
Muskelrelaxanzien
Curare, Pancuronium, Vecuronium (Norcuron®)
Atracurium (Tracrium®), Cisatracurium (Nimbex®)
Mivacurium (Mivacron®), Rocuronium (Esmeron®)
„ Anschlagzeit mehrere Minuten
„ Wirkdauer 15-60 min
„ Histaminfreisetzung mit allergischem Schock mgl.
„ Wirkungsverstärkung durch Gase, Antibiotika,
Benzodiazepine
„ Antagonisierung durch Cholinesterasehemmer
(Neostigmin) möglich
Maligne Hyperthermie
„
„
„
„
„
„
„
lebensbedrohliche Narkosekomplikation
bei (Klein-) Kindern vorkommend
genetisch determinierte Störung der
Skelettmuskelfunktion
gehäuftes Vorkommen bei Muskelerkrankungen
rasch ansteigender Körpertemperatur bis >42 °C
Rigor der Muskulatur
Triggersubstanzen
„
„
„
Succinylcholin (sofort)
Inhalationsanästhetika (verzögert)
Lokalanästhetika
Maligne Hyperthermie
Therapie
„
„
„
„
„
sofortiger Narkoseabbruch
reine O2-Beatmung
Dantrolen als Kausaltherapie
Kühlung mit kaltem Wasser oder Eiskies
Furosemid
drohenden Nierenversagens infolge Myoglobinurie
„
Azidosebekämpfung
12
Der Anästhesiearbeitsplatz
„
Narkoseapparat
„
apparative Hilfsmittel
„
Überwachung
„
„
Vitalfunktionen
„
Gerätschaft
„
spez. Interventionen
Dokumentation
Narkosesysteme
„
offenes Narkosesystem
„
halboffenes Narkosesystem
„
„
„
„
„
Narkosegasreservoir mit oder ohne Nichtrückatmungsventil
Inspiration erfolgt nur aus dem Reservoir
Exspiration in die freie Atmosphäre
halbgeschlossenes Narkosesystem
„
„
„
atmosphär. Luft ist Vehikel des Inhalationsnarkotikums
Kreissystem mit Rückatmung eines Teiles der Exspirationsluft
überschüss., mit Exspirationsluft vermischte Narkosegas
entweicht über ein Abgasventil
geschlossenes Narkosesystem
„
„
Kreissystem mit Rückatmung der gesamten Exspirationsluft nach
Absorption von CO2quantitativer Ersatz des verbrauchten O2 u. Narkotikums
Atemwegsmanagement
„
„
„
„
Spontanatmung
Beatmungsmaske
Larynxmaske
Intubation
„
„
oro- und nasotracheal
Spezialtuben
„
„
Carlens, White- und
Robertshaw
Combitubus
13
Intubationskontrolle
„
sichere Zeichen
„
„
„
„
CO2-Nachweis
direkte Inspektion
des Tubusverlaufs
bronchoskopisch
unsichere Zeichen
„
„
„
„
Thoraxexkursion
Beschlagen der
Tubusinnenwand
auskultatorisch
pulsoxymetrische
Sättigung
Tubus-Lagekontrolle
Carina
Tubusspitze
Intubation
mögliche Komplikationen
„
„
„
„
„
Zahnschäden
Stimmbandverletzungen
HWS-Verletzungen
Blutungen
Reflexstimulation
(Intubation ist ein starker Schmerzreiz)
„
Fehlintubation
(Ösophagus oder rechter Hauptbronchus)
„
„
Aspiration
Schluckbeschwerden
14
Entlassungskriterien
für den Aufwachraum
„
wacher, orientierter Patient
(oder Rückkehr zum Normalzustand)
„
„
„
keine oder nur minimale Schmerzen
keine akute Blutung
stabile Vitalparameter
(ohne medikamentöse Intervention)
„
„
keine oder nur minimale Übelkeit, kein Erbrechen
Sauerstoffsättigung über 94 % unter Raumluft
(oder Rückkehr zum Ausgangswert)
„
ausreichende motorische Funktion
Aufklärungs- und Anamnesebogen
Anästhesieprotokoll
Prämedikation
Allg. Infromationen
Anästhesieprot.
Anamnest. Angaben
Nachsorge
Individuelle
Aufklärung
Einwilligung
Narkoseüberwachung
„
Beatmungsgerät
„
Überwachungsgerät
15
Online-Dokumentation
Bewährtes
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