Interferontherapie der chronischen Hepatitis C

Interferontherapie
der chronischen
Hepatitis C
PD Dr. med. Winfried Häuser
Innere Medizin I - Psychosomatik
Winterberg 1, 66119 Saarbrücken
Tel.: 0681/963-2021
Fax: 0681/963-2022
E-Mail: whaeuser@klinikum-saarbruecken
Diagnostik und Therapie psychischer Störungen
Inhalt:
1. Diagnostik psychischer Nebenwirkungen - ist immer ein Psychiater notwendig? ............. 2
2. Psychosomatische Basisdiagnostik während IFN-Therapie ............................................. 2
3. Checkliste: Bin ich selbstmordgefährdet? ......................................................................... 4
4. Wie häufig sind psychische Nebenwirkungen unter IFN-Therapie? ................................. 4
5. Behandlung der IFN-induzierten Depression mit Antidepressiva und Psychotherapie ..... 5
5.1. Welches ist das ideale Antidepressivum? ...................................................................................................................5
5.2. Welche Art der Psychotherapie ist geeignet? ............................................................................................................6
6. Störungen der geistigen Leistungsfähigkeit unter IFN - alles nur Depression? ................ 6
7. Nützliche Links im Internet................................................................................................ 7
9. Unsere Therapieangebote ................................................................................................ 7
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1. Diagnostik psychischer Nebenwirkungen - ist immer ein Psychiater notwendig?
Die Diagnostik und Therapie der Nebenwirkungen der Interferontherapie (IFN-Therapie) auf das
seelische und soziale Befinden sowie die geistige Leistungsfähigkeit (im Folgenden: psychische
Nebenwirkungen NW) wird in der letzten Zeit von Betroffenen und Ärzten zunehmend
berücksichtigt. 10-15% der IFN-Therapien bei chronischer Hepatitis C werden wegen psychischer
Nebenwirkungen abgebrochen (1). Manche Betroffene zögern aus Angst vor psychischen
Nebenwirkungen eine Interferontherapie zu beginnen bzw. nach dem Versagen einer
Interferonmonotherapie ein neues Therapieschema mit neueren Interferonen in Kombination
Ribavarin aufzunehmen. Die wissenschaftliche Literatur geht davon aus, dass psychische NW unter
IFN bisher unzureichend erfasst als auch therapiert worden sind (1,2).
Es ist daher für die Betroffenen und die Leberspezialisten sehr wichtig, dass die Psychiater Dr.
Martin Schäfer und Ulrike Wegner an dieser Stelle kompetent über die psychischen
Nebenwirkungen der IFN-Therapie berichtet haben:
http://www.hepatitis-c.de/psychifn.htm
http://www.hepatitis-c.de/psychnw.htm
Sie empfehlen, beim Auftreten schwerer psychischer Nebenwirkungen einen Psychiater
aufzusuchen. Wir möchten im Folgenden darstellen, dass in einer Lebersprechstunde auch
psychische Nebenwirkungen der IFN-Therapie erfasst werden müssen und können. Eine
medikamentöse antidepressive Therapie und Psychotherapie ist auch durch entsprechend
ausgebildete Internisten möglich. Internisten erwerben in ihrer Ausbildung basale Kenntnisse in der
Diagnostik und Therapie psychischer Störungen (sog. Psychosomatische Grundversorgung).
Weiterhin gibt es Internisten, welche über die Zusatzbezeichnung Psychotherapie bzw. den
Facharzt für Psychotherapeutische Medizin verfügen. Diese sogenannten Psychosomatiker können
daher sowohl medizinische als auch psychotherapeutische Diagnostik und Therapie bei
Lebererkrankungen durchführen. In unserer Klinik haben die meisten Assistenzärzte an den Kursen
der Psychosomatischen Grundversorgung teilgenommen und 2 Ärzte verfügen über die
Zusatzbezeichnung Psychotherapie bzw. den Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, so dass
die IFN-Therapie einschließlich der Therapie möglicher Nebenwirkungen vom selben Ärzteteam
durchgeführt werden kann.
Im Folgenden wollen wir die Diagnostik und Therapie psychischer Nebenwirkungen der IFNTherapie für die Betroffenen transparent machen und auf Online vorhandene Hilfsmöglichkeiten
hinweisen.
2. Psychosomatische Basisdiagnostik während IFN-Therapie
Es ist Betroffenen und Ärzten zu wenig bekannt, dass mit einem geringen Zeitaufwand und mit
derselben Genauigkeit wie bei der Erfassung von laborchemischen Nebenwirkungen das
psychische Befinden, die geistige Leistungsfähigkeit und das Vorliegen psychischer Störungen in
der Lebersprechstunde erfasst werden können.
Tabelle: Instrumente zur Erfassung früherer oder aktueller psychischer Störungen vor
Therapiebeginn
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Instrument
Allgemeiner Gesundheitsfragebogen für Patienten PHQ-D
Diagnostisches Interview psychischer Störungen Mini-DIPS
Person
Patient
Arzt
Dauer(min)
10
30
Tabelle: Instrumente zur Erfassung der aktuellen Depressivität und Ängstlichkeit vor
Therapiebeginn und alle 4 Wochen unter Therapie
Instrument
Krankenhaus Angst und Depression Skala HADS-D
Kurzer Symptomfragebogen BSI
Person
Patient
Patient
Fragen
14
51
Dauer (min)
5
10-15
Von den psychologischen Tests zur Therapiekontrolle ist aus unserer Sicht die Krankenhaus-Angstund Depressions-Skala HADS-D am besten geeignet. Sie erfasst sowohl Angst als auch
Depressivität und ist mit ihren 14 Fragen vom Patienten in 5 Minuten ausfüllbar und vom Arzt in 30
Sekunden auswertbar. Sie ist speziell für Menschen mit körperlichen Erkrankungen entwickelt. Ein
anderer nützlicher Fragebogen ist das Symptom Kurz Inventar BSI mit 51 Fragen (Ausfülldauer für
Patient: 10-15 Minuten, Auswertedauer: 5 Minuten), mit dem verschiedene psychische
Beschwerden erfasst werden können und ein Gesamtmaß von Belastung durch psychische
Symptome erstellt werden kann. Beide Fragebögen erlauben Grenzwerte festzusetzen, ab denen
eine weitere psychiatrische Diagnostik notwendig ist. Eine psychometrische Testung vor Beginn der
IFN-Therapie sowie nach Therapiebeginn in monatlichen Abständen wird empfohlen, um
behandlungsbedürftige psychische Störungen zu erfassen. Werden die festgelegten Grenzwerte
überschritten, ist eine weitergehende Untersuchung durch einen Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie bzw. für Psychotherapeutische Medizin, der Erfahrungen in der Behandlung von
Patienten mit chronischen Lebererkrankungen hat, notwendig. Er kann den Schweregrad der
Depression erfassen und Vorschläge zur Behandlung mit Medikamenten und Psychotherapie
machen. Der Schweregrad einer Depression lässt sich anhand der Einschränkungen der
Leistungsfähigkeit abschätzen
•
Subklinisch: Geringe depressive Symptome < 14 Tage vorhanden bzw. ohne Beeinträchtigung
von Alltagsfunktionen (Hausarbeit, Beruf, familiäre und soziale Beziehungen,
Freizeit)
•
Leichtgradig: Depressive Symptome > 14 Tage mit geringer Beeinträchtigung von
Alltagsfunktionen (alle Alltagsfunktionen können, wenn auch mit Mühen erfüllt
werden)
•
Mittelgradig: Depressive Symptome > 14 Tage mit deutlicher Beeinträchtigung von
Alltagsfunktionen (d.h. diese können nur noch eingeschränkt oder nicht mehr
erfüllt werden)
•
Schwergradig: Depressive Symptome > 14 Tage mit Unfähigkeit, Alltagsfunktionen zu erfüllen
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3. Checkliste: Bin ich selbstmordgefährdet?
Haben Sie in letzter Zeit manchmal das Gefühl, dass Ihnen alles sinnlos vorkommt?
Haben Sie manchmal Gedanken, nicht mehr leben zu wollen?
Haben Sie daran gedacht, einen Selbstmordversuch zu begehen?
Gehen Ihnen manchmal die Gedanken an Selbstmord nicht mehr aus dem Kopf?
Haben Sie konkret darüber nachgedacht, wie Sie einen Selbstmordversuch begehen
würden?
Haben Sie konkrete Vorbereitungen getroffen, einen Selbstmordversuch zu begehen?
Wenn Sie die ersten 4 Fragen mit ja beantworten, sprechen Sie so bald wie möglich mit Ihrem
Hausarzt oder Leberspezialisten!
Wenn Sie eine der letzten 2 Fragen mit ja beantworten, stellen Sie sich sofort bei einem Arzt
(Hausarzt, Psychiater, Klinikambulanz vor)!
4. Wie häufig sind psychische Nebenwirkungen unter IFN-Therapie?
Tabelle: Häufigkeit psychischer NW unter IFN-Therapie (1)
Depression
Schwere Depression/Selbstmordversuch
Ängstlichkeit
Schlafstörungen
Reizbarkeit
Emotionale Instabilität
Störungen der geistigen Leistungsfähigkeit
Delir
Psychose
Rückfall in Substanzabhängigkeit
30%
1-2%
10-20%
30%
20-30%
10%
10-20%
<1%
<1%
<1%
In einer sorgfältigen Erfassung von IFN-induzierten psychischen Nebenwirkungen bei 3x3 Mio. IE
IFN-a pro Woche und 1-1,2 g Ribavirin pro Tag entwickelten 13% der Patienten ohne
Vorgeschichte einer psychischen Störung eine Depression (davon je 1/3 eine leichte, mittelschwere
und schwere Depression, in 5% mit Suizidalität). Von den Patienten mit einer Vorgeschichte einer
Depression bzw. Psychose entwickelten 44% eine Depression (43% leicht, 14% mittelschwer und
43% schwer, in 13% mit Suizidalität). Bei den Patienten mit einer früheren Substanzabhängigkeit
entwickelten 20% eine Depression(50% leicht, 50% mittelschwer mit 5% Suizidalität) (3). Aus
diesen Daten lässt sich schließen, dass Patienten mit einer Vorgeschichte von Depressionen oder
Drogenabhängigkeit ein höheres Risiko haben, eine behandlungsbedürftige Depression unter IFN
zu entwickeln.
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5. Behandlung der IFN-induzierten Depression mit Antidepressiva und Psychotherapie
Die Therapie ist abhängig vom Schweregrad der psychischen Symptome und der medizinischen
Gesamtsituation. Medizinische Faktoren, welche die psychische Verfassung negativ beeinflussen können,
müssen überprüft und gegebenenfalls behandelt werden, insbesondere ein Mangel an roten Blutkörperchen
(Anämie), eine Schilddrüsenüber- oder unterfunktion, neu aufgetretene körperliche Erkrankungen (z. B.
Diabetes mellitus) sowie zusätzliche psychosoziale Belastungen (z. B. Partner- oder Arbeitsplatzkonflikte).
•
Leichtgradige Depressionen: Pflanzliche Antidepressiva (Johanniskrautpräparate) und/oder
Psychotherapie (ambulante Behandlung)
•
Mittelgradige Depressionen: Chemische Antidepressiva und Psychotherapie (ambulante Behandlung)
•
Schwergradige Depressionen: Chemische Antidepressiva, evtl. IFN reduzieren oder absetzen (evtl.
stationäre Behandlung)
•
Suizidalität: Umgehend stationäre Behandlung, evtl. IFN reduzieren oder absetzen
5.1. Welches ist das ideale Antidepressivum?
Nach den klinischen Erfahrungen von Leberzentren in verschiedenen Ländern lassen sich die häufigsten
psychiatrischen NW - Depressivität, Angst und emotionale Instabilität - durch Antidepressiva gut behandeln,
so dass in den meisten Fällen die IFN-Therapie fortgeführt werden kann. Der Nutzen einer AntidepressivaTherapie wurde in einigen kleinen nicht-kontrollierten Studien nachgewiesen. Die derzeitige Datenlage
erlaubt nicht, irgendein Antidepressivum als besonders geeignet anzusehen (1).
Es ist nicht gesichert, dass Antidepressiva, welche den Serotoninspiegel erhöhen (sogenannte SSRI wie
Paroxetin oder Sertralin) wirkungsvoller sind als die älteren (und billigeren) trizyklischen Antidepressiva TCA
wie Doxepin oder Clomipramin. Antidepressiva vom SSRI-Typ werden in der Literatur zur Behandlung der
IFN-induzierten Depression empfohlen (4).Bei der Wahl des Antidepressivums sollten die Art der depressiven
Symptomatik, die körperlichen Begleiterkrankungen (z. B. Herz- und Prostataerkrankungen) und die Toleranz
des Patienten für mögliche Nebenwirkungen der Antidepressiva berücksichtigt werden. Depressionen mit
vorherrschender innerer Unruhe und Schlafstörungen sollten mit einem sedierenden Antidepressivum,
Depressionen mit Antriebshemmung und Müdigkeit mit einem antriebssteigernden Antidepressivum
behandelt werden. Weiterhin ist zu bedenken, dass sowohl Antidepressiva vom SSRI-Typ als auch vom TCATyp in sehr seltenen Fällen zu schwerwiegenden Leberschädigungen führen können. Kontrollierte klinische
Studien zur Überprüfung der Wirksamkeit und Nebenwirkungen von Antidepressiva und zum Vergleich der
Wirksamkeit verschiedener Antidepressiva in der Therapie psychiatrischer Nebenwirkungen durch IFN sind
dringend notwendig. In einer jüngst publizierten Studie von einer Hochdosistherapie mit IFN bei Patienten mit
bösartigem Hautkrebs (malignes Melanom) konnte gezeigt werden, dass die prophylaktische Einnahme von
Antidepressiva (Paroxetin) zu einer Reduktion der psychiatrischen NW und der Abbruchraten führte.
Vergleichbare Studien bei der IFN-Therapie der chronischen Hepatitis C sind in Planung.
Tabelle: In der Therapie von IFN- induzierten psychiatrischen NW eingesetzte Antidepressiva (1,3)
SSRI
TCA
Andere
Paroxetin (Seroxat)
Clomipramin (Anafranil)
Nefazodon (Nefadar)
Sertralin (Zoloft, Gladem)
Amitryptilin (Amineurin)
Trazodon (Thombran)
Citalopram (Cipramil, Sepram)
Die Zeit bis zum Wirkungseintritt beträgt 8-14 Tage. Auch nach Besserung der Symptome ist ein Fortführen
der Medikation über 4-6 Monate (zur Vorbeugung eines Wiederauftretens der Depression) notwendig.
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5.2. Welche Art der Psychotherapie ist geeignet?
Positive Effekte von Psychotherapie auf IFN-induzierte Depressionen wurden bei der Multiplen
Sklerose beschrieben. Bei Hepatitis C-Patienten mit IFN-induzierten psychischen NW sind unseres
Wissens bisher keine Psychotherapiestudien durchgeführt worden. Bei sonstigen leichten und
mittelschweren Formen der Depression ist Psychotherapie (insbesondere kognitive
Verhaltenstherapie und interpersonelle Therapie) der Antidepressiva-Therapie ebenbürtig.
Folgende Psychotherapieformen erscheinen in der Behandlung von Depressionen bei körperlichen
Erkrankungen besonders geeignet:
•
Supportive Psychotherapie: Unterstützung der persönlichen Fähigkeiten des Patienten, sich
mit seiner Erkrankung und ihren Behandlungsmöglichkeiten auseinanderzusetzen.
• Kognitive Verhaltenstherapie: Negative, teilweise automatisch ablaufende Gedanken
werden kontrolliert und neue Denk- und Handlungsalternativen entwickelt.
• Interpersonelle Psychotherapie: Zwischenmenschliche Beziehungsprobleme, persönliche
Defizite und nicht abgeschlossenen Trauerprozesse werden bearbeitet.
Bei allen genannten Psychotherapieformen werden in der Regel 15-25 Gespräche in 8-14 tägigen
Abständen durchgeführt. Eine psychotherapeutische Behandlung führt erst mittelfristig (4-8
Wochen) zu einer Reduktion depressiver Symptome.
6. Störungen der geistigen Leistungsfähigkeit unter IFN - alles nur Depression?
Störungen der Konzentration, Aufmerksamkeit und Merkfähigkeit werden von 20-30% der IFN-Behandelten
angegeben, auch noch Monate oder Jahre nach IFN-Therapie. Folgende prinzipielle Wechselwirkungen von
Störungen der geistigen Leistungsfähigkeit und Depression sind möglich:
•
Störung der geistigen Leistungsfähigkeit als Symptom bzw. Folge der Depression
•
Störung der geistigen Leistungsfähigkeit als Mitursache der Depression
•
Isolierte Depression bzw. Störung der geistigen Leistungsfähigkeit
Eine systematische Erfassung der Störungen der geistigen Leistungsfähigkeit ist unseres Wissens bisher
nicht durchgeführt worden. Da (anhaltende) Einschränkungen der geistigen Leistungsfähigkeit durchaus im
Arbeitsleben (z. B. Rentenverfahren) von Bedeutung sind, möchten wir darauf hinweisen, dass diese
Störungen mit Tests objektivierbar sind. Die Erfassung von möglichen IFN-induzierten Störungen der
geistigen Leistungsfähigkeit kann in den Fällen von Bedeutung sein, in denen mangelnde Leistungsfähigkeit
am Arbeitsplatz oder Krankschreibungen wegen Nebenwirklungen von IFN zu Auseinandersetzungen mit
Krankenkassen oder Arbeitsgebern führen. Bei dem in der Tabelle aufgeführten Zahlenverbindungstest
handelt es sich nicht um den von Leberspezialisten eingesetzten Zahlenverbindungstest zur Diagnose einer
hepatischen Encephalopathie!
Tabelle: Tests zur Überprüfung der geistigen Leistungsfähigkeit
Test
Dauer für
Patient
Bearbeitungsgeschwindigkeit 5-10 min
Erfasste Leistungen
Zahlenverbindungstest
Kurztest für Allgemeine Basisgrössen der
Informationsverarbeitung
Test d2 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test
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Auswertzeit
10-15 min
Kurzzeitgedächtnis
5-8 min
10-15 min
Aufmerksamkeit,
8 min
10-15 min
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Frankfurter Aufmerksamkeitstest
Konzentration
Konzentrationsfähigkeit
10 min
10-15 min
Von Betroffenen wird eine Reduktion der Einschränkungen der geistigen Leistungsfähigkeit durch
Antidepressiva oder andere Medikamente wie Nemexin â oder Ritalin (wird in der Kinder- und Jugendmedizin
zur Behandlung des Hyperaktivitäts-Aufmerksamkeitsdefizitsyndroms) diskutiert. Klinische Studien sind noch
nicht durchgeführt worden und sind daher dringend notwendig!
7. Nützliche Links im Internet
www.forum.hepatitis-c.de
Hepatitis | Therapie | Patienteninformationen | Studien | Additive Maßnahmen | Selbsthilfe | Virtuelle 24-SHG |
Literatur | Patientenberichte | Veranstaltungshinweise | Links | Ärzte ||
DHCF | Spenden | Suche | Impressum
www.kompetenznetz-depression.de
Vom Bundesministerium für Bildung und Forschung gefördertes Netzwerk von Klinikern und Forschern zur
Verbesserung der Diagnostik und Therapie von Depressionen. Mit ausführlichen Seiten für Betroffene und
Angehörige und weiterführenden Links
www.patienten-information.de
Deutschsprachiges Internetportal zu qualitätsgesicherten Informationen der ärztlichen Zentralstelle für
Qualitätssicherung. Laiengerechte Informationen zu 46 Erkrankungen (z. B. Depressionen) und umfangreiche
Linksammlung zu wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Einrichtungen der Selbsthilfe und Beratung
www.psychotherapie.org/axel/betroff.htm
Startseite für Menschen in seelischen Krisen sowie für Gesundheits- und Medizinforen
www.psychotherapiesuche.de
Der Psychotherapieinformationsdienst des Berufsverbandes der Deutschen Psychologen BDP ermöglicht die
Suche nach psychologischen Psychotherapeuten in Deutschland in der Nähe des Anfragenden unter
Berücksichtigung des gewünschten Therapieverfahrens und der Art der psychischen Störung und beantwortet
Fragen zur Finanzierung der Psychotherapie durch Krankenkassen und Versicherungen
9. Unsere Therapieangebote
Gesetzlich Krankenversicherte der Leberambulanz des Klinikums Saarbrücken (Professor Dr. Grandt)
können bei akuten psychischen Dekompensationen in der Psychosomatikambulanz mitbehandelt
werden. Privatkranken-versicherte mit seelischen und psychosomatischen Problemen im Rahmen
von Lebererkrankungen und Interferontherapie können ohne Einschränkungen in der
Psychosomatikambulanz mitbehandelt werden.
Literatur:
Fontana RF. Neuropsychiatric toxicity of antiviral treatment in chronic hepatitis C. Dig Dis 2000;18:107-116
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Trask PC, Esper P, Riba M, Redman B. Psychiatric side effects of interferon therapy: Prevalence, proposed
mechanisms and future directions. J Clin Oncol 2000;18:2316-23226
Schmidt F, Martin G, Loeschke K, Folwaczny C, Schäfer M. Depressive Nebenwirkungen unter einer
Kombinationstherapie mit Interferon- à und Ribavirin bei chronischer Hepatitis C: Vergleich von
psychiatrischen Patienten und Suchtpatienten mit einer Kontrollgruppe. Z Gastroenterol 2001;39:668
Lerner DM, Stoudemire A, Rosenstein DL. Neuropsychiatric toxicity associated with cytokine therapies.
Psychosomatics 1999;40:428-43
Zusammengestellt von PD Dr. med. Winfried Häuser, Facharzt für Innere Medizin, Facharzt für
Psychotherapeutische Medizin - Sportmedizin- Ärztlicher Leiter des Schwerpunktes Psychosomatik der Klinik
Innere Medizin I des Klinikums Saarbrücken
Letzte Überarbeitung: 13.12.2011
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