kongress "bail outs" in the treatment of thoracic aortic pathologies
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KONGRESS"BAILOUTS"INTHETREATMENTOFTHORACICAORTIC PATHOLOGIES WhenSurgeonsandInterventionalRadiologistsDependonEachOther September,10-11,2009,GrazerCongress Kongress-Highlights NebenState-of-the-ArtVorträgeninternationalerundnationalerSpezialistenzuden BehandlungsmethodenbeilebensbedrohendenErkrankungenderBrustAorta,istdieses SymposiumeinePremiere,daeinwesentlicherSchwerpunktderKonferenz,dieexplizite DiskussionkonkreterMisserfolge(„BailOuts“)derbisherangewandtenMethoden,anhand einzelnerFallbeispiele,darstellt. DazuwerdenzahlreichespannendeundprovokativeFalldemonstrationenmit anschließenderExpertendiskussionerwartet.DaraussolldieabsoluteNotwendigkeiteiner interdisziplinärenBehandlungdurchHerz-,Gefäßchirurgie,InterventionellerRadiologieund KardiologiesowieAngiologiehervorgehobenwerden. DiezunehmendeÜberalterungderPatientenmitgleichzeitigeinhergehenden,z.T. schwerwiegenden,Begleiterkrankungen,erfordertimmermehrdieEntwicklungund AnwendungminimalinvasiverundschonendererEingriffs/Therapieoptionen. ZukünftigeMöglichkeiten,Entwicklungen,aberauchGrenzendessinnvollMachbarendazu, werdenvonweltweitanerkanntenSpezialisten„beleuchtet“underörtertwerden. DieTeilnehmerdiesesSymposiumskommenunteranderemausdenUSA,Indien,Korea, Spanien,Frankreich,Großbritannien,ItalienundDeutschlandsowieweltweitanerkannte SpezialistenausÖsterreich. FaktenundInformationsübersichtAorten-AneurysmaundAorten-Dissektion Aorten-Aneurysma DieAortaistdiegrößteArterieundentspringtdirektausdemHerzen.Sietransportiertdas gesamteBlut,dasausdemHerzengepumptwirdüberihrezahlreichenSeitenästezuallen OrganendesKörpers. UntereinemAneurysmaderAortaverstehtmaneineErweiterung/Vorwölbungeines geschwächtenWandabschnittesdiesesBlutgefäßes. Aneurysmen,welchedieaufsteigendeAorta,denAortenbogenunddieabsteigendeAorta betreffenbezeichnetmanalsthorakaleAortenaneurysmen. FürgewöhnlichverursachensiezunächstkeineSymptome/Schmerzen,wächsteinAneurysma jedochsehrrasch,könnenheftigeBrustschmerzenentstehen.AneurysmenindieserRegionsind anfälligfürein(Ein)ReißenderAorta,besondersabeinergewissenGröße.FünfzigProzentaller Patienten,dieeineRuptur(Reißen)erleiden,sterbenbevorsieinsSpitaleingeliefertwerden. DarüberhinausbeträgtdasSterberisikoderchirurgischenBehandlungeinesrupturierten thorakalenAneurysmas25–50%,währendesbeieinemelektivenEingriffnurzwischen5-8% liegt. EbensotendierenAneurysmenzursogenanntenDissektionoderAufspaltungderinneren WandschichtenderAorta.FindetdiesinderaufsteigendenAortastatt,bedeutetdaseinen lebensbedrohlichenNotfall,welchertypischerweisemiteinemchirurgischemNotfallseingriff behandeltwerdenmuss. BefällthingegeneineDissektiondieabsteigendeoderBauchAorta,beinhaltetdieinitiale BehandlungnurselteneinenchirurgischenEingriff.ExakteBlutdruckeinstellungundadäquate SchmerzkontrollebewirkeneineHeilungdieserVerletzung.JedochschwächteineDissektion zusätzlichdieWanddesGefäßes.sodasswiederumeineTendenzzurAusbildungeines Aneurysmasbesteht.DaheristeinelebenslangeintensiveNachbetreuungbeieinemAneurysmaSpezialistenratsam. Häufigkeit: Mit6/100.000proJahrstehenthorakaleAortenaneurysmenan13.StellealsprimäreUrsachefür dieSterblichkeitderwestlichenZivilisation.AufgrundderzunehmendenÜberalterungder BevölkerungwirddieHäufigkeit(Inzidenz)derzubehandelndenPatientenweiterhinsteigen. Symptome: SehrlangebleibenthorakaleAortenaneurysmensymptomlos.WennsiedurchWachstum umliegendeStruktureneinengen,kommteszuBrust-und/oderRückenschmerzen, Kurzatmigkeit,Heiserkeit,Husten,Schluckbeschwerden Ursachen: AtherosklerosealsFolgevonjahrzehntelangbestehendemBluthochdruck,Rauchen,Übergewicht, ErhöhtesCholesterin,HöheresLebensalter(>50Jahre);DiesogenannteMediadegeneration(= Bindegewebsschwäche),Erworbenoderangeboren(Marfan-,EhlersDanlosSyndrom);Erbliche undspontanegenetische(Erbmasse)Störungen,FamiliäresAortensyndrom(19%), AngeborenebicuspideAortenklappe(1–2%);AlsFolgeeineskombiniertenDezellerations-und Kompressionstraumas beiVerkehrsunfällenodereinesSturzesausgroßerHöhe; SeltensindInfektionenalsUrsachenzufinden(Syphilis) Therapie: PrinzipiellsolltejedesAneurysma(unabhängigvonderGröße),welchesSymptomebereitetund einestarkeWachstumstendenz(>0.4cm/Jahr)zeigt,behandeltwerden. Patienten,beidenendieDiagnoseeinesthorakalenAneurysmasgestelltwurde,solltensich routinemäßigenKontrolluntersuchungen(mindestens1xjährlich)beieinemSpezialisten unterziehen. AbeinerbestimmtenGrößedesAneurysmasistnachAbwägungallerRisikeneinchirurgischer Eingriffzuplanen.DieseGrößerichtetsichnachderLokalisationdesAneurysmas(aufsteigende Aortaab5,0-5,5cm,Aorten-bogenundabsteigendeAorta>6cm)undineinigenspeziellen FällenbereitsbeieinemgeringerenDurchmesser,dasonsteineerhöhteRuptur-oder Dissektionsgefahrbesteht. Therapieverfahren: Offene(klassische)chirurgischeBehandlung DabeiwirdnachEröffnendesBrustkorbsunterEinsatzderHerz-Lungen-Maschineder erkrankteAbschnittderAortaentferntunddurcheineGefäßprotheseersetzt.Während diesesEingriffessind–beiBedarfmitunterlebenswichtigeOrganelängerenIschämiezeiten (ohneBlutzufuhr)ausgesetzt.IndenletztenJahrenwurdenjedochVerfahrenentwickelt,um insbesonderedasGehirnzuschützen,daesdenSauerstoffmangelamwenigstentoleriert: AnwendungderHerz-Lungen-MaschineundeineskünstlicherzeugtenKreislaufstillstandes intieferHypothermie(=KühlungdesPatienten)inErgänzungdurchVerfahrenzur selektivenHirndurchblutungmitkaltemBlut.SieermöglichensoeinesichereDurchführung umfangreicherOperationen,insbesondereimBereichdesAortenbogens. BeiausgedehntenEingriffenanderabsteigendenAortaalleineoderinVerbindungmit einemgleichzeitigbestehendemBauchaorten-aneurysmabestehtdurchdieIschämiezeit einedeutlicheGefahrderRückenmarksschädigungmitnachfolgenderSchwäche–im Extremfall–LähmungderunterenKörperhälfte,v.a.derBeine.Auchhierhabenneu entwickelteOperationstechnikendasRisikosenken,jedochnichtvölligeliminierenkönnen. EndovaskuläreStent-GraftTherapie Seitca.10JahrenhatsichalsAlternativezumchirurgischenErsatzderabsteigendenAorta dieImplantationeinessogenanntenStent-Graftsetabliert.Dabeiwirdübereinenkleinen SchnittinderLeistedesPatienteneinStützgerüst,welchesvoneinerMembranumhüllt undaufeinemKatheterzusammengefaltetistüberdieBeinarterieunterRöntgenkontrolle indieerkrankteAortavorgeschobenunddortzurEntfaltunggebracht. DerVorteildieserMethodeliegtindergeringerenInvasivitätmitpotentiellreduzierten postoperativenKomplikationen. DieFrühergebnissediesesVerfahrenssindsehrermutigend,voralleminNotfallsituationen undbeiHochrisikopatienten(Alter,schwerenBegleiterkrankungen,Notfällenund GegenanzeigenfüreinenoffenenchirurgischenEingriff)! UngewisssindhingegenverschiedeneProblemeimLangzeitverlaufdieser vielversprechendenMethodik.(Dichtigkeitsprobleme,Dislokation[=Lageveränderung]und fraglicheMaterialermüdung) SiefindetderzeitnurinVerbindungmitAneurysmenimBereichderBauch-,absteigenden AortaundalssogenanntesHybridverfahren(inKombinationmiteinemoffenen chirurgischenEingriffes)imAorten-bogenAnwendung. Nachsorge: RegelmäßigeNachkontrollen(oftlebenslang)operierterund/odermiteinemStent-Graft versorgterPatientensindnotwendig,umallfälligeLangzeitkomplikationenodersichneu entwickelndeAneurysmenrechtzeitigzuerfassen.AusschaltungallerRisikofaktorenistdabei essentiell!(Blutdruckeinstellug,totalerVerzichtaufNikotin,SenkungdesCholesterinspiegelsund optimalesKörpergewicht;KörperlicheBetätigungimBereichdesAusdauersportes,aberkein KontaktsportoderKraftkammeraktivitäten) Aortendissektion DieAortendissektionisteinelebensbedrohlicheErkrankungdiedurcheineAufspaltungder GefäßwandinderHauptschlagaderentsteht.EskommtdabeizueinerWühlblutungzwischender innerstenundmittlerenSchichtderGefäßwandderAortaundesbildetsichdabeiein sogenannteswahresLumenundfalschesLumenaus DieskannalsFolgeeinesvorbestehendenthorakalenAortenaneurysmasaberauchunabhängig davon,spontanentstehen! UnbehandeltresultiertdieakuteAortendissektion(deraufsteigendenBrustaorta)inetwader HälftederFälleimTodbinnen48Stunden.EineAortendissektionmitchronischemVerlauf (vorwiegendabsteigendeBrustaorta)kannasymptomatischsein,eineabwartendeHaltungkann dahergerechtfertigtsein. TypenderAortendissektion: NachLokalisation: TypA:AufspaltungderHauptschlagaderinihremaufsteigendenAnteilAortaascendensoder zusätzlichimBereichdesAortenbogensmitoderohneAusdehnungindieabsteigendeAorta. TypB:AufspaltungderabsteigendenHauptschlagaderbisindenBereichdesBrustraumsoder biszudenBauch-,Becken-oderBeinarterien. Zeitlich: Akut:InitialesSchmerzereignisinnerhalbzweiWochen Chronisch:InitialesSchmerzereignis>zweiMonate Häufigkeit: 10/100.000proJahrmiteinemAltersgipfelzwischen50–70Jahren,Männersinddabei2-3xso häufigbetroffenwieFrauen. Symptome: Heftigster,akuterBrustschmerzmitAusstrahlungzwischendieSchulterblätterundindenRücken (mitdertypischenCharakteristikdes„abwärtsWanderns“)istdieamhäufigstenbeschriebene Symptomatik.InfolgedesBlutverlustesindieGefäßwandkommteszueinerHypotonie(= Blutdruckabfall)unddeutlicherhöhtemPulsschlag(drohendeSchocksymptomatik).Einmögliches entlarvendesSymptomderAortendissektionbeiderklinischenUntersuchungistdie BlutdruckdifferenzzwischenbeidenArmen. Beschwerdenentstehendadurch,dassdurchdieGefäßwandspaltungdieechteGefäßweite zusammengedrücktwirdunddadurchMinderdurchblutungenauftreten.Möglichsindunter anderem: Schlaganfall(Halsschlagaderbetroffen),AkutesNierenversagenmitAnurie(=keine Harnproduktion)(Nierenarteriebetroffen),Querschnittslähmung(Rückenmarksarterienbetroffen) Ursachen: ÜberJahreanhaltenderBluthochdruck;Atherosklerose; Mediadegeneration(=Bindegewebsschwäche);Erblicheundspontanegenetische(Erbmasse) Störungen,Marfan-,EhlersDanlosSyndrom,FamiliäresAortensyndrom(19%),Angeborene bicuspideAortenklappe(1–2%);AlsFolgeeineskombiniertenDezellerations-und KompressionstraumasbeiVerkehrsunfällenodereinesSturzesausgroßerHöhe;AlsFolge medizinscherEingriffe(diagnostischodertherapeutisch)HerzkatheterUntersuchung,Nach HerzchirurgischenEingriffen Therapie: DiemedikamentöseBasistherapieumfasstdieBlutdrucksenkungundSchmerztherapie.Beider operativenTherapieisteineUnterscheidungzwischenAortendissektionenvomTypStanfordA undBnotwendig. AkuteA-DissektionensolltenalsNotfallbehandeltundmöglichstschnelleineroperativen Therapiezugeführtwerden.BeiderOperationwirdderbetroffeneAbschnittinderRegeldurch eineGefäßprotheseersetzt.EingleichzeitigerErsatzderAortenklappeistbeiBedarfmöglich. EinechronischeAortendissektionvomTypStanfordA(selten)kannunterMonitoringüberwacht undnacheinigerZeituntergeplantenBedingungenoperiertwerden. TypB-DissektionenkönneninsbesonderebeifehlenderhämodynamischerSymptomatikund chronischemVerlaufabwartendbehandeltwerden(hohesRisikoeinesoperativenEingriffesim Akutstadium(~50–75%Sterblichkeit)NurbeidrohenderRupturoderAbscherungvon AbgängensollteeineOperationoderInterventionerfolgen.BeieinerOperationmit ProthesenimplantationundReimplantationvonGefäßabgängenbestehteinehohe30-TageSterblichkeit. AlternativkönneninterventionelleVerfahrenzurFixierungdereingerissenenIntima(innerste WandschichtderArterie)DadurchverbessertsichdieDurchblutungimLumen(Weitedes Gefäßes)inklusiveallerSeitenäste.ZieldieserTherapieistesdieKompressiondeswahren LumensderHauptschlagaderdurchdasunterDruckstehendefalscheLumenzubeseitigen,den ursprünglichenEinrissinderGefäßwandabzudichtenunddamiteineThrombosierung(Gerinnung desBlutes)desfalschenLumenszuinitiieren. Nachsorge: AuchhiersindregelmäßigeNachkontrollen(oftlebenslang)operierterund/odermiteinemStentGraftversorgterPatientensindnotwendig,umallfälligeLangzeitkomplikationenodereinsichneu entwickelndesAneurysma(bei14-20%derPatientennach5JahrenbeichronischeTypB Dissektion)rechtzeitigzuerfassen. AusschaltungallerRisikofaktorenistdabeiessentiell!(Blutdruckeinstellug,totalerVerzichtauf Nikotin,SenkungdesCholesterinspiegelsundoptimalesKörpergewicht;KörperlicheBetätigung imBereichdesAusdauersportes,aberkeinKontaktsportoderKraftkammeraktivitäten) Gesprächspartner: Univ.-Prof.Dr.KarlheinzTscheliessnigg VorstandderUniv.-KlinikfürChirurgie LeiterderKlinischenAbteilungfürHerzchirurgie LeiterderKlinischenAbteilungfürTransplantationschirurgie OADr.PeterOberwalder Tagungspräsident,KlinischeAbteilungfürHerzchirurgie Univ.-Prof.Dr.RupertPortugaller StellvertretenderAbteilungsleiterderKlinischenAbteilungfürvaskuläreundinterventionelle Radiologie OADr.P eterOberwalder,Univ.-P rof.Dr.RupertP ortugaller, Univ.-P rof.Dr.KarlheinzTscheliessnigg(v.l.n.r.) WeitersstehenzweibegehbareOrganmodelle(Herz-undArterienmodell)zurBesichtigungzur Verfügung: Dasüber4MeterlangeHerzmodellzeigtdenanatomischenAufbaudesOrgans.Esverdeutlicht,wiederHohlmuskelden BlutkreislaufinGanghält,zeigtaberauchkrankhafteVeränderungenauf.AußerdemwirdderEinsatzmedizinischerImplantate wieStentsundkünstlicherHerzklappendargestelltsowiedieGefäßumgehungdurchBypasslegunggezeigt. AnschaulichinformiertdasbegehbareArterienmodellzumanatomischenAufbaudiesesGefäßes.Inüber8mLängewerden hierArteriosklerose,Gefäßverschluss,Thromben,BlutplättchensowiederAnschlusseinesBypassesundderVorfalleines AneurysmassowieeinStentimplantatdargestellt. Presseinformation Text&Bilder:Univ.-KlinikfürChirurgie zurück
