Bindung und Psychotherapie

Bindung und Psychotherapie
Klinik für Kinder– und Jugendpsychiatrie und
Psychotherapie der Universität Ulm
Dr. phil. Dorothee Bernheim
Agenda
1. Grundlagen der Bindungstheorie
2. Erfassung der Bindungsrepräsentation
3. Bindung und Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)
4. Implikationen für die pädagogische und therapeutische Arbeit
Was ist Bindung?
„Bindung (attachment) ist die besondere Beziehung
des Kindes zu seinen Eltern oder Personen, die es
ständig betreuen. Sie ist in den Emotionen verankert
und verbindet das Individuum mit anderen, besonderen
Personen über Raum und Zeit hinweg:“ Mary Ainthworth, 1973
Grundlagen der Bindungstheorie (Bowlby, 1907-1990)
• Ein sogenanntes Bindungsbedürfnis (Nähe, Kontakt) ist
von Geburt an evolutionsbiologisch (phylogenetisch)
determiniert
• Bindungsbedürfnisse haben einen primären
Überlebensstatus für Primaten und Menschen
(Harlow und Zimmermann; 1959)
• Bindungsverhalten (Nähe suchen, anklammern, weinen,
rufen) führt (normalerweise) zu Schutz und Sicherheit durch
die Bezugspersonen
• Das Bindungsverhaltenssystem wird in spezifischen
Situationen aktiviert (Trennung, Krankheit, Gefahr), um Nähe
zu relevanten Bezugspersonen zu erhalten oder wieder
herzustellen
• Grundlage einer sicheren Bindungsentwicklung ist die
feinfühlige Fürsorge durch die Bindungsperson
• Bindung aber auch an misshandelnde Bezugspersonen
Bindung und Explorationssystem
•
Explorationsverhaltenssystem ebenfalls von Beginn an
verhaltensbestimmend
•
Von der Geburt an wird die Umgebung erforscht und experimentell
erkundet
•
Grundlage des Lernens und der Entwicklung
•
Bindungsverhaltenssystem und Explorationsverhaltenssystem
deaktivieren sich gegenseitig
•
Ist das eine aktiviert, ist das andere deaktivert
•
Bei Wohlbefinden hört Bindungsverhalten auf, die Umgebung wird
exploriert
•
Bei Unbehagen (Fehlen einer sicheren emotionalen Basis) beginnt
das Bindungsverhalten, das freie Explorieren der Umgebung
(Lernen) hört auf
BINDUNGSVERHALTEN
EXPLORATIONSVERHALTEN
BINDUNGSVERHALTEN
EXPLORATIONSVERHALTEN
Das Konzept der Feinfühligkeit
(Ainthworth, 1974)
Grundlage einer sicheren Bindungsentwicklung ist
die Feinfühligkeit
Merkmale von Feinfühligkeit:
• Wahrnehmung des Verhaltens des Säuglings (Aufmerksamkeit,
geistige Präsenz, Blickkontakt)
• Richtige Interpretation von dessen Äußerungen (gemäß des
Befindens des Kindes und nicht gemäß der eigenen Bedürfnisse
• Promte Reaktion auf Bindungssignale (damit der Säugling
Zusammenhänge bilden Kann zwischen seinem Verhalten und der
Reaktion – Selbstwirksamkeit)
• Angemesse Reaktion auf Bindungssignale (Beruhigung bei
Aktivierung des Bindungssystems, Anregung bei Aktivierung des
Explorationssystems)
Säuglinge binden hauptsächlich an Personen, die ihre Bedürfnisse in
feinfühliger Weise beantworten
Interventionen: Die Chancen der ersten Monate: Feinfühlige Eltern –
gesunde Kinder (Ziegenhain, Gebauer, Ziesel, Künster, Fegert, 2008)
Erfassung der Bindungsqualität des Kindes: „Der FremdeSituation-Test“ (Ainsworth et al. (1978)
20minütige Laborsituation:
2x3 Minuten Trennung einjähriger Kinder von der Bindungsfigur
In der Stresssituation werden Ressourcen und Abwehrprozesse
aktiviert, die anhand von Verhaltensweisen der Bindungsperson
gegenüber (offenes Zeigen negativer Gefühle und Beunruhigung,
Vermeidung von Nähe, ärgerliches Anklammern) beobachtet werden
können und eine Aussage über die Bindungsqualität erlauben
(Aktivierung des Bindungsverhaltenssystems)
Quelle: www.faz.net
Erfassung der Bindungsqualität:
Organisierte Bindungsmuster
Sichere Bindung (in Normalstichproben ca. 65%)
•
Bindungspersonen sind feinfühlig,
•
Kind ruft den „sicheren Hafen“ herbei, wenn es ihn braucht oder exploriert, wenn es
entlastet ist
Unsicher-vermeidende Bindung
•
Bindungspersonen sind zurückweisend
•
Kinder vermeiden die Kontaktaufnahme zur Bindungsperson, wenn diese zurückkehrt
•
Wirkt zunächst „pflegeleicht“, gegenüber Gleichaltrigen im Kindergarten aber auch
Feindseligkeiten
•
Stressparameter chronisch erhöht
Unsicher-ambivalente Bindung
•
Bindungspersonen sind inkonsistent (Wechsel zwischen Feinfühligkeit und abweisendem
Verhalten)
•
Kind reagiert mit unsicher-ambivalenter Bindung, häufiger Angststörungen als Jugendliche
Aber:
Es kann sich ein vorhersagbares Bindungsverhalten entwickeln
Kind hat sich an die Verhaltensbereitschaft der Bindungsperson angepasst, es hat stabile
„innere Arbeitsmodelle von Bindung“
Quelle: www.familienhandbuch.de
Desorganisierte Bindung und Bindungspathologie
Genese – Bindungspersonen:
•
verhalten sich ängstigend gg. dem Kleinkind (Main & hesse, 1990); erziehen
intrusiv (Van Ijzendoorn et al., 1999); haben vor Geburt des Kindes einen
Trauerfall erlitten (Fonagy, 2003); spiegeln negative Affekte der Kinder (Furcht,
Trauer) gar nicht oder falsch als positiven Affekt (Gergely & Watson, 1996,
1999)
die Kinder in der „Fremde-Situation“:
•
Fluktuation verschiedener Bindungsstrategien, bizarre Verhaltensweisen im
Fremde-Situationstest (Angst, erstarren, im Kreis drehen, Schreien und
Weglaufen, Nähe suchen und auf den Boden werfen)
•
Zurückgreifen auf kohärente innere Arbeitsmodelle von Bindung ist nicht
möglich
Ein Kind, dass sich vor einer Bindungsperson fürchtet, erlebt das als
Paradoxon, dass es diese einerseits als sicheren Hafen aufsucht,
andererseits sich ängstigt und die Flucht ergreifen will. Ein solcher
Konflikt ist für ein einjähriges Kind nicht lösbar.
Entwicklung einer desorganisierten Bindung
Bindungstraumata
Angst verlassen
zu werden
instabile „inner
working models“
Emotionale
Instabilität /
Vermeidung von
Mentalisierung
unklare
Vorstellungen
von sich selbst
und anderen
Folgen von Bindungsdesorganisation:
Psychophysiologische Korrelate:
•
Erhöhte Cortisolspiegel (30 Min. nach der fremden Situation,
Spangler und Grossmann, 1993), erhöhte Herzrate in der
Trennungsepisode und 30 Min. danach
•
Schlafstörungen
•
Hypervigilanz, kontrollierendes Verhalten
•
Konzentrationsschwierigkeiten
Längsschnittstudien:
•
Kinder entwickeln Schwierigkeiten, negative Affekte zu erkennen
(„theory of mind“) und auszudrücken
•
Im Jugendalter: Aggressivität, Dissozialität (Lyon-Ruth, 1996; Ogawa
et al., 1997)
Erfassung der Bindungsrepräsentation bei Erwachsenen:
Das Adult Attachment Interview (AAI; George et al., 1985-1996; Main u
Goldwyn 1985-1996):
•
Erwachsene würden auf eine dreiminütige Trennungssituation („FremdeSituation“) nicht mit Bindungsverhaltensweisen reagieren, deshalb:
•
Beobachtung sprachlicher Äußerungen zur Erfassung der
Bindungsrepräsentation
• 18 Fragen zu: Beziehungen zu Bindungsfiguren, Kummer- und
Trennungserfahrungen, Verlust und Missbrauch in der Biografie
• Zunehmende Aktivierung des Bindungssystems
• Bewertung: kann der Sprecher seine Kindheitsgeschichte in einer
kohärenten, kooperativen und plausiblen Art und Weise entwickeln
• Erlaubt zuverlässige Erfassung von Bindungsrepräsentation
Bindungsrepräsentation bei Erwachsenen (AAI)
Bindungsrepräsentationen analog der Bindungsqualitäten der
Kinder:
•
Sicher-autonom
•
Unsicher-distanziert (kognitiver Stil, emotional vermeidend)
•
Unsicher-verstrickt (emotionaler Stil, personenbezogen)
•
Unsicher mit unverarbeitetem Trauma („desorganisiert“)
Erfassung der Bindungsrepräsentation bei Erwachsenen
im Adult Attachment Projective (AAP; Georg et al., 1999)
•
•
•
•
In Anlehnung an die Bindungsforschung bei Kindern, denen Bilder vorgelegt
wurden, um die Bindungsrepräsentanz anhand der Geschichten zu erfassen
Themen: Krankheit, Trennung, Verlust, Tod, Alleinsein
Durch die spezifische Reihenfolge von 8 Umrisszeichnungen wird das
Bindungssystem graduell aktiviert
Auswertung
• Selbstwirksamkeit (internalisierte sichere Basis, Fähigkeit zum Handeln)
• Verbundenheit (Bedürfnis nach Interaktion)
• Synchronizität (Darstellung reziproker, gegenseitiger Beziehungen)
•
•
Stimulusmaterial:
1 Aufwärmbild (Kinder mit Ball)
•
4 Monadische Bilder (Erwachsener oder Kind), die herausfordern, eine
Beziehung internal zu konstruieren: Fenster, Bank, Friedhof, Ecke
•
3 Dyadische Bilder (Erw.-Erw. oder Erw.-Kind), die eine potenzielle
Bindungsbeziehung suggerieren: Abschied, Bett, Krankenwagen
Instruktion zum Adult Attachment Projective (AAP-Interview)
Ich werde Ihnen nun nacheinander eine Reihe von Bildern
zeigen und Sie haben Zeit, nachzudenken. Ich bitte Sie
dann, mir eine Geschichte darüber zu erzählen, was auf
diesem Bild passiert. Es gibt weder richtige und falsche
Antworten. Denken Sie sich einfach eine Geschichte aus:
• Wie mag es zu dieser Geschichte gekommen sein?
• Was die abgebildeten Personen wohl denken oder fühlen?
• Wie es in der Geschichte weitergehen?
Wie mag es zu dieser Geschichte gekommen sein?
Was die abgebildeten Personen wohl denken oder fühlen?
Wie es in der Geschichte weitergehen?
Beispielbild. Copyright: Dr. Carol George, Dr. Malcolm West, 1999
Bindungsrepräsentation – Beispielgeschichten im AAP
Desorganisiert –
unverarbeitetes Trauma
Sie ist sehr verzweifelt, will sich
nur noch von der Welt
zurückziehen, hat furchtbare
Angst. Ist gerade verlassen
worden.
Sie ängstigt sich und ist hilflos,
bleibt dort ewig sitzen, keine
Ahnung“.
Keine Handlungsfähigkeit, kein Schutz,
keine inneren mentalen Prozesse, keine
Suche nach Hilfe
Quelle: Prof. Dr. A. Buchheim, Universität Innsbruck
organisiert
„Eine Frau ist verzweifelt, fühlt sich
schlecht, hatte Streit mit einem
Freund, hat sich auf die Bank
gesetzt, um alleine zu sein, hat
auch große Angst, was als
nächstes passieren wird“.
Sie denkt nach wie es zu dem
Streit gekommen sein könnte, wer
eigentlich schuld war. Steht dann
nach einer Weile auf und sucht
den Freund auf“.
Auswertung des Adult Attachment Projective (AAP-Interview)
BPS-Probanden mit einem sogenannten „desorganisierten
Bindungsstatus“ greifen auf keine sichere interne Basis (Bindung) zurück
(in der Geschichte Hilfe holen, nachdenken), können nicht handeln, sich
schützen, nach Hause gehen, sich ablenken, um sich zu reorganisieren
in desorganisierten AAP-Narrativen finden wir:
– eine fehlende konsistente und kohärente sprachliche Darstellung der
Bindungsgeschichte
– Interviews werden abgebrochen (constriction), weil biografische Inhalte zu
überwältigend werden und das selbst bedrohen (= „unresolved trauma“)
– signifikant höherer Anteil an spezifischen traumatischen Wörtern
(„traumatic fear indicators“) mit dysregulierender Qualität (wie Missbrauch,
Mord, Verlassenheit, Leere, psychische Krankheit, Trunkenheit und
Suizid) in Antwort auf monadische Bilder, die Einsamkeit und
Verlassensein repräsentieren (Buchheim et al. 2008a, Buchheim & George, in press).
Kernsymptomatik und Bindung bei der BorderlinePersönlichkeitsstörung (BPS)
• Schwerer sexueller Missbrauch
• Körperliche Gewalt
•
70-80% Traumatisierung:
• Erfahrungen von Verlust und
Vernachlässigung
• Emotionale / körperliche Vernachlässigung
(Barnow et al., 2005)
• Nicht erinnerliche Traumata
•
Kernsymptome:
Angst,
verlassen zu
werden
Identitätsdiffusion
Emotionale
Instabilität
BPS-Patienten zeigen überproportional häufiger als Erwachsene eine
desorganisierte Bindungsrepräsentation (unverarbeitetes Trauma) in Kombination
mit einer unsicher-verstrickten Bindungsrepräsentation (hasserfüllt, konfliktreich,
stark oszillierende Denkvorgänge) Fonagy, Target & Gergely, 2000; Buchheim, 2008)
Die Borderline-Persönlichkeitsstörung:
Probleme auf der Verhaltensensebene und Impulsivität
Selbstschädigung ca. 70%
Suizidversuche ca. 60%
Hochrisikoverhalten
Drogenmissbrauch
Essstörungen
Promiskuität
Pseudologie
Artifizielle Störung
Aggressive Durchbrüche
Selbstschädigungen
Kaufrausch
Verbale Entgleisungen
Die Angst, verlassen zu werden;
•
Zanarini et al. (2003). Prospektive Follow-up-Studie zum
Langzeitverlauf der BPS-Symptomatik
• 6 Jahre nach Therapie berichten 60% der Patienten noch von
der Angst, verlassen zu werden, während sich andere
Symptome (SVV, Impulsivität, interpersonelle Probleme)
bessern
• Schlussfolgerung:
• Die Angst vor dem allein sein / Verlassen werden ist die am
längsten persistierende Symptomatik
• Dies ist in Bezug auf Dauer und Spezifität der
psychotherapeutischen Behandlung wichtig (Fonagy und
Batemann, 2006; vgl. Buchheim, 2010)
Implikation für die Therapie
•
Emotionsregulation
• Wahrnehmung, Differenzierung, Regulation intensiver
Gefühle, Prävention
•
Mentalisierung / Reflexion
• Realitätsabgleich bzgl. der Hypersensibilität in sozialen
Beziehungen, Erkennen der Emotionalität anderer
•
Korrektur von Bindungserfahrungen
• Positive Bindungserfahrungen, Validierung, Achtsamkeit
auch für positive soziale Interaktionen
Welche Therapie ist geeignet?
Übertragungsfokussierte Psychotherapie
(TFP; Clarcin et al., 2001; Levy et al., 2005, 2006;
Kernberg, 1998, 2000)
•
Strukturierte psychodynamische Behandlungsmethode,
die auf Kernbergs (1984) Objektbeziehungstheorie basiert
•
Zentraler Bestandteil: intrapsychische Repräsentanzen, die sich aus
internalisierten Bindungsbeziehungen zu Bezugspersonen ableiten
•
Klarer Rahmen: Hierarchisierung der Therapieziele,
Behandlungsvertrag
•
Behandlungsfokus: Themen mit affektiver Besetzung, die sich in der
Beziehung zwischen Therapeut und Patient im Hier und Jetzt der
Übertragung manifestieren
•
Veränderung des Bindungsstatus und Besserung der „Reflexiven
Funktion“ unter TFP, nicht aber DBT und ST (Levy, Clarkin,
Kernberg, 2006a,b)
Mentalisierungsbasierte Psychotherapie
(MBT; Bateman, Fonagy et al., 2002)
•
Einzel- und Gruppentherapie
•
entwickelt für BPS-Patienten (Bindungsunsicherheit, dysfunktionale
Affektregulation, Einschränkung der Reflexion und Mentalisierung)
•
Förderung der Mentalisierung (Reflexion, Perspektivübernahme)
•
VT-ähnliches Vorgehen: transparent, strukturiert, problemorientiert, Fokus auf aktuelle
Ereignisse und Aktivitäten und deren mentale Realität
•
Forderung: der Therapeut soll sich mit einem klaren und kohärenten Bild seiner
Selbst zur Verfügung stellen, um die Mentalisierung zu fördern
•
RCT (Bateman und Fonagy,1999): Remission von Angst, Depression, allgemeiner
Psychopathologie, Hospitalisierungsdauer, interpersonellen Problemen nach max. 18
Monaten (1 h/Wo. Einzel; 3 h/Wo. Gruppe)
24
Dialektisch-Behaviorale Therapie
(DBT; Linehan et al., 1991)
•
ursprünglich für chronisch suizidale und BPS-Patienten
•
Einzel- und Gruppentherapie (Skilltraining)
•
Bedeutung der frühen Invalidierung (Nichtbeachtung) von Emotionen / Bedürfnissen
und der Störung der Emotionsregulation
•
Therapie (1-3 Jahre): Akzeptanz und Veränderung, Achtsamkeit, Zen-Buddhismus,
Emotionsregulation, interpersonelles Training, Verhaltenstherapie
•
Wirksamkeitsnachweis in RCT´s: (Bohus et al., 2004, 2006): Remission von Angst,
Depression, allgemeiner Psychopathologie, Hospitalisierungsdauer, interpersonellen
Problemen
25
Implikationen:
Bindungs- und Kommunikationsmuster mit unsicher-verstrickt
gebundenen Kindern / Jugendlichen
•
Intensive Gefühle von Ärger, Enttäuschung, Trauer, insbesondere
über Verluste
•
Angst, verlassen zu werden
•
Dramatisieren,
•
Ambivalenz zwischen Nähe und Distanz
•
Vermeiden von Autonomie
•
Gefahr bei Bezugspersonen: „Verstrickung“ und narzisstische
Zufuhr über verstärkte Hilfsangebote, Abhängigkeit verstärkt sich!!!!
Interventionen:
•
Strukturierende Interventionen in Hinblick auf Erinnerungen und
affektive Zustände, Ambivalenz
•
Regeln und Rituale
•
Umgang mit Konfusion und Unsicherheit in Zusammenhang mit
überwältigenden Gefühlen (Emotionsregulation; Holmes, 1996; vgl.
Schauenburg und Strauß, 2002)
Implikationen:
Bindungs- und Kommunikationsmuster mit desorganisiert
gebundenen Kindern / Jugendlichen
Der Jugendliche:
Die Helfenden:
•Schwierigkeiten in der
Impulskontrolle, Aggressivität
•Hilflosigkeit, Wut
•Nebeneinander von Hilfe
suchen und Ablehnung
•Teamspaltungen
•Agierender Beziehungsstil
(Kontrolle!)
•Strafbedürfnis
•Reinszenierung traumatischer
Situationen
•Überforderung, Erschöpfung
•Delegation an Psychotherapie
•Distanzverlust / Übergriffe
•Beziehungsabbrüche
•Weglaufen und Abbrüche
GEFAHR BEI TEAMS UND BEZUGSPERSONEN: „BURN OUT“!!!
Quelle: Lippegaus und Welteke, FaPa; Petershagen, 2012)
Wie können wir Bindung und Emotionsregulation
fördern und Verstrickung und „burn out“ vermeiden?
Bindungsbedürfnis
Explorationsbedürfnis
DBT:
Anerkennung von
Gefühlen und Verhalten
(Validierung)
DBT:
Veränderung von
Gefühlen und Verhalten /
Förderung von
Autonomie und
Verantwortung
Die bindungsorientierte Arbeit: Den sichere Hafen schaffen
•Verfügbar sein
•promtes Reagieren
•Zuverlässige Regeln
•Angemessene Regeln / Reaktionen
Feinfühligkeit
•Signalisieren von Verständnis
Schutz und
Sicherheit
Geborgenheit
•Sicherer Aufenthalt
•Sichere Tagesstruktur
•Sichere Bezugspersonen
•Blickkontakt
•Körperkontakt
•Liebevolle Versorgung
Quelle: www.iwkoeln.de
Quelle: Lippegaus und Welteke, FaPa, Petershagen, 2012
Die bindungsorientierte Arbeit: das Explorationsverhalten
fördern
• Gefühle: aufnehmen, differenzieren
• Gefühle verbalisieren
• Gefühle ausdrücken und tolerieren lernen
Hilfe zum
Verstehen von
Gefühlen
Spielräume zur
Exploration
Erfahrung von
Erfolg und
Selbstwirksamkeit
• Experimentelles Lernen
• Freiräume zur Exploration
• Bewegung
• Herausfordernde Aufgaben so stellen,
• dass Jugendliche an ihnen wachsen können
Quelle: Lippegaus und Welteke, FaPa, Petershagen, 2012
Was benötigen wir als helfende Personen?
Zunächst einmal:
Nicht die tatsächlich erfahrene Bindungsgeschichte sagt voraus,
inwieweit eine erwachsene Person eine sichere Bindungsperson
für ein Kind sein kann, sondern ob die erwachsene Person ihre
Bindungserfahrungen verarbeitet hat und in ihre Lerngeschichte
integriert hat
Quelle. www.fotocommunity.de
Was benötigen wir als helfende Personen?
•
Wissen über die Bindungsrepräsentation unserer Klienten /
Patienten
•
Wissen um traumapsychologische Grundlagen
•
Wissen um die eigene Bindungsrepräsentation, um
„Bindungsfallen“ zu vermeiden
Dazu benötigen wir:
•
Supervision
•
Selbstreflexion
•
Professionelle Distanz
Und trotzdem:
Die Bereitschaft, uns feinfühlig und „wahrhaftig“ einzubringen.
Quelle: Lippegaus und Welteke, FaPa, Petershagen, 2012
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!!