Mikrobiologische Qualitätsstandards in der

Mikrobiologische Qualitätsstandards
in der Blutkulturdiagnostik
2. Symposium „Qualitätssicherung im Medizinischen Laboratorium“
Berlin, 16.-18.6.2005
H. Seifert
Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene
der Universität zu Köln
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Ab 39
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Sind anaerobe Blutkulturen nötig ?
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Kontrollblutkulturen ?
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Identifiz
Qualitätsstandards in der BK-Diagnostik
- Präanalytik •
•
•
•
•
•
•
•
•
Indikationsstellung
Kontroll-Blutkulturen
Entnahmezeitpunkt
Entnahmeort
Hautdesinfektion / Blutentnahme
Anzahl der Blutkulturen und Blutvolumen
Blutkulturmedien
Probenbegleitschein
Probenlagerung und -transport
Indikationsstellung
• Klinischer Verdacht auf Bakteriämie/Sepsis
• Fieber/Hypothermie (auch Normothermie!)
• FUO bei Neutropenie
• Tachycardie, Tachypnoe
• Blutdruckabfall
• (Leukozytose/Leukopenie)
• Organminderperfusion (Bewußtseinsstörung, Oligurie)
• Klin. Hinweis auf Organinfektion (Abszeß, Endokarditis)
• Verdacht auf Katheter-assoziierte Infektion
Häufigkeit positiver Blutkulturen bei
bakteriellen Organinfektionen
Infektion
WS-Osteomyelitis
50 - 70 %
Septische Arthritis
33%
Cholezystitis
Cholangitis
8%
Patzakis, 1991; Nolla, 2002
Weston, 1999
Kuo, 1995
46%
Van Lent, 2002
Pneumonie (CAP) amb.
2%
Campbell, 2003
Pneumonie (CAP) stat.
9%
Corbo, 2004
31%
Seifert, 2003
FUO in Aplasie
Entnahmezeitpunkt
•
•
•
•
•
•
Transiente, intermittierende, kontinuierliche Bakteriämie
Vor Beginn einer antibiotischen Therapie
Bei Schüttelfrost
Möglichst früh im/nach dem Fieberanstieg
Bei klinischem Sepsisverdacht
Es gibt keinen Temperatur-Schwellenwert!!
Usefulness of Blood Culture for Hospitalized Patients
Who Are Receiving Antibiotic Therapy
.
Grace CJ et al. CID 2001; 32:1651-55
Usefulness of Blood Culture for Hospitalized Patients
Who Are Receiving Antibiotic Therapy
Predictor
No. of ptx
% of ptx
(n=139)
with pos. BC
WBC count during
antibiotic therapy
P-value
> 0.99
≤ 14,999 cells/mm3
≥ 15,000 cells/mm3
96
28
18.8
19.9
Temperature during
antibiotic therapy
0.66
≤ 38.5°C
> 38.5°C
Infectious endocarditis
47
57
17.5
17.9
Hemodialysis access
infection
< 0.0001
0.0007
Grace CJ et al. CID 2001; 32:1651-55
Indikation für Kontrollblutkulturen
Bei nachgewiesenem Erreger:
•
Unzureichender klinischer Erfolg
¾
¾
•
•
•
Weiterbestehendes Fieber
Wiederauffieberung
Katheterinfektion ohne Katheterentfernung
Staphylococcus aureus Bakteriämie
Candidämie
Ohne Erregernachweis:
???
Predictor variables for complicated SAB
OR
•
•
•
Community acquisition
Persistent fever > 72h
2.23
•
Positive follow-up blood culture at 48-72 h
5.58
3.10
Skin findings suggestive of systemic infection 2.04
Fowler VG et al. Arch Intern Med 2003; 163:2066-2072
Utility of blood cultures drawn from CVC vs.
peripheral venipuncture in ICU patients
Signifikante Bakteriämie: 34/300 (11.3%)
Signifikante Bakteriämie: 6/17 (35.3%) BKZVK +/BKPV Signifikante Bakteriämie: 12/32 (37.5%) BKZVK -/BKPV +
BK-Entnahme
Sensitivität
Spezifität
PPV
NPV
via ZVK
82.4
92.5
58.3
97.6
Periphere Vene
64.7
95.5
66.7
95.5
Beutz M et al. Chest 2003; 123:854-61
Contamination rates of blood cultures
obtained by phlebotomy vs PVC
9.1%
2.8%
Norberg A et al. JAMA 2003; 289:726-29
Desinfektion/Entnahme
•
Hautdesinfektion
¾
¾
•
Vorbereitung der BK-Flaschen
¾
•
•
70% Alkohol (Jodtinktur)
Einwirkzeit 30-60 s
70% Alkohol, Einwirkzeit beachten!
Venenpunktion
Beimpfen der Blutkulturflaschen
¾
¾
ohne Wechsel der Nadel
Durchmischen, keine Belüftung der Flaschen
Anzahl der Blutkulturen
•
Definition: Eine Blutkultur ist ein bestimmtes Volumen
Blut, das durch eine Venenpunktion gewonnen wird
•
•
2 (-3) Blutkulturen pro Episode
Getrennte Entnahme:
¾
¾
•
2 periphere Punktionen
oder
1 periphere Punktion mit paralleler Entnahme aus ZVK
Kein zeitlicher Mindestabstand
Improving utilization and yield of bloodcultures. Shafazand and Weinacker. Chest 2002;122:1727-36
What is the relevance of obtaining multiple
blood samples for culture?
Total no. of bottles
Sensitivity of ≥ 0.95 (% of trials)
2
75
4
81
6
89
8
90
12
92
Lamy B et al. CID 2002; 35:842-50
Blutvolumen
•
Die Positivitätsrate steigt mit dem Volumen
der untersuchten Blutprobe
•
Erwachsene: 10-20 ml, Kinder: 1-5 ml
•
Verhältnis Blut/Kulturmedium 1:5 - 1:10
•
Kontrovers: Anaerobe Blutkulturen??
Improving utilization and yield of bloodcultures. Shafazand and Weinacker. Chest 2002;122:1727-36
Isolate recovery from aerobic and
anaerobic blood culture bottles
Microorganisms
No. of isolates from
both bottles aerobic bottle anaerobic bottle
only
only
Gram+ cocci
S. aureus
CoNS
Enterococci
S. pneumoniae
250
120
60
20
17
60
18
23
5
7
66
39
9
12
1
Gram- bacilli
E. coli
Other Enterobacteria
Other gram- bacilli
127
70
51
6
48
18
19
11
34
21
12
1
Anaerobes
9
0
16
Yeasts
0
7
0
387 (63)
115 (19)
116 (19)
Total no. (%)
Riley et al. JCM 2003; 41:213-17
Isolate recovery from aerobic and
anaerobic blood culture bottles
Microorganisms
No. of isolates from
both bottle
aero-aero
aero-anaero
pairs
bottles only
bottles only
Gram+ cocci
S. aureus
CoNS
Enterococci
S. pneumoniae
317
139
92
94
24
38
23
0
8
1
59
38
0
13
1
Gram- bacilli
E. coli
Other Enterobacteria
Other gram- bacilli
154
83
60
11
41
21
9
11
55
26
22
7
9
5
16
6
487 (69)
2
86 (12)
1
131 (19)
Anaerobes
Yeasts
Total no. (%)
Riley JA et al. JCM 2003; 41:213-17
Qualitätsstandards in der BK-Diagnostik
- Qualitätskriterien •
•
•
•
•
•
Leitlinien für Blutkulturdiagnostik
Rate positiver Blutkulturen: ~ 10%
Rate kontaminierter Blutkulturen: < 3-5%
Monitoring des Blutvolumens
Monitoring der Blutkulturanzahl/Episode
Monitoring der Transportzeit
Qualitätsstandards in der BK-Diagnostik
- Analytik •
•
•
•
•
•
Automatisierte vs. Manuelle Systeme
Vorbebrütung (Präanalytik)
Bebrütungsprotokoll 5 vs. 7 Tage
Terminale Subkultur
Plattensatz bei positiver Flasche
Spezielle Untersuchungsverfahren
To preincubate at 35°C or not ?
•
•
•
•
•
•
•
3 Krankenhäuser Æ 2 KH: 35°C, 1 KH: RT
4006 BK-Sets, 463 positive BK-Sets (11.6%)
Transport: 1 x täglich !!!
Mittlere Transportzeit: 17.4 h („entry delay“)
Detektionszeit: 7.2 h (35°C) vs 11.5 h (RT)
Terminale Subkultur Æ 36 / 1010 Erreger (3.6%)
Erregernachweis nur durch terminale SK: 10 (6xCoNS!)
Lemming L et al. CMI 2004; 10:1089-1104
To preincubate at 35°C or not ?
76
BK1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
10x nur TSK
76
BK-
davon
6 x CoNS
2 x Candida
1 x S. aureus
1 x P. aerug.
36
TSK
880
BK+
TSK: Terminale Subkultur
ISK: Initiale Subkultur
4/1010: 0.4%
40
ISK
35“C
Lemming L et al. CMI 2004; 10:1089-1104
To preincubate at 35°C or not ?
• Schlussfolgerung
• Präinkubation führt zu beschleunigter TTP
• Präinkubation führt zu falsch-negativen Ergebnissen
• Initiale Subkultur nötig, wenn 35°C u. Transportzeit ≥ 20 h
• Aber: wer kennt schon die Transportzeit ??
•
wer kennt die genauen Lagerbedingungen ??
• Terminale Subkultur nicht erforderlich
Lemming L et al. CMI 2004; 10:1089-1104
Detektionszeiten signifikanter Bakteriämien
und Fungämien (n=401)
Köln 1997/98
56.6%
6h
63.3%
8h
72.1%
88.0%
92.0%
94.5%
97.5%
99.0%
99.5%
12h
24h
36h
48h
72h
96h
120h
Erregerisolierung nach 120h
Spezies
Detektionszeit (h)
Corynebacterium spp.
123
Micrococcus spp.
127
Propionibacterium spp.
127
Propionibacterium spp.
132
Propionibacterium spp.
132
Propionibacterium spp.
135
Pseudomonas vesicularis
137
Micrococcus spp.
141
Propionibacterium spp.
141
Propionibacterium spp.
142
Propionibacterium spp.
154
Propionibacterium spp.
158
Propionibacterium spp.
159
Propionibacterium spp.
163
Nonfermenter
166
Propionibacterium spp.
170
Bacteroides fragilis
171
Propionibacterium spp.
187
Propionibacterium spp.
239
5-Tage Protokoll ist ausreichend