Fragenkatalog bei medizinischem Gutachten
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Ottostrasse 24 Postfach 7001 Chur Tel. 081 257 41 11 Fax 081 257 42 22 www.sva.gr.ch 001/190 , Eidgenössische Invalidenversicherung IV Gliederung des monodisziplinären medizinischen Gutachtens und versicherungsmedizinischer Fragenkatalog Name, Vorname der versicherten Person Versichertennummer Geburtsdatum Gutachterstelle 1. Ausgangslage und Formelles 1.1. Abwicklung des Gutachtensauftrages (Auftragsdatum, Explorationsdaten, Untersuchungsdauer, Dolmetscher, allenfalls Identitätskontrolle der versicherten Person, etc.) 1.2. Anlass der Begutachtung 1.3. Grundlagen für das Gutachten - relevante Aktenlage gemäss Aktenauszug (2.) - Exploration bzw. Untersuchung vom …. - u. a. 2. Aktenauszug 3. Exploration 3.1. Angaben zur Information des Exploranden bezüglich Rahmenbedingungen und Zweck der Begutachtung 3.2. Anamnese (Stellungnahme zu den einzelnen Punkten, sofern für Ihre fachärztliche Beurteilung relevant) , 68608479 13.05.2016 Seite 1 von 6 3.2.1. Jetziges Leiden, Einschränkungen auf die Alltagsbewältigung (freie Schilderung der versicherten Person und strukturierte Nachfrage) 3.2.2. Krankheitsentwicklung 3.2.3. Biographische Anamnese 3.2.4. Schulischer Werdegang, Umstände der Berufswahl 3.2.4.1. Beruflicher Werdegang 3.2.4.2. Aktuelle Arbeitsanamnese, letzte Arbeitsstelle inklusive detaillierter Tätigkeitsbeschreibung 3.2.4.3. Subjektive Angaben der versicherten Person zu den konkreten krankheitsbedingten Einschränkungen am letzten Arbeitsplatz 3.2.4.4. Selbsteinschätzung der versicherten Person in Bezug auf Krankheitskonzept, Arbeitsfähigkeit und Wiedereingliederung 3.2.5. Aktuelle soziale Anamnese (z. B. Wohnung, finanzielle Verhältnisse/Schulden, Partnerschaft, Kinder, Sorgerecht, vormundschaftliche Massnahmen, Unterhaltspflichten evt. auch im Heimatland etc., Beziehungsnetz und Beziehungsgestaltung, Umgang des Umfelds mit der Behinderung) 3.2.6. Detaillierter Tagesablauf, Freizeitgestaltung, Hobbies, benötigte Hilfen im Haushalt und Alltag, Benutzung von Verkehrsmitteln, Art der Anreise, Ferienreisen etc. 3.2.7. Suchtstoffanamnese 3.2.8. Systemanamnese 3.2.9. Medikamentenanamnese, bisherige und aktuelle Behandlungen (Ärzte/Therapeuten, Sitzungsfrequenz, evt. geplante Therapien) mit Behandlungsergebnissen aus Sicht des Exploranden 3.2.10. Familienanamnese 3.2.11. Persönliche Anamnese (früher durchgemachte Krankheiten/Unfälle, Operationen, Hospitalisationen) 4. Gegebenenfalls Angaben von Drittpersonen 5. Objektive Befunde 5.1. Verhaltensbeobachtung, äusseres Erscheinungsbild 5.2. Untersuchungsbefunde (Bei psychiatrischer Untersuchung ist ein ausführlicher klinisch-psychiatrischer Befund, inkl. eines Status nach AMDP, obligatorisch. Zusätzlich ist eine Beschreibung der Persönlichkeit erforderlich.) , 68608479 13.05.2016 Seite 2 von 6 (Bei somatischer Untersuchung z. B. Bewegungsausmass mittels Neutral-Null-Methode) Die Befunde sollten möglichst präzise die krankheitsbedingten Defizite abbilden. Noch vorhandene Fähigkeiten sind ausführlich zu beschreiben. 5.3. Zusatzuntersuchungen (Labor, Testpsychologie, apparative Untersuchungen, Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit EFL) 6. Beurteilung 6.1. Zusammenfassung der bisherigen persönlichen, beruflichen und gesundheitlichen Entwicklung und aktuellen Situation des Exploranden 6.2. Gesundheitsschaden 6.2.1. Beurteilung bzw. Einordnung der Beschwerden und Befunde in Bezug auf aktuelle Diagnosesysteme und Stellungnahme zu früheren ggf. anderslautenden Beurteilungen. - Ausprägung und Schwere der objektiven Befunde - Feststellungen über die konkreten Erscheinungsformen der Gesundheitsschädigung 6.2.2. Darstellung der ausschliesslich krankheitsbedingten Funktionseinschränkungen (Unter Abgrenzung der direkten Folgen nicht versicherter Faktoren (invaliditätsfremde Faktoren wie z.B. Arbeitslosigkeit, schwierige wirtschaftliche Lage, mangelnde Sprachkompetenz, Alter, niedriges Bildungsniveau oder soziokulturelle Faktoren) und Berücksichtigung von Ausschlussgründen wie Aggravation und ähnliche Erscheinungen). 6.2.3. Detaillierte Aussagen betreffend vorhandener Ressourcen 6.2.4. Bei Suchtleiden soll diskutiert werden, ob eine vorangehende Gesundheitsstörung mit gravierendem Krankheitswert zum Abhängigkeitssyndrom geführt hat 6.2.5. Hat das Abhängigkeitssyndrom zu einer irreversiblen Gesundheitsstörung geführt? 6.2.6. Ausführliche Diskussion des aktuellen Persönlichkeitsbildes und der biografischen Persönlichkeitsentwicklung - Welche konkreten Ressourcen lassen sich aus der Persönlichkeitsstruktur ableiten? - Welche konkreten Belastungsfaktoren lassen sich aus der Persönlichkeitsstruktur ableiten? 6.3. Sozialer Kontext 6.3.1. Beurteilung der Alltagsaktivitäten 6.3.2. Würdigung nichtmedizinischer Akten, z.B. Arbeitstrainings, Haushaltsabklärungen 6.3.3. Detaillierte Aussagen über soziale Belastungen, welche direkt negative funktionelle Folgen zeitigen, z. B. Erwerbslosigkeit, andere belastende Lebenslagen 6.3.4. Detaillierte Ausführungen zu vorhandenen oder mobilisierbaren Ressourcen (wie Unterstützung durch das vorhandene soziale Netzwerk, Kommunikationsfähigkeit, , 68608479 13.05.2016 Seite 3 von 6 Motivation, Therapieadhärenz etc.) 6.4. Diagnosen 6.4.1. Diagnosen mit Auswirkung auf Arbeitsfähigkeit 6.4.2. Diagnosen ohne Auswirkung auf Arbeitsfähigkeit 6.4.3. Wechselwirkungen der Diagnosen: Ausführliche und begründete Diskussion und Würdigung von Wechselwirkungen zwischen den verschiedenen erhobenen Diagnosen in Bezug auf die funktionellen Auswirkungen in allen Lebensbereichen 6.5. Behandlung und Eingliederung 6.5.1. Ist die bisherige Therapie lege artis (Art und Umfang der Therapien, notwendige Intensität bzw.Dosierung)? 6.5.2. Ausführliche Aussagen zur Kooperation der versicherten Person bei bisher erfolgten Therapien 6.5.3. Begründete Aussagen über verbleibende Therapieoptionen unabhängig von der Motivation 6.5.4. Ausführliche Aussagen zur Kooperation der versicherten Person bei gescheiterten (Selbst-)Eingliederungsbemühungen 6.5.5. Sind vorhandene Probleme bei der Eingliederung durch das Störungsbild selbst bedingt? 6.5.6. In welchem Umfang? 6.5.7. Begründete Aussagen über Zumutbarkeit von Eingliederungsmassnahmen 6.6. Konsistenz 6.6.1. Ausführliche Diskussion und kritische Würdigung von Diskrepanzen zwischen den geschilderten Symptomen und dem gezeigten Verhalten in der Untersuchungssituation, auch im Vergleich der Beobachtungen der Gutachter der verschiedenen Fachgebiete, oder zur Aktenlage und zu den Alltagsaktivitäten 6.6.2. Detaillierte Diskussion und kritische Würdigung der Auswirkungen der geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit in allen vergleichbaren Lebensbereichen (Beruf/Erwerb, Haushalt, Freizeit und soziale Aktivitäten) 6.6.3. Detaillierter Vergleich mit dem Aktivitätenniveau vor Eintritt der Gesundheitsschädigung 6.6.4. Ausführliche und kritische Beurteilung der Inanspruchnahme oder Vernachlässigung von therapeutischen Optionen , 68608479 13.05.2016 Seite 4 von 6 6.6.5. Diskussion, ob eine krankheitsbedingte Unfähigkeit zur Therapieadhärenz vorliegt 6.7. Diskussion und versicherungsmedizinische Würdigung mit Stellungnahme zu vorhandenen Einschätzungen in den Vorakten (einschl. AUF-Beurteilungen der behandelnden Ärzte) 7. Beantwortung der Fragen 7.1. Arbeitsfähigkeit in der angestammten (bisherigen, zuletzt ausgeübten) Tätigkeit 7.1.1. Wie wirken sich die Störungen, Funktionsdefizite auf die bisherige Tätigkeit aus? 7.1.2. In welchem zeitlichen Rahmen (Stunden pro Tag) ist die Ausübung der bisherigen Tätigkeit aus medizinischer Sicht möglich? 7.1.3. Besteht dabei eine verminderte Leistungsfähigkeit (z. B. erhöhter Pausenbedarf, rasche Ermüdbarkeit etc.)? Wenn ja, in welchem Ausmass? 7.1.4. Geschätzte Gesamt-AF in angestammter Tätigkeit aus medizinischer Sicht (bezogen auf 100%-Pensum) 7.1.5. Es wird um Darstellung und Plausibilisierung des Beginns und zeitlichen Verlaufes der Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in angestammter Tätigkeit gebeten. 7.2. Arbeitsfähigkeit in einer leidensadaptierten Tätigkeit (auch bei erhaltenem Arbeitsplatz bitte in jedem Fall hierzu Stellung nehmen) 7.2.1. Kann die versicherte Person andere, dem Funktionsdefizit angepasste Tätigkeiten ausüben? 7.2.2. Wenn ja, was ist aus medizinischer Sicht bei einer anderen Tätigkeit zu beachten? Bitte um Beschreibung eines angepassten Tätigkeits-/Belastungs- und Ressourcenprofils. 7.2.3. In welchem zeitlichen Rahmen sind angepasste Tätigkeiten zumutbar (Stunden pro Tag)? 7.2.4. Besteht dabei eine verminderte Leistungsfähigkeit? Wenn ja, in welchem Ausmass? 7.2.5. Geschätzte Gesamt-AF in angepassterer Tätigkeit aus medizinischer Sicht (bezogen auf 100%-Pensum) 7.2.6. Bitte um Darstellung und Plausibilisierung des Beginns und ggf. zeitlichen Verlaufes der adaptierten Arbeitsfähigkeit/Arbeitsunfähigkeit. 7.2.7. Wenn keine anderen Tätigkeiten mehr möglich sind, wird um entsprechende medizinische Begründung gebeten. 7.3. Zusatzfragen der IV-Stelle , 68608479 13.05.2016 Seite 5 von 6 7.4. Zusatzfragen von Verfahrensbeteiligten 7.5. Zusatzfragen der versicherten Person 8. Bemerkungen Ort, Datum , 68608479 Stempel und Unterschrift 13.05.2016 Seite 6 von 6
