0. Inhaltsverzeichnis
Werbung
Sebastiano Lava – Via al Fiume 23b – 6596 Gordola WP SJ. 3, A.a. 2008 – 2009 Länger leben oder früher sterben durch sportliche Aktivität? Universität Bern, medizinische Fakultät, A.a. 2008-2009 Wahlpraktikum (WP) 1784, Länger leben oder früher sterben durch sportliche Aktivität? Arbeit unter der Leitung von PD Dr. Katharina Meyer (Universität Bern & Scheiz. Gesundheitsobservatorium) 4.2.09 1 WP SJ. 3 Sebastiano Lava – Via al Fiume 23b – 6596 Gordola 0. Inhaltsverzeichnis 0. Inhaltsverzeichnis ........................................................................................................................................................... 2 1. Vorbemerkung ................................................................................................................................................................ 2 2. Überlegungen .................................................................................................................................................................. 3 3. Zusammenfassung / Fazit: .............................................................................................................................................. 5 4. Danksagung .................................................................................................................................................................... 6 5. Adresse des Autors ......................................................................................................................................................... 6 6. Referenzen / Literatur………………………………………………………………………………………………...…6 AUFGABE Bitte wählen Sie eine der 3 bearbeiteten Arbeiten und reflektieren Sie diese vor dem Thema „Länger leben oder früher sterben durch sportliche Aktivität?“ Was hat Ihnen als angehende/r Ärztin/Arzt aus welchen Gründen/Überlegungen am meisten imponiert? PD Dr. Katharina Meyer 1. Vorbemerkung Es war für mich schwierig, eine (einzige) Arbeit auszuwählen: Manson et al. (Primärprävention in Pflegefachfrauen) oder Wannamethee et al. (Sekundärprävention in älteren Männern mit diagnostizierter koronaren Herzkrankheit)? Ich habe dann beschlossen, mich auf die Sekundärprävention zu konzentrieren, möchte mir aber das Recht vorbehalten, einige Ansichten, Bezüge und Vergleiche zu der Primärprävention zu machen. Das spannendste an der kardialen Rehabilitation/Prävention ist nämlich, dass sie sowohl für die Kranken als auch für die Gesunden sehr nützlich ist. In anderen Worten: Wir sollten diese Informationen sowohl für die kardiovaskulärkranken, normalerweise älteren Patienten, als auch für die jungen/jüngeren, scheinbar (noch) kardiovaskulär-gesunden Patienten (die zu uns wegen ganz anderer und häufig „banaler“ Krankheitsbilder kommen, wie z.B. einer Grippe oder einer Otitis externa, …) – und wir selber! – berücksichtigen. 4.2.09 2 WP SJ. 3 Sebastiano Lava – Via al Fiume 23b – 6596 Gordola 2. Überlegungen Das, was mir am meisten imponiert hat, ist die statistische Relevanz, das Ausmass der Risiko-Reduktionen, die man mit dieser Art von Intervention erreichen kann. Man hat nämlich, bei der Sekundärprävention, adjusted-RR von bis zu 0,331 in der kardiovaskulären Mortalität erreicht, was einer Risikoreduktion von fast 70% entspricht. In der Primärprävention sind die Risikoreduktionswerte normalerweise kleiner, aber immer noch um die 40-60% Reduktion2. So relevante Risikoverminderungen in der Langzeit-Behandlung kardiovaskulärer Patienten (respektive kardiovaskulär-gefährdeter Patienten) können praktisch nur mit den Statinen-Behandlung verglichen werden (die, gemäss einem in Medical Tribune gerade erschienenen Artikel 3,4, auch für die Primärprävention von klinisch gesunden Patienten mit aber Labor-nachgewiesenen erhöhten hsCRP (high sensitivity C-reactive Protein)-Werten geeignet sind). Die anderen üblich gebrauchten Medikamenten haben nämlich guten aber weniger starken Einfluss auf die Mortalitätssenkung nach der Diagnose einer Atherosklerose. Sehr gut wirksam in Bezug auf die Mortalitätssenkung sind sonst auch die ACE-Inhibitoren, aber v.a. wegen eines positiven Einflusses auf das Remodeling, d.h. v.a. nach einem Herzinfarkt5– und (noch) nicht nach der Diagnose einer Atherosklerose. Neu sind auch Aldosteron-Antagonisten als Remodeling-bremsend nachgewiesen worden6. Der grosse Vorteil der kardialen Prävention gegenüber solchen medikamentösen Behandlungen ist, dass sie: 1. keine Nebenwirkungen hat. 2. keine Probleme der pharmakologischen Interaktionen aufweist (die besonders bei älteren, polymorbiden Patienten, die vielleicht auch eine vorgeschädigte Leber oder vorgeschädigte Nieren haben, ein Problem darstellen) 3. weniger Kosten (gesundheitspolitische Ebene) 4. als „Nebeneffekt“ weitere positive Wirkungen hat (Senkung der allgemeinen Sterblichkeit; AdipositasBehandlung respektive Prophylaxe7, Verbesserungen im emotionalen Wohlsein, Unruhe und Stress8; …). Die Statinen erreichen gute Werte, weil sie früh in den Krankheitsprozess eingreifen, indem sie die HMG-CoA (Hydroxy-Methyl-Glutaryl-Coenzym A) Reduktase bremsen/blockieren und damit die LDL-Produktion senken, was seinerseits das Eindringen von LDL in die Intima des Endothels (ein der ersten Schritten, obwohl nicht der erste, in der Atherosklerose)9,10 verunmöglicht. Sie sind also die einzigen Medikamenten, die die echte Krankheit (d.h. die Atherosklerose, in diesem Zusammenhang der Herzkranzgefässen, aber dasselbe Problem haben auch die SchlaganfallPatienten und die, die unter peripher-arterieller Verschlusskrankheit oder A. renalis-Stenosen leiden) behandeln. Die sonst üblich verwendeten kardiovaskulären-Medikamente, wie β-Blocker, Antiaggregantien und die obengenannten ACE-Hemmern, versuchen nämlich eher die Konsequenzen der Krankheit zu verhindern, zu vermindern oder zu bremsen, ohne aber die grundlegende Krankheit beeinflussen zu können. So kommen wir zum ersten Punkt, den ich in diesem kleinen Eintrag betonen möchte: Die medikamentösen Behandlungen haben Nebenwirkungen, die kardiale Rehabilitation/Prävention hingegen nicht. Statt im Allgemeinen von den Nebenwirkungen der Medikamente zu sprechen, konzentriere ich mich hier auf die Nebenwirkungen von den sog. Statinen (ich wähle diese medikamentöse Klasse infolge der oben dargestellten Überlegungen). Die haben folgende (wenn auch seltene) Nebenwirkungen gezeigt: 1. Muskelschmerzen11,12 2. Rhabdomyolisis13 3. Leberschäden14,15,16,17, insbesondere akute Hepatitis (die erste Ursache einer akuten Hepatitis in den USA sind die Medikamente, sog. „drug-induced Hepatitis“)18 4. akute Pankreatitis19,20,21 5. andere gastrointestinale Nebenwirkungen, wie Ulzerationen 22 6. kutane Nebenwirkungen23 7. neurologische Nebenwirkungen (sehr selten)24 8. Man hat auch eine erhöhte Frequenz von Autoimmunerkrakungen (Systemic Lupus Erythematosus, Dermatomyositis, Polymyositis)25 festgestellt. Der zweite Punkt, den ich betonen möchte, ist, dass die positiven Effekte einer kardialen Prävention sich auf verschiedenen Ebenen abspielen. Eine kardiale Rehabilitation/Prävention 1. verringert den Blutdruck (indem sie über vermehrte Adenosin-Produktion eine Vasodilatation hervorruft und damit eine Senkung des peripheren Widerstandes erreicht) und verbessert damit die Blutversorgung des Herzens. Diese wird auch (und v.a.) über eine Verlangsamung der Herzfrequenz (und auch über die verminderte Ansprechbarkeit an NA, die mit den β-Blocker erreicht wird) und damit über eine Verlängerung der Diastole erzielt. 4.2.09 3 WP SJ. 3 Sebastiano Lava – Via al Fiume 23b – 6596 Gordola 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. verbessert das Profil der Endothelfunktion. Beim gesunden Endothel liegen die Gleichgewichte eher antithrombotisch, vasodilatatorisch und antiinflammatorisch 26. Bei Atherosklerose ist aber dieses Gleichgewicht gestört und liegt häufig „auf der falschen Seite“ (d.h. prothrombotisch, vasokonstriktorisch und proinflammatorisch). Verschiedene Zytokine und Mediatoren sind dabei involviert, v.a. zu erwähnen scheinen mir hier: vermehrte Platelet Derived Growth Factor (PDGF)-Bildung und verminderte Produktion von NO (Stickstoffmonoxid) und Prostaglandin I2 (PGI2), was das Gleichgewicht in Richtung Vasokonstriktion verschiebt; Zytokinen wie TNF-α, IL-1 und TFG-β, die die Migration und Proliferation von glatten Muskelzellen in die Intima begünstigen und diese „eingewanderten“ glatten Muskelzellen zur Produktion von Extrazellulärmatrix stimulieren. Viele andere Mediatoren (z.B. der Entzündung, wie z.B. IFN-γ) sind beteiligt, ich verzichte aber hier tiefer einzugehen, obwohl es ein interessantes und spannendes Thema ist, weil es die Grenzen dieses Eintrages überschreiten würde. Limitieren wir uns hier auf den bewiesenen Einfluss der körperlichen Aktivität auf die Freisetzung von NO 27. Körperliche Betätigung führt über (vorübergehend) erhöthen Blutfluss und Wandspannung zur Induktion der induzierbaren NO-Synthase (= iNOS, oder NOS2) und damit zu einer Verminderung der Adhäsion von Leukozyten, des LDL-Eindringens und der LDL–Oxidation, der Proliferation glatter Muskelzellen und schliesslich der Zahl von Schaumzellen (sog. „foam cells“: Es handelt sich um Makrophagen, die LDL-Partikel eingeschlossen haben und proinflammatorisch aktiv werden) beeinflusst wahrscheinlich positiv die Plaque-Merkmale, indem sie weniger instabil wird (die Mechanismen sind noch nicht vollständig abgeklärt. Die Instabilität der Plaque hängt u.a. von 28: Dicke der „fibrous cap“ reicher „lipid core“ hohe Konzentration von entzündlichen (ev. entzündeten) Zellen im „lipid core“ IFN-γ, welcher die Kollagensynthese inhibiert und die Makrophagen aktiviert. Diese wiederum setzen Kollagenasen und Elastasen frei, die die „fibrous cap“ verdünnen und abschwächen. Sehr wahrscheinlich wirkt die körperliche Betätigung auf einigen dieser Ebenen). Dieser Effekt ist noch nicht eindeutig bewiesen worden, scheint aber hypotetisch sinnvoll. Für diesen Effekt scheint eine geringere Belastungshäufigkeit als für die Beeinflussung der Endothelfunktion oder für die Regression von Koronarstenosen auszureichen.29 Obwohl bei körperlicher Aktivität das Risiko einer Plaque-Ruptur vorübergehend (bis innerhalb der ersten Stunde danach) erhöht ist, ist das Myokardinfarktrisiko –allgemein betrachtet– kleiner. Ausserdem, kann man dieses Risiko der Plaque-Ruptur während oder kurz nach der körperlichen Aktivität reduzieren, wenn ähnliche Belastungsintensitäten auch im Alltag vorkommen 30 und wenn man das Training von einer „warm-up“-Phase vorangehen lässt, die die Transition von Ruhe zur „conditioning phase“ erleichtert31. Ischemische Attacke finden nämlich v.a. bei plötzlichem und extrem anstrengendem Training („sudden strenous exercice“) statt32. es konnte bewiesen werden, dass Koronarstenosen durch körperliches Training sogar verringert werden können33. verbessert die Vasodilatation-Antwort, die das gesunde Endothel aufweist, das kranke aber nicht mehr (wie man bei Adenosin-Injektion während einer Angiografie zeigen kann)34, und verbessert damit die koronare Reservekapazität35. verbessert die Myokardperfusion36 stimuliert die Angiogenese und damit die Kollateralbildung. Das ist von besonderer Bedeutung, da damit eine Stenose auch völlig kompensiert werden kann, wie gezeigt wurde 37. vermindert die Restenosierung nach Stentimplantation38. Der dritte Punkt, den ich noch besprechen möchte, betrifft die Stent-Implantation, die in den letzten Jahren die grosse Mode geworden ist. Diese ist erwiesenermassen eine sehr gute Technik in der Behandlung akuter Stenosierungen 39, hat aber bestrittene Wirkung bei PatientInnen mit chronisch stabiler Angina pectoris (bei denen, gemäss einer Studie 40, Symptome verbessern, die Mortalität aber leicht erhöht wird) (und selbstverständlich keine Wirkung bei der Prinzmetal-Angina). Ausserdem, was entscheidend im Vorhersagen eines akuten Myokardinfarktes ist, ist die Stabilität der Plaque, und nicht ihre Grösse. Bei der Koronarographie kann man aber lediglich die Grösse einer Stenose (den sog. Stenosierungsgrad) sehen, nicht aber Informationen über die Stabilität der Plaque zurückgewinnen 41. Bei der StentImplantation kann es ausserdem passieren, dass man mit dem Katheter eine stabile Plaque destabilisiert, und damit eine Embolisierung hervorruft. Das ist ein Risiko, das bei dem körperlichen Training natürlich nicht besteht. In einem klinischen Trial konnte gezeigt werden, dass körperliches Training bei Männer mit „single-vessel“ Stenose bessere Resultate als die PTCA (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) mit Stent-Implantation erzielt42. 4.2.09 4 WP SJ. 3 Sebastiano Lava – Via al Fiume 23b – 6596 Gordola Der vierte Punkt, den ich besonders interessant gefunden habe und hier erwähnen möchte, ist, dass die „excercice capacity“ („Trainingsfähigkeit“) – bei Leuten bei denen sie höher als 4 METs ist – ein besserer Marker der 2- und 5Jahre Sterblichkeit als die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LV-EF)43 ist! Der fünfte Punkt, der mich erstaunt hat, ist dass das RR bei sitzender Lebensweise („Sedentarität“, unterster Quintil) bei „all-cause mortality“ noch schlimmer ist als das RR bei Zigarettenrauch 44, ein wohl bekannter sehr schlechter prognostischer Faktor und Risikofaktor bei kardiovaskulären Krankheiten und ein sowohl schlechter Risikofaktor für Lungenkrebs-Entstehung, sodass die Präventivmediziner sagen können, dass ohne das Rauchen fast kein Lungenkrebsfall zu beobachten wäre 45. Ein weiterer wichtiger Punkt, den ich als erwähnenswert und als relevant für unsere künftige ärztliche Tätigkeit beurteile, ist, dass es sich immer lohnt, mit einer regelmässigen körperlichen Betätigung anzufangen, wie gefunden wurde, obwohl einige Werte nicht als statistisch signifikant bewiesen werden konnten (sie waren gerade an der Grenze)46. Der siebte Punkt, der für die Betreuung der Patienten wichtig ist, ist dass verschiedene Risiken kompensiert werden können47,48. Das scheint mir besonders wichtig für die Faktoren zu sein, die nicht beeinflussbar sind (wie z.B. die familiäre Prädisposition). Der achte Punkt, den ich erwähnen möchte, ist, dass man im Allgemeinen sagen kann, dass eine leichte aber reguläre körperliche Betätigung ausreichend ist: Man braucht nicht Athleten zu werden, es reicht schon, wenn wir zum Arbeitsplatz statt mit dem Bus zu Fuss gehen! Bei älteren Menschen mit diagnostizierter Koronare-Herz-Krankheit (KHK) ist sogar besser eine leichte körperliche Aktivität (z.B. spazierengehen) als eine kräftige 49,50. Bei Jungen (und gesunden) Frauen konnte gezeigt werden, dass Spazierengehen und kräftigere Sport-Aktivitäten bei gleichen Metabolischen Equivalenten (MET) eine vergleichbare Wirkung auf die Risikosenkung haben 51, obwohl in einem anderen Artikel bis zu 10MET eine parallele Korrelation im Sinne einer nicht-linearen Proportionalität gezeigt wurde52. Der letzte Punkt, der mir besonders wichtig erscheint, betrifft die sog. Adherence. Wie gesagt, zeigt die kardiale Rehabilitation viele und starke Vorteile. Sie hat aber eine in unserer Gesellschaft leider grosse Limite: Sie benötigt eine überzeugte und aktive Beteiligung des Patienten. Wenn der Patient nicht bereit ist, sich zu engagieren und etwas für sich selber zu machen, hat man als Arzt keine Chance, therapeutisch erfolgreich zu sein! Es handelt sich hier nämlich nicht nur um die regelmässige Einnahme von einer Tablette (wobei man in der angelsachsischen Raum eher von „compliance“ spricht), sondern wird es dem Patienten eine aktive und zentrale Rolle zugeschrieben (und man spricht eher von „adherence“). Heute ist es aber leider so, dass die Patienten vom Arzt „die magische Pille“ erwarten, die alle ihre gesundheitlichen Probleme lösen kann bzw. muss. Die Sache ist z.T. soweit gekommen, dass heute Werbungen gemacht werden sogar für Tabletten, die auch nicht-medizinische Problemen lösen sollten (Abmagerungspillen, Zufriedenheitspillen usw. …), die aber meistens alles ausser etwas wissenschaftliches und seriöses (und ehrliches würde ich hinzufügen!) sind. Als (angehende) Ärzte sollten wir versuchen, diesen Zustand zu verändern und die Patienten zu motivieren, sich aktiv an ihrer eigenen Behandlung und Genesung mitzubeteiligen. Sehr nützlich scheinen mir in dieser Hinsicht die sieben Strategien zur Verbesserung der Patienten-Adherence, die von BARRY A. FRANKLIN, JUSTIN E. TRIVAX and THOMAS E. VANHECKE; New insights in preventive cardiology and cardiac rehabilitation; Current Opinion in Cardiology 2008, 23:484 vorgeschlagen werden. Ich muss leider hier aus Platzgründen verzichten, diese zu vertiefen und zu diskutieren. Ein Blick in diesen Artikel muss ich aber dem Leser dringend empfehlen, auch weil die Gelegenheit der kardiovaskulären Rehabilitation z.Z. noch nicht optimal genutzt wird53. Auch den Politikern kommt eine Aufgabe zu: Sie sollten versuchen, gesundheits-fördernde und responsabilisierende Massnahmen einzuleiten (z.B. gut gepflegte Trottoirs, Velowege, Aufklärungskampagnen, …), indem sie auf das, was die Präventivmediziner Verhalten nennen, wirken, d.h. Strukturprävention machen. Es ist der alte Streit, ob Struktur- oder Individualprävention schlussendlich besser sind (Strukturprävention ist effizienter54, Individualprävention ist leichter durchführbar 55). Ich bin überzeugt, dass beide wichtig und notwendig sind. 3. Zusammenfassung / Fazit: Die interessantesten Punkte, die ich betont haben möchte, sind zusammenfassend folgende: 4.2.09 5 WP SJ. 3 Sebastiano Lava – Via al Fiume 23b – 6596 Gordola Statistisch relevante und starke Risikoreduktion, sowohl für die kardiovaskuläre als auch für die „all-cause“ Sterblichkeit. 2. Superiorität gegenüber den Medikamenten (breitere Wirkung, keine Nebenwirkungen und medikamentöse Interaktionen, Nutzungsmöglichkeit auch bei Gesunden als Primärprevention, kleinere/keine Kosten, guter Effekt auf die Adipositas, positive Beeinflussung der Risiken für Diabetes, metabolisches Syndrom, Krebse, …). 3. Positive Wirkung auf verschiedenen Ebenen und mit vielen beteiligten Mechanismen. 4. Superiorität gegenüber Stent-Implantation bei der Behandlung der chronischen und stabilen Angina pectoris. 5. Trainingszustand als wichtiger Prognose-Marker und als wichtiges „Eingreif-Fenster“ für eine signifikante Verbesserung der Prognose. 6. Es lohnt sich immer anzufangen! 7. Sedentarität ist ein ganz erheblicher Risikofaktor, vergleichbar mit dem Rauchen. 8. Man kann verschiedene Risiken kompensieren (z.B. kann man eine schlechte familiäre PrädispositionKonstellation mit vermehrter Bewegung kompensieren). 9. Es reicht schon, wenn wir 30-40min pro Tag schnell (ungefähr >5 km/h) laufen. Es braucht keine Turnhalle, ein Fussweg ist ebenso gut! 10. Die positive aktive Rolle des Patienten (adherence) ist zentral und unverzichtbar. 1. 4. Danksagung Ich möchte mich bei Dr. med. Fabio Sartori, Leiter der Tessiner kardiologischen Rehabilitation und Prävention am Ospedale San Giovanni in Bellinzona, der mir einen Einblick in diesem interessanten Gebiet gegeben hat, herzlich bedanken. 5. Adresse des Autors Sebastiano Lava Via al Fiume 23b CH – 6596 Gordola (TI) [email protected] http://www.students.unibe.ch/user/lava 6. Referenzen / Literatur 1 WANNAMETHEE SG, SHAPER AG, WALKER M ; Physical activity and Mortality in Older Men With Diagnosed Coronary Heart Disease; Circulation 2000; 102: 1358-1363 2 MANSON J, HU FB, RICH-EDWARDS JW, COLDITZ GA, STAMPFER MJ, WILLETT WC, SPEIZER FE, HENNEKENS CH; A prospective study on walking as compared with vigorous exercice in the prevention of coronary heart disease in women; The New England Journal of Medicine; 1999, 341: 650-658; Table 2, p. 653 3 « Les résultats de l’étude JUPITER ont marqué les esprits - Les conséquences pour la pratique » ; Spécial Cardiologie, Supplément de Tribune Médicale N° 5 du 30 janvier 2009 4 « Effet des statines en prévention primaire sur la mortalité et la morbidité - Une méta-analyse en confirme le bénéfice » ; Spécial Cardiologie, Supplément de Tribune Médicale N° 5 du 30 janvier 2009 : 9-10 5 L. S. LILLY, Pathophysiology of Heart Disease, Third Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003; v.a. Kapiteln 9 (S. 231) und 17 (S. 379) 6 SEVERA BUNDA, PETER LIU, YANTING WANG, KELA LIU, ALEKSANDER HINEK; Aldosterone Induces Elastin Production in Cardiac Fibroblasts through Activation of Insulin-Like Growth Factor-I Receptors in a 4.2.09 6 WP SJ. 3 Sebastiano Lava – Via al Fiume 23b – 6596 Gordola Mineralocorticoid Receptor-Independent Manner; The American Journal of Pathology, Vol. 171, No. 3; September 2007: 809– 7 Es ist hier interessant zu merken, dass die Sedentarität ein grösserer Risikofaktor (bezüglich Mortalität) ist als das Übergewicht, sodasss eine schlanke aber sedentäre Bevölkerung eine höhere Sterblichkeit aufweist als eine adipöse aber aktive Population. (FABIO SARTORI, Cardioriabilitazione e prevenzione secondaria, perché, cosa, quando; Tribuna medica ticinese, 70, giugno 2005: 221). Ich möchte in diesem Zusammenhang aber noch einmal betonen, dass sich zu bewegen auf jeden Fall auch dabei hilft, sein eigenes Gewicht zu reduzieren, also eine kumulativ-positive Wirkung! 8 MANSON J, HU FB, RICH-EDWARDS JW, COLDITZ GA, STAMPFER MJ, WILLETT WC, SPEIZER FE, HENNEKENS CH; A prospective study on walking as compared with vigorous exercice in the prevention of coronary heart disease in women; The New England Journal of Medicine; 1999, 341: 657 9 MARY BETH GORDON and PETER LIBBY, Atherosclerosis; in L. S. LILLY, Pathophysiology of Heart Disease, Third Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003 10 V. KUMAR, A. K. ABBAS, N. FAUSTO, R. N. MITCHELL; Robbins Basic Pathology, 8th Edition; Saunders Elsevier; 2007; pp. 346-349 11 Curr Opin Lipidol., 2008 Dec;19(6):558-62 12 UCAR M, MJÖRNDAL T, DAHLQVIST R; HMG-CoA reductase inhibitors and myotoxicity; Drug Saf. 2000 Jun;22(6):441-57 13 WANESS A, BAHLAS S, AL SHOHAIB S; Simvastatin-induced rhabdomyolysis and acute renal injury; Blood Purif. 2008;26(4):394-8. Epub 2008 Jul 1 14 Curr Opin Lipidol. 2008 Dec;19(6):558-62 15 BERTOLAMI MC; Mechanisms of hepatotoxicity; Arq Bras Cardiol. 2005 Oct;85 Suppl 5:25-7 HEUER T, GERARDS H, PAUW M, GABBERT HE, REIS HE; Toxic liver damage caused by HMG-CoA reductase inhibitor; Med Klin (Munich). 2000 Nov 15;95(11):642-4 17 BALLARÈ M, CAMPANINI M, AIROLDI G, ZACCALA G, BERTONCELLI MC, CORNAGLIA G, PORZIO M, MONTEVERDE A; Hepatotoxicity of hydroxy-methyl-glutaryl-coenzyme A reductase inhibitors; Minerva Gastroenterol Dietol. 1992 16 Jan-Mar;38(1):41-4 18 CHANG CY, SCHIANO TD; Review article: drug hepatotoxicity; Aliment Pharmacol Ther. 2007 May 15;25(10):113551 19 SINGH S; Drug induced pancreatitis might be a class effect of statin drugs; JOP. 2005 Jul 8;6(4):380; author reply 380-1 20 SINGH S, LOKE YK; Statins and pancreatitis: a systematic review of observational studies and spontaneous case reports; Drug Saf. 2006;29(12):1123-32 21 ANAGNOSTOPOULOS GK, TSIAKOS S, MARGANTINIS G, KOSTOPOULOS P, ARVANITIDIS D; Acute pancreatitis due to pravastatin therapy; JOP. 2003 May;4(3):129-32 22 EL-HAJJ II, MOURAD FH, SHABB NS, BARADA KA; Atorvastatin-induced severe gastric ulceration: a case report; World J Gastroenterol. 2005 May 28;11(20):3159-60 23 ROGER D, ROLLE F, LABROUSSE F, BROSSET A, BONNETBLANC JM; Simvastatin-induced lichenoid drug eruption; Clin Exp Dermatol. 1994 Jan;19(1):88-9 24 Curr Opin Lipidol. 2008 Dec;19(6):558-62 25 NOËL B., Lupus erythematosus and other autoimmune diseases related to statin therapy: a systematic review; J Eur Acad Dermatol Venereol, 2007 Jan;21(1):17-24 26 MARY BETH GORDON and PETER LIBBY, Atherosclerosis; in L. S. LILLY, Pathophysiology of Heart Disease, Third Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003 27 M. HALLE ; Sekundärprävention der koronaren Herzerkrankung : Einfluss von körperlichen Training auf Morphologie und Funktion der Koronargefässe; Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin; 55(2004), 3: 66 – 69 28 MARY BETH GORDON and PETER LIBBY, Atherosclerosis; in L. S. LILLY, Pathophysiology of Heart Disease, Third Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003 29 M. HALLE ; Sekundärprävention der koronaren Herzerkrankung : Einfluss von körperlichen Training auf Morphologie und Funktion der Koronargefässe; Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin; 55(2004), 3: 68 30 M. HALLE ; Sekundärprävention der koronaren Herzerkrankung : Einfluss von körperlichen Training auf Morphologie und Funktion der Koronargefässe; Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin; 55(2004), 3: 66 – 69 31 BARRY A. FRANKLIN, JUSTIN E. TRIVAX and THOMAS E. VANHECKE; New insights in preventive cardiology and cardiac rehabilitation; Current Opinion in Cardiology 2008, 23:477–486 32 Ibidem 33 ORNISH D, SCHERWITZ LW, BILLLINGS JH, ARMSTRONG WT, PORTS TA, MCLANAHAN SM, KIRKEEIDE RL, HOGEBOOM C, BRAND RJ; Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial; Lancet 336 (1990): 129-130 und 4.2.09 7 WP SJ. 3 Sebastiano Lava – Via al Fiume 23b – 6596 Gordola ORNISH D, BROWN SE, SCHERWITZ LW, BILLINGS JH, ARMSTRONG WT, PORTS TA, MCLANAHAN SM, KIRKEEIDE RL, BRAND RJ, GOULD KL; Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 280 (1998): 20012007 zitiert in M. HALLE ; Sekundärprävention der koronaren Herzerkrankung : Einfluss von körperlichen Training auf Morphologie und Funktion der Koronargefässe; Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin; 55(2004), 3: 66 – 69 34 GIELEN S, SCHULER G, HAMBRECHT R; Exercice training in coronary artery disease and coronary vasomotion; Circulation 103 (2001): E1-E6 und NIEBAUER J, COOKE JP; Cardiovascular effects of exercice: role of endothelial shear stress; J Am Coll Cardiol 28 (1996): 1652-1660 zitiert in M. HALLE ; Sekundärprävention der koronaren Herzerkrankung : Einfluss von körperlichen Training auf Morphologie und Funktion der Koronargefässe; Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin; 55(2004), 3: 66 – 69 35 Prof. Dr. med. CHRISTIAN SEILER, Vorlesungsfolien 3. SJ 2008-2009; Block 3, KV 14 ; medizinische Fakultät, Universität Bern 36 M. HALLE ; Sekundärprävention der koronaren Herzerkrankung : Einfluss von körperlichen Training auf Morphologie und Funktion der Koronargefässe; Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin; 55(2004), 3: 66 – 69 37 vgl. REIMER ET AL. Cardiovasc Res 1981; 15: 66838 INDOLFI C, TORELLA D, COPPOLA C, CURCIO A, RODRIGUEZ F, BILANCIO A, LECCIA A, ARCUCCI O, FALCO M, LOSCO D, CHIARIELLO M; Physical training increases eNOS vascular expression and activity and reduces restenosis after ballon angioplasty or arterial stenting in rats; Circ Res 91 (2002): 1190-1197 zitiert in M. HALLE ; Sekundärprävention der koronaren Herzerkrankung : Einfluss von körperlichen Training auf Morphologie und Funktion der Koronargefässe; Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin; 55(2004), 3: 66 – 69 39 KEELEY EC, BOURA JA, GRINES CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361:13–20 zitiert in BARRY A. FRANKLIN, JUSTIN E. TRIVAX and THOMAS E. VANHECKE; New insights in preventive cardiology and cardiac rehabilitation; Current Opinion in Cardiology 2008, 23:477–486 40 HENDERSON RA, POCOCK SJ, CLAYTON TC, ET AL. Seven-year outcome in the RITA-2 trial: coronary angioplasty versus medical therapy. J Am Coll Cardiol 2003; 42:1161–1170 zitiert in BARRY A. FRANKLIN, JUSTIN E. TRIVAX and THOMAS E. VANHECKE; New insights in preventive cardiology and cardiac rehabilitation; Current Opinion in Cardiology 2008, 23:477–486 41 ANURAG GUPTA, MARC S. SABATINE, LEONARD S. LILLY; Ischemic Heart Disease in L. S. LILLY, Pathophysiology of Heart Disease, Third Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003; pp. 148-149 42 HAMBRECHT R, WALTHER C, MO¨ BIUS-WINKLER S, ET AL. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease: a randomized trial. Circulation 2004; 109:1371–1378 zitiert in BARRY A. FRANKLIN, JUSTIN E. TRIVAX and THOMAS E. VANHECKE; New insights in preventive cardiology and cardiac rehabilitation; Current Opinion in Cardiology 2008, 23:477–486 43 DUTCHER JR, KAHN J, GRINES C, FRANKLIN B; Comparison of left ventricular ejection fraction and exercise capacity as predictors of two- and five-year mortality following acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2007; 99:436–441 zitiert in BARRY A. FRANKLIN, JUSTIN E. TRIVAX and THOMAS E. VANHECKE; New insights in preventive cardiology and cardiac rehabilitation; Current Opinion in Cardiology 2008, 23:477–486 44 BARRY A. FRANKLIN, JUSTIN E. TRIVAX and THOMAS E. VANHECKE; New insights in preventive cardiology and cardiac rehabilitation; Current Opinion in Cardiology 2008, 23:477–486, Table 3, p. 481 45 Prof. Dr. med. MATTHIAS EGGER, Vorlesungsfolien 3. SJ 2008-2009; Block 2, KV10; medizinische Fakultät, Institut für Sozial- und Präventivmedizin, Universität Bern 46 WANNAMETHEE SG, SHAPER AG, WALKER M ; Physical activity and Mortality in Older Men With Diagnosed Coronary Heart Disease; Circulation 2000; 102: 1358-1363; p. 1362 and Table 4 47 “moderate fitness seemed to protect against the influence of other risk factors on mortality “ (BARRY A. FRANKLIN, JUSTIN E. TRIVAX and THOMAS E. VANHECKE; New insights in preventive cardiology and cardiac rehabilitation; Current Opinion in Cardiology 2008, 23:481) 48 Und das soweit dass “highly-fit individuals with any combination of risk factors had lower adjusted rates than their less-fit counterparts without these risk factors”! (BARRY A. FRANKLIN, JUSTIN E. TRIVAX and THOMAS E. VANHECKE; New insights in preventive cardiology and cardiac rehabilitation; Current Opinion in Cardiology 2008, 23:481) 4.2.09 8 WP SJ. 3 Sebastiano Lava – Via al Fiume 23b – 6596 Gordola “Nonsporting activity was more beneficial than sporting activities” (WANNAMETHEE SG, SHAPER AG, WALKER M ; Physical activity and Mortality in Older Men With Diagnosed Coronary Heart Disease; Circulation 2000; 102: 13581363) 50 WANNAMETHEE SG, SHAPER AG, WALKER M ; Physical activity and Mortality in Older Men With Diagnosed Coronary Heart Disease; Circulation 2000; 102: 1358-1363; (please see especially Figure on page 1360) 51 MANSON J, HU FB, RICH-EDWARDS JW, COLDITZ GA, STAMPFER MJ, WILLETT WC, SPEIZER FE, HENNEKENS CH; A prospective study on walking as compared with vigorous exercice in the prevention of coronary heart disease in women; The New England Journal of Medicine; 1999, 341: 650-658 52 BARRY A. FRANKLIN, JUSTIN E. TRIVAX and THOMAS E. VANHECKE; New insights in preventive cardiology and cardiac rehabilitation; Current Opinion in Cardiology 2008, 23:477–486, Figure 1 53 FABIO SARTORI, Cardioriabilitazione e prevenzione secondaria, perché, cosa, quando; Tribuna medica ticinese, 70, giugno 2005: 219-223 54 vgl. auch mit dem sogenannten “Präventionsparadox” (Geoffrey Rose): Eine Intervention kann dem einzelnen wenig bringen (individuelles Risiko sinkt weniger), obwohl auf der Ebene Population sie einen grossen Nutzen haben kann. (vgl. auch die korrekte Kenntnis und Anwendung der zwei Begriffen Relatives Risiko und Population Attributables Risiko) 55 Dr. med. MARKUS BATTAGLIA, Vorlesungsfolien 3. SJ, A. a. 2008 / 2009; Block 3, KV 6; medizinische Fakultät, Institut für Sozial- und Präventivmedizin, Universität Bern 49 4.2.09 9 WP SJ. 3
