Neue Krebsoperationen-gegenwärtiger Standard
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Neue Krebsoperationen 1. Gegenwärtiger Standard Grundlage der traditionellen Krebsoperationen ist die etablierte auf Körperfunktionen ausgerichtete Anatomie und ein isotropes Tumorausbreitungsmodell. Zur Tumorkontrolle wird die weite Exzision, d. h. die Resektion des Malignoms mit einem metrisch definierten allseitigen Rand neo- und dysplasiefreien Gewebes angestrebt. Dieses operative Behandlungskonzept kann eine erhebliche Morbidität verursachen. Trotz einer R0 Resektion kommt es – je nach Ausgangssituation – bei bis zu 50% der Patientinnen zu einem prognostisch oft ungünstigen Lokalrezidiv. Mit einer zusätzlichen Bestrahlung kann das Lokalrezidivrisiko gesenkt werden. Diese adjuvante Maßnahme erhöht jedoch die Behandlungsmorbidität und ist bei gynäkologischen Tumoren ohne Einfluss auf das Gesamtüberleben. Obwohl konzeptionell die Weite des Resektionsrandes der elementare onkologische Qualitätsparameter ist, kann eine reproduzierbare prognostische Bedeutung dieses Merkmals nicht aufgezeigt werden. Zur Feststellung des Nodalstatus erfolgt die Resektion regionaler Lymphknoten oder die Sentinel-Lymphknotenbiopsie. Bei nachgewiesener Metastasierung wird in der Regel die Chemoradiotherapie zur Erzielung der regionalen Tumorkontrolle empfohlen. 2. Neues Prinzip Das an der Klinik für Frauenheilkunde entwickelte neue Konzept fußt auf einer aus der Embryonalentwicklung. Die Entwicklung des Organismus (Morphogenese) vollzieht sich schrittweise innerhalb zunehmend spezifischer Entwicklungsdomänen: Metakompartimente, Kompartimente, Subkompartimente und Zonen. Die Domänen der frühen Entwicklung (Metakompartimente) interagieren miteinander. Am Ende der Embryonalperiode sind geschlossene Kompartimente festgelegt, die als Entwicklungsmodule unabhängig voneinander die weitere Morphogenese ausführen. Während der Fetalperiode bilden sich innerhalb der Kompartimente Subkompartimente aus. Entsprechend der ontogenetischen Krebsfeldtheorie wird Krebs als Manifestation pathologisch reaktiver und persistierender Entwicklungsprogramme im reifen Organismus mit kompetentem Immunsystem angesehen. Der maligne Tumor infiltriert dabei das adulte Gewebe innerhalb der Domänen seiner Entwicklungsstadien in retrograder Folge: Die lokale Ausbreitung erfolgt zunächst im Subkompartiment, dann im Kompartiment und schließlich in den Metakompartimenten. Die lokale Ausbreitungsdomäne definiert so das ontogenetische Tumorstadium (oT). Die regionalen Lymphknoten, die die jeweiligen Entwicklungsdomänen im Rahmen des adaptiven Immunsystems versorgen, können insbesondere epithelialen Tumoren zusätzliche permissive Räume für ihre diskontinuierliche Ausbreitung bieten. Infolge der festen Beziehung zwischen den Lymphknoten und ihren Tributärgebieten durch die afferenten Lymphgefäße können Tumorausbreitungsgebiet zu jeder Entwicklungsdomäne die assoziierten als Lymphknoten als potenzielles potenzielles lokales regionales Tumorausbreitungsgebiet identifiziert werden. Die klinische Umsetzung dieser Erkenntnisse erfolgt mit dem ontogenetisches Tumorstaging zur Diagnose und Prognose und der Krebsfeldresektion und therapeutischen Lymphonodektomie zur Behandlung. Die Krebsfeldresektion kann funktionell bedeutsames Gewebe anderen embryonalen Ursprungs trotz unmittelbarer Nähe zum Tumor in situ belassen. Auf der Basis der ontogenetischen Kompartimenttheorie wurden die totale mesometriale Resektion (TMMR), die Vulvafeldresektion (VFR) und die lateral erweiterte endopelvine Resektion (LEER) mit therapeutischer Lymphonodektomie (tLNE) als neue Operationstechniken zur Therapie des Zervix-, Vaginal- und Vulvakarzinoms entwickelt, die ohne adjuvante Strahlentherapie eine exzellente lokoregionale Tumorkontrolle erreichen und die behandlungsbedingte Morbidität gering halten. Literaturhinweise Ontogenetische Krebsfeldtheorie Höckel et al, Lancet Oncol 2014; 15: 445-56 Höckel, Future Oncol 2012; 8: 29-36 (free access) Höckel et al, Gynecol Oncol 2011; 122: 313-8 Höckel et al, Gynecol Oncol 2010; 117: 401-8 TMMR Höckel et al, Lancet Oncol 2009; 10: 682-92 Höckel et al, Lancet Oncol 2005; 6: 751-56 VFR & AR Höckel et al, Gynecol Oncol 2010; 119: 106-13 Höckel & Dornhöfer, Lancet Oncol 2008; 9: 559-68 LEER Höckel et al, Gynecol Oncol 2012; 127: 297-302 Höckel & Dornhöfer, Lancet Oncol 2006; 7: 837-47 tLNE Höckel et al, Gynecol Oncol 2012; 125: 168-74
