nmol/l - Gynschall

Winfried G. Rossmanith
Frauenklinik
Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe
Symptomenorientierte
Differentialdiagnostik
in der Endokrinologie
Wie Entscheidungen treffen?




Immer die Patientin ausreden lassen und genau
zuhören!
Auf die Leitsymptome konzentrieren und sie
herausfiltern!
Trotz pathognomonischer Leitsymptome in jeder
Richtung weiterdenken!
Grundlagen der Physiologie als gedankliches
Basisgerüst nehmen!
Wie Entscheidungen treffen?

Auf jeden Fall eine komplette Anamnese erheben!

Pubertätsentwicklung
 Zeitgleiche Körperveränderungen (Gewicht? Behaarung?)
 Zusätzliche Begleiterkrankungen oder -symptome
 Medikamente?
 Familiäre Häufung von Erkrankungen
Kompletten körperlichen und gynäkologischen Status erheben!

Wie Entscheidungen treffen?



Die Bestimmung der endokrinen Serumwerte auf die
Basisdiagnostik beschränken!
Erst bei auffälliger oder nicht eindeutiger
Basisdiagnostik eine erweiterte endokrine Diagnostik
(Funktionsteste) erwägen!
Der Einsatz der Bildgebung (Ultraschall, CT) dient nur
zur Bestätigung der schon bestehenden
Vermutungsdiagnose!
Differentialdiagnose
Entscheidungskaskade
Klinische Frage

Dieses 18-jährige Mädchen stellt sich mit
mangelnder Brustentwicklung vor.
Endokrine Serum-Befunde: LH, FSH, E2,
Testo sehr niedrig, Prolaktin normal.
Welche Aussagen sind falsch?





Die Befunde stimmen mit einer idiopathischen
Pubertas tarda überein
Es könnte sich auch um eine isolierte verzögerte
Thelarche handeln
Es kann ein isolierter Gonadotropinmangel
vorliegen - Hypophyse abklären!
Es könnte sich um eine Gonadendysgenesie
handeln - laparoskopieren!
Auf die einmalige Gabe von GnRH steigen die
Gonadotropine und das Prolaktins an
Differentialdiagnose: Pubertätsstörung
Familiäre Verzögerung
 Fehlernährungszustände
 Genetische Aberrationen
 Metabolische Störungen (Schilddrüse)
 Hypothalamisch-hypophysärer Defekt
 Steroidproduzierende Tumoren (Ovar, NNR)

Pubertas tarda
meist konstitutionelle Entwicklungsverzögerung

Klinik



Differentialdiagnostik



verzögertes Knochenalter
Verzögerte Entwicklung sekundärer Geschlechtsmerkmale
(entweder aller oder nur eines)
Anorexia nervosa, psychogene Einflüsse
Familiäre konstitutionelle Entwicklungsverzögerung
Hormondiagnostik




LH und FSH erniedrigt
E2, Testosteron, DHAS niedrig
Prolaktin normal
Schilddrüsenwerte normal
Klinische Frage

Diese 20-jährige Patientin stellt sich mit primärer
Amenorrhoe vor. Wie gehen Sie vor?





Sie erkundigen sich nach Auffälligkeiten in der
Familienanamnese
Sie fragen nach der Entwicklung der sekundären
Geschlechtsmerkmale
Sie wollen ein Fehlen des Uterus ausschliessen und
führen eine gynäkologische Untersuchung durch
Sie führen einen Ultraschall durch, um die Ovarien oder
gar Follikel zu dokumentieren
Da es sich um einen Hypophysentumor handeln kann,
führen Sie als erstes ein CT des Schädels durch
Amenorrhoe
primäre Amenorrhoe
vorwiegend
chromosomal bedingte Entwicklungsstörungen
 primär ovarielle Störungen
 Hemmungsfehlbildungen von Uterus, Vagina

sekundäre Amenorrhoe:
vorwiegend

zentrale Ursachen
hypothalamisch/hypophysäre Amenorrhoe
Differentialdiagnose:
primäre Amenorrhoe
Extrahypothalamisch
Hypothalamus
Hypophyse
Ovar
Uterus
Vagina
Klinische Frage

Bei dieser Patientin mit primärer Amenorrhoe
führen Sie jetzt eine endokrine Analyse durch.
Welche Parameter bestimmen Sie?







Gonadotropine LH und FSH
GnRH-Stimulationstest
Estradiol, Testosteron
Progesteron
Prolaktin
MCP-Stimulationstest
Schilddrüsenwerte
Endokrine Differentialdiagnose:
Amenorrhoe
Hypergonadotroper Hypogonadismus
= primäre Ovarialinsuffizienz


Hormondiagnostik
 E2 erniedrigt, LH, FSH erhöht
 Prolaktin, Schilddrüse normal
Vorkommen
 Menopause, Kimakterium präcox
 Resistentes Ovar-Syndrom
 Gonadendysgenesie (Ulrich-Turner-Syndrom)
 Zytostatische Behandlung
 Ionisierende Strahlen
Endokrine Differentialdiagnose:
Amenorrhoe
Hypo- oder normogonadotroper Hypogonadismus

Hormondiagnostik





LH, FSH normal oder erniedrigt
E2 erniedrigt
Bei Hyperandrogenämie: DHAS, AD, Testo erhöht
Bei Hyperprolaktinämie: PRL erhöht, TSH normal oder erhöht
Vorkommen





Hypothalamisch
Hypophysär
Hyperandrogenämisch
Hyperprolaktinämisch
Störung der Schildrüsenfunktion
Endokrine Differentialdiagnose:
Amenorrhoe
Normogonadotrope Ovarialinsuffizienz
Uterine oder vaginale Fehlanlagen
 Labordiagnostik:



LH, FSH normal
E2, Testosteron normal
Vorkommen

Mayer-Rokitansky-Küster-Syndrom
• Fehlende Entwicklung von Uterus,
Zervix und Vagina

Testikuläre Feminisierung
(Androgenrezeptordefekt, 46XY)
• Fehlen von Uterus und/oder Vagina
Symptomorientierte
Differentialdiagnose: Amenorrhoe
Zusätzliches Leitsymptom: Virilisierung
 Hormondiagnostik





LH, FSH normal oder erhöht
E2 erniedrigt
Testosteron, DHAS erhöht
17-OH-Prog evtl. erhöht
Vorkommen



Adrenogenitales Syndrom (AGS)
Androgenproduzierender
Tumor
Hermaphroditismus verus
Symptomorientierte
Differentialdiagnose: Amenorrhoe
Allen gemeinsam: Hypogonadotroper Hypogonadismus
Leitsymptome:

Fehlende Pubertätsentwicklung


Gewichtsverlust, Untergewicht




konstitutionelle Verzögerung, Gonadotropinmangel
Leistungssport
Hyperthyreose
Anorexie
Funktionsstörungen des Zentralnervensystems



isolierter GnRH-Mangel (Kallmann- Syndrom)
Tumore (Prolaktinome, Kraniopharyngiome, u.a.)
Schädel-/Hypophysenstieltraumen
Klinische Frage
Diese 34-jährige Patientin leidet unter
sekundärer Oligo-Amenorrhoe und
progredientem Hirsutismus, jetzt Grad 3.
Ihr Körpergewicht ist normal (BMI 24). Was
ist Ihre Vermutungsdiagnose?





Es handelt sich um eine hyperandrogenämische
Ovarialinsuffizienz
Es handelt sich um ein PCO-Syndrom
Solange nicht eine Serum-Hyperandrogenämie
nachgewiesen wurde, ist keine Aussage möglich
Ohne Ovarsonografie ist eine Ovarialinsuffizienz
nicht diagnostizierbar
Habitus für PCO zu schlank!
Klinische Frage
Bei der weiteren Abklärung der Patientin ergibt die
Laboranalytik folgendes Bild:
Norm
LH
FSH
E-2
Prolaktin
Testosteron
DHEAS
SHBG
TSH
fT4
15
7
33
237
1.4
4.22
62
0.61
18.1
mIU/ml
mIU/ml
pg/ml
mIU/ml
ng/ml
g/ml
nmol/l
IU/ml
pmol/l
(2-10)
(2-10)
(> 40)
(100-450)
(0.2-0.5)
(0.8-3.6)
(30-90)
(0.4-3.0)
(10-25)
Wie interpretieren Sie die Befunde?
Würden Sie zusätzlich endokrine Werte bestimmen?
hyperandrogenämische
Ovarialinsuffizienz
Vorkommen





ovarielle Übersekretion
z.B. Hyperthecosis ovarii
adrenale Übersekretion von Androgenen bei Übergewicht,
chronische Hyperprolaktinämie,
adrenaler Enzymdefekt (AGS)
Einnahme bestimmter Medikamente
Tumore von Ovar oder Nebennierenrinde
M. Cushing, Cushing-Syndrom
hyperandrogenämische
Ovarialinsuffizienz
Leitsymptome







Zyklusstörungen:
anovulatorische Zyklen, Corpus luteum-Insuffizienz,
Oligomenorrhoe, Amenorrhoe
Sterilität
Hirsutismus
Akne, Seborrhoe
Alopezie
Adipositas
Virilisierung
hyperandrogenämische
Ovarialinsuffizienz
Basale Diagnostik

Endokrinologie (erste Zyklushälfte!)





LH, FSH
DHEA-S, Testosteron, Androstendion
SHBG, Freier Androgenindex
17-OH-Progesteron
Ovarsonographie
hyperandrogenämische
Ovarialinsuffizienz
Erweiterte Diagnostik
nur bei auffälliger oder nicht eindeutiger basaler Diagnostik

Endokrinologie







Dexamethason-Hemmtest
ACTH-Test
GnRH-Test
Cortisol im Serum und 24-Stunden-Urin
oGGT mit Insulinbestimmung
Tumorausschluß mit bildgebenden Verfahren
Genetische Abklärung (late-onset-AGS)
Klinische Frage

Diese junge Allgäuer Rennläuferin ist nach
Absetzen der Pille seit einem halben Jahr
oligomenorrhoisch. Wie gehen Sie vor?





Zuwarten - gar nichts diagnostizieren!
Es könnte eine Erhöhung des Prolaktins
vorliegen - Prolaktin bestimmen
Das klinische Bild stimmt mit dem einer
Hyperthyreose überein - Schilddrüsenwerte!
Die Einnahme der Pille hat die durch
Leistungssport induzierte Hyperandrogenämie
supprimiert - deshalb muss die Pille wieder
angesetzt werden!
Die Dame könnte schwanger sein!
Zyklusstörungen
Zyklusstörungen sind Symptome und
keine Diagnosen!
Der Typus der Zyklusstörung sagt
noch nichts über die Ursache aus!
Differentialdiagnose:
Zyklusstörungen

Ovarielle Ursachen
Corpus-Luteum-Insuffizienz, Follikelpersistenz, Zystenbildung,
Hypoöstrogenismus, Hyperandrogenämie

Extraovariell hormonale Ursachen
Hypophysentumore, NNR-Dysfunktion, Schilddrüse

Organische Gründe (v.a. bei Hypermenorrhoe)
Myome, Endometriumpolypen, Karzinome

Extragenitale Ursachen
Stoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Immunerkrankungen,
konsumierende Allgemeinerkrankungen

Psychogene Auslöser
Diagnostik: Zyklusstörungen

Anamnese






Reifeentwicklung
Psychische und körperliche Belastungen
Lebensstil, Ernährungsgewohnheiten
Medikamente
Begleiterkrankungen
Befundung





Habitus, Dysmorphien
Reifestadien nach Tanner
Behaarungstyp
Schilddrüsenstatus
gynäkologischer Befund
Diagnostik: Zyklusstörungen
Endokrine Diagnostik

Basale Hormondiagnostik






FSH, LH, Östradiol
Testosteron, DHEA-S, Androstendion
SHBG
17-OH-Progesteron
Prolaktin
Erweiterte Hormondiagnostik
Nur bei auffälliger basaler Diagnostik!
 GnRH-Stimulationstest
 TRH-Test
 Cortisol im Serum und 24-Stunden-Urin
Diagnostik: Zyklusstörungen
Erweiterte Diagnostik
Nur bei auffälliger oder nicht eindeutiger basaler Diagnostik






Gestagentest
Östrogen-Gestagen-Test
Schwangerschaftstest
Ovarsonographie
Genetische Analyse
Ggf. laparoskopische Ovarbiopsie
Klinische Frage

Diese 67-jährige Bäuerin stellt sich wegen
zunehmender starker Gesichtsbehaarung
bei Ihnen vor. Sie würde sich häufiger als
ihr Mann rasieren!
Was fällt Ihnen dazu ein?





Verstärkte Behaarung kommt in der
Postmenopause häufiger vor - hier sicherlich
etwas übermäßig, aber durchaus normal
Ein solches Geschehen kann nur von einem
NNR-Tumor herrühren!
Es könnte sich auch um einen
androgenbildenden Ovartumor handeln
Vielleicht nimmt die Patientin androgenisierende
Medikamente (welche?)
Bei Adipositas der Patientin stammen die
Androgene überwiegend aus dem Fettgewebe
Virilisierungsserscheinungen
Ursachen:
Praktisch immer NNR-Prozesse
Nebennierenrindenprozesse:
- Nebennierenrindentumor
- Enzymatische Störung
(kongenitales oder late-onset AGS)
Differentialdiagnose: Androgenisierung

Ursachen





NNR-Prozesse
Ovarielle Hyperandrogenämie
Iatrogene Androgenisierung
Adipositas
Hormondiagnostik





Testosteron, DHT, FAI
DHAS, Cortisol, 17-OH-Prog
SHBG
ACTH-Test
Dexamethason-Test
Klinische Frage

Diese 56-jährige Dame klagt vor allem über
unerklärte Gewichtszunahme, aber auch
Hitzewallungen unter HRT. Ausserdem
würden die Augen oft tränen. Was sind Ihre
differentialdiagnostischen Überlegungen?





Das Gewicht nimmt mit laufendem Lebensalter fast
immer zu
Gewichtsprobleme kommen im Periklimakterium
recht häufig vor
Es könnte eine Übersubstitution mit Östrogenen
dahinterstecken
Vielleicht hat die Dame etwas an der Schilddrüse?
Am besten sollte sie wegen ihrer Probleme nicht
zum Gynäkologen, sondern zum Augenarzt gehen!
Differentialdiagnose: Gewichtsänderung






Alter
Lebens- und Ernährungsgewohnheiten
Körperliche Aktivität
Endokrine Umstellungen (Schwangerschaft,
Klimakterium)
Stoffwechselstörungen (Diabetes, Schilddrüse)
Medikamente



Sexualsteroide in Kontrazeptiva und HRT
Psychopharmaka
Psychogene Störungen

Bipolare Psychosen, Anorexie, Bulämie
Diagnostik: Gewichtsänderung

Basale endokrine Diagnostik

TSH basal, FT4

DHAS, Testosteron

Cortisol im Serum

E2
Erweiterte endokrine Diagnostik
Nur bei auffälliger basaler Diagnostik


Leptin
Cortisol (im Serum und 24-Stunden-Urin)
Klinische Frage

Da unsere 56-jährige Dame weiterhin unter
HRT über Hitzen mit Flush-Symptomatik auf
beiden Wangen klagt, veranlassen Sie eine
Hormondiagnostik. Sprechen die Laborwerte
für ausreichende Substitution oder eher für
eine zeitgleich ablaufende Hyperthyreose?







LH
FSH
E2
TSH
FT4
TRAK
MAK
15 IU/L
40 IU/L
80 pg/ml
0.4 mU/L
15 pmol/l
negativ
negativ
(2-10 IU/L)
(2-10 IU/L)
(30-250 pg/ml)
(0.4-3 mU/L)
(10-25 pmol/l)
Differentialdiagnose:
Anhaltende Hitzewallungen unter HRT





Unzureichende Substitution
Mangelnde Resorption ausreichend angebotener
Sexualsteroide
Nicht berücksichtigte Begleiterkrankungen (z.B.
Phäochromozytom)
Medikamenteninteraktionen (z.B. Antihypertensiva)
Mono- oder oligosymptomatische Hyperthyreose,
(durch HRT induziert?)
Diagnostik: Schilddrüse

Basale Diagnostik



Basales TSH
Freies Thyoxin (FT4)
Ggf. Freies Triiodthyronin (FT3)
Erweiterte Diagnostik
(nur bei auffälliger basaler Diagnostik)

Stimulation mit Thyrotropin-Releasing-Hormon (TRH)
•
•
•


200 µg TRH intravenös
2 mg TRH intranasal
40 mg TRH oral
Autoantikörper gegen Thyrosinperoxidase
(TPO-AK)
Autoantikörper gegen TSH-Rezeptor (TRAK)
Diagnostik: Schilddrüse
150
120
Normalbereich
T4 (nmol/l)
90
60
30
0
3
FT4
Normalbereich
2
1
0
Vor HRT
Unter E2
Unter E2/P
Rossmanith et al. 1996
Diagnostik: Schilddrüse
100
80
T4
(nmol/l)
Normalbereich
60
40
20
0
2
Normalbereich
1
T3
(nmol/l)
0
Vor
Nach
Menopause Menopause
Im Alter
Rossmanith et al. 1996
Differentialdiagnose:
Anhaltende Hitzewallungen unter HRT

Unter HRT werden bei der Dame während symptomatischer Phasen
die Serumwerte bestimmt. Wie interpretieren Sie jetzt die Befunde?
Symptomfrei







LH
FSH
E2
TSH
FT4
TRAK
MAK
5 IU/L
40 IU/L
80 pg/ml
0.4 mU/L
15 pmol/l
negativ
negativ
Flush
Flush
3 IU/L
45 IU/L
89 pg(ml
0.001 mU/L
29 pmol/L
4 IU/L
46 IU/L
86 pg/ml
0.001 mU/L
44 pmol/l
Ref.bereich
Intermittierende Hyperthyreose!
(2-10 IU/L)
(2-10 IU/L)
(30-250 pg/ml)
(0.4-3 mU/L)
(10-25 pmol/l)
Interpretation: Schilddrüsenwerte
Basales TSH normal
FT4, FT3 normal:
Keine Funktionsstörung
FT4, FT3 erhöht oder erniedrigt:
TSH-produzierende Hypophysentumoren
(sehr selten)
Interpretation: Schilddrüsenwerte
Basales TSH erniedrigt
FT4, FT3 normal:
Substitution mit SD-Hormon
Präklinische Hyperthyreose
FT4, FT3 erhöht:
Manifeste Hyperthyreose
FT4, FT3 erniedrigt:
Sekundäre Hypothyreose
Klinische Abschlussfrage!

Eine sehr gesundheitsbewusste 60-Jährige
- keine HRT! - klagt über eine beträchtliche
Zunahme des Brustvolumens beidseits seit
etwa 5 Jahren (Wechseljahre mit 50
Jahren). Was ist die wahrscheinlichste
Ursache?





Die Patientin hat womöglich einen
östrogenbildenden Ovartumor?
Vielleicht hat die Patientin eine nicht erkannte
Hyperprolaktinämie!
Steckt da am Ende doch ein beidseitiges
Mammakarzinom dahinter?
Die Größenveränderung resultiert aus einem
menopausalem Ungleichgewicht der Steroide
Dies sind nicht unübliche Veränderungen bei
Frauen nach den Wechseljahren!
Physiologie: Brustwachstum
Wesentliche Stimulatoren:
- Östrogene
- Insulin
- EGF
- Prolaktin
- GH
Wesentliche Inhibitoren:
- Androgene
- Progesteron
- Cortisol
Differentialdiagnose:
Brustveränderungen








Altersveränderungen!
Veränderungen des Gesamtgewichts
Zu- oder Abnahme östrogener Aktivität
ERT, östrogenhaltige Kontrazeptiva
Schwangerschaft!
Tumoröses Geschehen
Fehlender oder defekter Androgenrezeptor
Persistierende Anovulation (Progesteronmangel)
Differentialdiagnose:
Brustveränderungen

Anamnese.




Befundung




Gewichtsänderungen
Klimakterium
Medikamente
Tumorausschluss
Galaktorrhoe
Sonographie, Mammographie
Endokrine Diagnostik



E2, Prog, Testosteron
PRL
Evtl. Insulin