SelteneOvarialtumore2012

Seltene Ovarialtumore
Univ. Prof. Dr. Dr. h.c. Heinz Koelbl
Abteilung für allgemeine Gynäkologie und
Gynäkologische Onkologie
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Medizinische Universität Wien
 International Advisory Board Astellas
 International Advisory Board Pfizer
 Forschungskooperationen mit:
 Female Pelvic Health and Urology
 AMS
 Astellas
Zentrale Frage - Entität

Funktionelle Befunde:
Follikel, Follikelcysten
Ovar nach Stimulation
Corpus luteum, Corpus luteum Cysten




Polycystisches Ovar
Endometriose
Paraovarialcysten, Paratubarzysten
(Post)Entzündliche Veränderungen
Hydrosalpinx
Tuboovarialabszess
Adnexkonglomerattumor, Pseudoperitonealcysten, Adhäsionen
 Extrauteringravidität
Zentrale Frage - Entität

Benigne Neoplasien
Dermoidcysten
Ovarialfibrome
Seröse Cystadenome
Mucinöse Cystadenome



Maligne Neoplasien
Ovarialmetastasen (Magen, Darm, Mamma, Pankreas)
Tumoren andere Organe
Myome
Lymphom
Seltene Ursachen
Zentrale Frage - Entität




Funktionelle Befunde
(post)entzündliche Befunde:
Hydrosalpinx/
Pseudoperitonealcyste
Hydatiden/Paraovarialcysten
Kontrolle/
konservativ
Gutartige Neoplasien
Maligne Neoplasien
Operation
Diagnostik Adnextumor
 Klinische Untersuchung, Lebensalter, Symptomatik
 Ultraschall (evtl. Score)






Größe, Begrenzung, zystisch, solide
einkammerig, mehrkammerig
Septierung: zart, regelmäßig, unregelmäßig
Binnenechos: leer, homogen, inhomogen, Echogenität
Wandbeschaffenheit
freie Flüssigkeit, Durchblutung
 Labor CA 125, CEA, AFP, hCG, CRP
 MRT, CT Differenzierung benigne vs. maligne Sensitivität
US
64-85%
CT
MRT
Doppler
90%
89-98%
86%
 „klinische Erfahrung“ ca. 90% (PPV Scores ca. 50%)
Tumormarker - CA 125
 Epitheliales Ovarialkarzinom 80%
 Sensitivität im Screening
 PPV
 prämenopausal 50%
 postmenopausal 98%
CA 125  50% FIGO I
61-90%
Doppler: Diskriminierung maligne vs. benigne

Resistance-Index
cut off-Wert < 0,4

Pulsatilitätsindex
cut off-Wert < 1

Flußgeschwindigkeit
höher bei Malignomen

Gefäßdichte
höher bei Malignomen

Gefäßverteilung
zentral bei Malignomen
peripher bei benignen
Tumoren

Notch
Maly,Riss u.Deutinger, 1995
bei benignen Tumoren (89%)
Dopplersonographie
 zusätzliche Informationen
 bei komplexen Adnexbefunden (insb. postmenopausal)
 Differenzierung cystischer Adnexbefund vs. Varikosis
 Differenzierung echoreicher cystischer Befund vs.
solider Befund
 Probleme
 Lokalisation der Messung
 Cystenrand – Messung Ovarialgefäße
 Prämenopausal funktionelle Befunde
Pseudoperitonealcysten





Anamnese
häufig formal: komplexes Bild
cystisch-solider mehrkammeriger Adnextumor
Engmaschige Kontrolle, Entwicklung im Zyklus
„Ruhigstellung“ Ovar !!
Ovarialbefunde - Management
 einfache Cyste
98% nicht neoplastisch
53%-89% spontane Rückbildung
postmenopausal:
0,5% maligne bei < 5cm , 2% bei 5-10cm
 40-50 % Spontanremissionen insb. frühe PMB
 10% Spontanremission > 60 Jahre
 komplexe Cysten
prämenopausal 33% benigne NPL, 17% maligne NPL
postmenopausal:
von 250 Befunden 55% Spontanremission
45% Persistenz davon 8% Malginome
Ovarialbefunde - Management
 Laparoskopie
 Unerwartete intracystische „papilläre“ Auflagerungen
ca. 5% der Fälle
davon 15% „Borderline“karzinom Marana et al. 2005
 667 prämenopausale Patientinnen 1,2% unerwartete Karzinome
 Möglichst rasche definitive Operation (1 Woche)
Ovarialbefunde - Management

V.a. funktionellen Befund
Engmaschige Verlaufkontrolle
ggf. Tumormarker

V.a. Neoplasie, persistierende RF
(außer Paraovarialcyste, Hydrosalpinx,
Operative Abklärung
Pseudocysten)
 5-Jahres Überleben (ab dem Jahr der Diagnose)
 1990-1992 42.5%
 1993-1995 43.5%
 1996-2003 45%
 Mortalität erscheint unverändert, aber statistisch ist es eine
signifikante Verbesserung
http://seer.cancer.gov/csr/1975_2004/results_merged/sect_21_ovary.pdf.
Accessed April 22, 2007
Statement Leitlinie AGO
 Die transvaginale Ultrasonographie hat unter den
bildgebenden Verfahren den höchsten Stellenwert zur
Diagnostik des Ovarialkarzinoms. GoR A
Statement Leitlinie AGO
Zum jetzigen Zeitpunkt besteht keine apparative diagnostische
Maßnahme, die ein operatives Staging beim Ovarialkarzinom
ersetzen und die Operabilität verlässlich einschätzen kann.
GoR A
Chirurgische Staging und Operatives Konzept
Exploration
Biopsien
(Staging)
Operation
Ascites
(Staging)
Ziel
• Beschreibung der Ausdehnung
• Optimale Tumorreduktion
BMC Cancer 2012 Jan 20;12:31. doi: 10.1186/1471-2407-1231.
 Laparoscopy to predict the result of primary
cytoreductive surgery in advanced ovarian cancer patients
(LapOvCa-trial): a multicentre randomized controlled
study.
Rutten MJ et al.
 Laparoscopic staging of peritoneal surface malignancies
Mario Valle Alfredo Garofalo EJSO 32 (2006) 625e627
Videolaparoscopy to stage 97 cases of peritoneal
carcinomatosis, and achieved full laparoscopic PCI
assessment in 96/97
cases, while only 2/96 cases were understaged
Ovarialkarzinom
Operationsschnitte zum Staging und Tumorresektion
1. Längsschnitt-LAP
2. Spülcytologie / Ascites
3. Inspektion und Palpation ges. Abdomen
4. Multiple Biopsien (Peritoneum) bei v.a. Verwachsungsstellen
entsprechend Metastasierungswegen
5. Adnexektomie bds. (hohes Absetzen)
6. Hysterektomie (mind. Piver II)
7. Großes / kleines Netz
8. Appendektomie
9. Pelvine Lymphonodektomie bds.
10. Paraaortale Lymphonodektomie
Statement Leitlinie AGO
 Bei gesichertem Stadium FIGO Ia mit Grading 1 ist ein
fertilitätserhaltendes operatives Vorgehen möglich, d.h.
Belassung des Uterus und des kontralateralen Ovars nach
adäquatem chirurgischen Staging.
Statement Leitlinie AGO
Organerhaltendes Vorgehen war bei höheren Stadium >
FIGO IC und Grading G2 oder G3 in einer Metaanalyse mit
einem höheren Rezidivrisiko assoziiert.
Statement Leitlinie AGO
Bei endoskopischer Entfernung eines Ovarialtumors ist die
komplette Entfernung unter Vermeidung einer Ruptur
erforderlich.
Statement Leitlinie AGO
 Bei endoskopisch anoperiertem Ovarialkarzinom ist das
Staging durch Längsschnittlaparotomie baldmöglichst
anzuschliessen, da ein ausschliesslich endoskopisches
Staging weniger akkurat ist.
First-Line Konzept
Operation mit dem Ziel einer
Zytoreduktion auf weniger als
1 cm am besten Resektion aller
erkennbarer Tumorverbände
Platinhaltige + Taxane
Chemotherapie(Carboplatin + Paclitaxel)
Bedeutung des OP-Erfolgs für die Prognose
Überleben in Abhängigkeit vom post-OP Tumorrest
AGO-OVAR 3 (TC vs PT) - du Bois et al. JNCI 2003
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0 mm
0,5
0,4
0,3
1-10 mm
0,2
0,1
> 20 mm
11-20 mm
Logrank test: p< 0.0001
0
0

12
24
36
48
60
72
84 Mon.
Der postoperative Tumorrest ist nach dem Stadium der stärkste, unabhängige Prognosefaktor.
 Bei etwa 30 % der Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom ist
die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnosestellung auf das
kleine Becken begrenzt
(Stadium FIGO I oder II).
BMC Cancer 2012 Jan 20;12:31. doi: 10.1186/1471-2407-1231.
 Laparoscopy to predict the result of primary
cytoreductive surgery in advanced ovarian cancer patients
(LapOvCa-trial): a multicentre randomized controlled
study.
Rutten MJ et al.
 Laparoscopic staging of peritoneal surface malignancies
Mario Valle Alfredo Garofalo EJSO 32 (2006) 625e627
Videolaparoscopy to stage 97 cases of peritoneal
carcinomatosis, and achieved full laparoscopic PCI
assessment in 96/97
cases, while only 2/96 cases were understaged
Lymphknoten
 Bei den frühen Stadien zur exakten Einteilung erforderlich
Lymphonodektomie beim frühen Ovarialkarzinom
Pelvine Lymphonodektomie beidseits
Paraaortale Lymphonodektomie
(bds. der Aorta/V. Cava bis Höhe Vv. renales)
Lymphknotenbefall
im Stadium T1:
15-25 % (13-38 %)
Im Stadium T2:
40-50 %
Ab Stadium T3:
50-75 %
Paraaortal häufiger befallen (75 %)
als pelvin (15 %),
ausschließlich kontralateral 11 %
Burghardt et al. Gyn Oncol 1991
Morice et al J Am Coll Surg, 2003
Negishi et al Gynecol Oncol 2004
Lymphonodektomie

Intraperitoneal komplette Tumorresektion:
Systematische pelvine und paraaortale Lymphonodektomie bis zur Vena renalis zur
Herstellung von „makroskopisch R0“.
häufigster Befall oberhalb der A. mesenterica inf.
bei FIGO IIIC/IV: 66% befallen, nur 19% palpatorisch auffällig.

Intraperitoneal postoperativer Tumorrest > 0 mm:
Gezielte Resektion auffälliger Lymphknoten zur Tumorreduktion auf entsprechenden
Tumorrestdurchmesser
55% der befallenen LK sind < 10 mm,d.h. unauffällig !

Beim Ovarialkarzinom mit postoperativen Tumorrest < 1 cm ist durch die
Lymphonodektomie ein Vorteil für das progressionsfreie Überleben zu erreichen, ein
Vorteil für das Gesamtüberleben ist bisher nicht in prospektiv randomisierten Studien
gezeigt
Isonishi Gynecol Oncol 2004; 93:647.
Benedetti Panici JNCI 2005; 97; 560
Crawford, ASCO Proc, 2005, #5003
LoE II, GoR A
LION
 Titel: Prospektiv randomisierte, multizentrische Studie zur
Beurteilung der Effektivität der systematischen pelvinen und
paraaortalen Lymphadenektomie im Hinblick auf das
Gesamtüberleben bei Patientinnen mit fortgeschrittenem
Ovarialkarzinom, bei denen intraoperativ eine vollständige
Tumorresektion gelingt.
 Indikation: Erstdiagnose eines fortgeschrittenen epithelialen
Ovarial-karzinoms FIGO-Stadium IIb-IV
Komplikationen „radikale Operation“
Oberbauch






Deutlich erhöhte Morbidität und Mortalität
Bluttransfusion 2,5-fach erhöht
Thoraxdrainage 5/41 vs. 0/66
Sepsis 5/41 vs. 1/66 Sepsis
Re-Laparotomie 5/41 vs. 1/66
Re-Intubation 5/41 vs. 0/66

Mortalität (Tag 0 – 60) 5/41 vs. 3/66

Splenektomie/Pankreaswresektion/Cholecystektomie besonders hohes Risiko
Gliederung
Maligne Keimzelltumore
Keimstrang-Stromatumore
Gliederung
Maligne Keimzelltumore
Keimstrang-Stromatumore
Maligne Keimzelltumoren
 3-5% aller malignen Ovarialtumoren
 Medianes Alter 16-20
 Ursprung: primitive omnipotente Keimzelle
 Dysgerminom (33%)
 embryonales Karzinom (4%)
 Endodermaler Sinustumor = Dottersacktumor
(14%)
 Immatures Teratom (35%)
 Chorionkarzinom (2%)
 Gemischte Formen (5%)
Gershenson, J Clin Oncol 25: 2938-1943, 2007
Klinik, Prognose




Bauchschmerzen und –umfangszunahme
Rasch wachsender Tumor
Kolikartige Schmerzen bei Tumornekrosen
Hormonell verursachte Symptome
 SS Symptome durch HCG Produktion
 Vorzeitige Pubertätserscheinungen
 Abnorme vaginale Blutungen
 Prognose




Stadium I - 100 %
Stadium II - 85 %
Stadium III - 79 %
Stadium IV - 71 %
Gershenson, J Clin Oncol 25: 2938-1943, 2007
Tumormarker Diagnostik
Histologie
AFP
HCG
LDH
Immatures
Teratom
+
-
+
Dysgerminom
-
+
+
+
-
+
+
+
+
-
+
+
Endodermaler
Sinustumor
Embryonales
Karzinom
Chorionkarzinom
Dysgerminom






45% aller malignen Keimzelltumoren
10-15% bilateral
HCG und LDH als TM
Frühzeitig Lymphknotenmetastasen
70% FIGO I
15-20% in Schwangerschaft
Brewer et al, J Clin Oncol 17: 2670-2675, 1999
Dysgerminom
Dysgerminom - Therapie
 Fertilitätserhaltende Operationen
anzustreben
 Bis auf FIGO IA immer adjuvante
Chemotherapie (3-4 Zyklen BEP)
 Fertilität kaum herabgesetzt (in >80%
erhalten)
 Gesamtüberleben 90-100%
Brewer et al, J Clin Oncol 17: 2670-2675, 1999
Endodermaler Sinustumor





14% aller malignen Keimzelltumoren
Überwiegend unilateral
50-70% FIGO I
AFP als Tumormarker
Rasches Tumorwachstum
Zanetta et al, J Clin Oncol 19: 1015-1020, 2001
Endodermaler Sinustumor
Endodermaler Sinustumor - Therapie
 Fertilitätserhaltende Operationen anzustreben
 Im Stadium I ggf. „watch and wait“
 Ansonsten adjuvante Chemotherapie (3 Zyklen
BEP)
 Fertilität kaum herabgesetzt
 Gesamtüberleben > 90%
Zanetta et al, J Clin Oncol 19: 1015-1020, 2001
BEP Chemotherapie
 Bleomycin
 30 mg d1, 8, 15 q3w
 Etoposid
 100 mg/m2 d1-5 q3w
 CisPlatin
 20 mg/m2 d1-5 q3w
Williams et al, J Clin Oncol 9: 1950-1955, 1991
Zusammenfassung






5% aller mailgnen Ovarialtumore, Altersgipfel 10-30%
Häufig Produktion von Tumormarker
Dysgerminom am häufigsten (HCG und LDH Produktion)
Sehr gutes Ansprechen auf Chemotherapie
Meistens Fertilitätserhalt möglich
Staging-Operation:
 Einseitige Adnexektomie, PE-Entnahme des Peritoneums,
Exploration, Inspektion des kontralateralen Ovars,Omentektomie
 Pelvine und periaortale Lymph-adenektomie
 Adjuvante CHT:
 4 Zyklen BEP-Schema (Bleomycin, Etoposid, Cisplatin)
 Immer, ausser Stadium Ia (ausser Dysgerminom)
Gliederung
Maligne Keimzelltumore
Keimstrang-Stromatumore
Keimstrang-Stromatumoren
 3-7% der Ovarialmalignome
 Zumeist mit endokriner Aktivität
 Klassifikation:




70% Granulosastromazelltumoren (Östrogene)
Sertoli-Stromazelltumoren (Androgene)
Gynandroblastome
Keimstrangtumoren mit anulären Tubuli
 Zumeist niedriger Malignitätsgrad mit indolentem
Verlauf
 Rezidive meist nach längerer Nachbeobachtung
Colombo et al, J Clin Oncol 25: 2944-2951, 2007
Granulosazelltumor







0,4-1,7 / 100.000 Frauen
Medianes Alter 50-54
Adulte Form 95%
Juvenile Form 5%
Zumeist unilateral (95%)
80-90% Stadium I
Hyperöstrogenismus dominiert klinisch
Schumer&Cannistra, J Clin Oncol 21: 1180-1189, 2003
Granulosazelltumor
Granulosazelltumor Therapie
 OP mit adäquatem Staging
 Fertilitätserhaltung möglich
 Stellenwert von adjuvanter Radiatio oder
Chemotherapie (BEP) unklar
 Inhibin als möglicher Tumormarker
Schumer&Cannistra, J Clin Oncol 21: 1180-1189, 2003
Brown et al, J Clin Oncol 22: 3517-3523, 2004
Granulosazelltumor Therapie
 Rezidive oft nach langer Nachbeobachtung (bis zu
37 Jahren)
 Palliativ: BEP, CAP, PVB, endokrine Therapie
 Taxane +/- Platin retrospektiv effektiv mit geringerer
Toxizität als BEP
 10-Jahres Überleben: 17% (Stadium III) – 95%
(Stadium I)
Schumer&Cannistra, J Clin Oncol 21: 1180-1189, 2003
Brown et al, J Clin Oncol 22: 3517-3523, 2004
Granulosazelltumor
Schumer&Cannistra, J Clin Oncol 21: 1180-1189, 2003
Sertoli-Stromazelltumor
Sertoli-Stromazelltumore
(Androgene)





<0.5% aller Ovarialtumore
Medianes Alter 25 Jahre, 75% < 40 Jahre
Zumeist Stadium I
Grosser Tumor (median 16cm Durchmesser)
Androgenproduktion
 Virilisierung (>30%)
Schumer&Cannistra, J Clin Oncol 21: 1180-1189, 2003
Sertoli-Stromazelltumore
Therapie
 OP mit adäquatem Staging
 HE + BSO
 Fertilitätserhaltung möglich
 Adnexektomie
 Adjuvante Platinhaltige CHT
 ab Stadium I, G3
 Bei metastasiertem oder rezidiviertem Sertoli-Stromazelltzmoren
Schumer&Cannistra, J Clin Oncol 21: 1180-1189, 2003
Brown et al, J Clin Oncol 22: 3517-3523, 2004
Zusammenfassung
 5% aller mailgnen Ovarialtumore, Altersgipfel 10-30%
 Häufig Hormonproduktion (Östrogene, Androgene)
 Therapie
 Adnexektomie, Staging
 Fertilitätserhalt möglich, Adnexektomie
 Keine Lymphadenektomie notwendig, nur bei susp. LKN
 Adj CHT
Take Home





Insgesamt seltene Tumore
Praeop. Assessment limitiert
Klinik!
Shift: Adaequate Therapie – Fertilitätserhalt
Postop. Follow-up –
 3 Monate über 5 Jahre
 danach halbjährlich