Absolute Indikationen
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Operative Therapie bei Morbus Crohn Klinik und Poliklinik für Allgemeine Chirurgie, Uniklinikum Münster Direktor: Prof. Dr. N. Senninger, FACS M. Brüwer Verteilung Darmbefall OP-Häufigkeit MC: 70-80% erneute OP: 50% nach 8 Jahren Chirurgische Intervention bei MC Besonderheiten des MC: • ausgeprägte Rezidivneigung • keine Heilung durch chirurgische Maßnahmen => => => Indikation zur chirurgischen Intervention ist zurückhaltend zu stellen chirurgische Therapie bei konservativ nicht behandelbaren Komplikationen „darmerhaltende“ Resektion OP-Indikationen MC Häufigkeit Dringlichkeit Stenose/Striktur therapierefraktäre Enterokolitis Fisteln (bestimmte Formen) Sonstige Abszeß Akutes Abdomen Chirurgische Therapie des MC • • • • • • • • Strikturoplastik Ileozökalresektion/Hemikolektomie rechts Kolektomie-ileorektale Anastomose Proktokolektomie-perm. Ileostoma Fisteloperationen Deviationsstoma Diskontinuitätsresektion Abzeßspaltung OP-Indikation bei MC (Notfall) • • • • • Perforation Blutung kompletter Ileus toxisches Megakolon Abzeß Bisheriges operatives „Credo“ bei MC • Keine Drainagen • Kein permanenter Fremdkörper – Naht – Stapler • Evidenz: – Drain ? – Fremdkörper spielt keine Rolle OP-Indikation bei MC (elektiv) • • • • • • • • chronischer Ileus/Stenose therapierefraktäre Enterokolitis Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie „innere“ Fistel perianale Fistel septische Komplikationen Wachstumsverzögerung (Dysplasie/Karzinom) (Vermutete) Vorteile minimal invasiver Verfahren • • • • • • • • Weniger Schmerzen/Analgetikabedarf Vermindertes Auftreten von Narbenhernien Kürzere stat. Verweildauer Frühere Arbeitsfähigkeit Bessere Kosmetik Geringere Behandlungskosten ? Verminderte intraabdominelle Adhäsionen ? Geringere perioperative Morbidität ? Operationsprinzipien bei MC • • • • Individuelles Vorgehen Sparsame Resektion im makroskopisch Gesunden Darmwandnahe Skelettierung End-zu-End-Anastomosierung OP-Verfahren bei MC • • • • • • • • Strikturoplastik Ileozökalresektion/Hemikolektomie rechts Kolektomie-ileorektale Anastomose Proktokolektomie-perm. Ileostoma Fisteloperationen Deviationsstoma Diskontinuitätsresektion Abzeßspaltung Ileocaecalresektion bei MC (prospektiv randomisiert) laparoskopisch Anzahl Pat. (n) Grössere Kompl. (n) kleinere Kompl. (n) Blutverlust intraop. (ml) OP-Zeit (min) Hautinzision (cm) Normalisierung Respiratio (d) Stuhlgang (d) Morphinsulfat (mg/kg/d) Verweildauer (d) 31 1 4 173 140 5.3 2.5 4 1.3 5 konventionell 29 1 8 133 85 12.7 3.5 4 1.4 6 p<0.05 p<0.0001 p<0.0001 p=0.03 Milsom, DisColonRect, 2001 Fisteln bei MC-OP-Indikationen obligat fakultativ • • • • • • entero-vesikal hohe inter-interische (mit funktionellem Kurzdarmsynd entero-genital entero-kutan blind endende Fistel zum Retroperitoneum peranale Fistel/störende Sekretion Laparosk. Ileocaecalres. vs. Subtotale Kolektomie bei MC Ileocaecalresektion Anzahl Pat. (n) Intraop. Kompl. (%) OP-Zeit (min) postop. Kompl. (%) davon: Anast-ins (n) Konversion (%) Verweildauer (d) 109 7 167 18 5 17 8.8 Subtotale Kolekt. 21 29 231 29 2 24 8.8 p<0.01 p<0.01 Hamel, Surg Endosc, 2001 Konversionrate bei MC Autor Pat. (n) OP-Indikation Konversionsrate (%) Bemelman et al, 2000 Evans et al, 2002 Duepree et al, 2002 Schmidt et al, 2001 Moorthy et al, 2004 Regan et al, 2004 Watanabe et al, 2002 30 84 21 110 48 72 37 Ileocaecal MC Ileocaecal MC Ileocaecal MC verschiedene verschiedene enter. Fisteln enter. Fisteln 6.6 18 4.8 40 28 (42: Rezidiv-OP) 4.1 16 Ursachen für Konversion • • • • • • • Innere Fisteln als OP-Indikation Rezidiv-Operation Konglomerattumor Rauchen Steroide Entzündung außerhalb Ileocaecalregion Mangelernährung OP-Indikationen CU Absolute Indikationen: • Dysplasien / Karzinom • Lokale Komplikationen(z.B. tox. Megacolon, Perforation) • Transfusionspflichtige Blutung Relative Indikationen: • Versagen der medikamentösen Therapie • Medikamente-Nebenwirkungen • selten extraintestinale Manifestationen Chirurgische Therapie der CU Prinzip: Vollständige Entfernung des Dickdarmes Proktokolektomie Ileostoma Kolektomie Ileorektale Anast. Proktokolektomie Ileoanaler Pouch Laparoskopische IAP Trokarposition Pouchbildung Laparoskopische IAP Autor Jahr Wexner et al Peters et al Schmitt et al Santoro et al Dozois et al Marcello et al Dunker et al Hasegawa et al Kienle et al 1992 1992 1994 1999 1999 2000 2001 2002 2003 Patienten (n) 5 2 22 5 7 (7 matched) 20 (20 matched) 16 18 59 Ergebnis Kein Benefit Kein Benefit Benefit Benefit Benefit Benefit Benefit Kein Benefit Ergebnisse Notfallkolektomie bei CU Komplikationen Laparosk. (n=10) Intraop. Blutverlust (ml) 531 (100-1700) Kleinere Kompl. (n) 1 Grössere Kompl. (n) 5 Relaparotomie 2 Stoma > 100 ml (Tage) 1 – 5 Kost aufgebaut (Tage) 3 – 21 Aufenthaltsdauer (Tage) 14.6 (6 – 46) Konvent. (n=32) 435 (100-1500) 12 12 5 1–5 3 – 24 18.0 (8 – 54) p-Wert 0.25 0.13 0.71 0.54 0.99 0.86 <0.05 Dunker et al, Surg Endosc 2000 Lebensqualität nach IAP Match Pair Analyse • Laparoskopie (n = 16) • Konventionell (n = 19) • Funktionelles Outcome gleich • Lebensqualität gleich (Health Survey Questionnaire, Gastrointestinal Quality of Life Index) • Kosmetik besser nach Laparoskopie (Body Image Questionnaire) Dunker et al, Dis Colon Rectum 2001 Einfluß der protektiven Ileostomie auf Morbidität nach laparosk. IAP Komplikationen Patienten (n = 59) Keine 39 (66.1 %) Komplik. insg. 20 (33.9 %) Grössere Kompl. 11 (18.6 %) (mit Reoperation) Absz. kl. Becken 7 (11.8 %) Ileus 1 (1.6 %) Pouchexstirpation 1 (1.6 %) Inkontinenz 1 (1.6 %) Kompartmentsyn. 2 (3.3 %) Wundinfekt 6 (10.2 %) + Ileostomie (n = 27) - Ileostomie (n = 32) 20 (74.1 %) 7 (25.9 %) 2 (7.4 %) 19 (59.4 %) 13 (40.6 %) 9 (28.1 %) 0 0 1 (3.7 %) 0 1 (3.7 %) 4 (14.8 %) 7 (28.1 %) 1 (3.1 %) 0 1 (3.1 %) 1 (3.1 %) 2 (6.2 %) p = 0.03 Kienle et al, Surg Endosc 2003 Konversionrate bei CU Autor Pat. (n) Berdah et al, 2004 Pace et al, 2003 Kienle et al, 2003 Hasegawa et al, 2002 Bell et al, 2002 Ky et al, 2002 Marcello et al, 2001 12 13 59 18 18 32 29 Konversionsrate (%) 25 8 8.8 0 0 0 0 Ursache Adhäsionen Adipositas Fazit • Laparoskopisch-assistierte OPs etabliert • Laparoskopische Resektionen bei CED technisch möglich [Sinnhaftigkeit nicht „par principe“!] • Konversionsrate abhängig von Art d. Eingriffes und Erfahrung des Teams • Vorteile nur zum Teil relevant bzw. erwiesen – Verminderte intraabdominelle Adhäsionen ? – Geringere perioperative Morbidität ? – Kosten !?
