Moderne_Sterilitaetsdiagnostik_Zypern_2006
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Schnell, zielgerichtet und sinnvoll Franz Fischl Universitätsfrauenkliniken Mainz/Wien Natürliche Konzeption und Entwicklung des Embryos unter physiologischen Bedingungen Wunsch aller Paare – Realität? FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 2 Schwangerschaftschance 6o% bis 70% aller Paare, die eine Schwangerschaft anstreben, erreichen dieses Ziel innerhalb eines Jahres Bei einem jungen gesunden Paar, das nicht verhütet und zum richtigen Zeitpunkt Geschlechtsverkehr hat, liegt die Chance für eine Schwangerschaft bei 20% bis 25% pro Zyklus Von fruchtbaren, gesunden Paaren, die ein Kind zeugen wollen, gelingt es im ersten Monat nur jedem dritten Paar Im Schnitt braucht ein gesundes fruchtbares Paar 4-5 Monate bis sich eine Schwangerschaft einstellt FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 3 Alter - Primiparae Das Durchschnittsalter der Erstgebärenden beträgt in Mitteleuropa bereits knapp 30 Jahre! Es steigt alle 3 Jahre um ein weiteres Jahr daher in Verbindung mit der Schwangerschaftschance und dem Ausbleiben einer Schwangerschaft innerhalb eines Jahres mit der Abklärung des Paares beginnen !! FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 4 Sterilität Definition Ungewollte Kinderlosigkeit bei regelmäßigem ungeschützten Verkehr über 1 Jahr Epidemiologie 12 - 15 % aller Paare in Mitteleuropa sind ungewollt kinderlos, davon bleiben 4-6% ungewollt kinderlos und etwa 30 % aller Frauen erleben eine mindestens 12- monatige Episode der Unfruchtbarkeit FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 5 Sterilität Psychosomatik: Kinderwunsch Psychosomatik: Sterilität Nicht allein triebimmanentes, Narzisstische Kränkung instinktgesteuertes Bedürfnis Ergebnis eines Reifungsprozesses in Abhängigkeit von: der Persönlichkeitsentwicklung soziokulturellen Prozessen Erschütterung des Selbstwertgefühls Hilflosigkeit Schuldgefühle lebensgeschichtlichen Wandlungen Paarprobleme Reifungsschicksalen Trauer Partnerbeziehung Verzweiflung FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 6 Sterilität in Deutschland 2005 Tendenz steigend ! 12-15 % aller Paare bleiben ungewollt kinderlos 250 000 Paare führen Sterilitätsdiagnostik durch etwa 200 000 intrauterine Inseminationen IUI etwa 65 000 - 70 000 IVF – ICSI – Therapien Quelle : AGGEF, 2002 Ursachen der Sterilität in % nach Lobo, 2002 15 25 Mann Frau Kombination Unbekannt 25 35 FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 7 Standardisiertes Vorgehen bei Sterilitätsabklärung Sterilitätspatienten sind meistens gut vorinformiert Erstgespräch idealerweise als Paargespräch Einzelgespräche und Spezialgespräche später Ziel : Kennenlernen und Vertrauensbasis aufbauen Standardisierte Anamnese Fragebogen unter http : http://www.meinkinderwunsch.de FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 8 Erstgespräch als Paargespräch Familien – und persönliche Anamnese Bedeutung des Kinderwunsches Alternativen – Problem des Scheiterns Sexualanamnese „Wie häufig hätte es im letzten Jahr zu einer Befruchtung kommen können ?“ Fragen zur somatischen Seite Sichten der Vorbefunde Konkretes Festlegen des Vorgehens frühe Arbeitshypothese pragmatisches Vorgehen FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 9 Konkretes Festlegen des Vorgehens Reihenfolge der differentialdiagnostischen Schritte je nach Wahrscheinlichkeit und Alter die realistische Erfolgschance nennen Aufwand und Belastung des Verfahrens diskutieren – ebenso Problem des möglichen Misserfolges ansprechen Paar muss diagnostische Vorgehen und Therapie akzeptieren können – (Lebenseinstellung, Ethik, Religion) – das Paar soll also seine Grenzen der Therapie aufstellen und nicht der Arzt FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 10 Diagnostisches Vorgehen Frauenarzt Androloge Basaltemperatur Hormonstatus mit TSH ggf. Tests Genitalbefund - Sono Mikrobiologie (u.a. Chlam.) Tubenfaktor (HyCosy -USEchovist – Laparaskopie ) Endometriumdiagnostik Röteltiter Hepatitis ABC Antigen, HIV I,II äußere Untersuchung Varikozelenausschluss Sonographie Spermiogramm 2 x Infektionsparameter Spermienfunktionstests Hepatitis ABC Antigen HIV I, II Diagnosestellung FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 11 Basisabklärung der Frau Ausführliche Anamnese bestehend aus: Familienanamnese Persönliche Anamnese Zyklusanamnese Schwangerschaftsanamnese Sexualanamnese Alter, Gewicht, BMI, Nikotin, Alkohol, Medikamente Dauer des Kinderwunsches, bereits vorangegangene Abklärungen und Therapien , soziales Umfeld (Stress, berufliche Belastungen, Risikofaktoren) Gynäkolog. Routineuntesuchung bestehend aus: PAP, Sekret, vaginaler US, Brustuntersuchung FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 12 Ultraschall in der Reproduktionsmedizin Sterilitätsdiagnostik Monitoring unter ovarieller Stimulationsbehandlung Transvaginale Follikelpunktion und Embryotransfer FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 13 Sterilitätsdiagnostik US Sonographische Beurteilung des inneren Genitale: Uterus Uterusbiometrie im Längsschnitt bei anteflecktiertem Uterus Corpus uteri mit Endometrium im Querschnitt FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 14 Sterilitätsdiagnostik US Sonographische Beurteilung des inneren Genitale: Endometrium Beurteilung in Abhängigkeit der Zyklusphase Endometriumbiometrie: doppelte Endometriumdicke (vordere und hintere Endometriumschicht im sagittalen Längsschnitt FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 15 Sterilitätsdiagnostik US Angeborene uterine Malformationen Uterus bicornis und subseptus: doppelter Endometriumreflex im Querschnitt, je nach Ausdehnung des Septums bis in Richtung Cervix Uterus arcuatus im frontalen Längsschnitt (n. Merz 1997) Uterus bicornis. Uterusquerschnitt in Höhe der Uterushörner (n. Merz 1997) FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 16 Sterilitätsdiagnostik US Angeborene uterine Malformationen Uterus subseptus Häufig: Uterus bicornis, Uterus subseptus Prävalenz: 3% Werden als Sterilitätsursache diskutiert Ursache für rez. Aborte? Uterus bicornis 3D: Uterus bicornis unicollis im uterinen Frontalschnitt mit Darstellung beider Endometriumstreifen (n. Merz 1997) FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 17 Sterilitätsdiagnostik US Myome des Uterus: US-Diagnostik Prävalenz bis 40% bei Frauen > 35 a Intracavitär und submukös gelegene Myome: Ursache für Fertilitätsstörung?! Präoperativ exakte Lagebestimmung notwendig Vergrößerung des Uterus Unregelmäßige Organoberfläche Imprimierung des Endometriums Areale mit unterschiedlicher Echogenität Echoarmes intramurales Myom an der FISMerz - Hormonell Uterusvorderwand (n. 1997)aktuell Zypern 2006 18 Sterilitätsdiagnostik US Endometriose als Sterilitätsursache Sonographie bringt häufig keinen richtungsweisenden Befund Verwachsungen und Endometrioseherde lassen sich sonographisch nicht darstellen. Ausnahme: Endometriosezysten! Endometriosezyste: glatt begrenzte RF mit homogen, echogenem Inhalt FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 19 Sterilitätsdiagnostik US Sonographische Beurteilung der Ovarien Ovarien: hyporeflektive ellipsoide Strukturen von 2-3 x 2 cm bds. des Uterus Follikel im Ovar: echofreie, runde Strukturen, mit unterschiedlichem Durchmesser in Abhängigkeit vom Zyklustag Größe der Ovarien ist abhängig vom Alter ! Ovarvolumen bei geschlechtsreifen Frauen und bei postmenopausalen Frauen in Abhängigkeit von der Parität FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 bzw. dem Zeitraum seit der Menopause (Merz et al. 1996) 20 Sterilitätsdiagnostik US HysteroSalpingoKontrastSonographie (HSKS) Sonographische Beurteilung des Uterus und der Tubenpassage Indikation: Aufgrund des geringen Risikos geeignet bei Pat. ohne anamnest. Hinweis auf das Vorliegen einer eingeschränkten Tubenfunktion Vorteile: Ambulante Durchführbarkeit Analgesie/Narkose nicht erforderlich Keine Strahlenbelastung Kontraindikationen: Hereditäre Galaktosämie Schwangerschaft Infektionen Stärkere Blutungen Validität: Übereinstimmung der HSKS bezüglich vorhandener Tubenpassage in 80 – 90% mit Ergebnissen der Chromo-LSK FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 21 Sterilitätsdiagnostik US Hysterosalpingokontrastsonographie (HSKS) Durchführung: Nach Ausschluss eines vaginalen Infektes Durchführung zwischen 7. – 10. Zyklustag Aufklärung über evtl. Schmerzen Orientierender US: Position, intracavitäre Raumforderung, Fehlbildungen d. Uterus Intracavitäre Instillation von Echovist 200 mittels doppellumigem Ballonkatheter unter Ultraschallkontrolle Beurteilung der Tuben: sind Tuben offen Strömung der KM im isthmischen Bereich, anschließend Ansammlung periovariell FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 22 Sterilitätsdiagnostik US Hysterosalpingokontrastsonographie (HSKS) Pathologische Befunde: Persistierende Ansammlung von Kontrastmittel im Ovarbereich: V. a. Saktosalpinx mit peripher verschlossener Tube Submuköse Myome oder Septen des Kavums stellen sich nach Aufblähung der Gebärmutterhöhle mit physiol. Kochsalzlösung dar. 2006 Uterusseptum im LängsschnittFIS - Hormonell aktuell Zypern Endometriumpolyp 23 Laparoskopie Indikation altersabhängig großzügig stellen Tubendurchgängigkeit überprüfen Lokalisation des Tubenverschlusses Adhäsionen - Endometriose Entnahme von mikrobiologischen Abstrichen in 30 % relevante Befunde ohne anamnestische Hinweise Möglichkeit der gleichzeitigen Therapie – Adhäsiolyse, Koagulieren der Endometrioseherde etc. Komplikationsrate etwa 1% (1/3 Darmverletzung 2/3 Blutungen aus Bauchwand) Mortalität 1,8 aufFIS100 000aktuell (Kupka 1995) - Hormonell Zypern 2006 24 Hysteroskopie HSK zusammen mit Laparoskopie in 85 % findet sich ein Normalbefund in 10 % finden sich kongenitale Fehlbildungen wie Uterus subseptus, Uterus unicornis, etc. in 2 % finden sich submuköse Myome in 2 % finden sich Polypen in 1% finden sich Synechien Hucke 1995 FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 25 Basisabklärung des Mannes als internationaler Standard für die Durchführung eines Spermiogramms gelten die Richtlinien der WHO durchschnittlich hat sich eine sexuelle Karenz von 3 – 5 Tage als am Günstigsten erwiesen eine Beurteilung der Fertilität basiert auf Grund der normalen Schwankungsbreite der Parameter auf mindestens 2 Ejakulatuntersuchungen bezogen, die 4 - 8 Wochen auseinanderliegen sollten FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 26 Spermiogramm des Partners nach WHO Farbe grau-weiß-gelblich Geruch kastanienblütenartig pH-Wert 7,0 bis 7,8 (Merk-Indikatorpapier) Konsistenz zähflüssig-flockig (Verflüssigung in 15-30 Min.) Volumen 2,0 bis 6,0 ml Spermiendichte Dichte 20 -120 Mill./ml Motilität Beweglichkeit gesamt (Grad a+b) 50% schnell progressive Beweglichkeit 25% path. Formen 70% FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 27 Welche Rolle spielt die Spermiendichte (WHO) ? 1950 60 Mill./ ml 1980 40 Mill./ ml 1987 20 Mill./ ml FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 28 Optimale Sterilitätsabklärung ist der schnellste Weg zum Kinderwunsch d.h. über Qualifizierte Beratung Optimale Abklärung Optimale Therapie Hallo, ich bin Euer Wunschkind FIS - Hormonell aktuell Zypern 2006 29
