31.01.2012 Ernährung in der Onkologie

Ernährung in der Onkologie – Sinn und Unsinn
Christian Madl
4. Medizinische Abteilung mit
Gastroenterologie, Hepatologie und Zentralendoskopie
KA Rudolfstiftung
Gewichtsverlust onkologischer Patienten
in den 6 Monaten vor Diagnose
1
Tumor – Kachexie:
Zentrale Rolle in der Onkologie
•
•
•
•
verschlechtert die Lebensqualität
häufige Todesursache
erzeugt Ängste v.a. auch bei Angehörigen
kann durch Energiezufuhr nicht mehr rückgängig gemacht
werden
• Hinauszögern der Kachexie primäres Ziel einer
Ernährungstherapie
Ethische Aspekte in der Onkologie
Wann fängt man an, wo hört man auf?
84a, männlich
St.p.Gastrektomie bei Cardiakarzinom vor 2a
Zusätzlich Herzinsuffizienz und wirksame MI
Seit 6 Wochen im Krankenhaus
Ruhedyspnoe, Sauerstofftherapie, bettlägrig
Kachexie, Inappetenz
Reduzierter AZ durch Tumor/Herzinsuffizienz/MI ???
„Optimierung des AZ“ (Ernährungszustand) von
Patient/Angehörige/Kardiologe/Herzchirurg gefordert
2
Monitoring bei Malnutrition
Spitalsmortalität und Body Mass Index
1 Neurologische Erkrankungen
2 COPD, Resp. Insuff.
3 Herzinsuffizienz, Zirrhose
4 Tumor
Galanos AN, Crit Care Med 1997
3
Ernährungstherapie in der Onkologie
Wann fängt man an, wo hört man auf?
Fearon K, Eur J Cancer 2008
Ethische Entscheidungsfindung
in der Medizin
Ethische Grundlagen des Therapieverzichts
NonMalefizprinzip
Autonomie
Gerechtigkeit
Kriterien f.
Therapieverzicht
Nutzen für den
Patienten
(Indikation)
Nutzlosigkeit,
Vergeblichkeit (Futility)
Einwilligung d. Pat.
Keine Einwilligung d. Pat.
Fairer Einsatz knapper
Ressourcen
Geringer Grenznutzen bei
hohen Grenzkosten, insb.
wenn kostengünstigere
Alternative vorhanden
individualethisch
Benefizprinzip
Ethische
Voraussetzungen
sozialethisch
Prinzipien
4
Ernährungstherapie
in der „end of life“ Phase
Sinnhaftes, ethisch gerechtfertigtes Ziel:
Verbesserte Lebensqualität
Geringere Morbidität
Längere Lebenserwartung
bei Tumorerkrankungen
RCT (n=200) bei inoperablem Pankreaskarzinom;
Proteinreiche Trinknahrung vs Standard Care
Lebensqualität nach 8 Wo ↑
Fearon KHC, Gut 2003
5
Perioperative Parenterale Ernährung
bei mangelernährten Tumorpatienten
Neun Studien
1.409 Patienten
PE über 7 – 14 präoperative Tage
Einfluss auf Morbidität und Mortalität
Positive Resultate in 7/9 Studien
Metaanalysis of the relative risk
to suffer from any complication
Review:
Comparison:
Outcome:
Nutrition in cancer patients
01 Perioperative data
01 Overall complications
Study
or sub-category
Treatment
n/N
Meguid
Bellantone
Smith
Fan
Veterans Affair
von Meyenfeld
Fan 2
Bozetti
Wu
10/32
4/19
3/17
5/20
8/30
25/51
22/64
16/43
31/235
511
Total (95% CI)
Total events: 124 (Treatment), 188 (Control)
Test for heterogeneity: Chi² = 15.90, df = 8 (P = 0.04), I² = 49.7%
Test for overall effect: Z = 4.72 (P < 0.00001)
Control
n/N
RR (fixed)
95% CI
W eight
%
19/34
8/15
6/16
6/20
9/20
16/50
33/60
27/47
64/233
9.66
4.69
3.24
3.15
5.67
8.48
17.87
13.53
33.71
495
100.00
0.1
0.2
0.5
Favours treatment
1
2
5
RR (fixed)
95% CI
0.56
0.39
0.47
0.83
0.59
1.53
0.63
0.65
0.48
[0.31,
[0.15,
[0.14,
[0.30,
[0.28,
[0.94,
[0.42,
[0.41,
[0.33,
1.01]
1.06]
1.57]
2.29]
1.27]
2.50]
0.94]
1.03]
0.71]
0.64 [0.53, 0.77]
10
Favours control
Kreymann KG; personal comunication 2011
6
Metaanalysis of the
relative risk of death
Review:
Comparison:
Outcome:
Nutrition in cancer patients
01 Perioperative data
02 Mortality
Study
or sub-category
Treatment
n/N
Meguid
Bellantone
Smith
Fan
Veterans Affair
von Meyenfeld
Fan 2
Bozetti
Wu
1/32
1/19
1/17
6/20
14/192
2/51
5/64
0/43
5/235
673
Total (95% CI)
Total events: 35 (Treatment), 50 (Control)
Test for heterogeneity: Chi² = 9.30, df = 8 (P = 0.32), I² = 14.0%
Test for overall effect: Z = 1.66 (P = 0.10)
Control
n/N
RR (fixed)
95% CI
Weight
%
0/34
1/15
3/17
6/20
10/203
2/50
9/60
5/47
14/233
0.95
2.19
5.89
11.78
19.08
3.96
18.23
10.32
27.59
679
100.00
0.1
0.2
0.5
Favours treatment
1
2
5
RR (fixed)
95% CI
3.18
0.79
0.33
1.00
1.48
0.98
0.52
0.10
0.35
[0.13,
[0.05,
[0.04,
[0.39,
[0.67,
[0.14,
[0.19,
[0.01,
[0.13,
75.38]
11.61]
2.89]
2.58]
3.25]
6.69]
1.47]
1.74]
0.97]
0.71 [0.47, 1.06]
10
Favours control
Kreymann KG; personal comunication 2011
Enterale Ernährung bei Tumorpatienten –
Metaanalyse RCT´s Elia M, Int J Oncol 2006
7
Enterale Ernährung bei Tumorpatienten –
Metaanalyse RCT´s Elia M, Int J Oncol 2006
Immunonutrition in gastrointestinal
surgery - meta-analysis
Cerantola Y et al, Br. J. Surgery 2011
8
Immunonutrition in gastrointestinal
surgery - meta-analysis
Cerantola Y et al, Br. J. Surgery 2011
Ernährungstherapie als supportive Therapie
bei fortgeschrittenem Tumorerkrankungen
Drei Studien
543 Patienten
Fortgeschrittener Tumor, keine kurative Option
a) Nächtliche Heim-PN mit 30% des gesamten Bedarfs
b) Heim-PN wenn die Energieaufnahme unter 70-80%
von 1.4 X Harris/Benedict
9
Cumulative survival curves
Lundholm K et al. 2004
Cumulative survival curves
Shang E et al. 2006
10
Cumulative survival curves
Hasenberg T et al. 2009
Ernährungstherapie
in der „end of life“ Phase
Sinnhaftes, ethisch gerechtfertigtes Ziel:
Verbesserte Lebensqualität
Geringere Morbidität
Längere Lebenserwartung
bei Tumorerkrankungen
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Ernährungstherapie
in der „end of life“ Phase
Sinnhaftes, ethisch gerechtfertigtes Ziel:
Verbesserte Lebensqualität
Geringere Morbidität
Längere Lebenserwartung
bei Herzinsuffizienz
Malnutrition und Herzinsuffizienz
Kardiale Kachexie bei NYHA II-IV: ~ 15%
Mortalität bei kardialer Kachexie: 2 – 3x höher
5 Jahres Überleben bei Herzinsuffizienz: 50%
Gewichtszunahme bei Herzinsuffizienz: besseres
Überlebensrate und weniger Spitalsaufenthalte
12
Anker SD, Clin Nutrition 2009
Ernährungstherapie
in der „end of life“ Phase
Sinnhaftes, ethisch gerechtfertigtes Ziel:
Verbesserte Lebensqualität
Geringere Morbidität
Längere Lebenserwartung
??
bei Herzinsuffizienz
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Ethische Aspekte der Ernährungstherapie
bei onkologischen Patienten
Tumorkachexie bewirkt eine inflammatorische
Zytokinausschüttung; kein Einfluss durch Ernährungstherapie
zu erwarten!
Terminale Tumorkachexie und Dehydration induzieren Urämie
und Endorphin-Ausschüttung
Patienten in der Terminalphase verspüren keinen Hunger und
keinen Durst; andere Parameter im Vordergrund (Angst,
Schmerzen, Mundtrockenheit…….)
Ernährung in der Onkologie – Sinn und Unsinn
Ethisch gerechtfertigt: wenn verbesserte Lebensqualität,
geringere Morbidität, längere Lebenserwartung erzielt
werden kann
z.B. bei Tumorpatienten.
Proteinreiche Trinknahrung bei inoperablen Tumoren
PE perioperativ bei Tumorkachexie
Nächtliche PE bei inkurablen Tumoren
Ethisch fraglich bei Comorbiditäten:
schwere Herzinsuffizienz, schwere COPD,…..
Keine Indikation in der terminalen Phase einer
Tumorerkrankung bei schwerer Kachexie
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Ernährungstherapie in der Onkologie –
bei welcher Indikation sinnvoll, wann aber nicht?
Fearon K, Eur J Cancer 2008
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