Prolaktinome Diagnostik und Therapie
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Prolaktinome Diagnostik und Therapie Selbsthilfegruppe Hypophyse 20.11.08 Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 1 Hypothalamisch-hypophysäre Steuerung Hypothalamus - Hypophyse Cortisol Nebenniere + Homöostase T3/T4 ACTH hGH TSH PRL + + LH Thermogenese Stoffwechsel Testosteron Inhibin Hoden Dr. T. Eversmann Mamma Leber FSH + Spermiogenese Östradiol, Progesteron, Inhibin Ovulation + + Laktation Knorpel Ovar Wachstum IGF-1 Hormon- und Stoffwechsel2 Diagram of pituitary axes. Hypothalamic hormones regulate anterior pituitary trophic hormones that, in turn, determine target gland secretion. Zentrum München Peripheral hormones feed back to regulate hypothalamic and pituitary hormones. Neuroendokrine Regulation der Prolaktinsekretion Hypothalamus Stress Dopamin (-) Serotonin (+) Medikamente PIF´s PRF´s Dopamin VIP TRH u.a. D2 u.a. Östrogene Hypophyse Schwangerschaft Prolaktin Nach: Molitch ME, Endocrinol Metab Clin North Am, 28:143 (1999) Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 3 Hypothalamisch-hypophysäres Gefäßsystem 3. Ventrikel Neuro-endokrine Zellkerne Hypothalamus Obere HypophysenArterie Hypophysenstiel Lange Portalgefäße Untere HypophysenArterie Trophische Hormonbildende Zellen HypophysenVorderlappen HypophysenHinterlappen Kurze Portalgefäße Dr. T. Eversmann Hormonsekretion Hormon- und StoffwechselZentrum München 4 Hypothalamische GonadotropinReleasing Hormon (GnRH) Pulse Hypothalamische Gonadotropin-releasing Hormon (GnRH) Pulse induzieren sekretorische Pulse des Luteinisierenden Hormones (LH). Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 5 Darstellung der normalen Hypophyse C = Chiasma A = Adenohypophyse I = Art. carotis interna * Sinus sphenoidalis C I Hypophysenstiel A I * Normale coronare Sella-Anatomie: T1 gewichtet MRI Scan durch die Sella turcica zeigt das Chiasma opt. (C), infundibuläre Stiel(I), Adenohypophyse (A), Schleifen der A. carotis int. (I) und den Sinus sphenoidalis(*). Kontrast Verstärkung ist innerhalb des Sinus cavernosus zu sehen um die Hypophyse herum und A. carotis int. Blutfluss Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 6 Darstellung der normalen Hypophyse C = Chiasma A = Vorder-Lappen P = Hinter-Lappen * Sinus spenoidalis C Hypophysenstiel A P * Normale sagittale Anatomie der Hypophyse: das nicht verstärkte sagittale Bild zeigt das Chiasma opticum (C) in der suprasellären Cisterne, Hypophysenstiel (Infundibulum s. Pfeilspitze), anteroirer (A) und posteriorer (P) Lappen der Hypophyse, Sinus sphenoidalis (*) Dr. T. Eversmann Hormon- und Stoffwechsel7 Zentrum München Mikroadenom der Hypophyse A B Hypophysen-Microadenom. koronare nicht- (A) und verstärkte (B) Bilder zeigen das hypointense runde Microadenom links, die obere Kontur der Hypophyse anhebend 8 Dr. T. Eversmann Hormonund StoffwechselZentrum München Makroadenom der Hypophyse Die großen Pfeile zeigen auf das Makro-Adenom, die kleinen Pfeile zeigen auf die Arteria carotis bds. Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 9 Makroadenom der Hypophyse C A Regionale Extension des HypophysenMacroadenoms. Sagittal eT1 (A), axial T2 (B) axial T1 (C) und verstärkt axial T1 (D) gewichtete Darstellungen zeigen die Ausdehnung des Tumors in die supraselläre Zisterne, Sinus sphenoidalis und Sinus cavernousus beidseits, mit Beeinträchtigung der Art. carotis D B Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 10 Hyperprolaktinämie (1) • Differential-Diagnose: PROLAKTINOM / HYPERPROLAKTINAEMIE • Allgemeines: Prolaktinome sind die häufigsten Hypophysentumoren – Haupt-Diagnosen: funktionelle, medikamentöse oder internistische Ursachen (s.u.) • Jede Hyperprolaktinämie muss abgeklärt werden !, – evtl. erstes Zeichen eines Hypophysentumors – PRL hemmt die Gonadotropinproduktion ⇒ Hypogonadismus, Osteoporose. Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 11 Häufigkeit von klinisch manifesten Adenomen Adenom Prolaktinom Endokrin inaktiv Akromegalie M. Cushing Thyreotropinom Gonadotropinom Alle Adenome Dr. T. Eversmann Prävalenz /100000 30-50 6-10 5-7 1-3 1 1 Inzidenz/ 100000 2-5 1 <1 <1 <1 <1 40-70 Hormon- und StoffwechselZentrum München 6-8 Anteil (%) 55 30 10 5 1 1 100 12 Hyperprolaktinämie: Ursachen (2) 1. Physiologische Ursachen Schwangerschaft, Stillen, Stimulation der Mamillen 2. Stress z.B. Herzinfarkt, Operation, Klinische Untersuchung 3. Med. Krankheiten Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, Hypothyreose 4. Hypophysäre Ursachen Prolaktinom, Pseudoprolaktinom* Akromegalie/M. Cushing 5. Hypothalamische Ursachen Tumoren, St.n. Operationen, Bestrahlung, 6. Läsionen Infarkt, M. Boeck, Tbc Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 13 Hyperprolaktinämie: Ursachen (3) Pseudo-Prolaktinom • Ein Pseudoprolaktinom ist ein intra-hypophysärer Tumor, der durch die Verdrängung/Kompression des Hypophysenstiels oder durch intraselläre Drucksteigerung zu einer Erhöhung des Prolaktins führt. • Der hypothalamische PRL-Inhibiting-Faktor (PIF) kommt nicht mehr zu den prolaktinproduzierenden Hypophysenzellen (Enthemmung der PRL-Bildung). • Dies führt zu mäßig erhöhten PRL-Werten (meist < 150 µg) und täuscht ein Prolaktinom vor. • Prinzipiell kommen alle sellären Raumforderungen, am häufigsten hormonal inaktive Hypophysenadenome, aber z.B. auch Meningeome in Frage. Wenn diese Diagnose nicht gestellt wird, können potentiell gefährliche Tumoren verpasst werden. Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 14 Häufigkeitsverteilung von Hypophysenadenomen (M/F) age- and gender-related occurrence of pituitary tumors Mindermann J.Clin.Endocrinol 41,359.1994 Dr. T. Eversmann Hormon- und Stoffwechsel15 Zentrum München Häufigkeitsverteilung von Hypophysenadenomen bei Frauen Mindermann age- and gender-related occurrence of pituitary tumors J.Clin.Endocrinol 41,359.1994 Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 16 Häufigkeitsverteilung von Hypophysenadenomen bei Männern Mindermann age- and gender-related occurrence of pituitary tumors J.Clin.Endocrinol 41,359.1994 Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 17 Hyperprolaktinämie: Ursachen (3) • Medikamente a) Östrogene, Gestagene (z.B. Pille) b) Opiate -(z.B. Oxycodon), Methadon c) Metoclopramid (Paspertin), Cimetidin (Tagamet) d) Antidepressiva (tricyclische) -(Imipramin, Haldol) e) Reserpin (Briserin), Methyldopa (?) f) Amphetamin, Phenothiazine, g) und noch viele andere!! Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 18 Hyperprolaktinämie: Symptome (1) Leitsymptome: • • • • Amenorrhoe, Oligomenorrhoe (Frau) Erektile Dysfunktion (Impotenz) (Mann) Infertilität (Frau/Mann) Galaktorrhoe (bei Frauen in 30% d. Fälle / selten beim Mann) • Hirsutismus (Frau) • Gynäkomastie (Mann) Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 19 Hyperprolaktinämie: Symptome (2) Weitere Symptome: • Bei der Frau: Anovulation, Corpus luteum Insuffizienz, Amenorrhoe (meist sekundär, = erworben), auch primäre Amenorrhoe bei jungen Frauen (fehlende Menarche), verzögerte Pubertät. Oestrogenmangel, trockene Vaginalschleimhaut, Dyspareunie, Abbau der Knochendichte, Osteoporoserisiko bzw. manifeste Osteoporose. • Beim Mann: Neben der erektilen Dysfunktion (Leitsymptom!), Infertilität (Spermatogenese, Oligospermie), Osteoporose, klinisches Bild des Hypogonadismus. Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 20 Hyperprolaktinämie-Häufigkeit in Abhängigkeit vom Leitsymptom Patienten Häufigkeit (%) Frauen Nicht selektioniert 0,5 Hirsutismus 13 Amenorrhoe 15 Galaktorrhoe 28 Infertilität 33 Galaktorrhoe und Amenorrhoe 75 Männer Infertilität <5 Impotenz 5-25 Galaktorrhoe >80 Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 21 Sexualanamnese • Die Tabuisierung der Sexualanamnese erfolgt größtenteils durch den Arzt selbst (Hemmungen, ungenügende Kenntnisse); • gemäß statistischen Umfragen findet es die Mehrzahl der Patienten richtig, dass der Arzt bei der klinischen Kontrolle über die Sexualität spricht (entsprechendes Taktgefühl). • Wegen der Tabuisierung der Sexualanamnese, (speziell beim Mann) kommt es häufig zur Spätdiagnose von Hypophysentumoren erst nach mehreren Jahren: Grosse Hypophysentumoren, Visus-Defekte und Risiko der Erblindung. Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 22 Brustdrüsenveränderung bei Hyperprolaktinämie Änderungen der Mamma bei Hyperprolaktinämie: Hervorstehende MontgomeryTuberkel können bei Frauen mit Hyperprolaktinämie gesehen werden Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 23 Hyperprolaktinämie >200-250 ng/ml 500-800 20-200 20-200 MakroAdenome 20-150 <40 Schwangerschaft Mikroandere Stress MediAdenome kamente Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 24 Hyperprolaktinämie: Labor (1) • Labor-Screening: • basales Prolaktin (Normwert 4.1 - 18.4 ng/ml) • Sammelprobe (in der täglichen Routine, unter optimalen Bedingungen (falls möglich, 30 Min.) • Optimale Bedingungen: Morgens nüchtern, Ausschluss von Stress, Mahlzeit, BrustUntersuchung, Gynäkolog. Untersuchung; ohne PRL stimulierende Medikamente. - Falls möglich PRL unter optimalen Bedingungen bestimmen; falls dies nicht möglich ist, muss ein erhöhter Wert später überprüft werden. Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 25 Hyperprolaktinämie: Labor (2) • Weitere Abklärung: • Spezialärztliches Konsilium zum Ausschluss anderer nicht autonomer Ursachen (s.u.); falls PRL eindeutig normal : MRI (DD: Mikro/Makroadenome); • falls Hypophysenadenom bestätigt: Abklärung der übrigen Hypophysenfunktionen. • Ophthalmologische Untersuchung (Gesichtsfeld / Octopus). Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 26 Labor: Makroprolaktinämie • • • • Ca. 10-25% aller erhöhten Prolaktinwerte dabei Prolaktin <100ng/ml (80-90%) 6-18% bei Mikroprolaktinomen Klinische Symptomatik – Zyklusstörungen 15-39% – Infertilität 29-34% – Galaktorrhoe 2-40% Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 27 Labor analytisch: „Makroprolaktin" ProlaktinFormen im Plasma Molekulargröße Molekularform Häufigkeit (%) little Prolaktin 23 kDa Monomer (90%) big Prolaktin 50 kDa Dimer (5-10%) big-big Prolaktin > 100 kDa Multimere (< 5%) Makroprolaktin > 150 kDa IgGKomplex ? Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 28 Labor: Makroprolaktin • Je nach Assay und Kollektiv bis 26 %, gehãuft bei Frauen • Klinische Aktivität in vivo wahrscheinlich gering • meist < 100 µg/I, in etwa 10% aber > 100 (bis 1000 14/1) • Mikro-Prolactinom dabei nicht ausgeschlossen (2%) • Clin Endocrin Metab 2002, 87:581-88 Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 29 Makroprolaktin: meßtechnische Relevanz Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 30 Hyperprolaktinämie: Therapie 1. Endokrinologisches Konsilium zur Abklärung und Therapieplanung; interdisziplinärer Approach. 2. Medikamentös (Dopaminagonisten, Bsp. Dostinex, Pravidel, Norprolac) und / oder 3. Neurochirurgie. Selektive, transsphenoidale Adenomektomie (transkraniell selten) 4. externe Strahlentherapie: Bei grossen invasiven Tumoren nach Operation (ev. Gammeknife-Bestrahlung). Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 31 Therapieziele beim Prolaktinom • Normalisierung der Prolaktinspiegel • Reduktion der Tumorgröße • Beseitigung klinischer Symptome – Wiederherstellung eines regelmäßigen Zyklus – Beseitigung von Gesichtsfelddefekten – Rückbildung einer HVL-Insuffizienz Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 32 Therapie: Dopaminagonisten Präparat/ Generica Bromocriptin Lisurid Quinagolid (CV 205 502) Cabergolin Metergolin Dr. T. Eversmann Handelspräparat Pravidel® / Kirim® Dopergin® / Cuvalit® Norprolac® Dosierung Einnahme- Bemerkungen [mg] intervall 1,25 - 20 1 - 3 x / Tag "Goldstandard" 0,2 - 2,6 0,075 0,75 Dostinex® 0,5 - 2,0 Liserdol® 4 - 16 2 - 3 x / Tag Alternative zu Bromocriptin 1 x / Tag DA-Agonist der "2. Generation" 2-4/ Woche 3 x / Tag Hormon- und StoffwechselZentrum München DA-Agonist der "2. Generation" DA-Agonist und partieller Serotoninantagonist; nur bei mäßig ausgeprägter Hyperprolaktinaemie 33 Dopaminagonisten in der Behandlung der Hyperprolaktinämie Substanzen Bromocriptin (Pravidel) Spezifität Übliche Dosis HWZ Applikation D1&D2 2,5-7,5 mg / Tag 5-7h 1-3 x tgl. Quinagolid (Norprolac) D2 75-300 µg / Tag 24h 1 x tgl. Cabergolin (Dostinex) D2 0,5-1 mg / Woche 79115h 1-2 x wöch. Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 34 Makroprolaktinom Vor Therapie MR Adenom vor/nach 6 M. Therapie, 64 J., männlich 8000 Cabergolin 2x0,5 mg / Wo. 6000 4000 Nach 6 Mon. 2000 0 0 Dr. T. Eversmann 100 200 Tage Hormon- und StoffwechselZentrum München 35 Wirksamkeit von Dopaminagonisten Bromocriptin • Normalisierung der PRL-Spiegel beim Mikroprolaktinom in 80-90%, beim Makroprolaktinom in etwa 70% • „Bromocriptin-Resistenz“ in 5-10% • Rückbildung von Kopfschmerzen und Gesichtsfelddefekten häufig bereits et al., Ann Intern Med 100:78 (1984) innerhalb von Tagen Vance Gomez et al., Am J Med 62:648 (1977) Molitch et al., J Clin Endocrinol Metab 60:698 (1985) Liuzzi et al., N Engl J Med 313:656 (1985) Berezin et al., J Endocrinol Invest 18:436 (1995) Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 36 Wirksamkeit von Dopaminagonisten Vergleich von Bromocriptin und Cabergolin Dosis Normalisierung von PRL Normalisierung der Gonadenfunktion Beseitigung der Galaktorrhoe Bromocriptin Cabergolin 2,5-5 mg/d 0,5-1,0 mg/Wo 59% 83% 52% 72% 78% 90% Doppelblinde, randomisierte Studie an 459 Frauen mit Hyperprolaktinämie (keine Makroprolaktinome)Webster J et al., N Engl J Med 331:904 (1994) Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 37 Wirksamkeit von Dopaminagonisten Vergleich von Cabergolin und Quinagolid Cabergolin Quinagolid Dosis 1 mg / Wo. 75µg / Tag Normalisierung von PRL 92% 75% Klinisches Ansprechen 75% 75% Randomisierte Cross-over-Studie an 24 Patienten über 12 Wochen Giusti et al., J Endocrinol Invest 17:51 (1994) Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 38 Reduktion der Tumorgröße unter Dopaminagonisten n Bromocriptin 112 >50% 40,2% 25-50% 28,6% <25% 12,5% 0% 18,7% Pergolid 17 58,8% 11,8% 5,9% 23,5% Quinagolid 104 48,1% 20,2% 17,3% 14,4% Cabergolin 130 25,4% 46,9% 6,9% 21,5% Nach: Molitch ME, Endocrinol Metab Clin North Am, 28:143 (1999) Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 39 „Bromocriptin-Resistenz“ • Normalisierung der PRL-Spiegel in 2/3 Bromocriptinresistenten Patienten mit 1,5-3mg Cabergolin / Wo Delgrange et al., Eur J Endocrinol 134:454 (1996) • Langfistige Normalisierung der Prolaktinspiegel in 11/28 (39%) Bromocriptin-resistenten Patienten mit 150-300µg Quinagolid / d Morange et al., Eur J Endocrinol 135:413 (1996) • Normalisierung der PRL-Spiegel in 22/27 (81%) Bromocriptin-resistenten Patienten mit 0,5-3mg Cabergolin / Wo., signifikante Reduktion der Tu-größe in 13 Fällen. 20 Patienten waren auch resistent gegenüber Quinagolid Colao et al., J Clin Endocrinol Metab 82:876 (1997) Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 40 Nebenwirkungen von Dopaminagonisten bei Frauen mit Hyperprolaktinämie Bromocriptin n=231 Übelkeit 50% Cabergolin n=221 31% Erbrechen 10% 4% Obstipation 9% 7% Kopfschmerzen 29% 30% Schwindel 26% 25% Gastroint. Beschw. 20% 15% Müdigkeit, Schwäche 18% 13% Depression 2% 3% Webster et al., N Engl J Med 331:904 (1994) Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 41 Dopaminagonisten und Schwangerschaft Diagnosen n unter Bromocriptin (%) Normalbevölkerung (%) Schwangerschaften 6239 Spontanabort 620 9,9 10,0-15,0 Ektope SS 31 0,5 0,5-1,0 Mole 11 0,2 0,05-0,7 12,5 15,0 Geburten 5120 vorzeitig (<38. SSW) 519 Kinder 5213 Malformationen 93 1,8 3,0-4,0 Perinatale Schäden 90 1,7 >2,0 Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 42 Dopaminagonisten und Schwangerschaft Vergleich der Dopaminagonisten Diagnosen Schwangerschaften Bromocriptin Cabergolin Quinagolid 1410 199 176 Spontanabort 11,1% 11,6% 14,0% Ektope SS 0,8% 0,5% 0,5% Geburtsanomalien 0,4% 3,5% - Nach: Ferrari et al., Hum Reprod 1995, Turkalj et al., JAMA 1982, Webster, Drug Saf 1996 Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 43 Heilung von Prolaktinomen durch Dopaminagonisten ? • Meist Wiederanstieg der Prolaktinspiegel und auch Zunahme der Tumorgröße nach Absetzen von Bromocriptin Bevan et al., Endocrine Reviews 13:220 (1992) Van´t Verlaat et al., Clin Endocrinol 34:175 (1991) Johnston et al., Lancet 2:187 (1984) • Bei einzelnen Patienten mit kleinen Mikroadenomen Langzeitheilungen möglich Klibanski et al., N Engl J Med 324:822 (1991) • Bei Patienten mit normalem PRL unter Therapie und fehlendem Tumornachweis ist das Rezidivrisiko niedrig und ein Absetzen ist möglich. Dr. T. Eversmann et al., N Engl J Med 349:2023 (2003) Hormon-Colao und StoffwechselZentrum München 44 Häufigkeit der dauerhaften PRLNormalisierung durch versch. Therapieformen Bestrahlung Erfolgsrate (%) OP: Makroadenome OP: Mikroadenome med. Adenom-Schrumpfung Bromocriptin Cabergolin 0 Dr. T. Eversmann 20 40 Hormon- und StoffwechselZentrum München 60 80 100 120 45 Ausmaß der Adenom-Verkleinerung in Abhängigkeit vom Ausgangswert und der Therapiedauer Häufigkeit der Adenomschrumpfung (%) 80 Prolaktin 70 60 50 40 30 20 10 0 >3333 Dr. T. Eversmann 1667-3333 667-1667 333-667 Hormon- und StoffwechselZentrum München 167-333 PRL (ng/ml) 46 Transsphenoidale Operation Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 47 Ausmaß der Adenom-Verkleinerung in Abhängigkeit vom Ausgangswert und der Therapiedauer Häufigkeit der Adenomschrumpfung (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 >50% 25-50% 1-24% 1-3 Mon. 4-11 Mon. >12 Mon. TherapieDauer Bevan: Dopamine agonists and pituitary tumor shrinkage, Endocr.Reviews 13,220,1991 Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 48 Verhalten von Prolaktinomen während der Schwangerschaft Tumorgröße VorTherapie Patienten Klinisch (n) relevante Vergrößerung 376 5 (1,3%) Mikroadenom Keine Makroadenom Keine 86 20 (23,3%) Makroadenom Zn. OP o. Radiatio 71 2 (2,8%) Molitch management of prolactinomas during pregnancy J.Reprod.Med. 44,1121,1999 Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 49 Hyperprolaktinämie: Abklärungs-Schema Erhöhtes Prolaktin Ausschluß sekundäre Hyperprolaktinämie Kernspintomografie: Hinweis für ein Adenom Klinisch symptomatisches Prolaktinom Mikroadenom Makroadenom Therapie mit Dopaminagonisten DA-Intoleranz Prolaktin-Kontrolle DA-Wechsel <20 Therapie weiter 20-50 DiagnoseKontrolle Dr. T. Eversmann Dosiserhöhung GesichtsfeldKontrolle HP-Funktion Therapie mit Dopaminagonisten MR-Kontrolle Nach 4 Mon. Adenom kleiner >50 OP-Indikation? Hormon- und StoffwechselZentrum München Adenom nicht kleiner PRL-Kontr. Therapie weiter, jhrl. MR-Kontr. 50 Zusammenfassung 1. Jeder erhöhte PRL-Wert muss abgeklärt werden 2. Ursachensuche ob Hyperprolaktinämie oder Prolaktinom 3. Suche nach Symptomen und Befunden 4. Indikationsstellung für medikamentöse Therapie nach klinischen, Labor- und radiologischen Befunden 5. Verlaufskontrollen und Therapie-Entscheidung ob Operation Dr. T. Eversmann Hormon- und StoffwechselZentrum München 51
