S1-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von
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4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches Vorgehen 4.1 Diagnostik 4.1.1 Anamnese Frage: Liegt eine Angsterkrankung vor? Abzuklåren sind: somatische/psychische Symptome und Aspekte der Angst; handelt es sich um Angstattacken oder chronische Angst; treten die Angstattacken unerwartet auf; inwieweit bestehen Erwartungsangst Vermeidungsverhalten soziale Beeintråchtigungen. Empfehlung fçr die hausärztliche Praxis: Verwendung des Screening-Bogens (6-Punkte Kurzversion des Beck Angstinventars (258)). Vorlåufige diagnostische Einordnung des Angstsyndroms. 4.1.2 KoÈrperliche Untersuchung und somatische Basis- und Zusatzdiagnostik Erforderlich sind zu Beginn: Allgemein-kærperliche, internistische, neurologische Untersuchung. Zusatzdiagnostik: EKG, Blutbild, Elektrolyte, Blutzucker, Transaminasen und Gamma-GT, TSH, FT3 und FT4, Elektrolyte. Wçnschenswert: EEG. Weitere somatische Zusatzdiagnostik und Vorstellung des Patienten bei entsprechenden Fachårzten nur bei begrçndetem Verdacht auf eine Funktionsstærung bestimmter Organsysteme oder a4.2 Therapie 75 bei Ûberprçfung der Diagnose im Rahmen von Therapie NonResponse und Therapieresistenz. Cave: Eine angstbegründete, mannigfache Wiederholung und Ausdehnung somatischer Diagnostik kann eine hypochondrische Symptomatik verstärken; hypochondrische Ängste sind bei der Panikstörung und generalisierten Angststörung häufig. Mittels Diagnostik entsprechend Abschnitt 4.1.1 und 4.2.1 • Erkennen und Ausschluû von somatischen Erkrankungen mit angstauslæsender Symptomatik wie z. B. Endokrinopathien, Stoffwechselentgleisungen, Anåmien, Tumorerkrankungen oder Tachyarrhythmien. • Erkennen bzw. Ausschluû endogener Psychosen, hirnorganischer Erkrankungen, Abhångigkeitserkrankungen, Komorbiditåt, Kontraindikationen bezçglich Pharmakotherapie. Bei erheblichen diagnostischen Unsicherheiten und/oder schwerwiegender Symptomatik: Umgehendes Hinzuziehen eines Fachmannes (Arzt fçr Psychiatrie und Psychotherapie, Arzt fçr Psychotherapeutische Medizin, Nervenarzt, qualifizierter årztlicher oder psychologischer Psychotherapeut). 4.1.3 Aufgaben fuÈr den Spezialisten Klassifikation entsprechend ICD 10 oder DSM IV Stærungsspezifische Diagnostik Therapierelevante Diagnostik 4.2 Therapie Eine tabellarische Ûbersicht çber die Charakteristika der verschiedenen Therapieformen bei den einzelnen Angsterkrankungen mit Angabe des jeweiligen Effektivitåtsnachweises (siehe Tabelle 2, Abschnitt 1.1) gibt Tabelle 14. Psychodynamische Psychotherapie Pharmakotherapie Spezifische Phobien Reizkonfrontation in vivo; evtl. systemat. Desensibilisierung (1±10 Stunden) [IA] Beratung (5±10 Stunden) [V] Beta-Blocker (z. B. PruÈfungsangst), BZD (z. B. Flugangst), AD (bei entspr. KomorbiditaÈt) [V] PanikstoÈrung Reaktionskonfrontation (interne Reizkonfrontation) kognitive Reattribuierung (15±40 Std.) [IA] kurzfristig (30 Std.) bis mittelfristig (±100 Std.) ¹konfrontativª [IIIA, evtl. IIA] Imipramin (andere trizyklische AD) [IA?], SSRI [IB, evtl. IA] irrevers. MAOI [IV] BZD (vor allem hochpotente wie Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam) [IB]. Vorteile: rascher Wirkungseintritt, VertraÈglichkeit Nachteile: hohe RuÈckfallgefahr nach Absetzen, AbhaÈngigkeitsgefahr falls Langzeitverordnung, moÈgliche Toleranzentwicklung Agoraphobie mit/ohne PanikstoÈrung Reizkonfrontation in vivo (15±40 Std.) [IA] mittelfristig (30±100 Std.) mit ¹konfrontativenª Elementen [IIIA, evtl. IIA] Imipramin (andere trizyklische AD) [IA?], SSRI [IB, evtl. IA] irrevers. MAO-I [IV] BZD (vor allem hochpotente wie Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam) [IIB, evtl. IB]. (Vor- und Nachteile: siehe PanikstoÈrung) 4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches Vorgehen Kognitive Verhaltenstherapie 76 Tabelle 14. Wichtige Charakteristika verschiedener Therapieverfahren fuÈr AngststoÈrungen mit Angabe der Klasse des EffektivitaÈtsnachweises Tabelle 14 (Fortsetzung) Kognitive Verhaltenstherapie Psychodynamische Psychotherapie Pharmakotherapie kognitiv-behaviorale Interventionen: mittelfristig (40±100 Std.) Reizkonfrontation, kognitive Reattri- am Selbstkonzept orientierte buierung und Umstrukturierung. dynamische Therapie [V] Training sozialer Kompetenz, insbesondere bei sozialen Defiziten (moÈglichst Behandlung in Gruppen) [IA] MAO-I: ±RIMA (Moclobemid) [IIC, IIIA] ±Tranylcypromin (irrevers. MAO-I) [IV] SSRI [IIB, IIIB, IV] BZD [IB]: Beta-Blocker (fuÈr isolierte Form) [IIB] Zu bedenken: relativ haÈufig KomorbiditaÈt mit AbhaÈngigkeitserkrankungen, Langzeitbehandlung? Generalisierte AngststoÈrung AngstbewaÈltigungstraining (z. B. kognitive Umstrukturierung, ¹GruÈbelkonfrontationª, Entspannungsverfahren) [IIB, evtl. IIA] (trizyklische) Antidepressiva [IB] SSRI [IIB] Benzodiazepine [IB] Bei Langzeitverordnung: Risiko der AbhaÈngigkeit; hohes RuÈckfallrisiko [IIC] Buspiron [IB, evtl. nur IIC] Neuroleptika [IIB] Bei Langzeit-Therapie: Gefahr von SpaÈtdyskinesien [V] Mittel- bis laÈngerfristig (30±100 Std. und mehr) niederfrequent ¹supportivª Symptomreduktion und VeraÈnderung des Selbstkonzeptes [IIIB, V] AD: Antidepressiva; BZD: Benzodiazepine; MAO-I: MAO-Hemmer, RIMA: revers. Hemmer der MAO A; SSRI: selekt. Serotonin-Wiederaufnahmehemmer a4.2 Therapie Soziale Phobie 77 78 4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches Vorgehen 4.2.1 Algorithmen zur Behandlung von Angsterkrankungen Die Algorithmen sollen einen zeitsparenden Ûberblick çber ein stufenweises therapeutisches Vorgehen bei der jeweiligen Stærung ermæglichen (Stufe A bis D). Sie berçcksichtigen den aktuellen Stand der Effektivitåtsnachweise (Tabelle 2) der einzelnen Verfahren. Dies bedeutet nicht, daû andere, bisher weniger gut untersuchte Verfahren grundsåtzlich weniger wirksamer sind. Die angegebenen Zeitspannen geben ungefåhre Zeitråume an, nach denen zur nåchsten Stufe weitergegangen werden soll, falls sich mit dem bisherigen Verfahren keine Besserung abzeichnet. Bei Non-Response auf jeder Stufe des Vorgehens sind stets die Diagnose, mægliche Grçnde fçr die Non-Response und die Gçte der bisherigen Behandlung zu prçfen. Spezifische Phobie Es besteht Konsens bei Spezifischen Phobien KVT, insbesondere Konfrontation in vivo, als Verfahren erster Wahl zu betrachten. Bei Unwirksamkeit ist zunåchst diese Konfrontationsbehandlung zu intensivieren, bevor adjuvante Verfahren wie Entspannungsmethoden, systematische Desensibilisierung, Benzodiazepine, Betablocker oder aber andere psychotherapeutische Verfahren eingesetzt werden. Agoraphobie und/oder PanikstoÈrung Es besteht Konsens, daû jede Behandlung einer Agoraphobie konfrontativer Elemente bedarf. Kein Konsens besteht bezçglich eines Verfahrens der ersten Wahl, ob KVT, psychodynamische Psychotherapie, Gespråchspsychotherapie oder Psychopharmakotherapie. Gestçtzt auf die Gçte der Effektivitåtsnachweise ist eine erste spezifische Behandlung in Form einer KVT oder einer Psychopharmakotherapie gerechtfertigt. Ergebnisse therapierelevanter Diagnostik, Verfçgbarkeit von Verfahren und nicht zuletzt auch der Wunsch des Patienten sind zu berçcksichtigen. a4.2 Therapie 79 Soziale Phobie Es besteht kein Konsens bezçglich eines Verfahrens der ersten Wahl. Gestçtzt auf die Gçte der Effektivitåtsnachweise ist eine erste spezifische Behandlung in Form einer KVT, meist in Form komplexer Therapiepakete (Konfrontation in vivo, evtl. in sensu, kognitive Reattribuierung bzw. Umstrukturierung, Selbstsicherheitstraining, Training sozialer Kompetenz, Rollenspiele, Anleitung zu Hausaufgaben, Entspannungsverfahren) oder einer Psychopharmakotherapie gerechtfertigt (MAO-Hemmer, SSRI, evtl. BZD). Aufgrund klinischer Erfahrung kænnen auch psychodynamische Verfahren angewandt werden. Ergebnisse therapierelevanter Diagnostik, Verfçgbarkeit von Verfahren und nicht zuletzt auch der Wunsch des Patienten sind zu berçcksichtigen. Generalisierte AngststoÈrung Insgesamt sind die langfristigen Behandlungsergebnisse bei dieser oft chronisch (fluktuierend) verlaufenden Erkrankung bisher noch nicht befriedigend. Es besteht kein Konsens bezçglich eines Verfahrens der ersten Wahl. Gestçtzt auf die Gçte der Effektivitåtsnachweise ist eine erste spezifische Behandlung in Form einer KVT oder einer Psychopharmakotherapie gerechtfertigt, aufgrund klinischen Erfahrungswissens auch mit psychodynamischer Psychotherapie. Risiken einer eventuellen pharmakotherapeutischen Langzeitbehandlung sind besonders zu beachten, insbesondere bei der Behandlung mit Benzodiazepinen und Neuroleptika. Ergebnisse therapierelevanter Diagnostik, Verfçgbarkeit von Verfahren und nicht zuletzt auch der Wunsch des Patienten sind zu beachten. 80 4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches Vorgehen Algorithmus 1: Behandlung BehandlungSpezifischer SpezifischerPhobien Phobien Algorithmus 1: Stufe A B ca. 4 Wochen bei unkomplizierten Fällen zunächst Beratung Psychoedukation Anleitung zur Konfrontation in vivo (Eigenregie) IA wenn unwirksam VT Konfrontation in vivo, ggf. angewandte Entspannung/Anspannung wenn unwirksam Diagnose gesichert bei starker Distressintoleranz wenn wirksam wenn abgelehnt keine weitere Therapie bei komplizierten Fällen, langer Krankheitsdauer, starker psychosozialer Beeinträchtigung sofort Stufe B VT graduierte Konfrontation in vivo wenn abgelehnt BZD VT I-V Benzodiazepine Verhaltenstherapie Evidenzklasse (s. Tabelle 2) aAlgorithmus 1: Behandlung Spezifischer Phobien C D Vorschalten einer Konfrontation in sensu Intensivierung längere od. mehrere Sitzungen V wenn unwirksam V bei seltenen Ereignissen: situativ BZD oder Betablocker bei begleitender Depressivität oder Resignation Kombination mit Antidepressiva ggf. andere Psychotherapie, z.B. psychodynamische Verfahren wenn abgelehnt bei partiellem Erfolg V Versuch Übergang zu Konfrontation in vivo (s.o.) IA Konfrontation in sensu systematische Desensibilisierung bei geringer Beeinträchtigung, seltenen Anlässen ggf. Benzodiazepine oder Betablocker (situativ) wenn unwirksam oder abgelehnt V ggf. andere Psychotherapie, z.B. psychodynamische Verfahren ggf. Versuch mit „virtueller Realität” 81 82 4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches Vorgehen Algorithmus 2: Behandlung Behandlungder derPanikstörung PanikstoÈrungmit/ohne mit/ohneAgoraphobie Agoraphobie Algorithmus 2: Stufe A B ca. 4 Wochen ca. 12 Wochen IA bei unkomplizierten Fällen zunächst Beratung Psychoedukation Anleitung zur Konfrontation in vivo (Eigenregie) Selbsthilfemanuale wenn wirksam V wenn unwirksam vorerst keine weitere Therapie evtl. Booster-Sitzungen IA? SSRI, z.B. Paroxetin (20-)40 mg Fluvoxamin ≥150 mg 8-12 Wochen IB vorerst keine weitere Behandlung Diagnose gesichert sofort Stufe B wenn wirksam wenn wirksam langsames Ausschleichen über Wochen evtl. mit Hilfe von KVT V Ausschleichen und Beginn von KVT V Ausschleichen und Umstellung auf TCA oder SSRI IIIA PDP (ambulant) GT bei Agoraphobie bis 24 Wochen V wenn unwirksam hochpotente BZD: z.B. Alprazolam 4-6(-10)mg 6-8(12) Wochen keine Dauertherapie IIB bei sehr schwerer Störung eventuell primär wenn unwirksam IA? TCA, z.B. Imi ≥150 mg Clomi ≥ 50 mg wenn wirksam bei Comorbidität, langer Krankheitsdauer, schwerem Verlauf wenn unwirksam KVT (ambulant) 12 Wochen wenn wirksam Kombination KVT plus (BZD od.TCA od. SSRI) Kombination BZD plus BZD plus (TCA od. SSRI) Kombination BZD plus (TCA od. SSRI) IIA V V Weiterbehandlung 6-12 Monate dann Ausschleichen über 6-12 Monate evtl. Beginn einer KVT evtl. PDP wenn unwirksam vorerst keine weitere Therapie aAlgorithmus 2: Behandlung der PanikstoÈrung mit/ohne Agoraphobie C D ca. 12 Wochen (?) IIIB V ca. 12 Wochen Intensivierung der KVT KVT plus (TCA oder SSRI) andere Variante von C IIIB TCA oder SSRI V PDP V Wechsel der Substanzklasse IV Kombination mit anderem Medikament (z.B. TCA plus SSRI) IV anderes psychotherapeutisches Verfahren IV Kombination mit KVT Umstellung auf KVT V Umstellung auf PDP wenn unwirksam V andere Medikamente irrev. MAO-I Valproat CBZ bei partieller Wirksamkeit Dosis 4(-6) Wochen andere Kombinationen: Psychotherapie plus Medikament(e) oder Medikament plus Medikament V überlappende Umstellung TCA oder SSRI 8-12 Wochen stationäre Behandlung IV überlappender Beginn einer KVT überlappender Beginn einer PDP V V wenn Stufe C wirksam Fortsetzung von KVT, PDP oder Enthaltungsmedikation über 6-12 Monate V V V wenn wirksam andere Verfahren der Stufe B PDP bzw. GT plus Medikamente stationäre PDP stufenweiser Übergang auf Monotherapie Merke: Keine Neuroleptika bei der Panikstörung möglichst keine Langzeitbehandlung mit BCD Pharmaka langsam reduzieren (Rückfallgefahr, insbesondere bei BZD) Abkürzungen: BZD Benzodiazepine Clomi Clomipramin CBZ Carbamazepin GT Klientenzentrische Gesprächstherapie Imi Imipramin KVT Kognitive Verhaltenstherapie MAO-1 Monoaminoxidasehemmer PDP Psychodynamische Psychotherapie RIMA revers. Hemmer der MAO-A SSRI Selektive-Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Support PT Supportive Psychotherapie TCA Trizyklische Antideppressiva I-V Evidenzklasse (s. Tabelle 2) Im Fall der Unwirksamkeit sollte spätestens nach den angegebenen Zeiträumen zur nächsten Stufe weitergegangen werden 83 84 4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches Vorgehen Algorithmus Behandlungderder Sozialen Phobie Algorithmus 3:3:Behandlung Sozialen Phobie Stufe A B ca. 4-(12) Wochen ca. 12-24 Wochen IA bei unkomplizierten Fällen zunächst wenn unwirksam KVT (ambulant) evtl. in Gruppen V Beratung Psychoedukation Anleitung zur Konfrontation in vivo (Eigenregie) Selbsthilfemanuale vorerst keine weitere Therapie evtl. Booster-Sitzungen wenn wirksam wenn unwirksam IIC,IIIA MAO-I a) RIMA (Moclebemid) möglichst ≥ 600 mg b) irrev. MAO-I 8-12 Wochen 4 Wochen IIIA wenn wirksam Weiterbehandlung 6-24 Monate, langsames Ausschleichen Beginn einer PsychoV therapie und langsames Ausschleichen wenn wirksam IIB,IIIB,IV Diagnose gesichert IB bei Comorbidität, langer Krankheitsdauer, schwerem Verlauf wenn unwirksam SSRI z.B. Paroxetin 20-50 mg 8-12 Wochen vorerst keine weitere Behandlung sofort Stufe B BZD (nur kurzzeitig) 6-8-(10) Wochen wenn wirksam IV Beta-Blocker bei umschriebener Form, z.B. Angst vor öffentlichem Auftreten V V langsames Ausschleichen Beginn mit Moclobemid oder SSRI und langsames Ausschleichen Beginn einer Psychotherapie und langsames Ausschleichen wenn unwirksam PDP (ambulant) 40-100 Stunden wenn wirksam bei sehr schwerer Störung eventuell primär V Kombination KVT plus (BZD od. SSRI) Kombination KVT plus BZD plus SSRI Kombination BZD plus SSRI vorerst keine weitere Therapie wenn wirksam aAlgorithmus 3: Behandlung der Sozialen Phobien C D ca. 12-24 Wochen V 12-24 Wochen(?) Intensivierung der KVT KVT plus Moclobemid oder SSRI Moclobemid od. SSRI PDP Intensivierung der Psychotherapie Wechsel auf anderes Medikament: RIMA, SSRI, (Tranylcypromin) V Kombination mit KVT KVT PDP wenn unwirksam V Wechsel des psychotherapeutischen Verfahrens andere Kombinationsbehandlungen: Psychotherapie plus Medikament Medikament plus Medikament (z.B. SSRI plus Buspiron) stationäre Therapie andere Verfahren der Stufe B V PDP plus Medikamente Stationäre PDP stufenweiser Übergang auf Monotherapie Abkürzungen siehe Alg. 2 85 86 4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches Vorgehen Algorithmus Behandlungderder Generalisierten AngststoÈrung Algorithmus 4:4:Behandlung Generalisierten Angststörung Stufe A B ca. 4 Wochen ca. 12-24 Wochen IIA bei unkomplizierten Fällen zunächst wenn unwirksam KVT (ambulant) 20-40 Wochen bzw. Sitzungen nach spätestens 6 Monaten wenn wirksam Beratung Psychoedukation vorerst keine weitere Therapie wenn unwirksam IB Trizyklika z.B. Imi wenn wirksam wenn wirksam Diagnose gesichert IIB IB Beobachten, vorerst keine weitere Behandlung V Ausschleich-/ Auslaßversuch Langzeittherapie (Dauer?, Dosis?) evtl. Beginn einer Psychotherapie SSRI wenn unwirksam Buspiron IB bei Comorbidität, langer Krankheitsdauer, schwerem Verlauf BZD 6-(12) Wochen keine Dauertherapie sofort Stufe B IIB IIIB wenn wirksam V Ausschleich-/ Auslaßversuch Umstellung auf anderes Medikament, bei BZD nicht auf Buspiron evtl. Beginn einer Psychotherapie Neuroleptika hochpotent niederdosiert z.B. Fluspirilen wenn unwirksam PDP (ambulant) GT, support. PT 30-100 Stunden wenn wirksam vorerst keine nach ca. 6 Monaten, weitere Therapie spätestens 1 Jahr wenn wirksam bei sehr schwerer Störung eventuell primär V Kombinationsbehandlung Psychotherapie plus Medikament (plus Medikament) aAlgorithmus 4: Behandlung der Generalisierten AngststoÈrung C D (12-)24 Wochen V (12-)24 Wochen(?) Intensivierung der KVT KVT plus Moclobemid Medikament PDP Intensivierung der Psychotherapie nach spätestens 3 Monaten Wechsel auf anderes Medikament aus B nicht BZD → Buspiron V Kombination mit KVT Wechsel des psychotherapeutischen Verfahrens wenn unwirksam V anderes, noch wenig validiertes Verfahren, z.B. neueres AD, Hydroxyzin KVT Medikamentenkombination Kombination mit PDP PDP andere PsychotherapieMedikament-(Medikament) Kombination stationäre Therapie V Intensivierung PDP evtl. stationäre PDP andere Verfahren von Stufe B PDP plus Medikament stufenweiser Übergang auf Monotherapie Abkürzungen siehe Alg. 2 87
