Kostenüberlegungen zur Ganzkörper-MRT und PET
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Originalien Radiologe 2008 · 48:384–396 DOI 10.1007/s00117-007-1547-z Online publiziert: 20. September 2007 © Springer Medizin Verlag 2007 C. Plathow1, 2 · M. Walz3 · M.P. Lichy1 · P. Aschoff1 · C. Pfannenberg1 · H. Bock1 · S.M. Eschmann4, 5 · C.D. Claussen1 · H.P. Schlemmer1 1 Abteilung Diagnostische Radiologie, Eberhardt-Karls-Universität Tübingen 2 Abteilung Nuklearmedizin, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg 3 Ärztliche Stelle für Qualitätssicherung in der Radiologie, Nuklearmedizin und Strahlentherapie Hessen, TÜV SÜD Life Service GmbH , Eschborn 4 Abteilung Nuklearmedizin, Eberhardt-Karls-Universität Tübingen 5 Abteilung Nuklearmedizin, Marienhospital Stuttgart Kostenüberlegungen zur Ganzkörper-MRT und PET-CT im Rahmen des onkologischen Stagings In der Onkologie ist ein korrektes Tumorstaging mit hoher diagnostischer Genauigkeit Grundvoraussetzung für eine effiziente Therapieplanung und Abschätzung der Krankheitsprognose. Das Tumorstaging benötigt dabei sichere Aussagen zur Ausdehnung und möglichen Infiltration des Tumors in das umliegende Gewebe. Weiterhin sind eine sichere Beurteilung des Befalls lokoregionärer Lymphknoten sowie die Darstellung von Fernmetastasen (TNM-Stadium) von großer Bedeutung. Gerade der zeitliche Faktor bis zur kompletten Erfassung des Stagings ist sowohl für den Patienten (z. B. beschleunigte Therapieeinleitung) als auch unter betriebs- und volkswirtschaftlichen Gesichtspunkten (z. B. Liegezeit) von großer Wichtigkeit [1, 2]. Ganzkörperuntersuchungen wie die Ganzkörpermagnetresonanztomographie (GK-MRT) und die Ganzkörper-Positronenemissionstomographie-Computertomographie (GK-PET-CT) sind neue, viel versprechende Techniken, die in einer einzigen Untersuchung präzise Aussagen zu diesen wichtigen Fragestellungen ermöglichen [1, 2, 3, 4, 5]. 384 | Der Radiologe 4 · 2008 Mit Tischverschiebung und Verwendung von Ganzkörper- [6] oder Phasedarray-Spulen (Angio/BodySurf®; [7]) kann seit einiger Zeit die MRT für Ganzkörperuntersuchungen eingesetzt werden [1]. Besonders der Einsatz von Matrixspulensystemen wie der TIM („total imaging matrix“) hat dabei den flexiblen und hochauflösenden Einsatz von Ganzkörperprotokollen mit unterschiedlichen Sequenztechniken und Kontrastmitteldynamiken klinisch effizient möglich gemacht. Die MRT ermöglicht im Vergleich zu anderen diagnostischen Verfahren wie Computertomographie (CT) oder Ultraschall eine genauere Beurteilung z. B. parenchymatöser Organe, des Knochenmarks und Gehirns [1] in einer mittlerweile akzeptablen Zeit [1, 8, 9, 10, 11]. Die GK-PET unter Verwendung von 18F-Fluorodesoxyglukose (FDG) vermag maligne Läsionen aufgrund der Stoffwechselaktivität mit konsekutiv erhöhter Tracer-Akkumulation im Tumorgewebe darzustellen [12, 13, 14]. Seit der Einführung kombinierter PET-CT-Scanner steht eine neue Methode für die Ganzkörperuntersuchung zur Verfügung, welche die funktionelle Information der PET-Untersuchung sicher mit der anatomischen Information der CT in einem Untersuchungsgang kombiniert. Die medizi- nischen Einsatzmöglichkeiten und Potenziale der GK-MRT und GK-PET-CT in der Onkologie wurden bereits in einigen Studien gezeigt [15, 16, 17, 18, 19, 20]. Bereits in früheren Studien wurde auf mögliche Einsparpotenziale der ohnehin knappen Ressourcen im Gesundheitssystem durch den Einsatz dieser neuen Technologien hingewiesen [2, 3]. Hierfür spielt neben der Reduktion der notwendigen Untersuchungszahlen auch der Zeitgewinn bis zur Diagnosestellung eine große Rolle. Auf der anderen Seite bringen die Methoden eine zunehmende Arbeitsbelastung für den Radiologen mit sich, da in relativ kurzer Zeit Schnittbilder des gesamten Körpers zu interpretieren sind. Da es zudem bislang keine genauen Betrachtungen zur möglichen Rentabilität gibt, bestehen noch immer große Vorbehalte gegenüber diesen Technologien. Bisher fehlen bei der Neuheit der beiden Techniken groß angelegte klinische Studien, welche die letztendliche Wertigkeit dieser Methoden gegenüber den herkömmlichen Techniken beurteilt. Uns ist daher bewusst, dass die vorliegende Arbeit nicht auf evidenzbasierten Ergebnissen beruhen kann. Trotzdem sehen wir einen großen Diskussionsbedarf bereits zum aktuellen Zeitpunkt. In der vor- Zusammenfassung · Abstract Radiologe 2008 · 48:384–396 DOI 10.1007/s00117-007-1547-z © Springer Medizin Verlag 2007 C. Plathow · M. Walz · M.P. Lichy · P. Aschoff · C. Pfannenberg · H. Bock · S.M. Eschmann · C.D. Claussen · H.P. Schlemmer Kostenüberlegungen zur Ganzkörper-MRT und PET-CT im Rahmen des onkologischen Stagings Zusammenfassung Ziel. Das Anliegen der vorliegenden Untersuchung sind Kostenüberlegungen zur Ganzkörper- (GK-)MRT und GK-PET-CT beim onkologischen Staging aus dem Blickwinkel der Kostenträger und Leistungserbringer sowie aus der Perspektive des Patienten. Material und Methoden. Die zu berücksichtigenden Kosten und möglichen zeitlichen sowie monetären Einsparpotenziale bei der bildgebenden Diagnostik der 5 häufigsten Tumorentitäten werden auf Grundlage der aktuellen diagnostischen Empfehlungen der AWFM (Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften) modellhaft gegenübergestellt. Invasive, endoskopische und endosonographische Untersuchungsempfehlungen werden in der Modellrechnung als nicht ersetzbar behandelt. Die Berechnungen erfolgen auf Basis der Gebührenordnung Ärzte (GOÄ), der EBM (Ein- heitlicher Bewertungsmaßstab) und auf Vollkostenbasis. Ergebnis. Eine eigene Ziffer der GOÄ für die GK-Bildgebung gibt es nicht. Aus dem Blickwinkel der Kostenträger ergeben sich unter Ansatz der Ziffern 5700–5730 sowie 5378, 5489 GOÄ (Faktor 1,0) Kosten für eine GK-MRT von 440,45 Euro bzw. unter Hinzuziehung der Ziffer zusätzlicher Serien von 545,37 Euro bei einer Untersuchungsdauer von 60 min. Bei der GK-PET-CT ergeben sich Kosten von 774,74 Euro bei einer Untersuchungsdauer von 60 min bzw. 879,66 Euro bei einer Untersuchungsdauer von 90 min. Aus dem Blickwinkel der Leistungserbringer liegen die Kosten einer GK-PET-CT gegenüber einer GK-MRT-Untersuchung um ca. den Faktor 2 höher (1123 vs. 575 Euro). Mögliche Einsparpotenziale ergeben sich in Abhängigkeit der betrachteten Tumorentität und dem Tumorstadium. So können auf Basis der Modell- rechnung beim Staging eines fortgeschrittenen Bronchialkarzinoms unter Verwendung einer GK-MRT 375,32 Euro und 55 min gegenüber den herkömmlich empfohlenen Stagingmethoden bei der modellhaften Betrachtung eingespart werden, bei der GKPET-CT sind es 88,14 Euro und 45 min. Schlussfolgerung. GK-MRT und PET-CT ermöglichen durch Reduktion der Anzahl notwendiger separater Untersuchungen mit konsekutiver Zeitersparnis eine Kostenreduktion des Tumorstagings für das Gesundheitssystem. Das genaue Ausmaß hängt allerdings von der Tumorentität und dem -stadium ab. Schlüsselwörter Magnetresonanztomographie (MRT) · Positronenemissionstomographie-Computer­ tomographie (PET-CT) · Onkologie · Staging · Wirtschaftlichkeit Cost considerations for whole-body MRI and PET/CT as part of oncologic staging Abstract Purpose. The aim of this study was to evaluate and discuss economic aspects of wholebody MRI and PET/CT in oncologic staging. Considerations from the perspective of the health care system, the radiologist, and the patients are presented. Materials and methods. Costs of both whole-body techniques are compared with the conventional radiologic diagnostic recommendations of the AWFM (Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften) in oncologic staging of the five most frequent tumor entities. Temporal and monetary aspects are calculated. Invasive, endoscopic, and endosonographic techniques are regarded as essential and cannot be replaced by other techniques. Thus only the minimal potential for cost reduction is quantified. Results. In the German system there is no cipher to correctly balance whole-body MRI and PET/CT. Using the frequently applied ciphers 5700–5730 and 5378, 5489 (factor 1.0) total costs were 440.45 euros, and adding the cipher for additional series 545.37 euros (60 min examination time) for wholebody MRI and 774.74 euros (879.66 euros) (60/90 min examination time) for wholebody PET/CT. Using the common factor 1.8 costs were 981.66 and 1583.38 euros. On the basis of a simple full cost analysis total costs of whole-body PET/CT were higher than of whole-body MRI by a factor of about 2.0 (about 1123 vs 575 euros). There were substantial monetary and temporal differences between tumor entities. In extended bronchial carcinoma 375.32 euros and 55 min can be saved using whole-body MRI in comparison to conventional recommended techniques and using whole-body PET/CT 88.14 euros and 45 min. In tumor entities of lower stages with thus less essential radiologic diagnostics the potential for cost reduction is substantially lower. Conclusion. Whole-body imaging techniques make it possible to reduce the number of necessary separate radiologic examinations and thus time in oncologic staging. A substantial reduction of health care costs seems to be possible in many tumor entities but differences between different tumor entities are decisive. Keywords Magnetic resonance imaging (MRI) · Positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) · Oncology · Staging · Cost ­effectiveness Der Radiologe 4 · 2008 | 385 Originalien Rolle der GK MRT & GK PET-CT beim onkologischen Staging I. Betrachtungswinkel der Kostenerstatter (GOÄ, EBM) II. Betrachtungswinkel der Leistungserbringer (Vollkostenanalyse) liegenden Arbeit wurden modellhaft Berechnungen zu den 5 dominierenden Tumorerkrankungen der westlichen Welt durchgeführt und kritisch diskutiert. Erste Studien bei allerdings sehr geringen Patientenzahlen und ohne Differenzierung der Tumorentitäten wiesen bereits darauf hin, dass bzgl. des T-Stagings die Ganzkörper-PET-CT gegenüber der Ganzkörper-MRT Vorteile bietet [15]. Auch beim N-Staging erscheint die FDGPET-CT der MRT überlegen [15, 21] wobei neue MR-Kontrastmittel in Zukunft eine weitere Verbesserung versprechen [22, 23]. Bezüglich des M-Stagings scheint die Ganzkörper-MRT gerade bei der Beurteilung von Skelett- [15, 24, 25, 26], Leber- [15] und Hirnmetastasen [1, 2, 3] der Ganzkörper-PET-CT überlegen zu sein. Bei der grundsätzlichen und vollständigen Metastasendetektion, insbesondere von Lungenmetastasen, liegt der Sachverhalt umgekehrt [15]. Der Fokus der quantitativen Kostenüberlegungen liegt auf den rein primär betriebswirtschaftlichen Aspekten. Sekundäre Einsparpotenziale durch eine mögliche Beschleunigung der Diagnose- und Therapiefindung, eine mögliche Reduktion der Rate an Nebenwirkungen durch eine bessere individuelle Anpassung der einzelnen Untersuchungsverfahren an die Tumorausdehnung etc. werden ausführlich in der Diskussion angesprochen, aber nicht monetär erfasst. Dies mag eine gewisse Limitation der Überlegungen sein, angesichts der Neuheit dieser Techniken und bisher fehlender Langzeiterfahrungen und Informationen ist ein diesbezüglicher quantitativer Ansatz in absehbarer Zeit allerdings schwer denkbar. In den folgenden Kostenüberlegungen wird zum einen der Blickwinkel des Kostenträgers, basierend auf Analogziffern der GOÄ und EBM, eingenommen, und zum anderen der Blickwinkel der Leistungserbringer. Im Weiteren wird der 386 | Der Radiologe 4 · 2008 III. Betrachtungswinkel des Patienten, med. Zuweiser Abb. 1 9 Darstellung der 3 Blickwinkel bei Kostenüberlegungen zur GK-MRT und GKPET-CT beim onkologischen Staging Blickwinkel des Patienten und des medizinischen Personals diskutiert. Ziel ist es, einen ersten Anstoß und eine Grundlage zur Diskussion in diesem neuen Feld der Radiologie und Nuklearmedizin unter Einschluss betriebswirtschaftlicher Aspekte zu geben. Material und Methoden In der vorliegenden Arbeit werden 3 Blickwinkel bei Kostenüberlegungen zur GK-MRT und GK-PET-CT beim onkologischen Staging eingenommen (. Abb. 1). In einem ersten Schritt wird auf die Abrechnung einer GK-MRT-Untersuchung sowie einer GK-PET-CT sowie der Einzeluntersuchungen auf Basis der AWMF (Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften [27], Stand 07/2006) bei bestimmten Tumorentitäten eingegangen. Basis sind die aktuell abrechenbaren Sätze gemäß GOÄ (Gebührenordnung Ärzte, einfacher Satz, Stand 07/2006) und des EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab). Es soll aber bereits hier darauf hingewiesen werden, dass gemäß eines Beschlusses vom Juli 2006 der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in „Ermangelung einer Berechnungsmöglichkeit nach EBM-Positionen“ ein entsprechend beauftragter Arzt (Radiologe) das Ganzkörper-MRT mit den Leistungspositionen nach den Nummern 5700ff der GOÄ abrechnen kann. Primärer Blickwinkel ist hier somit der der Kostenträger (Krankenkassen etc.). Weiterhin muss betont werden, dass in Deutschland bisher – im Gegensatz zum europäischen Ausland – noch immer keine grundsätzliche Kostenübernahme durch die Krankenkassen erfolgt [28]. In einem zweiten Ansatz wird versucht, den Blickwinkel der Leistungserbringer, also des Radiologen einzunehmen, indem in einer Vollkostenanaly- se die Hauptkostenträger für beide Techniken aufgeführt werden. Basis sind hier durchschnittliche Angaben dreier medizinischer Großeinrichtungen unter Hinzuziehung der Expertise von Kollegen der Betriebswirtschaft. Auf den dritten Ansatz, den Blickwinkel von Patienten und medizinischem Personal, wird in der Diskussion eingegangen. Staginguntersuchung Die Bestandteile des Stagings sind bei einem fortgeschrittenen Tumorstadium gemäß den Empfehlungen der AWMF in den folgenden Tabellen (. Tab. 1, 2, 3, 4, 5, 6) aufgeführt. In der vorliegenden Studie und den Berechnungen werden die 5 häufigsten Krebssterbefälle der Frauen und Männer in Deutschland zugrunde gelegt [29]. Bei den Männern führt das Bronchialkarzinom, gefolgt von Kolon, Prostata-, Magen- und Pankreaskarzinom. Bei den Frauen steht das Mammakarzinom an erster Stelle, gefolgt von Kolon-, Bronchial-, Pankreas- und Magenkarzinom. Speziell beim zweiten Ansatz sind einige Dinge zu berücksichtigen. GK-MRT und PET-CT Einer GK-MRT zum onkologischen Staging wurde eine Untersuchungszeit von 60 min mit dem Sequenzprotokoll in Nativtechnik und nach Kontrastmittelapplikation zugrunde gelegt [1]. Das Protokoll ist dabei auf onkologische Fragestellungen optimiert und liefert Bilder mit vergleichbarer Qualität zur Metastasendetektion wie sukzessive MR-Teilkörperuntersuchungen. Die behandelten GK-PET-CT-Untersuchungen setzen sich aus folgenden Bestandteilen zusammen: FFDG–PET-CT: Untersuchungszeit 90 min. Tracerinjektion ->1 h Uptakezeit und CT-Akquisition ->PET, F11C-Cholin-PET-CT (nur beim Prostatakarzinom): Untersuchungszeit 60 min. Tracerinjektion und parallel CT-Akquisition ->PET. Die Untersuchungszeiten liegen somit grundsätzlich bei der GK-PET-CT um ca. 30 min über der der GK-MRT. Unter Berücksichtigung, dass die Befundung z. T. bereits während der Untersuchung stattfinden kann, wird für die GK-MRT eine Zeit von 70 min angesetzt, die 90 min bei der PET-CT werden beibehalten. Zum aktuellen Zeitpunkt liegen die Investitionskosten für ein GK-PET-CT und ein GK-MRT-Gerät in etwa gleicher Größenordnung und wurden in den Berechnungen als identisch angenommen. Bei einem kompletten Umbau gemäß der Strahlenschutzvorschriften ist bei der PET-CT jedoch noch ein deutlich höherer Betrag in der Größenordnung von ca. 1 Mio. Euro zu berücksichtigen (Angaben der Großhersteller für PET-CT-Geräte). Kosten und Zeit Im Rahmen der Kostenüberlegungen wurde darauf geachtet, dass die untersuchungsbezogenen Hauptkostenträger sicher erfasst werden. Zusätzliche Kosten z. B. für Büromaterial, Miete für Personalräume, Terminplanung, Patiententransport, Befunddemonstrationen, Administration und sonstige Overhead-Kosten können im individuellen Fall den Berechnungen zugefügt werden, sollen aber aufgrund der großen Variabilität bei der Detailbetrachtung keine Berücksichtigung finden. Grundlage ist die GOÄ (einfacher Satz, der 1,8-fache Satz wird für die Gesamtbetrachtung ebenfalls angeführt). Die jeweils angegebenen Untersuchungszeiten entsprechen aktuellen Publikationen [13, 30] sowie eigenen Erfahrungen. Bezüglich der Arbeitskostenanalyse wurden Durchschnittswerte nach Angaben der Verwaltung dreier Großeinrichtungen zu Grunde gelegt. Bezüglich EBM werden lediglich die Punktwerte angegeben und keine genauen monetären Berechnungen durchgeführt, da die Punktwerte starken regionalen und zeitlichen Schwankungen unterliegen. Zur Berechung des möglichen Zeitund Kosteneinsparpotenzials der GKMRT und GK-PET-CT bei einem Tumorstaging wurden die jeweiligen Kosten und Zeitbedürfnisse der einzelnen Stagingbestandteile aufgeführt. Gemäß der AWMF wird bei den einzelnen Tumorentitäten sowohl zwischen primärer als auch weiterführender Diagnostik unter- schieden. Entsprechend wird auch in den aufgeführten Tabellen unterschieden und Zeit und Kosten aufgeführt. Äquivalent werden in den Tabellen Szenarien berechnet, bei denen die gesamte Diagnostik erfolgt (z. B. bei einem sehr fortgeschrittenen Tumorleiden), bzw. Szenarien, bei denen nur die minimale primäre Diagnostik auf Basis der AWMF durchgeführt wird (z. B. bei Tumoren in einem sehr frühen Stadium). In der Gesamtschau wird das Zeit- und Kosteneinsparpotenzial beider Szenarien auf Basis der GOÄ aufgeführt. Bei der Kostenüberlegung werden somit die jeweiligen Maxima und Minima einer Kostenersparnis berücksichtigt. Die berechneten Zeiten sowie Kosten der Ganzkörperbildgebung sind hiervon dann jeweils abzuziehen, woraus sich das mögliche Einsparpotenzial ergibt. Als potenziell ersetzbar werden rein diagnostische Methoden eingerechnet, Modalitäten wie die ERCP oder invasive Techniken wie z. B. die Mediastinoskopie werden als nicht ersetzbar eingestuft. Dies entspricht der Herangehensweise der meisten Leitlinien der Fachgesellschaften. Es sollte aber berücksichtigt werden, dass auch diese Techniken und deren Informationen im Einzelfall ebenfalls durch die Ganzkörperbildgebung ersetzt werden können; in den Tabellen ist dies durch ein Fragezeichen symbolisiert. In den Tabellen wurde demnach nur das jeweils minimal mögliche Einsparpotenzial auf Basis der GOÄ der jeweiligen Szenarien berechnet. Die Punktwerte nach EBM stehen jeweils in Klammern. Im Einzelfall kann das Einsparpotenzial noch deutlich höher ausfallen. Die einzelnen Kosten auf Basis der GOÄ und die Untersuchungszeit der empfohlenen Untersuchungen, die auf dieser Basis eingespart werden können, wurden addiert. Davon wurden die Kosten und der Zeitbedarf der Ganzkörperuntersuchungen subtrahiert. Positive Ergebnisse entsprechen bei der modellhaften Berechnung einer Kosten- bzw. Zeitersparnis durch die Verwendung der Ganzkörpertechniken. Negative Ergebnisse sprechen dafür, dass auf Basis der minimalen Einsparpotenziale kein Kosten- bzw. Zeitgewinn vorliegt, vielmehr zusätzlich Kosten und Zeit durch die neuen Techniken investiert werden müssen. Originalien Weiterführende Diagnostik gemäß AWMF Mediastinoskopie Zeitaufwand/Kosten GOÄ 1,0-facher Satz GOÄ 1,8-facher Satz ? GK-PET-CT 40 min/354,62 Euro3 15 min/26,22 Euro1 MRT Thorax (EBM 3040 Punkte) Thorakoskopie 30 min/195,54 Euro2 FDG-PET 90 min/641,12 Euro4 Endosonographie MRT Schädel (EBM 3040 Punkte) 30 min/434,93 Euro5 Tab. 1 Primäre und weiterführende Diagnostik des Bronchialkarzinoms Primäre Diagnostik gemäß AWMF Anamnese und klinische Untersuchung Bronchoskopie Zeitaufwand/Kosten Röntgen Thorax (EBM 410 Punkte) CT Thorax (EBM 1995 Punkte) Einsparpotenzial gesamt GK-MRT I. Maximales Einsparpotenzial (fortgeschrittener Tumor) bei Röntgen Thorax, MRT Thorax, MRT Kopf (85 min, 815,77 Euro). ->Zeitaufwand/Kosten nach AWMF−Zeitaufwand/Kosten einer GK-MRT = gesamtes Einsparpotenzial durch eine GK-MRT ->85 min (815,77 Euro) − 70 min (440,45 Euro) = 15 min (375,32 Euro). GK-FDG-PET-CT Höchstwert für Leistungen Ziffern 5378, 5489 495,44 Euro + Beratung, FDG bzw. 11C-Cholin, Zuschlag computergestützte Analyse, schriftlicher Krankheitsbericht: Gesamt 774,74 Euro Ggf. + ergänzende Serien 104,92 Euro GOÄ 1,0-facher Satz 879,66 Euro GOÄ 1,8-facher Satz 1538,38 Euro Auf Basis des EBM gibt es derzeit keine äquivalenten Ziffern. Betrachtungswinkel der Leistungserbringer (Berechnung auf Vollkostenbasis) II. Minimales Einsparpotenzial (lokalisierter Tumor) bei Röntgen Thorax (15 min, 26,22 Euro). ->Zeitaufwand/Kosten nach AWMF−Zeitaufwand/Kosten einer GK-MRT = gesamtes Einsparpotenzial durch eine GK-MRT ->15 min (26,22 Euro) − 70 min (440,45 Euro) = −55 min (−414,23 Euro) I. Maximales Einsparpotenzial bei Röntgen Thorax, CT Thorax, FDG-PET ->135 min (862,88 Euro) − 90 min (774,74 Euro) = 45 min (88,14 Euro). Hierbei werden die nicht direkt zuzuordnenden Overhead-Kosten (s. oben) nicht berücksichtigt. Basis sind die Durchschnittswerte dreier Großeinrichtungen. II. Minimales Einsparpotenzial bei Röntgen Thorax, CT Thorax ->45 min (221,76 Euro) − 90 min (774,74 Euro) = −45 min (−552,98 Euro) MTRA, 90 min 29,7 Euro Assistenzarzt, Vor-/Nachgespräch, 40 min 18,8 Euro Assistenzarzt, Befundung, 40 min 18,8 Euro Oberarzt, Befundkontrolle, 20 min11,4 Euro Assistenzarzt, Diktat, 15 min 7,05 Euro Schreibkraft (0,33 Euro/min), 15 min 4,95 Euro Patientenaufnahme (0,33 Euro/min), 10 min 3,3 Euro Gesamt 94 Euro 1Einfacher Satz Ziffer 5137. 2185,54 Euro (einfacher Satz, Ziffern 346, 5371, 5376) + Auslagen (80 ml Ultravist, eine Heidelberger Verlängerung 10,4 Euro). 3308,92 Euro (einfacher Satz, Ziffern 5715, 5731) + Auslagen (15 ml Magnevist 33,9 Euro + 1 Kochsalz, 1 Venenverweilkanüle, 1 Rückschlagventil, 1 Pumpenset Medrad = 45,7 Euro). 4436,6 Euro (einfacher Satz, Ziffer 5378) + Auslagen (FDG, 1 Kochsalz, 1 Verweilkanüle, eine Heidelberger Verlängerung = 204,52 Euro). 5385,28 Euro (einfacher Satz, Ziffern 75, 272, 344, 5700, 5731, 5733) + Auslagen (20 ml Magnevist 45,2 Euro + 1 Kochsalz, 1 Rückschlagventil, 1 Venenverweilkanüle, 1 Mitteldruckschlauch = 49,65 Euro). Röntgen Thorax und CT Thorax führen selbstverständlich häufig zum Anfangsverdacht, im Rahmen des Tumorstagings vor der Therapie werden diese jedoch zumeist gezielt durchgeführt. In diesem Zusammenhang sind diese Untersuchungen im Rahmen von GK-Untersuchungen dann ersetzbar. Die halbfett unterlegten Untersuchungen werden als potenziell einsparbar angesehen. In kursiver Schrift sind empfohlene Verfahren der AWMF aufgeführt, die nicht ersetzt werden können. Mit einem Fragezeichen sind Untersuchungen versehen, die bei weiterer Optimierung der GK-Bildgebungstechniken möglicherweise ersetzbar werden. Die angegebenen Zeiten entsprechen eigenen Erfahrungen sowie aktuellen Publikationen [31]. Ergebnisse Betrachtungswinkel der Kostenerstatter (Berechnung auf Basis der GOÄ) Bisher gibt es keine eigene GOÄ-Ziffer zur Abbildung von Ganzkörperuntersuchungen. Auf Basis der GOÄ werden häufig folgende Ziffern und damit verbunde- 388 | 545,37 Euro 981,66 Euro. Der Radiologe 4 · 2008 ne Beträge für eine GK-MRT bzw. GKPET-CT verwendet. GK-MRT Höchstwert für Leistungen Ziffern 5700–5730 (zu beachten ist der Höchstwert Ziffer 5735) 349,72 Euro + Beratung, EKG, Zuschlag computergestützte Analyse, schriftlicher Krankheitsbericht: Gesamt 440,45 Euro Ggf. + ergänzende Serien 104,92 Euro Personalkosten (Gesamtbuchungsaufwand gemäß BAT) Verbrauchsmaterial (Herstellerangaben) Braunüle, Verbindungsleitung, 1 Ex. 2,49 Euro Nur GK-MRT: Kontrastmittel, 15 ml 41,7 Euro Nur PET-CT: Tracer 350 Euro Tupfer, Papier etc. ca. 2 Euro Gesamt 42,19 bzw. 354,49 Euro Fixkosten (Herstellerangaben) GK-MRT. MR AVANTO, Gesamtkosten ca. 1,794 Mio Euro in Abhängigkeit von der Ausstattung bei einer Nutzung an 196 Tagen (260 Arbeitstage, 1/5 anderwei- tige Messzeit, Wartung 12-mal/Jahr) à 8 h = 1568 h/Jahr. Die AfA für medizinische Großgeräte beträgt 8 Jahre, d. h. ca. 224.232 Euro/Jahr. 224.232 Euro/1568 h: 144 Euro PET-CT. Die Investitionskosten eines PET-CT-Gerätes liegen im gleichen Bereich, somit wird im Folgenden diesbezüglich keine Unterscheidung getroffen. Die Investitionskosten eines PET-CTGerätes liegen unter Einschluss der zusätzlichen erheblichen Umbaumaßnahmen gerade in Bezug auf den zusätzlichen Strahlenschutz um ca. 1 Mio Euro höher. Daraus ergeben sich Fixkosten für eine PET-CT-Untersuchung von 334,09 Euro Wartungskosten/Raumkosten/Versicherung (Herstellerangaben) 4959 Euro/Monat × 12/1568 h: 37,95 Euro 10.000 Euro/Jahr/1568 h: 6,37 Euro 2700 Euro/Jahr/1568 h: 1,72 Euro Gesamt 45,59 Euro Weitere, nicht näher spezifizierte geräteund untersuchungsbezogene Kosten pro Untersuchung (Raumkosten Wartebereich, Bildarchivierung, Netzwerkeinrichtung und -verwaltung, Heizung, Putzservice, Ausschuss etc.) 250 Euro Für eine GK-MRT-Untersuchung ergeben sich somit untersuchungsbezogene Kosten von ca. 575 Euro. Bei einer Untersuchung mittels PETCT muss grundsätzlich aufgrund der 1,5fachen Untersuchungsdauer der 1,5-fache Faktor bei den Fix- sowie Wartungs-, Raum- und Versicherungskosten pro Untersuchung angesetzt werden. Die untersuchungsbezogenen Gesamtkosten belaufen sich demnach auf ca. 1123 Euro. Bei einer überlappenden Untersuchung, wo parallel mehrere Patienten einen Tracer appliziert bekommen, kann ein Durchsatz von ca. einem Patient/h angesetzt werden, d. h. ca. 966,80 Euro. Unter Einbeziehung der den bildgebenden Verfahren hinzuzurechnenden Zusatzkosten – ausgehend von den typischen internen Abläufen in einem Universitätsklinikum einschließlich des organisatorischen Aufwands, z. B. für Terminplanung, Patiententransporte, Befunddemonstrationen sowie des administrativen Anteils, z. B. für Tab. 2 Primäre und weiterführende Diagnostik des Kolonkarzinoms; die separate Aufführung von MRT Abdomen und Becken entspricht den Empfehlungen der AWMF Primäre Diagnostik gemäß AWMF Digital-rektale Untersuchung Koloskopie Zeitaufwand/ Kosten Sonographie Abdomen (EBM 425 Punkte) Röntgen Thorax (EBM 410 Punkte) Tumormarker (CEA) ->Rektumkarzinom Endosonographie 20 min/25,64 Euro1 Weiterführende Diagnostik gemäß AWMF MRT Abdomen (EBM 3040 Punkte) CT Thorax (EBM 3040 Punkte) 15 min/26,22 Euro2 40 min/360,45 Euro5 Starre Rektoskopie MRT Becken (EBM 3040 Punkte) Spinktermanometrie Gynäkologische Untersuchung Zystoskopie Zeitaufwand/Kosten 40 min/360,45 Euro3 30 min/195,54 Euro4 Einsparpotenzial gesamt GK-MRT I. Maximales Einsparpotenzial (fortgeschrittener Tumor) bei Sonographie Abdomen, Röntgen Thorax, MRT Abdomen, MRT Becken (115 min, 772,76 Euro) ->115 min (772,76 Euro) − 70 min (440,45 Euro) = 45 min (332,31 Euro). GK-FDG-PET-CT II. Minimales Einsparpotenzial (lokalisierter Tumor) bei Sonographie Abdomen, Röntgen Thorax -> −35 min (−388,59 Euro) I. Maximales Einsparpotenzial bei Sonographie Abdomen, Röntgen Thorax, CT Thorax, MRT Becken ->105 min (247,4 Euro) − 90 min (774,74 Euro) = 15 min (−527,34 Euro). II. Minimales Einsparpotenzial bei Sonographie Abdomen, Röntgen Thorax -> −55 min (722,88 Euro) 1Ziffern 410, 420. 2Einfacher Satz, Ziffer 5137. 3314,75 Euro (einfacher Satz, Ziffern 5720, 5731) + Auslagen (15 ml Magnevist 33,90 Euro, 1 Kochsalz, 1 Venenverweilkanüle, 1 Rückschlagventil. 1 Pumpenset Medrad, 1 Ohropax, eine Heidelberger Verlängerung = 45,7 Euro). 4185,54 Euro (einfacher Satz, Ziffern 346, 5371, 5376) + Auslagen (80 ml Ultravist, eine Heidelberger Verlängerung). 5314,75 Euro (einfacher Satz, Ziffern 5720, 5731) + Auslagen (15 ml Magnevist 33,90 Euro, 1 Kochsalz, 1 Venenverweilkanüle, 1 Rückschlagventil, 1 Pumpenset Medrad, 1 Ohropax, eine Heidelberger Verlängerung = 45,70 Euro). Die halbfett unterlegten Untersuchungen werden als potenziell einsparbar angesehen. In kursiver Schrift sind empfohlene Verfahren der AWMF aufgeführt, die nicht ersetzt werden können. Die angegebenen Zeiten entsprechen eigenen Erfahrungen sowie aktuellen Publikationen [31]. Geschäftsführung, Planung, Abrechnung – ist vom ca. 1,5- bis 2-fachen der reinen Untersuchungskosten auszugehen. Ausgehend von diesen Werten kann aus betriebswirtschaftlicher Sicht der Klinik unter den derzeitigen Bedingungen und Berechnung des 1,8-fachen Faktors bei der GOÄ von einem Gewinn bei der GK-MRT und einem gewissen Gewinn bei der PET-CT aber nur bei optimaler Nutzung der Ressourcen ausgegangen werden. Bei einem Punktwert von 0,063 bis 0,076 Euro ergeben sich auch auf Basis des EBM vergleichbare Werte (z. B. bei einer Röntgenthoraxuntersuchung mit 410 EBM-Punkten und einem Punktwert von 0,065 ergeben sich 26,65 Euro, bei der GOÄ werden 26,22 Euro abgerechnet). Da die Punktwerte derzeit jedoch deutlich niedriger liegen, bei einem Punktwert von ca. 0,05 Euro können nur 70% via EBM abgerechnet werden, d. h. ca. 687,16 EuDer Radiologe 4 · 2008 | 389 Originalien Tab. 3 Primäre und weiterführende Diagnostik des Prostatakarzinoms Primäre Diagnostik gemäß AWMF Digital-rektale ­Untersuchung MRT Becken + ­Endorektalspule Tumormarker (PSA) Skelettszintigraphie (EBM 2285 Punkte) Einsparpotenzial gesamt GK-MRT GK-11C-Cholin-PET-CT Zeitaufwand/Kosten 120 min/167,20 Euro1 Weiterführende Diagnostik gemäß AWMF CT Thorax (EBM 1715 Punkte) MRT Schädel (EBM 3040 Punkte) Zeitaufwand/ Kosten 30 min/ 195,54 Euro2 30 min/ 434,93 Euro3 I. Maximales Einsparpotenzial (fortgeschrittener Tumor) bei Skelettszintigraphie, MRT Schädel ->150 min (602,13 Euro) − 70 min (440,45 Euro) = 80 min (161,68 Euro). II. Minimales Einsparpotenzial (lokalisierter Tumor) bei Skelettszintigraphie ->50 min (−509,49 Euro) I. Maximales Einsparpotenzial bei Skelettszintigraphie, CT Thorax ->150 min (362,74 Euro) − 60 min (774,74 Euro) = 90 min (−412 Euro). II. Minimales Einsparpotenzial bei CT Thorax ->60 min (−607,54 Euro) 1147,50 Euro (einfacher Satz, Ziffern 5425, 5460) + Auslagen (Tc90, 1 Kochsalz, 1 Verweilkanüle, eine Heidelberger Verlängerung = 19,70 Euro). 2185,54 Euro (einfacher Satz, Ziffern 346, 5371, 5378) + Auslagen (80 ml Ultravist, eine Heidelberger Verlängerung). 3385,28 Euro (einfacher Satz, Ziffern 75, 272, 344, 5700, 5731, 5733) + Auslagen (20 ml Magnevist 45,2 Euro + 1 Kochsalz, 1 Rückschlagventil, 1 Venenverweilkanüle, 1 Mitteldruckschlauch = 49,65 Euro). Die halbfett unterlegten Untersuchungen werden als potenziell einsparbar angesehen. In kursiver Schrift sind empfohlene Verfahren der AWMF aufgeführt, die nicht ersetzt werden können. Die angegebenen Zeiten entsprechen eigenen Erfahrungen sowie aktuellen Publikationen [31]. ro (0,7×981,66 Euro) bzw. 1076,86 Euro (0,7×1538,38 Euro), ist derzeit eine kostendeckende Untersuchung gerade der PETCT nur schwierig erreichbar. Auf die genauen laufenden Kosten soll und kann im Rahmen dieser Kostenüberlegungen nicht eingegangen werden, da diese sehr von den individuellen örtlichen Gegebenheiten abhängig sind. Aufgrund der Neuheit dieser Techniken mangelt es noch an standardisierten Arbeitsabläufen. Die Möglichkeit eines kompletten Stagings innerhalb einer Untersuchung bietet neben dem medizinischen Vorteil auch einen wesentlichen Zeitgewinn [8] sowohl für den Patienten wie auch für den zuweisenden Arzt bzw. Gesundheitsdienstleister wie das Krankenhaus. Die damit verbundene Kostenersparnis wird durch eine Reduktion notwendiger Untersuchungen und damit Reduktion der Krankenhausliegezeit den damit assoziierten weiteren sekundären Kosten bewirkt (s. Diskussion). 390 | Der Radiologe 4 · 2008 Modellrechnungen zu den Tumorentitäten Beim Bronchialkarzinom (. Tab. 1) können sowohl mit der GK-MRT- als auch der GK-PET-CT-Untersuchung bei fortgeschrittener Erkrankung mindestens 3 Untersuchungen eingespart werden, die eine Untersuchungszeit von 85 bzw. 135 min benötigen. Die damit assoziierten Kosten entsprechen 815,77 bzw. 862,88 Euro, d. h. mit der GK-MRT werden mindestens 375,32 Euro und 15 min (85–70 min Untersuchungszeit für eine GK-MRT), mit der GK-PETCT 88,14 Euro und 45 min (135 min–90 min Untersuchungszeit für eine GK-FDG-PETCT-Untersuchung) eingespart. Bei lokalen Tumorerkrankungen mit kleinen Tumoren ergeben sich bei Minimaldiagnostik keine Einsparpotenziale (in kursiver Schrift in der jeweiligen Tabelle). Sowohl mit der GK-MRT- wie der Ganzkörper-PET-CT-Untersuchung können beim Kolonkarzinom (. Tab. 2) mindestens 4 Untersuchungen eingespart werden, was einer Untersuchungszeit von 115 bzw. 105 min entspricht. Die damit assoziierten Kosten entsprechen 772,76 bzw. 247,4 Euro, d. h. im Vergleich zur bisher empfohlenen Bildgebung kann die GK-MRT mindestens 332,31 Euro und 45 min einsparen. Die GK-PET-CT kann 15 min einsparen, jedoch ist sie 527,34 Euro teurer als die bisher empfohlene Diagnostik (im Weiteren durch ein „−“ gekennzeichnet. Mit der GK-MRT und GK-PETCT können beim Prostatakarzinom (. Tab. 3)mindestens 2 Untersuchungen eingespart werden, was einer Untersuchungszeit von 150 bzw. 150 min entspricht. Die damit assoziierten Kosten entsprechen 602,13 bzw. 362,74 Euro. Im Vergleich zur GK-MRT werden mindestens 161,68 Euro und 50 min, gegenüber der GK-PET-CT −412 Euro und 90 min eingespart. Beachte: Hier wird im Gegensatz zu allen anderen Tumorentitäten 11CCholin als Tracer verwendet. Beim Magenkarzinom (. Tab. 4) können mit der GK-MRT und GK-PET-CT mindestens 4 Untersuchungen eingespart werden, was einer Untersuchungszeit von 105 bzw. 95 min entspricht. Die damit assoziierten Kosten entsprechen 516,41 bzw. 351 Euro, im Vergleich zur GKMRT werden also mindestens 75,96 Euro und 35 min, gegenüber der GK-PET-CT −423,24 Euro und 5 min eingespart. Mit der GK-MRT- und der GK-PETCT-Untersuchung können beim Pankreaskarzinom (. Tab. 5) mindestens 3 bzw. 4 Untersuchungen eingespart werden, was einer Untersuchungszeit von 105 bzw. 65 min entspricht. Die damit assoziierten Kosten entsprechen 657,85 bzw. 297,4 Euro. Im Vergleich zur GK-MRT werden mindestens 217,4 Euro und 35 min, gegenüber der GK-PET-CT −477,34 Euro und −25 min eingespart (keine Kosten- und Zeitersparnis). Drei bzw. 5 Untersuchungen können beim Mammakarzinom (. Tab. 6) mit der GK-MRT und GK-PET-CT mindestens eingespart werden, was einer Untersuchungszeit von 190 bzw. 150 min entspricht. Die damit assoziierten Kosten entsprechen 541,52 bzw. 205,07 Euro, d. h. im Vergleich zur GK-MRT werden mindestens 101,07 Euro und 120 min, gegen- über der GK-PET-CT −569,67 Euro und 60 min eingespart. Diskussion Ganzkörperuntersuchungen in der diagnostischen Radiologie befinden sich gerade angesichts sinkender finanzieller Ressourcen im Gesundheitssystem im Brennpunkt vieler Diskussionen [31, 32]. Erst kürzlich konnte allerdings gezeigt werden, dass sich zwischen 1996 und 2002 trotz des vermehrten Einsatzes von Techniken wie CT, MRT und anderen modernen bildgebenden Verfahren die Kosten für radiologische Untersuchungen stationärer Patienten nur ca. um die selbe Rate erhöhten wie die Gesamtkosten des Krankenhausaufenthalts eines Patienten. MRT- und CT-Bildgebung erwiesen sich daher nicht als mögliche Hauptkostentreiber des Gesundheitssystems [33]. Neueste technologische Entwicklungen, die erst nach dem genannten Beobachtungszeitraum verstärkt eingeführt wurden, wie die Ganzkörperbildgebung mittels MRT und PET-CT, konnten hierbei natürlich noch keine Berücksichtigung finden. Die möglichen Vorteile dieser neuen Techniken für die onkologische Diagnostik sind bereits mehrfach publiziert worden [1, 2, 10, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20]. Ein entscheidender Vorteil der Ganzkörperbildgebung gegenüber herkömmlichen Techniken ist – gerade beim MStaging – dass der Körper in seiner Gesamtheit erfasst werden kann und nicht nur abschnittsweise einzelne Körperregionen. Der Ausbreitungsgrad von Metastasen, die bei Teilkörperuntersuchungen womöglich entgangen wären, kann so detailliert erfasst und in das Therapieregime integriert werden. Dagegen wurden bei der wichtigen Frage des Einsatzes von Ganzkörpertechniken im Rahmen von Screeninguntersuchungen erst kürzlich Daten zur Ganzkörper-CT mit Monte-Carlo-Simulation publiziert und schlussfolgernd festgestellt, dass vor einer uneingeschränkten und undifferenzierten Anwendung von Ganzkörpertechniken zur möglichen frühen Detektion von Erkrankungen im Rahmen eines Screenings, gerade auch aufgrund einer möglichen Kostenlawine bei abzuklärenden falsch-positiven Befunden, Tab. 4 Primäre und weiterführende Diagnostik des Magenkarzinoms Primäre Diagnostik gemäß AWMF Anamnese und ­klinische Untersuchung Sonographie ­Abdomen (EBM 425 Punkte) Ösophago-GastroDuodenoskopie Röntgen Thorax (EBM 410 Punkte) Zeitaufwand/ Kosten Weiterführende Diagnostik gemäß AWMF Endosonographie Zeitaufwand/Kosten 20 min/25,64 Euro1 MRT Abdomen (EBM 3040 Punkte) 40 min/360,45 Euro3 30 min/195,54 Euro4 CT Thorax (EBM 1715 Punkte) Doppelkontrast des Magens (EBM 1230 Punkte) Tumormarker (Ca 19–9, CEA, CA 72–4) Laparoskopie 15 min/26,22 Euro2 30 min/104,1 Euro5 ? Einsparpotenzial gesamt GK-MRT I. Maximales Einsparpotenzial (fortgeschrittener Tumor) bei Sonographie Abdomen, Röntgen Thorax, MRT Abdomen, Doppelkontrast des Magens ->105 min (516,41 Euro) − 70 min (440,45 Euro) = 35 min (75,96 Euro). GK-FDG-PET-CT II. Minimales Einsparpotenzial (lokalisierter Tumor) bei Sonographie Abdomen, Röntgen Thorax ->−35 min (−388,59 Euro) I. Maximales Einsparpotenzial bei Sonographie Abdomen, Röntgen Thorax, CT Thorax, Doppelkontrast des Magens ->95 min (351,5 Euro) − 90 min (774,74 Euro) = 5 min (−423,24 Euro). II. Minimales Einsparpotenzial bei Sonographie Abdomen, Röntgen Thorax ->−55 min (−722,88 Euro) 1Ziffern 410, 420. 2Einfacher Satz, Ziffer 5137. 3314,75 Euro (einfacher Satz, Ziffern 5720, 5731) + Auslagen (15 ml Magnevist 33,90 Euro, 1 Kochsalz, 1 Venenverweilkanüle, 1 Rückschlagventil, 1 Pumpenset Medrad. 1 Ohropax, eine Heidelberger Verlängerung = 45,7 Euro). 4185,54 Euro (einfacher Satz, Ziffern 346, 5371, 5376) + Auslagen (80 ml Ultravist, eine Heidelberger Verlängerung). 587,43 Euro (einfacher Satz, Ziffern 5158, 5159) + 1 ml Buscopan 20 mg/ml (0,70 Euro) + 200 ml Micropaque (16,70 Euro). Die halbfett unterlegten Untersuchungen werden als potenziell einsparbar angesehen. In kursiver Schrift sind empfohlene Verfahren der AWMF aufgeführt, die nicht ersetzt werden können. Mit einem Fragezeichen sind Untersuchungen versehen, die bei weiterer Optimierung der GK-Bildgebungstechniken möglicherweise ersetzbar werden. Die angegebenen Zeiten entsprechen eigenen Erfahrungen sowie aktuellen Publikationen [31]. gewarnt werden muss; 91% der Patienten dieser Studie hatten einen Befund, allerdings nur 2% der Patienten eine relevante Erkrankung [31]. Auch soll die damit verbundene oftmals unnötige psychische Belastung des Patienten in einer solchen Situation und gewisse Komorbidität bei nun notwendigen ebenfalls letztendlich unnötigen weiteren Untersuchungen zumindest erwähnt werden [34]. Somit gilt es gerade bei der Ganzkörperbildgebung durch eine adäquate Patientenvorselektierung die Zahl falsch-positiver und abklärungsbedürftiger Befunde minimal zu halten. Wie groß das Potenzial der neuen Ganzkörpertechniken beim onkologischen Staging, insbesondere durch eine Reduktion der Anzahl der durch die AWMF empfohlenen Untersuchungen, sein kann, ist bisher nicht untersucht worden. Aus diesem Grund können Träger von Krankenhäusern und Spezialeinrichtungen sowie Krankenkassen das volks- und betriebswirtschaftliche Potenzial und Risiko bei dieser wichtigen Fragestellung nur ungenau einschätzen. Dies mag auch ein Grund dafür sein, weshalb Deutschland neben Österreich mittDer Radiologe 4 · 2008 | 391 Originalien Tab. 5 Primäre und weiterführende Diagnostik des Pankreaskarzinoms Primäre DiagnosZeitaufwand/Kosten Weiterführende DiaZeitaufwand/Kosten tik gemäß AWMF gnostik gemäß AWMF Anamnese und kli Tumormarker (Ca 19–9, nische Untersuchung CEA) Sonographie 20 min/25,64 Euro1 MRT Abdomen 40 min/360,45 Euro4 Abdomen (EBM 3040 Punkte) (EBM 425 Punkte) CT Abdomen 30 min/245,54 Euro2 MDP/Gastroduodenos (EBM 2130 Punkte) kopie Röntgen Thorax 15 min/26,22 Euro3 ERCP ? (EBM 410 Punkte) Endosonographie Laparoskopie ? Einsparpotenzial gesamt GK-MRT I. Maximales Einsparpotenzial (fortgeschrittener Tumor) bei Sonographie Abdomen, CT Abdome n, Röntgen Thorax, MRT Abdomen ->105 min (657,85 Euro) − 70 min (440,45 Euro) = 35 min (217,4 Euro). GK-FDG-PET-CT II. Minimales Einsparpotenzial (lokalisierter Tumor) bei Sonographie Abdomen, CT Abdomen, Röntgen Thorax ->−5 min (−142,6 Euro) I. Maximales Einsparpotenzial bei Sonographie Abdomen, CT Abdomen, Röntgen Thorax ->65 min (297,4 Euro) − 90 min (774,74 Euro) = −25 min (−477,34 Euro). II. Minimales Einsparpotenzial beiSonographie Abdomen, CT Abdomen, Röntgen Thorax ->−25 min (−477,34 Euro) 1Einfacher Satz, Ziffern 410, 420. 2235,14 Euro (einfacher Satz, Ziffern 346, 5361, 5376) + Auslagen (80 ml Ultravist, eine Heidelberger Verlängerung = 10,4 Euro). 3Einfacher Satz, Ziffer 5137. 4314,75 Euro (einfacher Satz, Ziffern 5720, 5731) + Auslagen (15 ml Magnevist 33,90 Euro, 1 Kochsalz, 1 Venenverweilkanüle, 1 Rückschlagventil, 1 Pumpenset Medrad, 1 Ohropax, eine Heidelberger Verlängerung = 45,7 Euro). Die halbfett unterlegten Untersuchungen werden als potenziell einsparbar angesehen. In kursiver Schrift sind empfohlene Verfahren der AWMF aufgeführt, die nicht ersetzt werden können. Mit einem Fragezeichen sind Untersuchungen versehen, die bei weiterer Optimierung der GK-Bildgebungstechniken möglicherweise ersetzbar werden. Die angegebenen Zeiten entsprechen eigenen Erfahrungen sowie aktuellen Publikationen [31]. lerweile das einzige Land innerhalb Europas ist, in dem grundsätzlich die Kosten der GK-Bildgebung – mit ersten Ausnahmen bei der PET-CT beim nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom laut des Bundesanzeigers Nr. 79 vom 26.04.2007 – von den Kostenträgern nicht übernommen werden. Wie bereits am Anfang dieses Artikels ausgeführt, erhebt die vorliegende Arbeit nicht den Anspruch auf eine vollständige Erfassung sämtlicher Kosten, Erlöse und aller individuellen klinischen Aspekte im Rahmen einer dezidierten Vollkostenanalyse. Im Einzelfall fallen die Bedingungen und zeitlichen Abläufe der vorgestellten Kostenüberlegungen auch erwartungsgemäß unterschiedlich aus. Wichtig bei zukünftigen Vollkostenanalysen zur GK- 392 | Der Radiologe 4 · 2008 Bildgebung werden allerdings sekundäre Einsparpotenziale sein, wie die Senkung der Therapiekosten durch die schnellere und präzisere Diagnose der systemischen Tumorausbreitung. Diese möglicherweise auch prästationär erfolgte Ganzkörperdiagnostik öffnet den Weg für eine verbesserte und individualisiertere Tumortherapie und -verlaufskontrolle bei zu erwartendem kürzerem stationärem Aufenthalt. Die Notwendigkeit der Einbeziehung der Therapiekosten wurde von Jager et al. [35] anhand eines Modells nachgewiesen. Dabei zeigte sich, dass der Einsatz einer MRT bei Patienten mit Prostatakarzinom vom Standpunkt der Therapieeffizienz unnötige Operationen und Morbiditäten vermeiden und Kosten zu senken vermag. Ähnliche Ergebnisse sind auch bei anderen Tumorerkrankungen zu erwarten. In der vorliegenden Arbeit wurde in erster Linie eine Betrachtung ausgehend von der GOÄ durchgeführt. Das mag problematisch sein, da es sich noch immer um eine Art Analogziffer handelt, mit einem damit inhärenten Validitätsproblem. Jedoch angesichts der Neuartigkeiten der Techniken und der hierdurch fehlenden standardisierten Arbeitsabläufe etc. erscheint dieses Vorgehen vertretbar, insbesondere da auch nur für die GOÄ Abrechnungserfahrungen vorliegen. Gemäß eines Schreibens der KBV kann derzeit der Radiologe in Ermangelung einer Berechnungsmöglichkeit nach EBM Positionen eine Ganzkörper MRT mit den Leistungspositionen 5700 ff der GOÄ abrechnen. Die Berechnung auf Basis der GOÄ wurde primär unter dem Blickwinkel einer ambulanten Patientenuntersuchung in einer Großeinrichtung geführt, d.h. in der typischen Situation eines Patienten, welcher das prätherapeutische Tumorstaging erfährt. Um auch auf die Betrachtungsweise der Leistungserbringer eingehen zu können, wurde in der vorliegenden Arbeit eine untersuchungsbezogene Vollkostenanalyse auf Basis der Angaben dreier medizinischer universitärer und außeruniversitärer Großeinrichtungen angeführt. Die Autoren sind sich über die Brisanz der Angabe solcher Zahlen durchaus im Klaren, und es soll an dieser Stelle darauf hingewiesen werden, dass in der Realität neben den aufgeführten, direkt untersuchungsbezogenen weitere zusätzliche Kosten z. B. durch Befunddemonstrationen, Besprechungen mit Stationsärzten, administrative Tätigkeiten, Vorhaltekosten etc. sowie Änderungen der Zeitangaben bei gegenüber den ausgewerteten Institutionen differenten, eigenen Arbeitsabläufen berücksichtigt werden müssen. Ebenfalls wird bei den angegebenen Kosten von einer optimalen Geräte- und Personalauslastung, d. h. einer pausenfreien Untersuchung der Patienten ausgegangen. Falls die Kosten auf weniger Patienten pro Zeiteinheit verteilt werden müssen, steigen dementsprechend die Kosten der Einzeluntersuchung. Der verringerten klinischen Produktivität des beteiligten Personals durch Tätigkeiten zur Dokumentation, Verwaltung und möglicher Wartezeiten muss ebenfalls bei einer spezifischen Betrachtung und Berechnung der Personalkosten Rechnung getragen werden. Diese können im vorgestellten Modell jedoch bereits prinzipiell individuell berücksichtigt und eingerechnet werden. Die hier abgeschätzten Kosten sind somit als untersuchungsbezogenes Minimum zu werten. Der modellhafte Ansatz entspricht somit der Herangehensweise einer erst kürzlich erschienenen Publikation zu betriebswirtschaftlichen Betrachtungen der Teleradiologie [36] und hat gleichzeitig einen volkswirtschaftlich geprägten Blickwinkel für die Kostenträger. In Anlehnung an weitere frühere Publikationen [37] erfolgte die Festlegung der Rahmenbedingungen und Kosten unter Optimierungsgesichtspunkten für die Ganzkörperbildgebung. Die in vielen Institutionen wahrscheinlich noch vorhandenen Rationalisierungsmöglichkeiten in Bezug auf eine GK-Bildgebung wurden in der vorliegenden Betrachtung bereits weitgehend eingerechnet. Die mögliche Zeit- und Kostenersparnis der Ganzkörpertechniken wurde nur gegenüber den bisher üblichen, von der AWMF empfohlenen nichtinvasiven Untersuchungstechniken berechnet. Endoskopische und endosonographische Untersuchungen wurden nicht berücksichtigt, da diese gerade bzgl. des lokalen Tumorstagings Vorteile (z. B. Biopsiemöglichkeit, Auflösungsqualität der Bildgebung) gegenüber CT, MRT und PET bieten können. Der vorgestellte Ansatz wurde gewählt, um das minimal vorhandene Kosteneinsparungspotenzial der GKMRT und GK-PET-CT für die wichtigsten onkologischen Entitäten in 2 Ausprägungen/Szenarien – ausgedehntes und frühes Erkrankungsstadium – zu eruieren. Unter Berücksichtigung der primären und weiterführenden Diagnostik im Rahmen des prätherapeutischen Stagings konnte in der vorliegenden Untersuchung gezeigt werden, dass selbst unter Einbeziehung dieser Minimalvarianten bei der PET-CT teilweise und bei der GK-MRT grundsätzlich relevante Einsparpotenziale vorliegen. Je nach Tumorentität konnten 3 bis 5 der von der AWMF empfoh- Tab. 6 Primäre und weiterführende Diagnostik des Mammakarzinoms Primäre Diagnostik gemäß AWMF Anamnese und klinische Untersuchung Mammographie Zeitaufwand/ Kosten Weiterführende Diagnostik gemäß AWMF MR-Mammographie Zeitaufwand/Kosten 40 min/360,45 Euro4 Röntgen Thorax (EBM 410 Punkte) Sonographie Leber (EBM 200 Punkte) Skelettszintigraphie (EBM 2285 Punkte) Einsparpotenzial gesamt GK-MRT 15 min/ 26,22 Euro1 15 min/ 11,65 Euro2 120 min/ 167,20 Euro3 MR Abdomen (EBM 3040 Punkte) GK-FDG-PET-CT I. Maximales Einsparpotenzial (fortgeschrittener Tumor) bei Sonographie Leber, Skelettszintigraphie, Röntgen Thorax, MRT Abdomen ->190 min (541,52 Euro) − 70 min (440,45 Euro) = 120 min (101,07 Euro). II. Minimales Einsparpotenzial (lokalisierter Tumor) bei Sonographie Leber, Skelettszintigraphie, Röntgen Thorax ->80 min (−235,38 Euro) I. Maximales Einsparpotenzial bei Sonographie Leber, Skelettszintigrahpie, Röntgen Thorax ->150 min (205,07 Euro) − 90 min (774,74 Euro) = 60 min (−569,67 Euro). II. Minimales Einsparpotenzial bei Sonographie Leber, Skelettszintigraphie, Röntgen Thorax einsparbar ->60 min (−569,67 Euro) 1Einfacher Satz, Ziffer 5137. 2Einfacher Satz, Ziffer 410. 3147,50 Euro (einfacher Satz, Ziffern 5425, 5460) + Auslagen (Tc90, 1 Kochsalz, 1 Verweilkanüle, eine Heidelberger Verlängerung = 19,70 Euro). 4314,75 Euro (einfacher Satz, Ziffern 5720, 5731) + Auslagen (15 ml Magnevist 33,90 Euro, 1 Kochsalz, 1 Venenverweilkanüle, 1 Rückschlagventil, 1 Pumpenset Medrad, 1 Ohropax, eine Heidelberger Verlängerung = 45,7 Euro). Die halbfett unterlegten Untersuchungen werden als potenziell einsparbar angesehen. In kursiver Schrift sind empfohlene Verfahren der AWMF aufgeführt, die nicht ersetzt werden können. Die angegebenen Zeiten entsprechen eigenen Erfahrungen sowie aktuellen Publikationen [31]. lenen Staginguntersuchungen durch eine einzige Ganzkörperuntersuchung bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumorleiden ersetzt werden. Setzt man voraus, dass üblicherweise maximal 2 Untersuchungen an einem Tag an demselben Patienten vorgenommen werden, würde das einen Zeitgewinn in Bezug auf Therapieentscheidung, -einleitung und Liegezeit von mindestens 2– 3 Tagen für Patient, Arzt und Gesundheitsdienstleister bedeuten. Die dabei entstehende Reduktion an volkswirtschaftlich relevanten, krankenkassenbezogenen Kosten, z. B. für Transporte zu den ambulanten Untersuchungen, Arbeitsausfallzeiten, ggf. aber auch einen stationären Aufenthalt für die diagnostischen Maßnahmen etc., wurden in die vorliegende Studie nicht integriert, sind aber ebenso für Entscheidungen über eine geeignete Vergütungsstruktur diese neuen Techniken sehr bedeutsam. Diese gerade genannten Punkte ergänzen auch den dritten Betrachtungswinkel dieser Studie, die Perspektive des Patienten, der in vielerlei Hinsicht von dem verringertem Untersuchungs- und Zeitaufwand profitiert. So kann die Gesamtuntersuchungszeit der Staginguntersuchungen um bis zu 2,5 h verkürzt werden, was gerade bei multimorbiden Patienten in schlechtem Allgemeinzustand einen wichtigen Faktor darstellt. Bezüglich der Kostenbetrachtung der Untersuchungen – die Overhead-Kosten wurden hierbei für die Ganzkörperbildgebung und die üblichen Verfahren nach AWMF-Empfehlung als gleich angenommen – ergab sich hingegen aus dem Blickwinkel der Kostenträger bei den unDer Radiologe 4 · 2008 | 393 terschiedlichen Tumorentitäten ein uneinheitliches Bild. Bei Erkrankungen wie dem fortgeschrittenen Mammakarzinom scheint ein deutliches Potenzial zur Kostenreduktion mittels GK-MRT vorzuliegen, während bei Erkrankungen wie dem Pankreaskarzinom – zumindest ausgehend von der gewählten Minimalvariante – eine Kostenreduktion mittels GK-PETCT schwer, jedoch mittels GK-MRT erreichbar scheint. Bei Patienten mit limitierten Tumorerkrankungen und deshalb in geringerem Umfang notwendiger radiologischer Diagnostik erscheint eine grundsätzliche Ganzkörperbildgebung sowohl aus volkswirtschaftlichen als auch medizinischen Gesichtspunkten hingegen derzeit fragwürdig. Weiterhin ist zu beachten, dass hier im individuellen Fall durch nachgeschaltete Untersuchungen und damit möglicherweise aus therapeutischer Sicht unnötige Kosten verursacht werden. Aus Sicht der Leistungserbringer ergab sich im Rahmen der vorgestellten Vollkostenanalyse ein teilweise abweichendes Bild zu den Berechnungen mittels GOÄ. Gerade aufgrund der hohen Kosten des Tracers und der längeren Untersuchungszeit liegen die Kosten einer GK-PET-CT-Untersuchung trotz der weitgehend identischen Investitionskosten deutlich über der einer GK-MRT-Untersuchung, der Unterschied macht etwa den Faktor 1,5–2 aus. Eine entsprechende Abbildung der Kosten liegt auf Basis der GOÄ jedoch nicht vor. Es kann aber festgestellt werden, dass für die GK-MRT grundsätzlich eine ausreichende Kostenerstattung auf Basis der aktuellen GOÄ zu erwarten ist. Falls durch die Ganzkörperbildgebung eine Reduktion der Untersuchungszahlen an anderen radiologischen Geräten erreicht werden kann, kann der finanzielle Vorteil deutlich höher ausfallen, insbesondere durch eine Verringerung der Gerätezahl und Wartungskosten. Wie bei anderen Vollkostenschätzungen taucht auch hier die Schwierigkeit auf, wie der Aufwand an Prozessübergängen und -schnittstellen sowie des Overheads der weiteren sekundären Kosten, aufgeteilt werden soll; dies beginnt bereits mit der Frage, wem der Zeitaufwand für die Radiologen und zuweisenden Kollegen bei der Befunddemonstration zugerechnet werden soll, der radiologischen Abteilung, speziell den einzelnen Untersuchungsgeräten oder der klinischen Abteilung. Es muss anhand der vorliegenden Untersuchung somit vor einem kritiklosen und allzu euphorischem Einsatz der Ganzkörperbildgebung beim onkologischen Staging gewarnt werden, da die Rahmenbedingungen noch immer sehr problematisch sind [38]. Dezidierte Studien, insbesondere Langzeitstudien beider Techniken zu den einzelnen Tumorentitäten [39, 40], stehen jedoch noch aus. Auch fehlen abschließende medizinische Studien zur Beurteilung der Wertigkeit der neuen Technik gegenüber konventionellen Teilkörperuntersuchungen bei den einzelnen Tumorentitäten. Den 5 unterschiedlichen Untersuchungsregionen [10] bei der GK-MRT wird mit den angegebenen Ziffern der GOÄ nicht Rechnung getragen. Das wesentliche Problem einer fehlenden adäquaten Abbildung der derzeit hohen Befundungszeit durch den Radiologen – es sind ca. 500– 1500 Bilder bei einer GK-MRT zu beurteilen – ist nicht gelöst. Nicht zuletzt aus diesen Gründen werden und müssen im Privatpatientensektor häufig höhere Abrechnungsfaktoren verwendet werden. Die Befundung unterstützende Techniken, so genannte Befundnavigatoren, sind für die GK-Bildgebung bereits angedacht [41]; solange diese jedoch noch nicht klinisch anwendbar sind, ist nach unseren Erfahrung von einer nicht unerheblichen Befundungszeit für ein GK-MRT – aufgrund der direkten visuellen Darstellung des erhöhten Metabolismus pathologischer Strukturen weniger bei der GK-PET-CT – auszugehen. Solange diese monetäre, organisatorische, aber auch juristische Frage nicht geklärt ist, scheint ein flächendeckender außeruniversitärer Einsatz außerhalb wissenschaftlicher Studien mit suffizienter Befundungsqualität schwer umsetzbar und nicht als Empfehlung vertretbar. Da der ärztliche Stundensatz an den Universitäten bisher relativ niedrig angesetzt wurde, hat sich dies in der Kostenbetrachtung aber nur wenig ausgewirkt. Zusammenfassend ist das Potenzial zur Kostenreduktion beim onkologischen Staging mittels moderner Ganzkörperbildgebung in der Gesamtbetrachtung hoch, differenzierte Analysen je nach eingesetzter Technik, Tumorentität und -stadium sind aber unverzichtbar. Angesichts der zu erwartenden weiteren Verbreitung wird das Potenzial einer Kostenverringerung weiter steigen. Es ist jedoch zu betonen, dass derzeit nicht bei jeder Tumorentität eine Kostenersparnis zu erreichen ist. Der Vorteil der Zeitersparnis – gerade zum Vorteil des Patienten sowohl bzgl. der Untersuchungszeit als auch der Dauer bis zur Therapieentscheidung und -einleitung – bleibt unabhängig davon meist bestehen. Aus Sicht der Leistungserbringer und damit Radiologen ist für die GK-MRT zumindest eine finanzielle Abdeckung zu erwarten. Zu beachten ist ferner, dass aus volkswirtschaftlicher Sicht die Anwendung der GK-MRT eher bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumorleiden effizient sein wird. Weitere methodische Verbesserungen wie die Diffusionsbildgebung zur Erleichterung der Detektion suspekter Läsionen bei der MRT sowie eine Erhöhung der räumlichen Auflösung der PET werden die Genauigkeit des TNM-Stagings weiter verbessern können und möglicherweise weitere, in dieser Studie noch nicht berücksichtigte Untersuchungen ersetzen. Dazu beitragen werden ebenfalls die Implementierung alternativer Radiopharmaka bei FDG-PET-negativen Tumoren sowie die Verwendung neuer MR-Kontrastmittel. Somit erscheint auch das zukünftige betriebs- und volkswirtschaftliche Potenzial dieser Techniken sehr groß. Vor diesem Hintergrund muss das Problem einer adäquaten Abbildung in der GOÄ (und anderen Verrechnungssystemen) gelöst werden. Fazit für die Praxis Ganzkörper-MRT und PET-CT sind in der onkologischen Diagnostik sich etablierende Verfahren, die ein komplettes TNM-Staging in nur einer Untersuchungssitzung ermöglichen. Neben den medizinischen Vorteilen für Patienten durch schnelles und präzises Tumorstaging ermöglicht die Reduktion der Anzahl notwendiger Untersuchungen mit konsekutiver Zeitersparnis eine betriebsund volkswirtschaftliche Kostenreduktion. Allerdings ist das Potenzial auf Basis der AWFM für die verschiedenen Tumo- rentitäten sehr unterschiedlich. Zu betonen ist zudem, dass aus Sicht der Leistungserbringer die bisherige Abbildung der Kosten mittels GOÄ sehr problematisch ist. Exakte Einsparpotenziale der GK-Bildgebung bzgl. sekundärer Kosten, z. B. durch eine Reduktion der Therapiefolgekosten, müssen einzeln für jede Tumorentität untersucht werden. Korrespondenzadresse PD Dr. C. Plathow Abteilung Nuklearmedizin, ­Albert-Ludwigs-Universität ­Freiburg, Hugstetterstraße 55, 79016 Freiburg [email protected] Danksagung. Besonderer Dank gilt Herrn Dr. med. Lochner aus Frankfurt für die ausführliche Durchsicht des Manuskripts und die vielen praktischen Ratschläge. Literatur 1. 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Für die erste Ausgabe von „Tones in Radiology“ hat der Springer-Verlag ein interdisziplinäres Expertenteam eingeladen, das im Rahmen eines Lunchsymposiums am 1. Mai 2008 zur „Kontrastmittelsicherheit“ Stellung beziehen wird: Interdisziplinäre Expertenrunde Radiologie: Prof. Dr. M. Reiser, Direktor der Radiologischen Klinik, LMU München, und federführender Schriftleiter der Zeitschrift „Der Radiologe” Arzthaftungsrecht: Prof. Dr. jur. Dr. med. A. Ehlers, Ehlers, Ehlers & Partner Rechtsanwaltssocieté, München Nephrologie: Prof. Dr. P. Gross, Direktor Medizinische Klinik III und Poliklinik der Universität, Dresden Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Dr. C. Giersig, Bonn Pharmazeutische Industrie: Prof. Dr. B. Sickmüller, stellv. Hauptgeschäftsführerin, BPI – Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie, Frankfurt Die Experten diskutieren wichtige Aspekte zur Sicherheit von Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln aus den verschiedenen Blickwinkeln und binden die Besucher des Symposiums über anonyme TED-Abstimmungen aktiv ein. In der Septemberausgabe 2007 von „Der Radiologe“ wurde das Thema Kontrastmittelsicherheit anhand von 7 Übersichten umfassend dargestellt. Das Heft wird im Rahmen der Veranstaltung kostenlos abgegeben (solange der Vorrat reicht). Der Vortragssaal „Bucky“ fasst ca. 350 Teilnehmer. Viele Kongressteilnehmer werden zu dieser einzigartigen Fortbildung erwartet und können sich aktiv an der Diskussion beteiligen. Das Symposium hat aufgrund des komplexen Themas ca. 30 Minuten Überlänge, Lunch-Pakete ermöglichen allen Besuchern des Symposiums eine entspannte Teilnahme. Bitte vormerken: 1. Mai 2008, 12:30 bis 14:00 Uhr, Messe Berlin, Veranstaltungssaal „Bucky“
