Pädiatrische Onkologie - Deutsche Akademie für
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DR. VON HAUNERSCHES KINDERSPITAL Pädiatrische Onkologie Sylvia Kirsch Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter • • • • sehr selten: 1% aller Erkrankungen 1800 Neuerkrankungen / Jahr (0 – 15 Jahre) Kinder Platz 1 Leukämien Erwachsene Platz 1 Karzinome Keimzelltumoren 3% Andere Lebertumoren 5% 1% Weichteilsarkome 6% Knochentumoren 5% Leukämien 33% Nierentumoren 6% Tumoren des peripheren Nervensystems 8% ZNS-Tumoren 21% Lymphome 12% Deutsches Kinderkrebsregister, 2009 Prognose – 2 Jahres-Überlebens-Raten Creutzig et al. Deutsches Ärzteblatt, 2003 Multizentrische Therapieoptimierungsstudien Behandlung in Kinderkliniken mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie Verbesserung der Therapien Erkennen von Nebenwirkungen und Spätfolgen Erkrankung (Auswahl) Therapieoptimierungsstudie (Auswahl) ALL AEIOP-BFM ALL 2009, ALL-REZ BFM 2002, ALL-SZT BFM 2003 CoALL-08-09, ALL-REZ BFM 2009, Interfant 06, Blinatumomab (MT103) AML AML-BFM Registry 2012, AML Relapsed 2009, AML SCT-BFM 2007, MLDS 2006 MDS EWOG-MDS 2006 Morbus Hodgkin EuroNet-PHL-C1 ZNS Niedrigmaligne Gliome Hochmaligne Gliome Medulloblastom SIOP-LGG 2004 HIT-HGG 2007 HIT 2000, HIT-REZ 2005 Neuroblastom NB2004 Wilmstumor SIOP 2001 / GPOH Ewing-Sarkom Ewing 2008 Osteosarkom EURAMOS 1 Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter Alters- und geschlechtsspezifische Verteilung (2000-2009) Alle ALL M. Hodgkin Neuroblastom Knochentumoren Deutsches Kinderkrebsregister, 2010 Therapie Chemotherapie Radiotherapie Chirurgische Therapie andere – Targeted Therapies – Stammzelltransplantation – Gentherapie Supportivtherapie „Prävention und Behandlung von Erkrankungssymptomen und therapiebedingten Nebenwirkungen“ – Infektionen – Schmerztherapie – Transfusion von Blutprodukten – Antiemese – Ernährung – Psychosoziale Unterstützung Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter Erkennen es gibt keine sicheren Symptome – allgemeines Krankheitsgefühl / Blässe / Fieber – Lymphknotenschwellung – Hepatosplenomegalie – tastbarer / sichtbarer Bauchtumor – Blutungsneigung – Husten / Dyspnoe – Kopfschmerzen und Erbrechen / schrilles Schreien – Knochenschmerzen – Weichteilschwellung „irgendetwas stimmt nicht“ Diagnostik Klinischer Verdacht Symptome und Untersuchungsbefund Labordiagnostik Blutbild mit Differenzierung, Retikulozyten Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, GOT, GPT, AP, Bilirubin, Harnsäure, Eiweiss, Albumin, CrP, BSG INR, PTT, Fibrinogen, D-Dimer, Antithrombin NSE, LDH, Ferritin, AFP, ßHCG, Katecholamine im Urin Bildgebende Diagnostik Röntgen Thorax, Sonographie Abdomen / Lymphknoten / Schädel / Weichteilschwellung MRT, CT, nuklearmedizinische Untersuchungen (FDG-PET, MIBG-Szintigraphie) Pathologie Zytologie, Histologie, Immunhistochemie, Zytogenetik, Molekulargenetik aus Knochenmark, Knochenstanze, Liquor, Tumorbiopsie, Pleuraexsudat etc. Patientenbeispiele Olaf 4 Jahre entzündeter Insektenstich am rechten Arm Fieber seit 5 Tagen blass, müde und schlapp Kinderklinik Altötting – Leukozytose, Thrombopenie, Anämie Überweisung Kinderklinik mit Schwerpunkt Hämatologie / Onkologie V.a. Leukämie Olaf körperliche Untersuchung – etwas reduzierter AZ, guter EZ – Milz 3 cm – sonst unauffällig Blutentnahme Leukozyten 75.7* G/l Natrium 136 mmol/l Quick 81 % Hämoglobin 10.0* g/dl Kalium 4.8 mmol/l INR 1.1 Thrombozyten 80* G/l Blutzucker 102 mg/dl PTT 30 sec Blasten 40 % Harnstoff 9 mg/dl Fibrinogen 106* mg/dl Segmentierte 2 % Kreatinin 0.3 mg/dl Lymphozyten 9 % Harnsäure 7.2* mg/dl Kernschatten 49 % Phosphat 5.8* mg/dl Anisozytose + CRP 2.01* mg/dl GOT 95 U/l GPT 200 U/l Bilirubin 1.1* mg/dl LDH 895* IU/l Olaf peripherer Ausstrich Indikation zur Knochenmarkspunktion Veränderung in 2 von 3 Zellreihen 1 Leukozytose / Leukopenie 2 Thrombopenie 3 Anämie Knochenmarkpunktion Beckenkamm vorne oder hinten Olaf Knochenmark Olaf Knochenmark AML - Morphologie FAB Klassifikation M0 M1 M2 M3 M4 M4eo M5 M6 M7 nicht klassifizierbar myeloisch ohne Ausreifung myeloisch mit Ausreifung Promyelozyten myelomonoblastär atypische Eosinophile monoblastär Erythroleukämie Megakaryozytenleukämie Akute lymphatische Leukämie (ALL) - Morphologie L1 L2 L3 kleine Zellen kein/kaum Zytoplasma größere Zellen wenig Zytoplasma tief basophil Vakuolen Vorläufer-B- / T-ALL reife B-ALL AML/ALL Diagnose, KMP – Morphologie – Immunologie – Molekulargenetik weitere Diagnostik – Röntgen Thorax – Sonographie Abdomen – Echokardiographie / EKG – Lumbalpunktion ALL - Immunologie Tabelle. Immunologische Klassifikation der akuten lymphatischen Leukämie (ALL) Vorläufer-B-ALL pro-B common B-ALL prä-B reif T-ALL pro-T prä-T kortikale reife B-Zell-Antigene CD19 cyCD22 CD79a cyIgM mIgM T-Zell-Antigene cyCD3 CD7 CD2 CD1a mCD3 Vorläuferzell-Antigene TdT HLA-DR CD10 obligat fakultativ AWMF Leitlinie, Leukämie im Kindesalter Kinderonkologische Notfälle Hyperleukozytose - Folge: Leukostase / Hyperviskosität in Lunge, ZNS, Auge -> Hypoxie der Gefäßwand, Blutung! - Therapie: Hydrierung Substitution von Gerinnungsfaktoren Substitution von Thrombozyten Austauschtransfusion vorsichtiger Start Chemotherapie (einschleichend) Kinderonkologische Notfälle Zellzerfallssyndrom - Ursache: hohe Zell-/Tumorlast mit hoher Chemosensitivität: Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Hyperurikämie, Hypocalciämie -> Ausfall von Kalziumphosphat und Uraten in der Niere -> Nierenversagen - Therapie: hoher Urinfluss 100-250 ml/qm KOF/h Hydrierung (kein Kalium!) Harnalkalisierung (Natriumbicarbonat) Medikamente zum Harnsäureabbau (Allopurinol, Rasburicase) forcierte Diurese (Furosemid) Kinderonkologische Notfälle Trachealkompression / obere Einflußstauung - Ursache: mediastinale Raumforderung (Lymphom, T-Zell-Leukämie) - Therapie: Intensivmedizinische Überwachung! Sauerstoffgabe „minimal handling“ ggf. Entlastung von Pleuraergüssen (mit Diagnosesicherung) ggf. Intubation vorsichtige zytoreduktive Therapie (Cortison) Kinderonkologische Notfälle Disseminierte intravasale Gerinnung - Ursache: Sepsis/Infektion, Hyperleukozytose, Gerinnungsstörung, AML - Therapie: Substitution von Gerinnungsfaktoren (FFP) Substitution von Thrombozyten- und Erythrozytenkonzentraten Intensivmedizinische Überwachung Supportivtherapie der Leukämie Prävention / Therapie des Tumorlysesyndroms 1. 2. 3. 4. Antimikrobielle Therapie 1. Transfusion 1. 2. Gerinnung Schmerztherapie 17 kg, 105 cm Supportivtherapie der Leukämie Prävention / Therapie des Tumorlysesyndroms 1. 2. 3. 4. Piperacillin/Tazobactam 3 x 1.5 g i.v. Transfusion 1. 2. Wässerung (3l/m2) 2000 ml NaCl 0.9% / Tag Hyperurikämie Allopurinol 2 x 75 mg p.o. oder Rasburicase i.v. Regelmäßige Blutentnahmen z.B. alle 4-6 Stunden keine Steroide Antimikrobielle Therapie 1. 17 kg, 105 cm, 0.7 m2 Erythrozytenkonzentrat Thrombozytenkonzentrat Gerinnung Hb Thr < 7 g/dl langsam ! < 20 G/l AML BFM Registry 2012 Anna 5 Jahre, bisher gesund Erstvorstellung Kinderarzt – Kopf- und Bauchschmerzen seit zwei Wochen – 40°C Fieber – Cefixim p.o. Zweitvorstellung Kinderarzt, 1 Woche später – kein Fieber für 5 Tage, jetzt wieder Fieber – Tastbare harte Struktur im linken Bauch – Sonographie Abdomen: Tumor im Bauchraum, linke Niere? Überweisung an Kinderklinik Anna körperliche Untersuchung Blutentnahme BB Diff / Klin. Chemie / Gerinnung / Serum / Kreuzblut / BK Sonographie Abdomen Röntgen Thorax Anna körperliche Untersuchung – guter AEZ, Fieber bis 39,5°C – zervikal 3 LK < 0.5 cm – Abdomen links großer Tumor Blutentnahme – Leukozyten 19.4* G/l – LDH 589* U/l – CRP 4,79* mg/dl – AFP, ßHCG, NSE, Katecholamine (Urin) ausstehend Urin – Unauffällig Sonographie Abdomen Röntgen Thorax Anna Sonographie Abdomen DD Nierenzyste / Abszess / Zystische Nierenerkrankungen Nierentumor: Wilmstumor / Klarzellsarkom / Rhabdoidtumor / Nierenzell-Ca andere: Lymphom / Neuroblastom / Weichteiltumor / Keimzelltumor Anna Röntgen Thorax Supportivtherapie Prävention / Therapie des Tumorlysesyndroms 1. 2. 3. 4. Antimikrobielle Therapie 1. oder 1. Transfusion 1. 2. Blutdruck Schmerztherapie 21 kg, 110 cm Supportivtherapie Prävention / Therapie des Tumorlysesyndroms 1. 2. 3. 4. Wässerung (2-3l/m2) Hyperurikämie Regelmäßige Blutentnahmen keine Steroide 2000 ml NaCl 0.9% / Tag ggf. Allopurinol oder Rasburicase Lymphom? Antimikrobielle Therapie 1. Piperacillin/Tazobactam oder 1. Meropenem 3 x 1.5 g i.v. 2 x 600 mg i.v. Transfusion 1. 2. 21 kg, 110 cm, 0.8 m2 (Erythrozytenkonzentrat) (Thrombozytenkonzentrat) Blutdruckmessungen Schmerztherapie DD Anämie Thrombozytopenie Paracetamol (cave Fieber) Pethidin, Morphin Anna, 5 Jahre MRT Abdomen – Tumor der linken Niere – Unterpol – keine LK – keine Gefäßinvasion Diagnose ? Wilmstumor Häufigster Nierentumor bei Kindern 1.-4. Lebensjahr, v.a. Mädchen Staging – MRT Abdomen – Röntgen / CT Thorax – Tumormarker Therapie nach SIOP2001/GPOH – Chemotherapie (prä- und postoperativ) – Operation – ggf. Radiotherapie 5-JÜR 90% (45-95%, je nach Stadium) Max 2 Jahre Mutter – „unsicherer Gang seit drei Monaten“ Erzieherin (Kindergarten) – „rechtsbetonte Unsicherheit“ – „hält den Kopf schief“ Gewicht Größe Kopfumfang 13.2 kg 12. Perzentile 90 cm 10. Perzentile 51 cm 37. Perzentile Max körperliche und neurologische Untersuchung Blutentnahme Bildgebung Max körperliche und neurologische Untersuchung – AEZ – Kopf und Hals – Hirnnerven – Motorik – Muskeltonus – Muskelkraft – Reflexe gut, kein Erbrechen, keine Sehstörung Kopfhaltung nach rechts regelrecht Gang- / Standataxie, rechts betont, unsicherer breitbasiger Gang, Fallneigung, leichter Intentionstremor regelrecht seitengleich MER seitengleich, evtl. links etwas lebhafter Blutentnahme – unauffällig MRT Schädel CT Schädel wie eilig ? Kinderonkologische Notfälle Hirndruck - Symptome: Nüchternerbrechen, Kopfschmerz, Übelkeit Wesensveränderung, schrilles Schreien Stauungspapille! - Ursache: Tumor, Hydrocephalus, Subduralhämatom, intracerebrales Hämatom, Blutung/Infarkt, Abszeß, Sinusvenenthrombose, Meningitis - Therapie: Oberkörperhochlagerung Dexamethason ggf. Intubation und Hyperventilation ggf. Antiepileptische Therapie ggf. Liquordrainage Max Dringlichkeit der weiteren Diagnostik ? – MRT Schädel – MRT Wirbelsäule – Augenärztliche Untersuchung – EEG – Lumbalpunktion Max MRT Schädel – Kleinhirntumor – Myelonkompression Diagnose ? Medulloblastom häufigster maligner Hirntumor bei Kindern Kleinhirn, 4. Ventrikel Gipfel 5. LJ, männliche Prädisposition (1.5 : 1) Metastasen per contiunuitatem in das ZNS und in den Spinalkanal Therapie nach HIT 2000 – Operation – Bestrahlung (kraniospinale Achse) – Chemotherapie (Blut-Hirn-Schranke) 5 JÜR – M0 / M1 – M2 / M3 80% 40% Kinderonkologie Erkennen Supportivtherapie einleiten Kinderonkologische Notfallsituationen Verweisen an ein onkologisches Zentrum Fragen? Literatur Nathan Oski's Hematology of Infancy and Childhood and Orkin´s Oncology of Infancy and Childhood, Saunders 2009 Gadner et al. Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Springer 2006 Schmid. Ambulanzmanual Pädiatrie von A – Z, Springer 2012 www.kinderkrebsinfo.de
