Ferdinand SwozilDissertation.
Werbung
Evaluation der intraoperativen Computertomographie bei transsphenoidalen endoskopischen Hypophysenoperationen Der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg zur Erlangung des Doktorgrades Dr.med. vorgelegt von Dr.med.univ. Ferdinand Swozil aus Oberndorf bei Salzburg Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen- Nürnberg Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schütler Gutachter: Prof. Dr. Michael Buchfelder Gutachter: Prof. Dr. Oliver Thomas Ganslandt Tag der mündlichen Prüfung: 15.01.2014 INHALTSVERZEICHNIS 1 ZUSAMMENFASSUNG...................................................................................... 4 1.1 Deutsche Fassung ......................................................................... 4 1.2 Englische Fassung ........................................................................ 5 2 EINLEITUNG ...................................................................................................... 7 3 FRAGESTELLUNG DER ARBEIT ..................................................................... 9 4 PATIENTEN UND METHODEN ....................................................................... 10 4.1 Ablauf der Operation ................................................................... 13 5 ERGEBNISSE .................................................................................................. 19 5.1 Analyse des Operationskollektivs .............................................. 19 5.2 Vergleich der prä- und postoperativen MRT- Aufnahmen mit dem intraoperativen CT .............................................................................. 21 5.3 Fallbeispiele ................................................................................. 24 6 DISKUSSION ................................................................................................... 29 6.1 Alternativen zur intraoperativen Computertomographie ......... 31 6.2 Anmerkungen zu den einzelnen bildgebenden Verfahren ....... 33 6.3 Ergebnisse des Literaturstudiums ............................................. 36 6.4 Schlussfolgerungen .................................................................... 38 7 LITERATURVERZEICHNIS ............................................................................. 40 8 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ........................................................................ 45 9 DANKSAGUNG ................................................................................................ 46 4 1 ZUSAMMENFASSUNG 1.1 Deutsche Fassung Trotz moderner Operationstechniken gelingt selbst erfahrenen Chirurgen eine vollständige Resektion von Hypophysenadenomen bei transsphenoidalen Operationen nur in 50 – 60%. (13) In der Vergangenheit wurde daher versucht mit Hilfe von bildgebenden Verfahren die Radikalität zu verbessern. Im Rahmen der Implementierung eines intraoperativen Computertomographen in der Neurochirurgischen Klinik der Medizinischen Universität Innsbruck sollte erstmals ein OP-Protokoll zur intraoperativen Resektionskontrolle bei raumfordernden Prozeßen im Sellabereich angewendet werden. In dieser Arbeit wird zunächst die Etablierung der Operationsmethode der transsphenoidalen Operation im Computertomographen beschrieben. Anschließend sollten 26 Patienten im CT operiert werden, wobei die Operation an Hand der virtuellen Endoskopie unmittelbar vor dem Eingriff geplant werden konnte. Die Bildbefunde wurden nach folgenden Kriterien ausgewertet: Bildqualität, Artefakte und Ausmaß der Resektion. Wir konnten in 26 Fällen eine intraoperative Resektionskontrolle durchführen. In keinem Fall kam es zu Komplikationen durch die intraoperative CT-Bildgebung. Die Qualität der CT-Bildgebung war in 61,5 % ausreichend zu Beurteilung eines Resttumors. Die mittlere Operationsdauer betrug 231 Minuten und war damit um 40 Minuten (prä- und postoperatives intraoperatives CT) länger als die konventionell durchgeführte transsphenoidale OP in Innsbruck. Der Vergleich der intraoperativen CT-Bildgebung mit den postoperativ durchgeführten MRT- Kontrollen zeigte, dass nur in 34,2 % ein übereinstimmendes Ergebnis des Tumor-Restvolumens bestand. Zusammenfassend stellen wir fest, dass die intraoperative Computertomographie bei der Resektion von Hypophysenadenomen keine über- 5 zeugenden Vorteile gegenüber anderen Verfahren bietet. Als Referenzstandard wird weiterhin die intraoperative MRT-Kontrolle bestehen bleiben. 1.2 Englische Fassung Despite modern operation techniques even experienced surgeons achieve complete resection via transsphenoidal approach only in at least 50 – 60% of adenomas of the pituitary gland (13). In the past there have been different attempts to improve extent of resection by aid of several imaging methods. Within the implementation of an intraoperative CTscanner at the Department of Neurosurgery of Medical University Innsbruck a protocol for intraoperative resection- control for tumors in the sella- region was set up for the first time. The first part of this study describes the establishment of transsphenoidal surgery guided by intraoperative computertomography. In the following clinical study 26 patients were included. All patients were to be operated by use of intraoperative computertomography with treatment planning by help of virtual endoscopy. The images were analyzed after the following criteria: Image quality, artifacts and extent of resection. In 26 cases we could perform intraoperative resection control. No complications caused by intraoperative CT- imaging occured. The quality of the images was sufficient to depict residual tumour in 61,5%. Average duration of the operations was 231 minutes. The operations needed 40 minutes longer (pre- and postoperative intraoperative CT- imaging) than conventional transsphenoidal operations in Innsbruck. Comparison of intraoperative CT- imaging with postoperative MRI- scans illustrated that there was an according result of residual tumour- volume just in 34,2 %. 6 We conclude that intraoperative computertomography does not have a convincing advantage over other imaging methods on adenomectomies. Intraoperative MRI- resection control will remain reference standard. 7 2 EINLEITUNG Wie schon die Pioniere der Hypophysenoperationen, so verfolgen auch die heute praktizierenden Neurochirurgen noch immer dasselbe Operationsziel, nämlich die vollständige Resektion sellärer raumfordernder Prozesse. Da dies bisher jedoch nur in 50 – 60% der Fälle gelang (13), wurden verschiedene bildgebende Verfahren zur sichereren Durchführung der Operation bzw. zur intraoperativen Resektionskontrolle eingeführt. Hierzu gehören zur Visualisierung das Endoskop und das Mikroskop, zur Orientierung in der Tiefe der Bildwandler und der Ultraschall und zur Resektionskontrolle die intraoperative Computertomographie (iCT) und die intraoperative Magnetresonanztomographie (iMRT). In den 80er Jahren wurde noch eine Überlegenheit der Computertomographie gegenüber der Magnetresonanztomographie beschrieben (8), in den 90er Jahren erschienen jedoch einige Artikel, welche die Magnetresonanztomographie zur Darstellung sellärer raumfordernder Prozesse empfahlen. (17) Nachdem schließlich die Magnetresonanztomographie als Bildgebung der ersten Wahl etabliert wurde, folgten nach der Jahrtausendwende einige Artikel zur intraoperativen Nutzung des MRT (4,5,6,12), zum intraoperativen CT wurde bis dahin jedoch nur sehr wenig veröffentlicht. Jho et al. publizierte im Jahr 1999 einen Artikel (20), in dem er durch die Verwendung des Endoskops und des Bildwandlers eine Komplettresektionsrate von Hypophysenadenomen von 66,6 % beschrieb. Zur Nutzung des intraoperativen Ultraschalls existieren ebenfalls einige Artikel. (2,11,27,28,37) Diese beschreiben jedoch lediglich die technische Durchführung mit ihren Vor- und Nachtteilen ohne konkrete Angaben zu den dadurch erlangten Komplettresektionen zu machen. 8 2001 veröffentlichte die Arbeitsgruppe um Prof. Fahlbusch in Erlangen einen Artikel (12), in welchem unter Anwendung eines intraoperativen Kernspintomographen mit einer Feldstärke von 0,5 Tesla eine Steigerung der Komplettresektionen auf 70% erreicht werden konnte. Die Erfolgsquote konnte entsprechend einer Publikation aus dem Jahre 2006 (24) durch dieselbe Gruppe durch Einsatz eines 1,5 Tesla Kernspintomographen sogar auf 90% gesteigert werden. Unter dem Aspekt, daß die Bilder der intraoperativen Computertomographie wesentlich schneller und kostengünstiger anzufertigen sind als bei der Magnetresonanztomographie und daß zudem die technische Ausstattung des Operationssaales durch das fehlende Magnetfeld (dadurch ist weder eine Abschirmkammer, noch ein spezielles Operationsinstrumentarium nötig) weniger aufwendig ist, sollte nun im Rahmen der Implementierung des intraoperativen Computertomographen an der Neurochirurgischen Universitätsklinik Innsbruck ein Protokoll zur Nutzung des intraoperativen CT bei transsphenoidalen Hypophysenoperationen erstellt und evaluieren werden. Zum intraoperativen CT gab es bis zur ersten von uns durchgeführten Operation im September 2005 nur eine Publikation, die von Okudera et al. aus dem Jahr 1992. (26) Darin wird zwar von einer Komplettresektion in allen 10 Fällen berichtet, ob dieses Ergebnis nur anhand der Analyse der intraoperativen Computertomographien zustande gekommen ist, oder ob die Bilder auch mit postoperativen Magnetresonanztomogrammen verglichen wurden, bleibt unklar. Im Jahre 2010 erschien ein Artikel von Lee et al. (21), in welchem intraoperative, CT- gestützte Resektionskontrollen mit postoperativen MRTUntersuchungen verglichen wurden. Darin wird eine Komplettresektionsrate von Makroadenomen mit Hilfe des iCT von 58% beschrieben. Die Tumorvolumen- analysierte Übereinstimmung der Bilder lag in sämtli- 9 chen ausgewerteten Fällen zwischen 0,2 und 0,4 cm³. Dieser Volumenunterschied scheint zunächst nicht sonderlich groß, kann aber im Fall von hormonaktiven Adenomen (M. Cushing, Akromegalie, Prolaktinom) zu fehlender Remission und damit zu einem Versagen der operativen Therapie führen. 3 FRAGESTELLUNG DER ARBEIT Prinzipiell wurde die vorliegende Arbeit als Machbarkeitsstudie geplant. Dabei sollte die intraoperative Computertomographie im Hinblick auf ihre klinische Anwendbarkeit, der daraus resultierenden OP- Dauer sowie damit einhergehende Komplikationen bewertet werden. Ziel der Studie war nicht, die Zahl der Komplettresektionen zu untersuchen, da alle pathologischen Sellaprozesse in die Studie eingeschlossen wurden, egal ob die Veränderungen komplett resektabel waren oder nicht. Gegen Ende der Arbeit haben wir die angefertigten Bilder analysiert. Dabei wurde unter anderem auch untersucht, wie exakt die intraoperativen Computertomogramme mit postoperativen Magnetresonanztomogrammen übereinstimmten. Am Ende der Arbeit wird die Wertigkeit des intraoperativen Computertomogramms kritisch diskutiert und auf Alternativen zum iCT eingegangen. Zusätzlich wird im Rahmen des Literaturstudiums der aktuelle Stand intraoperativer Bildgebung bei Sellaprozessen diskutiert. 10 4 PATIENTEN UND METHODEN An der Neurochirurgie der Medizinischen Universität Innsbruck wurden von 6. September 2005 bis 22. Oktober 2007 in einer prospektiven Studie 26 transsphenoidale endoskopische Operationen mit Hilfe der unten angeführten Bildgebungen durchgeführt; die ersten 21 Eingriffe allerdings noch ohne die Neuronavigation. 12 Patienten (46,8%) waren weiblich, 14 (53,2%) männlich. 6 Patienten (22,8%) waren > 70 Jahre, 2 < 40 Jahre (7,6%). Insgesamt ergab sich ein durchschnittliches Alter von 57,7 Jahren. n w/m Alter Tumorgröße Symptome Histologie 1 W 47 3 * 2,1 * 2 cm keine meningotheliomatöses Meningeom 2 M 79 2,4 * 1,8 * 1,4 cm komplette Insuffizienz nekrotisches Adenom 3 M 70 3,5 * 2,5 * 2,5 cm Akromegalie, GF Hypophysenmittellappen 4 M 55 2,1 * 2,2 * 1 cm Kopfschmerzen apoplektiformes senadenom 5 M 41 1,8 * 1,3 * 1,6 cm unspez. Schmerzen Prolaktinom 6 M 57 4 * 4 * 3,8 cm Chiasmasyndrom Prolaktinom 7 W 35 1,2 * 1,8 * 1,2 cm Schilddrüsenhypertrophie GH- sezernierendes Adenom 8 M 55 3,7 * 3 * 2,4 cm Chiasmasyndrom Inaktives Adenom 9 W 48 2,3 * 2,8 * 2,3 cm Chiasmasyndrom Zystenwand 10 W 77 1,7 * 0,9 * 1,2 cm Chiasmasyndrom GH- sezernierendes Adenom 11 W 72 3,4 * 4,3 * 4,6 cm Chiasmasyndrom Inaktives Adenom Kopfschmerzen Inaktives Adenom GH- sezernierendes Adenom Hypophy- 12 M 77 2,5 * 1,5 * 2 cm; Abb. 13, 14 13 M 59 1,5 * 1,5 * 1,7 cm Akromegalie 14 W 24 1 * 0,5 * 0,5 cm Cushingsyndrom 15 M 65 2,3 * 2,5 * 1,8 cm Chiasmasyndrom 16 M 51 1 * 0,9 * 1 cm Akromegalie Hypophysenvorderlappen 17 M 68 3,4 * 2,8 * 2,4 cm Chiasmasyndrom Inaktives Adenom 18 W 69 3 * 2,5 * 2,6 cm Chiasmasyndrom Inaktives Adenom 19 W 67 3 * 2,5 * 2,6 cm Chiasma-, + III- Syndrom ACTH-,GH-,Prol. sezernierendes Adenom 20 M 47 Chiasmasyndrom Inaktives Adenom 21 W 41 Migräneanfall Blut, Kolloid 5,5 * 4,3 * 4 cm; Abb.10, 1,2 * 1,2 * 1,1 cm; Abb. 5 – 9, 21 Tabelle 1: Übersicht über das Patientenkollektiv ACTH-sezernierendes Adenom ACTH-sezernierendes Adenom 11 22 M 51 2 * 1,7 * 1,7 cm Chiasmasyndrom Inakives Adenom 23 W 59 2,1 * 1,3 * 2,1cm Akromegalie GH- sezernierendes Adenom 24 W 66 2,5 * 1,5 * 1,5 cm Chiasmasyndrom Inaktives Adenom TSH-,Prol.-seernierendes. Adenom 25 W 50 1,8 * 2,4 * 2,6 cm Chiasma, Syndrom + Sin.cav.- 26 M 71 1,4 * 1 *1,3 cm Chiasmasyndrom Kraniopharyngeom Fortsetzung von Tabelle 1: Übersicht über das Patientenkollektiv Zur Operation verwendete Bildgebung und technische Hilfsmittel: 1) Präoperativ angefertigte Magnetresonanz- und Computer 2) Flouroskopie 3) Endoskopie mit geraden und gewinkelten Optiken mit SaugSpühlhandgriff (s.Abb.5) 4) Intraoperative Computertomographie 5) Neuronavigation (Stealth Station, Medtronic) ad 4: Single slice CT (HiSpeed™, General Electrics, Milwaukee, USA, AWIGS™ (advanced workplace for image guided surgery), Maquet, Raststatt, Germany). Das eingesetzte CT wurde 2002 erstmals in einem Operationssaal in der Neurochirurgischen Klinik der Universität Innsbruck installiert und zunächst für stereotaktische Operationen genutzt. Dabei wurden ein computergesteuerter, auf im Boden eingearbeitete Schienen fahrbarer Operationstisch mit einem Computertomographen kombiniert. Angefertigt wurde ein Spiral-CT mit 2mm Schichtdicke. Die Durchlaufzeit des Schädels betrug über 80 Sekunden. Der Schichtabstand lag bei 1,5mm. Der Pitch (= Tischvorschub \ Umdrehung) war ebenfalls 1,5mm. Die effektive Strahlendosis betrug je nach eingestelltem Strahlenfeld 0,6 – 0,9 mSv. 12 Kontrastmittel: Visipaque® (enthält 320mg Iod\ml; für Hypophysendarstellungen schnell injiziert (2ml \ Sekunde); Berechnung: 0,5g * Iodkonzentration * Kg Körpergewicht = ml Kontastmittel) beziehungsweise Iomeron® (400mg Iod/ml), von dem wegen der höheren Iodkonzentration weniger verabreicht werden mußte (maximal 200 ml). Für beide Aufnahmen wurden jeweils (nach der Formel: KM= 1,5ml * Kg) entweder 50ml Kontrastmittel (KM) zum Vorspritzen und 100ml KM für die Gefäße, oder 50ml KM zum Vorspritzen und 50ml KM für die Gefäße (siehe unten), injiziert, wobei die hohe Kontrastmitteldosis auch dadurch zu Stande kam, dass es sich beim hier verwendeten Tomographen um ein single- slice Modell handelte, das bei kleiner Schichtdicke mehr KM erforderte als ein multi- slice Gerät. 13 4.1 Ablauf der Operation 4.1.1 Die Operationsdurchführung 4.1.1.1 Geräteanordnung im Operationssaal Die Vielzahl an Monitoren und der verwendete Computertomograph, bestehend aus dem fahrbaren Tisch und der Gantry machten einen großen Operationssaal notwendig. Seitlich an der Wand waren zwei Bildschirme montiert, auf denen während der Operation die präoperativ angefertigten MRTs und CTs abgebildet waren. Direkt vorm Operateur stand der Endoskopieturm samt Monitor und Videogerät, rechts davon die zwei Bildschirme vom Bildwandler. Das Navigationssystem (vierfach geteilter Bildschirm plus Kamera) wurde rechts neben dem Bildwandler aufgebaut. (Abb.1,2) Im hinteren Saalende lag der Bereich, in dem durch Blei abgeschirmt das CT bedient wurde. Dort wurde im Verlauf auch ein Monitor für die Anästhesie zur Überwachung des Patienten während der Computertomographie installiert. Direkt neben dem Operationssaal befand sich ein kleiner Raum mit den Monitoren für die virtuelle Endoskopie. Hinter dem Endoskopieturm stand der Computertomograph. 14 Abbildung 1: schematische Darstellung des Operationssaals Abbildung 2: Geräteanordnung im Operationssaal: Vor dem Operationsteam stehen in folgender Reihenfolge von links nach rechts: Der Endoskopieturm, zwei Monitore des Bildwandlers, ein Bildschirm der Neuronavigation, darüber die Kamera der Navigation, im Hintergrund die Gantry des Computertomographen. 15 4.1.1.2 Präoperatives CT mit narkotisiertem Patienten im OP Während sich der (die) Instrumentar(-in) die benötigten Geräte zurechtlegte, bereitete das Anästhesiepersonal den Patienten für die Operation vor (volatile Narkose mit Sevofluran). Nach Freigabe durch den Anästhesisten wurde bei unfixiertem Schädel ein erstes präoperatives CT zur OP- Planung gefahren. Wenige Minuten später stand dem Chirurgen ein dreidimensionales, drehbares Bild zur Verfügung (virtuelle Endoskopie). Das hierfür verwendete Programm hieß Volume Analysis 2; Voxtool 3.0.51 g. Dabei konnten durch Änderung der Houndsfield-Einheiten und der Farbschattierungen unterschiedlich dichte Strukturen von Luft bis Knochen dargestellt werden. re. li Abbildung 3: Intraoperativ angefertigte Computertomographien in coronarer (li.), axialer (re.) und sagittaler (u.) Ebene. Besonders hervorzuheben ist eine knöcherne Lamelle im Sinus sphenoidalis (Pfeil), der auf den folgenden Bildern (virtuelle Endoskopie bzw. Endoskopie) zur Darstellung kommt. 16 Abbildung 4: Wie in Abbildung 3 in der axialen Einstellung gezeigt, fällt, sowohl in der virtuellen Endoskopie, als auch in der “echten“ Endoskopieaufnahme, eine knöcherne Lamelle auf. Weiters existiert eine Knochenlamelle im rechten, unteren Bildabschnitt der virtuellen Endoskopie, die später, während der Operation, eindeutig identifizierbar ist. Diese dreidimensionale Darstellung stand nur im Operationssaal zur Verfügung, nicht jedoch auf anderen Klinikcomputern. 4.1.1.3 Operationsverlauf Der sich in Rückenlage befindende Patient wurde zunächst in leichte Reklination gebracht, danach wurde der Bildwandler (BW) unter Verwendung eines Dissektors eingestellt. Anschließend wurde desinfiziert, abgedeckt, das Endoskop eingestellt (Weißabgleich) und ein Kokainstreifen ins Cavum nasi eingelegt. Danach begann die Endoskopie. 17 Abbildung. 5 : Der Patient ist in Rückenlage zwischen dem C-Bogen positioniert. In der rechten Hand hält der Chirurg einen Sauger, an dem ein Stern (= Tracker) für die Navigation montiert ist. Es handelt sich hier um ein Gerät von Medtronic (Stealth Station).Der Stern kann auch an anderen Instrumenten befestigt und kallibriert werden. Mit der linken Hand wird das Endoskop mit dem Saug- Spühlhandgriff bedient. Die Instrumente werden beide ins linke Nasenloch eingeführt Der weitere operative Verlauf konnte in 1) nasale Phase, 2) sphenoidale Phase und 3) selläre Phase unterteilt werden. (7) Regelmäßige Bildwandlerkontrollen, sowohl im seitlichen als auch im anterior- posterioren Strahlengang halfen dabei, die mediane Richtung beizubehalten und die Entfernung zum Sellaboden richtig einzuschätzen. Das Septum sphenoidale wurde so weit entfernt, bis man ein größtmögliches Blickfeld auf den Sellaboden erhielt. Es konnte durch einen Zugang von der kontralateralen Seite noch erweitert werden, wodurch außerdem ein größerer Einfallswinkel für die Tumorresektion enstand. Falls der Sinus sphenoidalis nicht schon von einem Makroadenom in seinem Volumen reduziert wurde, sollte durch das Chiasma opticum, den beiden, hinter dem Knochen lateral liegenden Sehnerven, den beiden Arteriae carotides internae, sowie dem Clivus in der Mitte unten, eine, einem fetalen Schädel ähnliche Struktur entstanden sein. (Abb. 6) 18 Abbildung 6: “ Fetal face “. Endoskopische Übersichtsaufnahme vom Sellaboden während der sphenoidalen Phase. Das Bild stammt aus dem Artikel “ Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery “ von P. Cappabianca, M.D. et al. (Neurosurgery, Vol. 55, Nr. 4, Oct. 04, S. 933-941), daher ist CP die Carotid Protuberance, OP die Optic Protuberance, OCR der Optocarotid Recess, SF der Sellar Floor, C der Clivus und PS das Planum sphenoidale. Der Sellaboden befand sich darin in der Mitte; er wurde unter Schonung der umliegenden Strukturen weggestanzt oder aufgebohrt. Nach der Durainzision wurde der Tumor reseziert bzw. abgesaugt. Dabei gab der Bildwandler durch Einspritzen von Kontrastmittel in der eingestellten Ebene Aufschluss über den Umfang der Resektionshöhle. (Abb. 11). Nach Entfernung des Tumors setzte der Operateur einen mit Fibrinkleber imbibierten Neuropatch® in die Sella und tamponierte den Zugang mit feuchtem TachoComb® aus. Ein Entocel® wurde eingelegt und mit Steristrips am Nasenrücken fixiert. Zuletzt saugte man den Nasen-Rachenraum ab. 4.1.1.4 intraoperative Computertomographie Dann wurde der Kopf des Patienten steril abgedeckt und sowohl der Chirurg als auch der Anästhesist gaben den Patienten fürs 2.CT frei. Zunächst mußten der Bildwandler, sämtliche Monitore und die Tische mit den Operationsinstrumenten zur Seite geschoben werden, wobei darauf 19 zu achten war, daß das verwendete Instrumentarium noch steril blieb. Das Operationspersonal begab sich in den Kontrollraum, von wo aus der Computertomograph bedient wurde. Der Patient selbst wurde während der Messung mittels einer im Operationssaal installierten Kamera, welche auf seinen Kopf gerichtet war, sowie über die Anästhäsiemonitore überwacht. Abermals erhielt man nach nur wenigen Minuten ein CT-Bild, womit das Operationsergebnis noch im OP überprüfbar sein sollte, um im Bedarfsfall sofort nach zu resezieren. (Abb.7) 5 ERGEBNISSE 5.1 Analyse des Operationskollektivs Bei 21 Operationen (79,8%) ergab sich histopathologisch ein Adenom, einmal ein Meningeom, einmal ein Kraniopharyngeom. Zwei histopathologische Befunde waren deskriptiv, wobei sich einmal lediglich Blut und einmal eine Zystenmembran nachweisen ließ. In 14 Fällen (53,2%) führte ein Chiasmasyndrom zur Operationsindikation, in 4 Fällen (15,2%) eine Akromegalie und in einem Fall (3,8%) ein M. Cushing. Asymptomatische raumfordernde Prozesse machten die restlichen Operationen notwendig; oft im Rahmen einer Kopfschmerzabklärung entdeckt. Die Operationsindikation bestand dabei im Regelfall darin, Symptomen wie Seh- oder Hormonstörungen vorzubeugen. In 2 Fällen (7,6%) wurde noch in derselben Sitzung, in 2 weiteren Fällen nach wenigen Tagen über transsphenoidale Zugänge nachreseziert, in 3 Fällen (11,4%) in späteren Sitzungen mittels osteoplastischer Trepanationen. 20 Resttumor im CT Übereinstimmug mit post-op MRT Artefakte Nachreseziert Post-op neue Ausfälle n Invasiv Resektionnachweis im iCT 1 x ja ja ja nein N nein ja nein nein nein N nein ja nein nein nein N nein 4 ja nein ja nein N nein 5 ja nein ja nein N nein 2 3 x 6 x ja ja ja nein J nein 7 x ja nein ja nein N nein 8 x ja ja nein ja J* nein 9 ja ja ja ja N nein 10 ja ja fraglich nein N Gesichtsfeld 11 x ja ja fraglich nein N III- Par. 12 x ja ja fraglich nein N nein 13 ja ja ja nein N nein 14 fraglich fraglich nein nein N nein 15 ja ja nein ja N Visusminderung 16 ja nein fraglich nein N nein ja ja nein nein N nein ja ja fraglich nein subfrontal nein 17 x 18 19 x ja ja fraglich nein N III- Plegie 20 x ja ja fraglich nein subfrontal nein 21 ja nein ja nein N nein 22 ja nein ja nein N nein 23 x ja ja nein nein N nein 24 x ja nein nein nein J** nein 25 x ja ja fraglich nein J*** nein 26 x ja ja fraglich nein N nein Tabelle 2: Analysiertes Patientenkollektiv Ad Tabelle 2: *: nachreseziert, da das Resektionsausmaß zunächst lediglich einer Biopsie entsprach **: nachreseziert, da weiterhin größere resektable Tumormassen im li Sellabereich bestanden ***: nachreseziert, da sich noch resektabler Resttumor im Sinus sphenoidalis befand 21 5.2 Vergleich der prä- und postoperativen MRT- Aufnahmen mit dem intraoperativen CT 5.2.1 Analyse der präoperativen MRT- Aufnahmen In den präoperativen MRT- Aufnahmen zeigte sich in 2 Fällen ein Mikroadenom; in einem Fall war der Bildbefund negativ, sodass es sich bei der anschließenden Operation um eine Sellaexploration handelte. Das restliche Patientenkollektiv bestand aus 19 Makroadenomen, einem Meningeom, einem Kraniopharyngeom sowie einer Zystenwand. Einmal ergab sich in der histopathologischen Untersuchung lediglich ein Blutkoagel. In 14 Fällen (53,2%) bestand eine fragliche Invasivität der Tumoren in angrenzende Strukturen. In 8 Fällen (30,4%) wurde das Chiasma optikum vom raumfordernden Prozess tangiert, in 7 Fällen (26,6%) sogar bereits angehoben. In 11 Fällen (41,8%) ließ sich der Hypophysenkörper eindeutig abgrenzen, in 7 Fällen (26,6%) war er definitiv nicht zu identifizieren. Die restlichen Aufnahmen ließen zu viel Interpretationsspielraum. In 7 Fällen (26,6%) war der Hypophysenstiel eindeutig verlagert, in 7 Fällen (26,6%) nicht mehr sichtbar. 22 5.2.2 Analyse der intraoperativen CCT- Kontrollaufnahmen In 25 Fällen (95%) konnte durch die intraoperativen CCT- Kontrollaufnahmen eindeutig ein Operationsartefakt nachgewiesen werden. Im analysierten Bildmaterial war in 16 Fällen (60,8%) noch eindeutig tumoröses Material identifizierbar. In nur 3 Fällen (11,4%) ließen sich Artefakte nachweisen, wobei dadurch in keinem der Fälle eine Bildanalyse unmöglich wurde. In 2 Fällen (7,6%) war der Hypophysenkörper zu erkennen, in 3 Fällen (11,4%) der Hypophysenstiel sowie das Chiasma opticum. In 2 Fällen (7,6%) ließen sich Zysten diagnostizieren. In 14 Fällen (53,2%) zeigten sich nach der Resektion intraläsionelle Lufteinschlüsse, in 9 Fällen (34,2%) blutige Imbibierungen. In 12 Fällen (45,6%) konnte schon intraoperativ eine eindeutige Reduktion des Tumorvolumens nachgewiesen werden. 5.2.3 Analyse der postoperativen MRT- Aufnahmen Zur postoperativen Resektionskontrolle wurden MRT- Aufnahmen der operierten Patienten analysiert: In 25 Fällen (95%) konnte ein frei liegendes Chiasma opticum in der suprasellären Zisterne nachgewiesen werden, nur in einem Fall persistierte eine kraniale Verlagerung des Chiasmas. In 15 Fällen (57%) war der Hypophysenkörper eindeutig identifizierbar, in 10 Fällen (38%) kam der Hypophysenstiel mittig zur Darstellung. In 19 Fällen (72,2%) zeigte sich noch Resttumorgewebe, in 9 Fällen (47,3%) davon invasiv eingewachsen. In 9 Fällen (34,2%) gelang makroskopisch eine Komplettresektion. 23 5.2.4 Vergleich der intraoperativen Computertomographie mit den postoperativen MRT- Aufnahmen In 9 Fällen (34,2%) stimmten die intraoperativen CT- Resektionskontrollen exakt mit den postoperativ angefertigten MRT- Aufnahmen überein. In 9 Fällen (34,2%) war eine Übereinstimmung nicht richtig beurteilbar, da im Regelfall entweder intraläsionelle Einblutungen oder in die Resektionshöhle eingebrachte Hämostyptika eine exakte Beurteilung der CT- Aufnahmen nicht zuließen. In 8 Fällen (30,4%) bestand definitiv keine Übereinstimmung der CT bzw. MRT Bilder. 24 5.3 Fallbeispiele 1.Patient (Nr.12): Abbildung 7: links: Erstes intraoperatives CT: Großer, nach suprasellär ausgedehnter Tumor; Der dritte Ventrikel ist nach links verdrängt. Rechts: Zweites intraoperatives CT : Der Tumor wurde subtotal reseziert, das ehemalige Tumorvolumen ist mit Luft gefüllt. Der dritte Ventrikel ist fast wieder median eingestellt. 2.Patient (Nr.29): Abbildung 8 Abbildung 9 Abbildung 8- 12: Abbildung 8: Präoperativ angefertigtes CCT; Abbildung 9: Präoperativ angefertigtes MRI; Abbildung 10: Navigierte Bilder; Abbildung 11: Aufnahme vom Bildverstärker nach Injektion eines Kontrastmittels in die Resektionshöhle Abbildung 12: Kontroll-CCTs: Diffuse Lufteinschlüsse im vorderen, oberen Tumorbereich. Durch die Darstellung des Tumorresiduums im Operationssaal wurde in den folgenden Tagen ein subfrontaler Eingriff durchgeführt. 25 Abbildung 10 Abb. 11 26 Abbildung12: 27 3.Patient: Die folgende Bildserie ( Abbildungen 13 – 19) stammt von Patient Nr.6: Abbildund 13: Präoperatives MRT Abbildung 14: intraop. Planungs- CT Abbildung 15: Intaop. Kontroll- CT Abbildung 16: Kontroll CT vom 1. PostOp Tag, nachdem nachreseziert wurde In Abbildung 15 und 16 läßt sich bereits Resttumorgewebe im linken Sinus cavernosus vermuten. Dies wird in den postoperativen Resektionskontrollen bestätigt. (Abbildung 17) Durch die Operation konnte jedoch ein Deszensus der suprasellären Adenomanteile erreicht werden (Abbildung 17 und 18). 28 Abbildung 17: Kontroll- MRT 28 Tage nach der Operation Abbildung 18: Kontroll-MRT 191 Tage nach der Operation 29 6 DISKUSSION Wie schon in der Vergangenheit (s.u.), so wird auch heute noch versucht, die transsphenoidale Operation noch sicherer zu gestalten und den raumfordernden Prozess im Sellabereich möglichst komplett zu resezieren. Idealerweise kontrolliert man dabei den Resektionserfolg noch im Operationssaal. So haben auch wir an der Neurochirurgischen Klinik der Medizinischen Universität Innsbruck an Hand von 26 Patienten versucht, im Rahmen der Implementierung eines intraoperativen Computertomographen diesen zur Operationsplanung bzw. zur Resektionskontrolle bei transsphenoidalen Operationen zu nutzen und die technische Umsetzung sowie seine Bildqualität in der vorliegenden Arbeit festzuhalten. Gestaltete sich der Operationsablauf während der ersten Operationen noch kompliziert, so verlief das Procedere mit zunehmender OP- Zahl immer routinierter und schneller. Da sich jedoch im Verlauf der Studie die Wertigkeit des intraoperativen CT nur als mässig einstufen ließ, wurde bei den, dieser Arbeit nachfolgenden Operationen, besonders bei kleineren raumfordernden Prozessen, die Neuronavigation anstatt der intraoperativen Computertomographie benützt. Trotzdem ist es aber gelungen, einen standardisierten Ablauf mit Integration des intraoperativen CT in die transsphenoidale Operation zu etablieren, was bis zu diesem Zeitpunkt, soweit uns bekannt ist, lediglich von Okudera et al. (26) versucht wurde. Dabei wurde das erste CT mit bereits narkotisierten Patienten im Operationssaal zur Operationsplanung durchgeführt. Das zweite und eigentliche intraoperative CT diente zur Resektionskontrolle. So zeigte sich meistens die in die Sella eingetretene Luft als Platzhalter für entfernte Tumormassen (Abb. 7, 12) 30 Es konnte zwar in 95% der operierten Patienten ein Operationsartefakt im intraoperativen CT nachgewiesen werden; auch der Unterschied zwischen intraoperativem Resttumornachweis durch das CT (60,8%) bzw. den postoperativen Resektionskontrollen durch das MRT (72,2%) war nicht sehr groß, was für eine frühe weitere postoperative Therapieplanung sicherlich von Vorteil sein kann. Mit 34,2% war die exakte Übereinstimmung der Bilder jedoch so gering, daß z.B. alleine durch das iCT sicherlich noch keine adjuvante Strahlentherapie in die Wege geleitet werden kann; nicht zuletzt deshalb, da sich im iCT lediglich in 7,6% der Hypophysenkörper und in 11,4% das Chiasma opticum darstellen ließ. Im Falle eines intraoperativen Resttumornachweises bei hormonsezernierenden Adenomen, wie bei der Akromegalie, könnte jedoch schon eine frühe adjuvante medikamentöse Behandlung begonnen werden. Allerdings würde man in diesen Fällen die Indikation zur Medikamentengabe ohnehin anhand der postoperativen endokrino- logischen Untersuchungsergebnisse stellen. 31 6.1 Alternativen zur intraoperativen Computertomographie 6.1.1 Das intraoperative MRT Von der Neurochirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Erlangen wurden schon zahlreiche Artikel veröffentlicht (z.B 5,6,12,24), aus denen hervorgeht, dass sich der Resektionserfolg bei intra- und suprasellär lokalisierten Adenomen mit Hilfe des intraoperativen MRT in der Mehrzahl der Fälle schon im Operationssaal ausgezeichnet kontrollieren läßt. Durch das Einspielen der intraoperativen MRT- Aufnahmen in die Neuronavigation lassen sich bei der Operation zusätzlich sowohl der Tumor, als auch die beiden Aa. carotides internae im Operationsmikroskop darstellen, was ein deutlich sichereres Operieren ermöglicht. Verantwortlich dafür ist die gute Weichteilauflösung des MRT. Der knöcherne Zugang zur Sella wird jedoch weniger detailliert dargestellt, was durch Einführen von Titannadeln oder anderem MR- tauglichen Material bzw. dem noch vorhandenen Vomer bei Erstoperationen kompensiert werden kann. T1-gewichtete Bilder werden für die Navigation verwendet, T2-gewichtete zur Kontrolle des Operationserfolges. Knochenwachs lässt sich ausgezeichnet im MRT abgrenzen und wird daher vor dem Kontroll-MRT in die Resektionshöhle eingebracht. An dieser Stelle lässt sich erkennen, dass unterschiedliche Operationsmethoden andere Bildmodalitäten und diese wiederum unterschiedliche Vorgangsweisen erfordern. Negativ beeinflusst wird die Qualität des MRT von abgelösten Metallsplittern des Diamantbohrers, was durch die Verwendung von porzellanbeschichteten Bohrköpfen verhindert werden kann. (12) In die Resektionshöhle eingeströmtes Blut täuscht manchmal Tumor- 32 residuen vor, welche allerdings entsprechend dem Artikel von Bohinski et al. (4) durch die Verabreichung von Omniscan® (Kontrastmittel) zumindest bei gestillten Blutungen gut differenzierbar werden. Mit der entsprechenden Software lässt sich auch beim MRT der Zugang präoperativ “virtuell“ planen. (34) 6.1.2 Der intraoperative Ultraschall Die intraoperative Ultraschallanwendung - in den vorliegenden Artikeln (2,11,27,28,37) wurde allerdings immer mikroskopisch operiert - stellt eine weitere Möglichkeit dar, rasch, einfach und strahlenfrei Informationen bezüglich des Tumors und der umliegenden Strukuren zu erhalten. Dabei wird ein Schallkopf an einer Sondenspitze montiert und in die Keilbeinhöhle eingeführt. Von hier können über den geöffneten Sellaboden die verschiedenen Strukturen inspiziert werden. Mit höherfrequenten Systemen (15-MHz) ist es möglich, Tumore, größere (über 6mm) in der Regel hyperechogen, kleinere (unter 5mm) hypoechogen im Bezug zum normalen Hypophysengewebe, darzustellen, die der präoperativen bildgebenden Diagnostik entgangen sind. (11) Dies hat besondere Bedeutung bei radiologisch nicht darstellbaren, hormonaktiven Mikroadenomen. Die Anwendung niederfrequenter Systeme (7,5-MHz) beschränkt sich auf Mikroadenome. Neben dem Tumor können der Hypophysenstiel, das Chiasma optikum, die großen Hirngefäße und die Liquorräume dargestellt werden. Makroadenome komprimieren diese Strukturen, weshalb hier der niederfrequente Ultraschall nicht für sinnvoll gehalten wird. (2) Mit höchster Sorgfalt muss darauf geachtet werden, dass sich weder Blut noch Luft zwischen Schallkopf und Gewebe befindet; sie verursachen Artefakte und machen das Bild unbrauchbar. 33 Die erwähnten Artikel (2,11,27,28,37) stimmen dahingehend überein, dass kleine Adenome mit Hilfe des intraoperativen Ultraschalls sicherer reseziert werden können. Bei Makroadenomen allerdings scheint er anderen Bildgebungen unterlegen zu sein. Ergänzend wird in einer Arbeit von Atkinson (3) die transkranielle Ultrasonographie bei einer transsphenoidalen Resektion eines Makroadenoms beschrieben. Dabei wurden über einen, vor der Kranznaht auf die Dura mater aufgelegten Schallkopf in zwei Ebenen die Tumorkonturen und grob die daran angrenzenden Strukturen visualisiert. 6.2 Anmerkungen zu den einzelnen bildgebenden Verfahren Durch gewinkelte Optiken und der damit in Verbindung stehenden Möglichkeiten des Einblickes in laterale Bereiche des Operationssitus eignet sich das Endoskop besonders gut für Re- Operationen. Wie bereits erwähnt, erhält man vom Bildverstärker nur Bilder in einer Ebene, normalerweise sagittal (Abb.11); außerdem ist die Strahlenbelastung nicht zu vernachlässigen. Bei sicherem Umgang mit der Neuronavigation und verlässlichen Daten, kann auf den BV verzichtet werden. Präoperativ angefertigte BV-Aufnahmen in drei Ebenen können aber auch mit der Navigation kombiniert werden. (19) 34 Im CT ist die Differenzierung von Hypophyse und Tumor oft möglich, wenn auch nicht dem MRI entsprechend. Durch die Fusionsmöglichkeit von MRT und CT kann die Unterscheidung noch vereinfacht werden. Zur Beurteilung eines Computertomogramms können auch die Sella turcica umgebende Strukturen herangezogen werden. Auf eine erfolgreiche Tumorresektion hinweisend sind dabei eventuell eine wieder abgesenkte Arteria cerebri anterior oder ein wieder median eingestellter dritter Ventrikel. (Abb.7) Meistens stellte sich in den intraoperativen Resektionskontrollen das Füllmaterial (Neuropatch®, Fibrinkleber, Tachosil®…) als inhomogenes Areal dar (Abb.7,12). Auch die Frage Tumorrezidiv oder Nekrose, wie sie sich bei der Patientin Nr.18 aufwarf, konnte mit Hilfe der Computertomographie beantwortet werden, nachdem Nekrosen kein oder kaum Kontrastmittel aufnehmen. Bei Patienten, die keine Kontraindikationen zur Verabreichung von Kontrastmittel aufweisen, verursachen die verwendeten Mengen normalerweise keine Nierenschäden. Im Zweifelsfall sollte auf das zweite Vorspritzen verzichtet werden, da sich nach dem ersten CT ohnehin noch Kontrastmittel im Tumor angereichert hat. Beim Verdacht, ein Patient habe verhältnismäßig viel Kontrastmittel erhalten, sollte auf Grund des erhöhten Anfallsrisikos die Gabe eines Antiepileptikums in Erwägung gezogen werden. Allergische Reaktionen durch Iod-haltiges Kontrastmittel müssen nur marginal erwähnt werden; sie sind auch in keiner der aufgelisteten Operationen aufgetreten. Prinzipiell muss die Operationsstrategie an den Patienten individuell angepaßt werden, wobei selbstverständlich eine bestmögliche Tumorresektion angestrebt werden sollte. Allerdings kann bei einem 75- jährigen Patienten eine Chiasma- Dekompression oft schon als Operationsziel vorgegeben werden, ohne dabei ein großes Risiko bezüglich eines postoperativen Liquorflußes und einer damit in Verbindung stehenden 35 Revisionsoperation einzugehen. Eine rasche Chiasma- Dekompression impliziert meistens Hypophysenadenome auch sind in eine der kürzere Regel Narkosedauer. gutartige und somit langsamwachsende Tumore, sodass in höherem Alter in den meisten Fällen mit keinen neuen Symptomen mehr gerechnet werden muß. Sollte sich im postoperativen Verlauf aber doch ein bedrohlicher Rest- oder Rezidivtumor zeigen, kann immer noch eine adjuvante und relativ risikoarme Strahlentherapie in Erwägung gezogen werden. 36 6.3 Ergebnisse des Literaturstudiums Wurde in den 50er und 60er Jahren noch der Bildwandler als der große Fortschritt zur Visualisierung der Sellaregion publiziert (15,16,18), teilweise in Kombination mit der Cisternographie sowie der Pan- Angiographie, in weiterer Folge auch mit dem Operationsmikroskop, so gilt auch heute noch der Bildwandler und das Mikroskop als die standardisierte technische Ausrüstung bei Erstoperationen von mutmaßlich unkomplizierten Hypophysenadenomen. Auch die Verwendung des intraoperativen Ultraschalls konnte einen nutzbaren Informationszuwachs zur Durchführung der transsphenoidalen Operation erbringen. (2,11,27,28,37) Letztendlich aber lösen das CT bzw. das MRT die intra- und parasellären Strukturen am besten auf. (4,5,6,9,12,26,30,31) Das CT gibt präoperativ Auskunft über knöcherne Strukturen und Kalzifikationen (6,30,31) und kann postoperativ rasch akute Einblutungen, Liquorfisteln sowie einen Pneumatocephalus detektieren. (26) Da größere raumforderne Prozesse im Sellabereich ebenfalls gut durch das CT dargestellt werden, führen Abklärungen, z.B. im Rahmen eines SHT nicht selten zum Zufallsbefund eines Makroadenoms. Der Gold- Standard der Darstellung intra- und parasellärer Prozesse ist aber heutzutage das MRT. (4,5,6,9,12,30,31) Idealerweise werden dabei dünngeschichtete, T1- gewichtete Bilder in coronarer und sagittaler Ebene, mit und ohne Kontrastmittel angefertigt. (6) T2- gewichtete Bilder geben zusätzlich Auskunft über etwaige vorhandene Zysten. Die MRAngiographie, - Spektroskopie (24) und die dynamischen Sequenzen (6) stellen noch weitere Informationsquellen zur präoperativen Abklärung dar. 37 Zur Trias der Hypophysendiagnostik gehört heute neben der endokrinologischen und ophthalmologischen Abklärung ein MRT. (4,5,6,9,12,30,31) Wo vorhanden, wird das intraoperative MRT zumeist in Kombination mit der Neuronavigation vor allem für Re- Operationen (5), großen, komplex konfigurierten Adenomen oder für anatomische Normvarianten, z.B. für sog. „kissing Carotides“ oder dem McCune- Albright- Syndrom verwendet. Da bei Erstoperationen stets die zur Mittellinienorientation notwendigen anatomischen Strukturen (Vomer) zerstört werden, hilft man sich heute mit der Neuronavigation, nicht nach lateral abzuweichen. So lassen das intraoperative MRT und die Neuronavigation mit einem hohen Maß an Sicherheit noch radikalere Resektionen von invasiv in die Sinus cavernosi eingewachsenen Tumore zu. (5) Nach stattgefundener Tumorresektion zeigt ein intraoperativ angefertigtes Kontroll- MRT sofort das Resektionsausmaß um bei einem noch vorhandenen Resttumor in derselben Sitzung nachzuresezieren. (5,6,12) Aber nicht nur Hypophysenadenome, sondern eine Vielzahl anderer intra- und parasellärer raumfordernder Prozesse lassen sich durch diverse Sequenzen mittels MRT sehr detailliert auflösen. (30,31) Sollte sich jedoch die Anfertigung eines MRT verbieten, z.B. wegen eines implantierten Herzschrittmachers, stellt das CT weiterhin das bildgebende Verfahren der 1. Wahl dar. (5,6) Dabei ermöglichen insbesondere multi- slice Computertomographen eine sehr gute Weichteilauflösung. (1,22) Zuletzt veröffentlichten Mori et al. einen Artikel (23), in dem ein Dyna- CT in einem Hybridsaal zur Resektionskontrolle genutzt wurde. Dabei wurde erwartungsgemäß eine gute Darstellbarkeit der Gefäßstrukturen (Sinus cavernosus, Art. Carotis interna) beschrieben. Auch der Resttumor ließ sich durch diese Methodik darstellen, allerdings konnte wenige Minuten nach der Kontrastmittelinjektion nur noch schwer zwischen Gefäßen und Resttumor unterschieden werden. 38 Zur Differenzierung hormonaktiver und inaktiver Tumore wurde zuletzt auch das SPECT bzw. das PET zu Nutze gezogen. (6,10) Dabei wurde der Dopamin D2- und Somatostatin- Rezeptorstatus von Tumoren bestimmt, was auch die anschließende Therapieentscheidung erleichtern sollte. Letztendlich gibt jedoch der Nachweis von Rezeptoren nicht Auskunft über deren Funktionalität bzw. die posttranslationale Prozessierung, so dass diese Techniken noch nicht Einzug in den klinischen Alltag erhalten haben, jedoch sicherlich interessante Forschungsansätze für die Zukunft darstellen. (6) 6.4 Schlussfolgerungen Der Pionier der Adenomektomien, Jules Hardy, vertritt zwar den Standpunkt, die Navigation wäre lediglich bei Reoperationen, bei denen die anatomischen Strukturen schon zerstört sind in Kombination mit dem Operationsmikroskop sinnvoll (34), an der Neurochirurgie der Universitätsklinik Innsbruck galt am Ende der Studie jedoch der Grundsatz: Einsatz der Neuronavigation bei kleinen Tumoren, des intraoperativen CT bei großen, z.B. suprasellären und assymetrischen Adenomen zur Darstellung ihrer Ausdehnung und der umliegenden knöchernen Strukturen. Idealerweise kombinierte man ein präoperativ angefertigtes CT mit der Navigation. Nach der Operation fertigte man noch im Operationssaal ein Kontroll-CT an. Von den, im Zeitraum vom 06.09.2005 – 22.10.2007 an der Neurochirurgischen Universitätsklinik Innsbruck operierten 26 Patienten hatten 15 präoperativ einen bis an das Chiasma opticum heranreichenden raumfordernden Prozeß. Nur in einem einzigen Fall ist eine Chiasmadekompression nicht gelungen. Bei den statistisch eher älteren Patienten muss somit insgesamt von einem zufriedenstellen Ergebnis 39 berichtet werden. Die 9 invasiven Resttumore haben schon präoperativ als nicht komplett resektabel gegolten und mußten, wie auch die restlichen 10 Resttumore individuell beobachtet, bestrahlt oder medikamentös behandelt werden. 25-mal zeigte das intraoperative CT entweder Lufteinschlüsse oder kleinere Einblutungen, so dass man schon zu diesem Zeitpunkt sicher sein konnte, Tumorgewebe entfernt zu haben. Eine Tumormassenreduktion konnte dabei in 12 Fällen eindrucksvoll nachgewiesen werden. Die Bildqualität der intraoperativen Computertomographien war zwar bei großen intrasellären raumfordernden Prozessen gut genug, um zumindest einen Resektionsnachweis zu erbringen, entsprechend der oben erwähnten Literatur war die Detailauflösung der Weichteilgewebe intraoperativen MRT- Aufnahmen deutlich unterlegen. In Relation zu einem Langstreckenflug Frankfurt/New York/Frankfurt (0,1mSV) scheint die Strahlenbelastung eines iCT (0,6 - 0,9mSV) hinsichtlich des sicheren Ausschlusses einer raumfordernden intrakraniellen Blutung gerechtfertigt, das ideale bildgebende Verfahren zum intraoperativen Resektionsnachweis stellt aber bezüglich der Detailauflösung sowie der Strahlenbelastung das iMRT dar. 40 7 LITERATURVERZEICHNIS 1.) Abe T., Izumiyama H., Fujisawa I., ( 2002 ) Evaluation of pituitary adenomas by multidirectional multislice dynamic CT. Acta radiologica 43: 556 - 559 2.) Arita K., Kurisu K. ( 1998 ) Trans-sellar Color Doppler Ultrasonography during Transsphenoidal Surgery. Neurosurgery Vol.42 ( 1 ): 81 - 86 3.) Atkinson J.L.D., Kasperbauer J.L., James E.M., Lane J.I., Nippoldt T.B., ( 2000) transcranial-transdural real-time ultrasonography during transsphenoidal resection of a large pituitary tumor: Case report. J. Neurosurg 93: 129-131 4.) Bohinski R.J., Warnick R.E. ( 2001 ) Intraoperative Magnet Resonance Imaging to Determine the Extent of Resection of Pituitary Macroadenomas during Transsphenoidal Microsurgery. Neurosurgery Vol. 49, Nr.5: 1133 - 1143 5.) Buchfelder M., Schlaffer S.-M., ( 2012 ) Intraoperative magnetic resonance imaging during surgery for pituitary adenomas: pros and cons: Review, Endocrine, 2012, Vol. 42 (3): 483-95 6.) Buchfelder M., Schlaffer S.-M., ( 2010 ) Modern Imaging of Pituitary Adenoms. Frontier Horm. Res. 38: 109-120 7.) Cappabianca P., Cavallo L.M., Divitiis E. ( 2004 ) Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery. Neurosurgery Vol.55 ( 4 ): 933 - 941 41 8.) Carr D.H., Sandler L.M., Joplin G.F. ( 1984 ) Computed Tomography of Sellar and Parasellar Lesions. Clinical Radiology 35: 281 - 286 9.) Chanson P. ( 2004 ) Diagnosis and treatment of pituitary adenomas. Minerva Endocrinol. 29 ( 4 ): 241 - 275 10.) De Herder W.W., Lamberts S.W., ( 1995 ) Imaging of pituitary tumours. Baillieres Clin Endocrinol Metab. 9 (2): 367-389 11.) Doppman J.L., Ram Z., Shawker T.H., Oldfield E.H. ( 1994 ) Intaoperative US of the Pituitary Gland. Radiology 192: 111 - 115 12.) Fahlbusch R., Ganslandt O., Buchfelder M., Schott W., Nimsky C. ( 2001 ) Intraoperative magnetic resonance imaging during transsphenoidal surgery. J Neurosurg 95: 381 - 390 13.) Gerlach R., Bickel A., Neurologie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2009: 21 14.) Gong J., Mohr G., Vezina J.L. ( 2007 ) Endoscopic pituitary surgery with and without image guidance; an experimental comparison. Surgical Neurology Vol.67 ( 6 ) 572 - 578 15.) Guiot G. ( 1958 ) Adénomes hypophysaires. Paris; Masson, 276 pp. ( see pp. 165 – 178 ) 16.) Guiot G., Thibaut B., ( 1959 ) L`extirpation des adénomes hypophysaires par voie transsphénoidale. Neurochirurgie 1: 133 – 150 42 17.) Guy R.L., Benn J.J., Ayers A.B., Bingham J.B., Lowy C., Cox T.C.S., Sonksen P.H. ( 1991 ) A Comparison of CT and MRI in the Assessment of the Pituitary and Parasellar Region. Clinical Radiology 43: 156 - 161 18.) Hardy J., Wigser S.M., ( 1965 ) Trans-sphenoidal Surgery of Pituitary Fossa Tumors with Televised radioflouroscopic Control. Journal of Neurosurgery Vol.23, Nr. 6: 612-619 19.) Jane J. A., Thapar K., Alden T. D., Laws E. R. ( 2001 ) Flouroscopic Frameless Stereotaxy for Transsphenoidal Surgery. Neurosurgery Vol.48 ( 6 ): 1302 - 1308 20.) Jho H.-D. ( 1999 ) Endoscopic Pituitary Surgery. Pituitary 2: 139 - 154 21.) Lee C.-C., Lee S.-T., Chang C.-N., Pai P.-C., Chen Y.-L., Hsieh T.-C., Chuang C.-C. ( 2011 ) Volumetric Measurement for Comparison of the Accuracy between Intraoperative CT and Postoperative MR Imaging in Pituitary Adenoma Surgery. AJNR Am J Neuroradiol 32: 1539 - 1544 22.) Miki Y., Kanagaki M., Takahashi J.A., Ishizu K., Nakagawa M., Yamamoto A., Fushimi Y., Okada T., Mikuni N., Kikuta K., Hashimoto N., Togashi K. ( 2007 ) Evaluation of pituitary macroadenomas with multidetector- row CT (MDCT): comparison with MR imaging. Neuroradiology 49: 327 - 333 23.) Mori R., Joki T., Matsuwaki Y., Karagiozov K., Murayama Y., Abe T. ( 2013 ) Initial Experience of Real- Time Intraoperative C- Arm ComputedTomography- Guided Navigation Surgery for Pituitary Tumors. World Neurosurgery 79 (2): 319 - 326 43 24.) Nimsky C., v. Keller B., Ganslandt O., Fahlbusch R. ( 2006 ) Intraoperative high- field magnetic resonance imaging in transsphenoidal surgery of hormonally inactive pituitary macroadenomas. Neurosurgery 59 (1): 105 - 114 25.) Ogawa T., Matsumoto K., Nakashima T. ( 2001 ) Hypophysis surgery with or without endoscopy. Auris Nasus Larynx Vol.28, Issue 2 : 143-149 26.) Okudera H., Takemae T., Kobayashi S., ( 1993 ) Intraoperative Computed Tomographic Scanning during Transsphenoidal Surgery: Technical Note. Neurosurgery Vol. 32 (6): 1041 – 1043 27.) Ram Z., Bruck B., Hadani M. ( 1999 ) Ultrasound in Pituitary Tumor Surgery.Pituitary 2: 133 – 138 28.) Ram Z., Shawker Th. H., Bradford M.H., Doppmann J.L., Oldfield E.H. ( 1995 ) Intraoperative ultrasound-directed resection of pituitary tumors. J. Neurosurg. 83: 225 - 230 29.) Radü E.W., Kendall B.E., Moseley I.F. Computertomographie des Kopfes, 3. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1994: 25-35 30.) Rennert J., Doerfler A., ( 2007 ) Imaging of sellar and parasellar lesions: Review. Clinical Neurology and Neurosurgery 109: 111-12 31.) Ruscalleda J. ( 2005 ) Imaging of parasellar lesions. Eur Radiol 15: 549-559 32.) Schaberg M.R., Anand V.K., Schwartz Th., Cobb W., ( 2010 ) Microscopic versus endoscopic transnasal pituitary surgery. Curr Opin Otolaryngol Head neck Surg. 18 (1): 8-14 44 33.) Stones James L et al. ( 2005 ) Development of Pituitary Surgery: The Chicago Contributions. J Am Coll Surg. Vol. 201, Nr. 5: 784-801 34.) Thomale U.-W., Stover J.F., Unterberg A.W. ( 2005 ) The Use of Neuronavigation in Transnasal Transsphenoidal Pituitary Surgery. Zentralbl Neurochir 66: 126-132 35.) Wolfsberger Stefan ( 2006 ) Advanced Virtual Endoscopy For Endoscopic Transsphenoidal Pituitary Surgery. Neurosurgery Vol. 59, Nr. 5: 1001-1010 36.) Wolfsberger S ( 2004 ) Virtual Endoscopy is a Useful Device for Training and Preoperative Planning of Transsphenoidal Endoscopic Pituitary Surgery. Minim Invas Neurosurg 47: 214-220 37.) Yamasaki T., Moritaka K., Hatta J., Nagai H. ( 1996 ) Intraoperative Monitoring with Pulse Doppler Ultrasonography in Transsphenoidal Surgery: Technique Application. Neurosurgery Vol.38 ( 1 ): 95 – 98 45 8 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS AA. ARTERIAE CT COMPUTERTOMOGRAPHIE S.U. SIEHE UNTEN IMRT INTRAOPERATIVES MAGNETRESONANZTOMOGRAMM ETC. ET CETERA ICT ABB. INTRAOPERATIVES COMPUTERTOMOGRAMM ABBILDUNG MM. MILLIMETER HVL HYPOPHYSENVORDERLAPPEN HHL HYPOPHYSENHINTERLAPPEN BW BILDWANDLER PROL PROLAKTIN GH GROWTH HORMON LH LUTEINISIERENDES HORMON FSH FOLLIKELSTIMULIERENDES HORMON IGF-1 INSULIN-LIKE-GROWTH-FAKTOR-1 COR CORTISOL ACTH ADRENOCORTICOTROPHES HORMON ML MILLILITER KG KÖRPERGEWICHT SHT SCHÄDEL-HIRN-TRAUMA SPECT SINGLE-PHOTON TOMOGRAPHY PET POSITRONEN-EMISSIONS-TOMOGRAPHIE MHZ MEGAHERTZ EMISSION COMPUTED 46 9 DANKSAGUNG Mein besonderer Dank gilt Herrn tit.ao. Univ. Prof. Dr. Iradj Mohsenipour, der die in der Arbeit beschriebenen Operationen durchführte und tragischerweise im Mai 2012 viel zu früh verstorben ist. Er nahm sich mit viel Geduld sowie großer menschlicher und fachlicher Kompetenz meiner an, hatte stets ein Ohr für meine Anliegen und beeindruckte mich während unserer gesamten Zusammenarbeit. Des Weiteren bedanke ich mich auch bei Herrn Prof. Dr. M. Ortler, dem gegenwärtigen leitenden Oberarzt der Neurochirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Innsbruck, der mir freundlicherweise auch noch nach einigen Jahren nach meinem Ausscheiden den Zugang zu Daten von Kontrolluntersuchungen der hier beschriebenen Patienten ermöglichte.
