Methadon - "blue monday"
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Nutzen und Risiko der Substitutionsbehandlung Hans Haltmayer Ärztlicher Leiter Ambulatorium Ganslwirt Verein Wiener Sozialprojekte H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 1 Die Substitutionsbehandlung..... • ....ist eine von mehreren Behandlungsoptionen bei Opiatabhängigkeit und führt nachweislich........ • ....zu einer Abnahme der Überdosis-Mortalität • ....zu einer Abnahme der Delinquenz • ....zu einer Verbesserung der körperlichen u. psychischen Verfassung • ....zu einer Verbesserung der Erwerbsfähigkeit • ....zu einer gesteigerten Lebensqualität H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 2 Indikationsstellung H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 3 Behandlungs-Voraussetzungen • • • • • Opioidabhängigkeit Volljährigkeit (mit Einschränkungen) Krankenversicherung Meldezettel Identitätsnachweis H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 4 Behandlungs-Voraussetzungen .......Opioidabhängigkeit • (Drogen-)Anamnese • Somatische Statuserhebung (Einstiche, etc.) • Urinkontrolle • On-site-Test (immunologisches Verfahren) • Labortest (chromatograph. Verfahren) • Klin. Diagnose nach ICD 10 (F11.2) • Im Zweifel Entzugssymptome verifizieren! H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 5 Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit I Abs. II. Indikation: „Bei Personen unter dem 20. Lebensjahr ist die Indikation zur Substitutionsbehandlung besonders zurückhaltend zu stellen und die Indikationsstellung für eine Abstinenzbehandlung besonders sorgfältig zu prüfen. Die Indikation wäre bei dieser Personengruppe von einem Arzt einer Einrichtung gemäß § 15 SMG zu stellen; Erlass zur „Oralen Substitutionsbehandlung von Suchtkranken“ des BM für Arbeit , Gesundheit und Soziales von 1998 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 6 Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit III Zur Behandlung Jugendlicher ist noch folgender Abschnitt von § 11 Abs.1 von Interesse: „...Bei Minderjährigen haben die Eltern oder anderen Erziehungsberechtigten im Rahmen ihrer Pflicht zur Pflege und Erziehung dafür zu sorgen, dass sie sich solchen Maßnahmen unterziehen.“ Einwilligung Minderjähriger in medizinische Behandlungen (§ 146 c ABGB) - Vorliegen der Einsichts- und Urteilsfähigkeit (der mündige Minderjährige) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 7 Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit IV leichte Behandlung: der Einsichts- und Urteilsfähige darf alleine entscheiden dringende Behandlung: aus Zeitgründen auch ohne Einwilligung möglich schwere Behandlung: zusätzliche Einwilligung des Erziehungsberechtigten erforderlich – Umfasst auch Behandlungen die mit einer schweren oder nachhaltigen Beeinträchtigung der Persönlichkeit verbunden sind (z.B. Verabreichung von Psychopharmaka länger als 24 d) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 8 Behandlungs-Voraussetzungen • Krankenversicherung • Meldezettel • Identitätsnachweis: • (Lichtbild-)Ausweis • Geburtsurkunde, Staatsbürgerschaftsnachweis und Identitätsbezeugung durch Begleitperson H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 9 Indikationsstellung ....Grundlagen • Diagnose: Abhängigkeit von Opioiden (ICD-10: F11.2) • Ausschluss einer unmittelbar indizierten Entzugsbehandlung • „informed consent“ = Einwilligung des Patienten (Umfassend informierter und einverstandener Patient) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 10 Indikationsstellung .......weitere Aspekte I • Patientenziele explorieren • Vereinbarung und dokumentieren von Behandlungszielen! • Information/Aufklärung über die Behandlungsstrukturen (Dokumentation/Patienteninformation) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 11 Vom „Substitutionsvertrag“ zur Patienteninformation....... Es geht darum die Patienten über • Rahmenbedingungen der Behandlung • Behandlungsmodalitäten • Medikamentenwirkungen / -nebenwirkungen • Risken • Sicherheitsaspekte • Verkehrstauglichkeit, etc. zu informieren. H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 12 Wahl des Substitutionsmittels H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 13 Wahl des Substitutionsmittels .......allgemeine Aspekte I Die Wahl des Substitutionsmittels muss individualisiert erfolgen. Richtige Dosis ist unterschiedlich von Person zu Person und von Zeit zu Zeit. H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 14 Methadon ...........gut geeignet Gut eingeführte Substanz (seit 1965) Rasche Resorption (Wirkung nach ~30‘) Lange Wirkdauer (24-36h), Einmalgabe Im Harntest von Morphin unterscheidbar Relativ geringer Schwarzmarktwert billig Kein registriertes Arzneimittel protrahiertes Entzugssyndrom Kumulationsgefahr, Überdosierungs-Risiko (v.a. Initialphase!) Viele AM-Interaktionen (CYP450) Häufig Nebenwirkungen (Schwitzen, Gewichtszunahme, Libidoverlust ) Geringe Akzeptanz bei Patienten H.Haltmayer; 1.Steirischer 15 Suchthilfekongress 26.9.2006 Vergiftung ..............Begriffe I Toleranz - über Beschleunigung des Substanzabbaus - über Verminderung der Rezeptorempfindlichkeit Wirkung Zeit (Wochen) 1 2 3 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 4 16 Vergiftung .............Begriffe II Halbwertzeit Die Zeit, nach der die Konzentration einer Substanz im Blut auf die Hälfte des ursprünglichen Wertes gesunken ist. Konz. optimal wirksam 50% Zeit H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 17 Vergiftung .........Begriffe III Kumulation Dem Organismus wird mehr zugeführt, als er eliminieren kann. Konz. Atemstillstand tödlich optimal wirksam H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 24 h Stunden 18 48 h Morphin retard ......gut geeignet Morphinsulfat-pentahydrat (Substitol®, Kapanol®) Morphinhydrochlorid (Compensan®) Von Patienten erwünschte Wirkung Gute Verträglichkeit, gute Akzeptanz Rascher Wirkungseintritt ( ~20-30‘) Lange Wirkdauer (24 h), Einmalgabe Registriertes Arzneimittel Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Hoher Schwarzmarktwert / i.v. Konsum / „Währungscharakter“ teuer H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 19 Morphin retard ......weniger geeignet Morphinsulfat-pentahydrat (Mundidol ret.®) Morphinhydrochlorid (Vendal®) Von Patienten erwünschte Wirkung, Gute Verträglichkeit, gute Akzeptanz Registriertes Arzneimittel Rascher Wirkungseintritt Kurze Wirkdauer (~12 h), daher Mitgabe notwendig Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Hoher Schwarzmarktwert / i.v. Konsum / „Währungscharakter“ teuer H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 20 Codein .......bedingt geeignet Dihydrocodein (Codidol ret.®) Registriertes Arzneimittel Gut verträglich Für die meisten Patienten zu schwach euphorisierend Langsamer Wirkeintritt Kurze Wirkdauer (5-6 h) teuer H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 21 Buprenorphin .........gut geeignet Subutex®, Temgesic® Rascher Wirkungseintritt (~15-20‘) Im Harntest von Heroin unterscheidbar Hohe Anwendungssicherheit („ceiling-effekt“) in bezug auf ÜD Lange Wirkdauer (24-72h) Gut verträglich Registriertes Arzneimittel partieller Agonist/Antagonist (geringe Atemdepression aber auch geringere Euphorie); Entzugssyndrom bei Einstellung und Umstellung Nur für psychosozial stabile PatientInnen hohe Affinität zum Rezeptor (verdrängt Heroin aber auch Antidot!). teuer ÜD schwer zu Antagonisieren H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 22 Morphinum hydrochloricum ...........bedingt geeignet In Wasser gelöstes Morphinpulver Von PatientInnen erwünschte Wirkung, Gut verträglich, gute Akzeptanz Rascher Wirkungseintritt Kurze Wirkdauer (6-8 h), mehrmals tgl. Einnahme Schwankende Morphin-Blutspiegel! Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Kein registriertes Arzneimittel Gewisser Schwarzmarktwert / i.v. Konsum H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 23 Wahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte I 1.) Vorerfahrung des Patienten – Aversive oder positiv getönte – Nebenwirkungen, „erfolglose“ Behandlungen 2.) Erfahrung des/r Arztes/Ärztin mit einer Substanz 3.) Einstellung des Patienten der Substanz gegenüber – Mythen, Zuschreibungen, Stellenwert in der Peer group, etc. – Es ist unsinnig, ein Arzneimittel zu verabreichen das vom Pat. entschieden abgelehnt wird. H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 24 Wahl des Substitutionsmittels .......wichtige Aspekte II 4.) Schwere/Dauer der Abhängigkeit: – Leicht/Kurz: eher partieller Antagonist (Buprenorphin) – Schwer/Lang: eher Morphin ret. (ist der Orginalsubstanz pharmakologisch am ähnlichsten) oder Methadon 5.) Grund-/Begleitstörung des Patienten – Bei manischer Komponente, Angstniveau eher Med. mit dämpfender Wirkkomponente (Methadon) – Bei Antrieb eher Med mit aktivierendem Wirkanteil. (Buprenorphin, Morphin) – Psychosoziale Desintegration: eher kein Buprenorphin H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 25 Wahl des Substitutionsmittels ........wichtige Aspekte III 6.) Arzneimittelinteraktionen Berücksichtigung bestehender/geplanter Begleitmedikation. Methadon am besten untersucht. – Beeinflussung des Metabolisnus von Methadon (beschleunigter oder verzögerter Abbau) – veränderter Metabolismus der Begleitmedikation. z.B.: Benzodiazepine; IFN/Ribavirin; PI+(N)NRTI; Rifampicin; Carbamazepin; Fluconazol; Grapefruitsaft; SSRI; Cimetidine; Ciprofloxacin; COX-2 Inhib.; etc. http://www.pain-topix.com/pdf/Methadone-Drug_Intx_2006.pdf H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 26 Wahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte IV 7.) Aktuell konsumiertes Opioid – Wenn längerer HWZ und aktiven Metaboliten (OTee, Opium, Methadon), dann eher kein Buprenorphin (Einstellung wegen part. Antagonismus schwierig) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 27 Wahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte V 8.) Kontrollaspekt Wenn von übergeordneter Bedeutung: – Arzneimittel einsetzen, das im HT von Heroin unterscheidbar ist (Methadon, Buprenorphin) – Substanzen mit geringem Schwarzmarktwert und/oder geringer i.v.-Tauglichkeit (Methadon, Buprenorphin, Codein) – Primär Substanzen mit 24h-Wirksamkeit (Methadon, Substitol®, Compensan®, Kapanol®, Subutex®) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 28 Einstellung – Umstellung – Dosisreduktion H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 29 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 30 Einstellungsphase ........... Kritische Parameter • • • • • • • • • • Setting (Ordination, Ambulanz, Station) Erstdosis Dosierungsintervall Toleranz des Patienten Arzneimitteleigenschaften (HWZ, Metaboliten, Enzyminduktion) Individuelle Verstoffwechselung (rapid/slow-metabolizer) Nieren-/Leberfunktionsstörungen Patientencompliance Erfahrung des Patienten mit dem Arzneimittel Beigebrauch (Alkohol, Tranquillizer/Hypnotika, and. Psychoph.) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 31 Einstellungsphase ...........max. Initialdosis W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion) • Methadon 30 – 40 mg • Morphin 100 – 300 mg • Buprenorphin 2 – 8 mg • Dihydrocodein 240 – 360 mg H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 32 Einstellungsphase........... • wenn Initialdosis als Einzeldosis voraussichtlich zu gering ist: – Aufteilung auf 2 Teildosen (Gesamt max. 50mg Methadon/die) um Wirkungsmaximum abzuwarten • Abstand mindestens 3 Stunden (nach dem Wirkungsmaximum von 2-4h). Bei Buprenorphin 90 min. – Ko-Medikation mit kurz wirksamem Opioid mit geringer atemdepressiver Potenz (z.B. Dihydrocodein) • In den ersten Tagen möglichst täglicher Kontakt • Bei Fernbleiben: Toleranzverlust bis zu 20% pro Tag!! Nach 5 Tagen neue Einstellung erforderlich. H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 33 Einstellungsphase ........Methadon Schlaf Alkohol Lungenödem Minderung der Atemfunktion Hirnödem Methadon BDZ TOD H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 34 Dosierungen......... W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion) niedrig mittel hoch Methadon < 60 mg 70-90 mg > 100mg Morphin < 300 mg 400-600 mg > 700 mg < 6 mg 8-16 mg > 18 mg < 360 mg 480-840 mg > 960 mg Buprenorphin Codein H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 35 Äquivalenzdosen......... W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion) Dosis Strassenheroin Morphin (1g) 40-80 mg Methadon- UmrechnungsÄquivalent Faktor (40-80 mg) 10 mg (4-8) : 1 Codein (DHC) 100-120 mg 10 mg (10-12) : 1 Buprenorphin 10 mg 1 : (5-6) 2 mg H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 36 Äquivalenzdosen....... Methadon Morphin Methadon 40 200 30 60 400 50 80 600 65 100 800 80 Quelle: Haltmayer, Werner, 2003 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 37 Äquivalenzdosen......... Methadon Buprenorphin 40 mg 55 mg 70 mg 85 mg 100 mg 8 mg 12 mg 16 mg 20 mg 24 mg Quelle: G.Fischer, 2002 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 38 Abgabesicherheit erhöhen ........Abgabemodus • Primär tägliche Einnahme in der Apotheke – evtl Kapseln öffnen und in Wasserglas leeren. • Nicht mehr als eine Tagesdosis mitgeben (excl. Wochenende) • Nur wenn nachweislich (Berufstätigkeit, Wohnsituation, Kranheitsbedingt) die tägliche Einnahme nicht zumutbar ist, bzw. erst in späteren Behandlungsphasen (soziale Stabilisierung, Stabilisierung des Konsumverhaltens) abweichen von der kontrollierten Einnahme. • Abgabemodus regelmäßig überprüfen und erforderlichenfalls ändern! (Destabilisierung, Arbeitslosigkeit, etc) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 39 Substitutionsbehandlung ......Dosisreduktion • Erst bei Stabilisierung über längeren Zeitraum (bezogen auf Konsumverhalten und psychosoziale Situation) und auf Wunsch des Patienten. • Reduktion in kleinen Schritten (etwa –10%) und über längeren Zeitraum (mehrere Monate). • Gegen Ende evtl. Wechsel zu weniger euphorisierendem Opioid (Tramadol, Buprenorphin, Codein) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 40 Substitutionsbehandlung und Benzodiazepine H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 41 Benzodiazepine .......Wirkung • Anxiolyse • Sedation, in steigenden Dosierungen (Hypnose) • Zentrale Muskelrelaxation (schlaffe Haltemuskulatur – Einknicken im Stehen) • Antikonvulsiv • Amnesie: Hemmt Übergang vom KZG in‘s LZG (Hippocampus) • Atemdepression in Kombination mit Opioiden, Alkohol, etc H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 42 Substitution und Benzodiazepine .......Indikationen • • • • Benzodiazepinabhängigkeit als Begleitdiagnose Stabilisierung bei chaotischem Konsumverhalten Langsame Reduktionsbehandlung Kontrollierte Behandlung von Angstzuständen (Angststörungen, schizophrene Psychosen), Depressionen • Immer Indikation stellen, Ziel und Dauer der Verordnung mit dem Patienten festlegen und dokumentieren. • Alternativ-Behandlungen prüfen und anstreben!! (Antidepressiva, Anxiolytika, Hypnotika) Die kontrollierte Verordnung von Benzodiazepinen im H.Haltmayer; 1.Steirischer ist kein Kunstfehler! 43 Rahmen einer Substitutionsbehandlung Suchthilfekongress 26.9.2006 Benzodiazepinverschreibung ....... Risiken • Tödliche Überdosierung in Verbindung mit Opioidverschreibung (Achtung Einstellungsphase!) • Entwicklung einer Abhängigkeit • Nebenwirkungen (OPS, Anterograde Amnesie) • Belieferung des Schwarzmarktes • Beeinträchtigung im Straßenverkehr H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 44 Substitution und Benzodiazepine ........Praxis I • Kleine Packungsgrößen • Maximal für 1 Woche, TD mit Patient festlegen • Keine szenegebräuchlichen Präparate wie Flunitrazepam (Rohypnol, Somnubene) wegen Szenecharakter, raschem Anfluten u. ausgeprägter Amnesie • BDZ ohne aktive Metaboliten, z.B. Oxazepam (Praxiten, Anxiolit) oder Lorazepam (Temesta). • Tgl. Abgabe/Einnahme in der Apotheke, wenn möglich. H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 45 Substitution und Benzodiazepine ........Praxis II • Maximale Tagesdosis: – 300mg Oxazepam (100-100-100) – 3200mg Meprobamat (800-800-800-800) • Bei Wechsel auf max TD evtl. antikonvulsive Abschirmung über 7-10d: Carbamazepin (Tegretol) Cave Methadon! • Langsame, schrittweise und kontrollierte Reduktion – immer im Konsens mit dem Patienten! • Entweder stationärer BDZ-Teilentzug oder Reduktion über Wochen, Monate, Jahre. H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006 46
