mit integriertem PHQ-D - Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt/Main

Die „Depressions-Monitoring-Liste (DeMoL)“ mit
integriertem PHQ-D –
Rationale und Entwicklung
eines Instruments
für das hausärztliche
Case Management bei
Depression
Schwerpunkt
Jochen Gensichen1, Monika Peitz1, Marion Torge1, Jutta Mosig-Frey1,
Heike Wendt-Hermainski1, Thomas Rosemann2, Ferdinand M. Gerlach1
und Bernd Löwe3
1
Institut für Allgemeinmedizin, Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Abteilung für Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung,
Universitätsklinikum Heidelberg
3
Klinik für Psychosomatische und Allgemeine Klinische Medizin,
Universitätsklinikum Heidelberg
2
Zusammenfassung
Hintergrund: Strukturiertes und regelmäßiges Monitoring bzw. Case Management
unterstützt die Behandlungskontinuität für
Patienten mit Depression in der hausärztlichen Praxis. Fragebögen mit stratifizierten
Handlungsanweisungen sind zentrale Instrumente. Fragen sollen sich an der Behandlungsrelevanz in der hausärztlichen Situation orientieren; klinische Parameter reliabel, valide und rechtzeitig erfassen. Stratifizierte Informationsweitergaben an den
Hausarzt sollten durchführungsobjektiv
sein, um die patientenbezogene Kommunikation im Praxisteam zu sichern. Methode:
Entwicklung eines Erstentwurfs für ein Instrument auf der Grundlage evidenzbasierter Leitlinien, Prätest durch Experten, Praxistest durch Anwender. Ergebnis: Die vorgestellte Depressions-Monitoring-Liste mit integriertem PHQ-D für die Befragung von Patienten mit Depression durch Praxismitarbeiter erhebt 1) den „klinischen Befund“, 2)
die „Patientenadherence“ und steuert 3)
über ein „Ampelschema“ den praxisinternen Informationsfluss. Das Instrument wird
von den Anwendern (Arzt und Arzthelferin)
als praktikabel und relevant für die hausärztliche Patientenbetreuung bewertet. Die
gewonnenen Erfahrungen können auch für
die Behandlung anderer chronischer Erkrankungen genutzt werden.
Summary
depression in primary care. Central tools
are questionnaires with stratified operating
instructions. Questions should be geared
towards treatment relevance in primary
care and identify clinical parameters in a
reliable and valid manner and in due time.
Stratified information transfer to the general practitioner should be objective to ensure patient-related communication in the
practice team. Method: Development of a
draft tool based on evidence-based guidelines, peer-reviewed pre-test, practice test
among users. Result: The Depression
Monitoring List (DeMoL) with integrated
PHQ-D for interviews with depressive patients to be conducted by practice assistants assesses 1.) ‘clinical diagnosis’ and
2.) ‘patient adherence’ and 3.) governs the
information flow in the practice via a ‘robot
scheme’. Users (doctors and practice assistants) evaluated the tool as practicable and
relevant for patient care in family practices.
Experiences gained can also be used for
the treatment of other chronic diseases.
Background: Structured and regular
monitoring and/or case management support treatment continuity of patients with
Key words: chronic illness – mental
health – depression – case management –
disease management – family practice
Sachwörter: Chronische Krankheiten –
Depression – Case Management – Disease
Management – Allgemeinmedizin
The “Depression Monitoring List” (DeMoL) with
integrated PHQ-D – Rationale and design of a
tool for the case management for depression in
primary care
Z. ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. (2006) 100; 375–382
http://www.elsevier.de/zaefq
ZaeFQ 375
Hintergrund und Rationale
Die depressive Störung ist die häufigste
psychische Erkrankung bei Erwachsenen. So nimmt seit Jahren die Häufigkeit der depressiven Störung als Ursache von Arbeitsunfähigkeit in Deutschland zu [1]. Die Patientenversorgung
erfolgt in erster Linie ambulant, wobei
die Mehrheit der Patienten allgemeinmedizinisch versorgt wird [2]. Ein Kernproblem in der medizinischen Versorgung ist – neben der Diagnosesicherung – ein diskontinuierlicher und unkoordinierter Behandlungsverlauf [3].
Bei solchen Versorgungsproblemen
greifen innovative Versorgungsformen
auf der Grundlage des „Chronic CareModells“ [4] (Gerlach et al. und Gensichen et al. in diesem Heft). Demnach
können „aktivierte“ Patienten und
„vorausschauende“ Praxisteams die
gesundheitlichen Ergebnisse der Patienten nur gemeinsam verbessern.
„Case Management“ ist dabei ein Ansatz auch für die hausärztliche Praxis.
Mittels eines strukturierten und regelmäßigen Monitorings sichert es die
Kontinuität der medizinischen Behandlung. Verschlechterungen der Patientensituation sollen so frühzeitig erkannt bzw. verhindert werden [5]. In einer Metaanalyse zu den Effekten von
Case Management für Patienten mit
Major Depression wurden moderate Effekte auf die Symptomentwicklung und
die Therapietreue nachgewiesen [6].
Derzeit werden die Effekte in hessischen Hausarztpraxen untersucht
(www.PRoMPT-Projekt.de) [7]. Hier
nimmt eine geschulte Arzthelferin regelmäßig telefonischen Kontakt zum
Patienten auf und erfragt den aktuellen
Zustand. Aufgrund eines Kurzberichtes
von ihr kann der Hausarzt die notwendigen therapeutischen Maßnahmen
veranlassen. Schließlich erhält die Arzthelferin wiederum ein aktuelles Feedback vom Arzt. Dieses Zusammenwirken nennen wir „Case ManagementKreislauf“.
Innerhalb eines solchen Konzepts sind
Fragebögen mit gekoppelten Handlungsanweisungen als zentrale Arbeitsinstrumente anzusehen. In der hausärztlichen Praxis sind unserer Ansicht
nach hierfür besondere Anforderungen
376 ZaeFQ
an ein entsprechendes Instrument zu
stellen:
1) Die Auswahl der Fragen soll sich an
der Behandlungsrelevanz für die
hausärztliche Situation orientieren
[8].
2) Die genaue und ausreichend änderungssensitive Erfassung klinischer
Parameter soll eine klinisch auffällige Entwicklung reliabel in einem
Stadium erfassen, in dem noch das
gesamte Spektrum der hausärztlichen Interventionen wirksam werden kann [9]. Instrumente, deren Parameter auf der Grundlage von Diagnosen bei Krankenhauseinweisungen beruhen, setzen in der Primärversorgung in der Regel zu spät ein.
3) Mit einer kontinuierlichen und regelmäßigen Beobachtung der Patientensituation (Follow-up) soll der
aktuelle Befund bzw. Entwicklungen valide abgebildet werden [10,
11]. Dies entspricht auch einem
psychotherapeutischen Grundprinzip, demnach kann die Behandlung
durch ständigen Informationsgewinn optimiert werden [12].
4) Erst die sichere Anwendung des Instrumentes durch geschulte Praxismitarbeiter (Durchführungsobjektivität) erlaubt das Delegieren an
nichtärztliche Mitarbeiter [13]. Die
Verknüpfung der aktuellen Ergebnisse zur Patientensituation mit einer nach Dringlichkeit stratifizierten
Information des Hausarztes soll eine verantwortliche Befunderhebung
durch nichtärztliche Praxismitarbeiter, z. B. Arzthelferinnen, ermöglichen. Die Cutpoints für die Dringlichkeit relevanter Befunde sind an
der klinischen Gefahr für den Patienten zu orientieren.
5) Das Instrument sollte die patientenbezogene Kommunikation im Praxisteam zuverlässig über ein Feedback-System zwischen den Akteuren strukturieren („Case Management-Kreislauf“), um einer weiteren
Fragmentierung der Behandlung
vorzubeugen [14].
Im folgenden stellen wir die Entwicklung eines Instrumentes vor, das diesen
praxisrelevanten Anforderungen gerecht werden soll.
Die Entwicklung der
„Depressions-MonitoringListe“ mit integriertem
PHQ-D
Methode
Das Instrument wurde in drei methodisch unterschiedlichen Schritten entwickelt:
1. Erstentwurf: Auf der Grundlage einer Literaturrecherche zu evidenzbasierten Leitlinien der Depressionsbehandlung [15] wurden von
einem interdisziplinären Team (Allgemeinmedizin, Psychiatrie, Psychologie, Sozialpädagogik, Arzthelferin)
relevante Items für einen Erstentwurf identifiziert.
2. Peer Review durch Experten: Eine
Expertenbefragung von 7 erfahrenen Arzthelferinnen aus verschiedenen Praxen analysierte die Praktikabilität des Instrumentes. Die so
überarbeiteten Entwürfe flossen in
das Anwendungstraining ein.
3. Praxistests: Im Rahmen einer Machbarkeitsprüfung wurde das Instrument in 8 zufällig bestimmten Hausarztpraxen zum Case Management
bei 64 Patienten mit Major Depression eingesetzt. Die Arzthelferinnen
wurden zuvor in einer interaktiven
Fortbildung zum Instrument geschult, u. a. zu Grundlagen der Gesprächsführung und zur Durchführung von Probeinterviews (Schulungsmodul ca. 4 h), sowie mit einem begleitenden Handbuch ausgestattet. Eine anschließende Befragung der Ärzte und Arzthelferinnen
zur Praktikabilität in der Hausarztpraxis wurde qualitativ ausgewertet.
Ergebnis
Die „Depressions-Monitoring-Liste“
mit integriertem PHQ-D ist ein Instrument, das drei Bereiche erfasst. Der erste entspricht dem Depressionsmodul
des validierten „Patient Health Questionnaire (PHQ)“ [16] und dient der sicheren Symptomerfassung („klinischer
Befund“), daran schließt sich ein Interview zur „Adherence/Therapietreue“
an. Ein sogenanntes „Ampelschema“
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steuert den Informationsfluss zum Arzt
bzw. strukturiert die patientenbezogene Praxiskommunikation.
Der „klinische Befund“
Die Fragen 1 bis 9 des DeMoL mit integriertem PHQ-D sind dem Depressionsmodul des „Gesundheitsfragebogens für Patienten (PHQ-D)“ entnommen [17]. Dieser Fragebogen wurde
herangezogen, weil er in Kombination
mit dem ärztlichen Gespräch eine valide Depressionsdiagnostik ermöglicht
[18]. Die Fragen beziehen sich auf die
vergangenen zwei Wochen und werden
vom Patienten 4-stufig von „überhaupt
nicht“ bis „beinahe jeden Tag“ eingestuft. Mit einer Sensitivität von 83%
und einer Spezifität von 90% weist er
ausgezeichnete testdiagnostische Werte auf [19]. Über Summenwerte können
Schweregrade der Depression abgebildet werden und als Grundlage einer
Verlaufsbeobachtung dienen. Eine sehr
gute Änderungssensitivität des Instruments bei Verwendung des Summenwertes wurde in mehreren unabhängigen Stichproben nachgewiesen [20,
21]. Der Fragebogen ist in seiner
deutschsprachigen Fassung auch im
hausärztlichen Setting validiert [17].
Das Depressionsmodul des PHQ-D
– aufgrund seiner 9 Items auch als
PHQ-9 bezeichnet – ist auch als Telefoninterview validiert [22, 23]. Als Bestandteil des DeMoL wird er von geschulten Arzthelferinnen genutzt. Ein
Vorteil gegenüber anderen Depressionsfragebögen besteht in der ökonomischen Durchführung. So hat der
„Fragebogen zur Depressionsdiagnostik“ [24] 18 Items, die „Allgemeine
Depressionsskala“ [25], die ebenfalls
für Screening-Zwecke entwickelt wurden, weist 20 Items auf. Der WHO
(Fünf)-Fragebogen zum Wohlbefinden
(Version 1998) umfasst lediglich 5
Items, die auf einer 6-stufigen Skala beantwortet werden. Dieser Fragebogen
ist validiert für die Aufdeckung irgendeiner psychischen Erkrankung (besonders bei Älteren), nicht jedoch speziell für depressive Erkrankungen [18].
Im folgenden wird die Bedeutung der
PHQ-D-Fragen und weiterer Items für
die kontinuierliche Betreuung von Pa-
tienten mit Depression durch die Hausarztpraxis bzw. für die DeMoL erläutert.
Item 1: Wenig Interesse oder
Freude an Ihren Tätigkeiten
Dies ist eines der Hauptsymptome der
Depression. Auch wenn der Betroffene
nicht darüber klagt, werden Außenstehende einen Rückzug beschreiben. Patienten sind nur schwer zu Aktivitäten
zu motivieren, was unmittelbar behandlungsrelevant ist.
Item 2: Niedergeschlagenheit,
Schwermut oder Hoffnungslosigkeit
Dieser Zustand ist häufig an nonverbalen Signalen (u. a. Mimik und Prosodie)
zu erkennen. Tagesschwankungen bedeuten in den meisten Fällen, dass die
Stimmung morgens nach dem Erwachen besonders schlecht ist [26]. Depressive in der Allgemeinarztpraxis berichten seltener direkt dieses Symptom,
so dass die gezielte Nachfrage sinnvoll
ist [27].
Item 3: Schlafschwierigkeiten
oder vermehrter Schlaf
Über dieses Problem klagt der Großteil
der Patienten. Möglich ist eine Einschlaf- oder Durchschlafstörung oder
vorzeitiges Erwachen (Früherwachen).
Letzteres ist oft mit Grübeleien verbunden. Eher selten ist vermehrter Schlaf.
Insbesondere zu Beginn der Erkrankung sollte der Hausarzt darauf achten,
da Schlafstörungen hier gehäuft auftreten.
Item 4: Müdigkeit oder Gefühl,
keine Energie zu haben
Die Alltagsaktivitäten können sehr reduziert sein, im Extremfall ist die Selbstversorgung gefährdet. Dieses Symptom
scheint auch für Patienten, die zugleich
an einer chronischen körperlichen Erkrankung leiden, ein valides Zeichen zu
sein [28]. Dabei spielen chronische Erkrankungen in bis zu 80% aller hausärztlichen Beratungen eine Rolle [29].
Item 5: Verminderter Appetit
oder übermäßiges Bedürfnis zu
essen
Ca. 70% der Patienten erfahren während der depressiven Episode einen er-
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heblichen Appetitmangel, manche Patienten beschreiben das Essen als geschmacksarm [30]. Seltener ist ein vermehrter Appetit und eine Gewichtszunahme. Auch die Nebenwirkungen einer antidepressiven Medikation können sich hier kritisch auswirken [31].
Item 6: Schlechte Meinung von
sich selbst (Gefühl der Wertlosigkeit)
Eigene Fähigkeiten werden unterschätzt. Schuldgefühle zeigen sich auch
als Reaktionen auf vermeintliche Fehler
oder als nicht gerechtfertigte Verantwortungsübernahme für negative Ereignisse. Umfassende Kenntnisse zu
diesen lebensweltlichen Zusammenhängen des Patienten sind für das
hausarztärztliche Handeln konstituierend und können genutzt werden [32].
Item 7: Konzentrationsschwierigkeiten
Dieses Problem macht sich u. a. bei Alltagsaktivitäten wie Zeitungslesen bemerkbar. In der ärztlichen Behandlungssituation kann es dem Patienten
schwer fallen, den Ausführungen zu folgen. Bei Patienten höheren Alters kann
manchmal der Eindruck entstehen,
dass sie an einer Demenz leiden.
Item 8: Verlangsamung in Bewegung und Sprache oder Ruhelosigkeit (psychomotorische
Gehemmtheit oder Agitiertheit)
Gespräche gestalten sich mühsam, da
sie verzögert und stockend Fragen beantworten, die Sprechmenge ist insgesamt verringert (Redearmut). Dies kann
diagnostische und therapeutische Gespräche erschweren und auch eine Belastung für die Angehörigen darstellen.
Veränderungen können hier unter Umständen gut in der Fremdwahrnehmung
beobachtet werden.
Item 9: Gedanken an den Tod
Bei vollendeten Suiziden sind mit 50%
die Depressionen die häufigste Ursache
[32], eine starke Suizidgefahr besteht
oft noch bei abklingenden Depressionen. Eine Untersuchung an Hausarztpatienten erbrachte, dass vor allem Patienten mit mittlerer und schwerer Depression Suizidversuche unternehmen [33].
ZaeFQ 377
Fragen 1–9: Depressionsmodul des PHQ-D ©2002 Pfizer GmbH; Übersetz./Validierung: Löwe, Zipfel, Herzog; Original: Spitzer, Kroenke, Williams 1999
Fragen 10–15 u. Ampelschema: DeMoL ©2006 Gensichen, Torge, Peitz, Mosig Frey, Universität Frankfurt a. M.
Abb. 1. Die „Depressions-Monitoring-Liste“ mit integriertem PHQ-D (
378 ZaeFQ
= rot;
= orange;
= gelb;
= grün)
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Fragen 1–9: Depressionsmodul des PHQ-D ©2002 Pfizer GmbH; Übersetz./Validierung: Löwe, Zipfel, Herzog; Original: Spitzer, Kroenke, Williams 1999
Fragen 10–15 u. Ampelschema: DeMoL ©2006 Gensichen, Torge, Peitz, Mosig Frey, Universität Frankfurt a. M.
Abb. 1. (Fortsetzung).
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ZaeFQ 379
Die „Adherence/Therapietreue“
Im zweiten Bereich des Instruments
werden zusätzliche behandlungsrelevante Informationen in einem Interview
erhoben.
Item 10: Medikamenteneinnahme
Unregelmäßige Medikamenteneinnahme oder vorzeitige Therapiebeendigung
sind ein häufiges Problem in der Depressionsbehandlung: 52% der Studienpatienten setzten die verordneten
TCAs oder SSRIs innerhalb von 12 Wochen ab [34]. Unerwünschte Nebenwirkungen oder Informationsdefizite
hinsichtlich der Erkrankung und der
Wirkungsweise der Psychopharmaka
sind häufig Gründe für die Noncompliance.
Item 11: Zielvereinbarung
In der Psychotherapie der Depression
hat sich die Aktivitätsförderung als ein
wirksames Behandlungselement erwiesen [35]. Dabei werden u. a. mit dem
Patienten Aktivitäten zusammengestellt, die helfen, das Rückzugsverhalten zu reduzieren [36]. Die Frage im Instrument nimmt Bezug auf die als Therapieziel vereinbarte Aktivität.
Die Praxiskommunikation
Item 12: Zusatzinformationen
zur Weitergabe an den Arzt
Hier gibt eine offene Frage als Ergänzung zu den geschlossenen Fragen die
Möglichkeit, Wünsche an die Praxis
oder Probleme, die bislang nicht erfasst
werden konnten, zu äußern. Diese Frage knüpft somit besonders an die bestehende Arzt-Patienten-Beziehung an.
Item 13: Persönliche Einschätzung der Case Managerin
Die persönliche Einschätzung der in
kommunikativen Kompetenzen geschulten Case Managerin soll hier mögliche Diskrepanzen zwischen verbal geäußerten Aussagen und dem Eindruck
im Gesamtverhalten des Patienten erfassen.
Item 14: Terminplanung mit dem Patienten und Item 15: Informationen
380 ZaeFQ
des Arztes an die Case Managerin. Hier
wird der „Case Management-Kreislauf“ geschlossen: Der Arzt teilt der Case Managerin etwaige Behandlungsänderungen mit. Der Fragebogen wird
von beiden unterzeichnet.
Im DeMoL mit integriertem PHQ-D
steuert ein handlungsorientiertes sogenanntes „Ampelschema“ den Informationsfluss zum Hausarzt. Hierbei wird
jeder Antwort eine klinische Gefahreinschätzung zugeordnet – ähnlich den
Erfahrungen aus der Asthmapatientenschulung (www.patientenleitlinien.de).
Analog der Verkehrsampel wird hohe
Gefahr mit einem dringlichen Arztkontakt (rot) und geringe Gefahr mit einem
nicht dringlichen Arztkontakt (grün)
verknüpft. Die Ampel bietet eine gute
optische Orientierung, ist eindeutig in
ihrer Strukturierung, als Gefahrenregulation weithin etabliert und damit allen
Akteuren vertraut (siehe Textbox und
Abb. 1). Das Ampelschema weicht vom
Auswertungsalgorithmus des OriginalPHQ-D insofern ab, als im DeMol einige
Symptome früher dem Hausarzt als auffällig gemeldet werden. Wenn der Patient bei Beantwortung der Frage nach
Todesgedanken bzw. Suizidalität angibt, dass er Todeswünsche oder Suizidphantasien „an einzelnen Tagen“ oder
häufiger hat, gilt dies aber bereits als
auffällig, und der behandelnde Arzt
muss eine sorgfältige Abklärung der
Suizidalität ohne Zeitverzögerung
durchführen.
Experten-Peer Review (ArzthelferinnenBefragung): Von sieben vorab befragten
Arzthelferinnen wurde u. a. die Befürchtung geäußert, dass vor allem die
Frage nach der Verlangsamung (Item 8)
für die Patienten nicht verständlich sein
könnte. Weiterhin hatten die Arzthelferinnen Bedenken, eine mögliche Suizidalität anzusprechen (Item 9), da sie
befürchteten, damit die Patienten erst
auf den Gedanken zu bringen. Sie vermuteten, dass die Patienten nicht von
ihnen auf das im ärztlichen Gespräch
vereinbarte Ziel (Item 11) angesprochen werden wollten. Bei sechs der sieben befragten Arzthelferinnen löste der
Fragebogen insgesamt Zustimmung
aus.
Praxistest: Bezüglich der Kommunikation mit dem Patienten gaben sieben
der acht befragten Case Manager an,
dass alle Patienten die Fragen gut verstanden hätten und die Fragen eindeutig beantworteten. Das Ampelschema
sei eindeutig. Die Dauer des Telefonats
schwankte von 5 bis 30 Minuten (abhängig von Patientenmerkmalen). Die
von den Expertinnen erwartete und in
der Literatur genannte Schwierigkeit,
die Suizidalität anzusprechen, hat sich
im Praxistest nicht bestätigt. In einem
Fall konnte vom Hausarzt die Krankenhauseinweisung eingeleitet werden.
Die Informationsweitergabe an den
Arzt konnte in fast allen Fällen in der
vorhergesehenen Art und Weise umgesetzt werden, der umgekehrte Informationsfluss funktionierte immer. Weiter-
Das Ampelschema im DeMoL
Rot – Es besteht eine bedrohliche Gefahrensituation. Der Patient muss sofort
mit dem Arzt verbunden werden, da die
unmittelbare ärztliche Abklärung erforderlich ist. Der Arzt entscheidet, ob das Interview weitergeführt werden kann. Diese
Kategorie wurde im DeMoL mit integriertem PHQ-D nur für die Beantwortung einer möglichen Suizidalität mit „beinahe
jeden Tag“ vergeben.
Orange – Es besteht eine starke Auffälligkeit. Die Informationen sollten unverzüglich an den Arzt persönlich weitergegeben werden, also z. B. wenn er das
nächste Mal das Sprechzimmer verlässt. Er
entscheidet dann über das weitere Vorgehen, z. B. das Vorziehen eines Sprechstundentermins. Diese Kategorie wurde für die
höchste Symptomausprägung bei fast allen depressionsbezogenen Fragen verwendet. Bei Todesgedanken/Suizidalität
wurden diese schon ab „an einzelnen Tagen“ eingestuft, da auch hier eine ärztliche Abklärung dringlich ist.
Gelb – Es besteht eine deutliche Auffälligkeit, d. h. eine Belastung „an einzelnen“ oder „an mehr als der Hälfte der Tage“. Nach dem Telefonat mit dem Patienten sollte der Arzt angesprochen und über
das Telefonat informiert werden.
Grün – Der Befund ist unauffällig, die
Situation ist stabil, d.h. das Symptom ist
überhaupt nicht oder „nur an einzelnen
Tagen“ vorhanden. Der Fragebogen kann
dem Arzt ins Postfach oder in die Postmappe gelegt werden. Hier besteht kein
akuter Handlungsbedarf.
Z. ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. (2006) 100; 375–382
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hin wurden „lebensweltliche“ Zusatzinformationen gewonnen (Scheidung,
Trennung, geplanter Umzug). Bezüglich
der Integration in den Praxisablauf
wurden von sechs Case Managern und
vier Ärzten zeitweilige Zeit- und Raumprobleme angegeben. Die Gesamtbewertung auf einer 6-stufigen Skala entsprechend der Schulnoten ergab bei
den befragten Case Managern einen
Mittelwert von 1,9 und bei den Ärzten
von 1,8. Das Ampelschema wurde von
allen Befragten als nützlich für die Patientenbehandlung bewertet. Die Fragen zu den Hauptsymptomen der Depression, zur Suizidalität, zur Zielvereinbarung und zur Medikamenteneinnahme wurden von den Hausärzten als besonders hilfreich empfunden. Die zeitnahe und eindeutige Informationsübermittlung („Case Management-Kreislauf“) funktionierte in allen Praxisteams.
Diskussion
Mit dem DeMoL mit integriertem PHQD soll sich die Hausarztpraxis auf die
besonderen Herausforderungen bei der
Behandlung von chronischen Erkrankungen besser vorbereiten können.
Die methodische Entwicklung des Instrumentes unterliegt u. a. folgenden
Beschränkungen: Manche Patienten
mit affektiven Störungen sind zeitweise
nicht in der Lage, valide Selbstauskünfte zu geben. Dies wird in Diskrepanzen
zwischen Selbst- und Fremdwahrnehmungen deutlich [37]. Das vorgestellte
Instrument wurde noch nicht mit einer
face-to-face-Anwendung verglichen.
Bezüglich dieser Vergleichbarkeit ist bei
anderen Depressionsinstrumenten eine
ähnliche Validität belegt worden [38].
Auch bezüglich der Itemselektion kann
diskutiert werden, ob die Abfrage der
Psychotherapie-Compliance oder von
Items bezüglich komorbider Erkrankungen aufgenommen werden sollte. Das
Ampelschema in der DeMoL weicht
vom Diagnose-Algorithmus des PHQ-D
ab – obwohl sie damit auf wichtige Informationen für den behandelnden
Hausarzt verzichtet. Innerhalb der DeMoL dient es nicht der Diagnosestellung, sondern der handlungsorientier-
ten Gefahreinschätzung durch die Arzthelferin bei bereits diagnostizierten Patienten. Ein Gesamtpunktwert für die
PHQ-D-Fragen für die Schwere der depressiven Symptomatik oder ein Algorithmus für die Diagnose von depressiven Störungen ist im DeMoL nicht vorgesehen. Ggf. muss das Ampelschema
modifiziert werden, wenn durch relativ
scharfe Cutpoints möglicherweise unnötige ärztliche Kontakte induziert werden könnten. Ob die „Depressions-Monitoring-Liste“ mit integriertem PHQ-D
eine ebenso gute Änderungssensitivität
wie der Original-PHQ-D [20, 21] aufweist, sollte ebenfalls in Folgestudien
untersucht werden.
Die Zieldiagnose des Instrumentes beschränkt sich auf Major Depression und
andere depressive Störungen, obwohl
in der hausärztlichen Versorgung auch
andere psychische Syndrome (z. B. die
Angststörungen) einen hohen Stellenwert haben [39]. Das Instrument dient
dem kontinuierlichen Monitoring einer
chronischen Erkrankung. Im DeMoL mit
integriertem PHQ-D kommen u. a. standardisierte und geschlossene Fragen
zum Einsatz, die auf der Depressionsdefinition des DSM IV beruhen, also
letztendlich nur einzelne Symptome eines komplexen und vielgestaltigen Erkrankungsbilds erfragen. Im Sinne der
verantwortlichen Delegation soll sich
die DeMoL mit integriertem PHQ-D auf
die spezifisch deskriptiven Kriterien der
Major Depression beschränken und somit der Case Managerin keine überfordernden psychodiagnostischen Aufgaben zumuten. Letztlich bleibt der behandelnde Arzt für alle Aspekte der Depressionsdiagnose und -behandlung
verantwortlich.
Perspektiven
Ein Hauptziel von Forschung im hausärztlichen Sektor muss letztlich die Prüfung und Einführung von praktikablen
Lösungen für die Krankenversorgung
sein. Die Behandlung von chronischen
Erkrankungen ist im wesentlichen
durch die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung bestimmt, dennoch
können übergreifende Behandlungsprinzipien für die Versorgung von Pa-
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tienten mit chronischen Erkrankungen
beschrieben werden, z. B. das systematische Follow-up im Behandlungsverlauf durch Case Management. Eine effektive Nutzung von Case Management in der Hausarztpraxis gelingt nur,
wenn es sich realistisch in die alltäglichen Praxisabläufe integriert. Die ersten Erfahrungen mit der DeMoL mit integriertem PHQ-D innerhalb des
PRoMPT-Projektes mit über 300 Patienten sind hinsichtlich klinischer Relevanz
und Praktikabilität vielversprechend.
Die bei der Entwicklung gewonnenen
Erfahrungen können teilweise auch für
die Behandlung weiterer chronischer
Erkrankungen genutzt werden. Derzeitig sind weitere Monitoring-Instrumente für die Hausarztpraxis in Entwicklung.
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Korrespondenzadresse:
Dr. med. Dipl.-Päd. Jochen Gensichen, MPH
Institut für Allgemeinmedizin
Johann Wolfgang Goethe-Universität
Arbeitsbereich Chronic Care und
Versorgungsforschung
Theodor-Stern-Kai 7
D-60590 Frankfurt am Main
Tel.: ++49-(0)69-6301-83882
Fax: ++49-(0)69-6301-6428
E-Mail: [email protected]
Homepage:
www.allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de und
www.prompt-projekt.de
Z. ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. (2006) 100; 375–382
http://www.elsevier.de/zaefq