postoperative Wundinfektionen

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Neue verpflichtende Qualitätssicherung:
Postop. Wundinfektionen – KHSG, GBA, IQTIG & Qesü
13.12.2016
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Inhalte
Rahmenbedingungen / was bisher geschah:
KHSG, GBA
IQTIG, §135-137 SGB V
Qualitätssicherung
QSKH - Qesü
Qualitätsberichte
QS Vermeidung nosokomialer Infektionen:
postop. Wundinfektionen
Fallbezogene Dokumentation
Abfrage einrichtungsbezogener Hygieneinformationen
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Zur Person
Dr. Christoph Weyland
Tätigkeit im Katholischen Klinikum Essen
Krankenhaushygieniker
Koordinator externe Qualitätssicherung
2002 bis 2015 Leiter Medizincontrolling
inkl. Bereich Qualitätssicherung
Zusatzqualifikation: Ärztliches Qualitätsmanagement
Facharzt für Anästhesie
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Auflösung des Abkürzungsrätsels:
KHSG – GBA
KHSG: Krankenhausstrukturgesetz
Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung
seit 1. Januar 2016 in Kraft
GBA: Gemeinsamer Bundesausschuss
oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der
Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland
bestimmt den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung
(welche Leistungen werden von der GKV erstattet)
beschließt Maßnahmen der Qualitätssicherung für den ambulanten und
stationären Bereich
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IQTIG – QS – Qesü
IQTIG: Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im
Gesundheitswesen
Vom GBA gegründetes fachlich unabhängiges, wissenschaftliches Institut
QS: Das IQTIG erarbeitet im Auftrag des GBA Maßnahmen zur
Qualitätssicherung (QS) und zur Darstellung der Versorgungsqualität
im Gesundheitswesen
Qesü-RL: GBA-Richtlinie zur einrichtungs- und
sektorenübergreifenden Qualitätssicherung
QSKH-RL: GBA-Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in
Krankenhäusern
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13.12.2016
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Rahmenbedingungen / was bisher geschah:
KHSG Krankenhausstrukturgesetz
Hygiene- und Qualitätsrelevante Schwerpunkte
Hygieneförderprogramm wird fortgeführt (bis 2019)
Zusätzlich Weiterbildung im Bereich Infektiologie gefördert
Ausnahme!: Fortbildung Hygienebeauftragter Ärzte
Qualität der Krankenhausversorgung spielt zukünftig eine noch
größere Rolle und wird noch strenger kontrolliert
Qualität wird als Kriterium bei der Krankenhausplanung eingeführt.
Krankenhausvergütung wird auch an Qualitätsaspekte geknüpft
Qualitätszu- und -abschläge werden für Leistungen eingeführt
einzelvertragliche Regelungen zur weiteren Verbesserung der Qualität
der Krankenhausversorgung werden erprobt
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Rahmenbedingungen / was bisher geschah:
KHSG Qualitätsrelevante Schwerpunkte
 „Versorgungsauftrag und Vergütung werden künftig abhängig von
Qualitätsergebnissen“
Indikatoren zur Bewertung der Hygienequalität werden eingeführt
(§ 136a SGB V)
Qualitätsberichte der Krankenhäuser werden patientenfreundlicher, damit
Patienten leichter nutzbare Informationen zur Verfügung stehen
Mindestmengenregelung wird nach den Vorgaben der höchstrichterlichen
Rechtsprechung rechtssicher ausgestaltet
Zahl der aus Qualitätsgründen durchgeführten klinischen Sektionen soll
erhöht werden
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Rahmenbedingungen / was bisher geschah:
GBA - Gemeinsamer Bundesausschuss
§136a SGB V Richtlinien des GBA zur Qualitätssicherung in
ausgewählten Bereichen
Der GBA legt geeignete Maßnahmen zur Sicherung der Hygiene in
der Versorgung fest und bestimmt Indikatoren zur Beurteilung der
Hygienequalität.
erstmalig bis zum 31. Dezember 2016 zu beschließen
Der GBA berücksichtigt dabei etablierte Verfahren zur Erfassung,
Auswertung und Rückkopplung von nosokomialen Infektionen,
antimikrobiellen Resistenzen und zum Antibiotika-Verbrauch sowie die
Empfehlungen der nach § 23 Absatz 1 und 2 des
Infektionsschutzgesetzes beim Robert Koch-Institut eingerichteten
Kommissionen
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GBA: § 136a Richtlinien zur Qualitätssicherung
Die nach der Einführung mit den Indikatoren gemessenen
Ergebnisse sind in den Qualitätsberichten darzustellen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss soll ihm bereits zugängliche
Erkenntnisse zum Stand der Hygiene in den Krankenhäusern
unverzüglich in die Qualitätsberichte aufnehmen lassen sowie
zusätzliche Anforderungen nach § 136b Absatz 6 zur Verbesserung
der Informationen über die Hygiene stellen. (Einhaltung von
Hygienestandards)
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Rahmenbedingungen / was bisher geschah:
IQTIG: Institut für Qualitätssicherung und
Transparenz im Gesundheitswesen
§ 137a SGB V - IQTIG
(1) Der GBA gründet ein fachlich unabhängiges, wissenschaftliches
Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen
(IQTIG).
(3) Das Institut arbeitet im Auftrag des Gemeinsamen
Bundesausschusses an Maßnahmen zur Qualitätssicherung und zur
Darstellung der Versorgungsqualität im Gesundheitswesen.
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IQTIG soll insbesondere beauftragt werden
1. für die Messung und Darstellung der Versorgungsqualität möglichst
sektorenübergreifend abgestimmte risikoadjustierte Indikatoren und
Instrumente einschließlich Module für ergänzende Patientenbefragungen zu
entwickeln,
2. die notwendige Dokumentation für die einrichtungsübergreifende
Qualitätssicherung unter Berücksichtigung des Gebotes der Datensparsamkeit
zu entwickeln,
4. die Ergebnisse der Qualitätssicherungsmaßnahmen in geeigneter Weise
und in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form zu veröffentlichen,
5. einrichtungsbezogen vergleichende risikoadjustierte Übersichten über
die Qualität in maßgeblichen Bereichen der stationären Versorgung zu
erstellen und in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form im Internet zu
veröffentlichen;
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IQTIG soll insbesondere beauftragt werden
6. für die Weiterentwicklung der Qualitätssicherung zu ausgewählten
Leistungen die Qualität der ambulanten und stationären Versorgung
zusätzlich auf der Grundlage geeigneter Sozialdaten darzustellen,
7. Kriterien zur Bewertung von Zertifikaten und Qualitätssiegeln, die in
der ambulanten und stationären Versorgung verbreitet sind, zu entwickeln
und anhand dieser Kriterien über die Aussagekraft dieser Zertifikate und
Qualitätssiegel in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form zu
informieren.
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Qualitätssicherung – QSKH-RL & Qesü-RL
Unterscheidung in der externen QS
Nur Krankenhaus betreffend:
GBA-Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in
Krankenhäusern - QSKH-RL
QS Postop.
Wundinfektionen
Zuständig QS-NRW Geschäftsstelle der Ärztekammer
neu: einrichtungs- und sektorenübergreifend
GBA-Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden
Qualitätssicherung - Qesü-RL
Zuständig Krankenhausgesellschaft KGNW
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Qualitätssicherung in Krankenhäusern - QSKH-RL
Einbezogene Leistungen
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Einbezogene Leistungen
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QSKH-RL
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Ablauf der Prüfung der Qualitätsdaten in QSKH
Datenlieferung der QS-Dokumentationen
Prüfung: Datenvalidierung
Statistische Basisprüfung
Stichprobenverfahren mit Datenabgleich (5% der KH)
rechnerische Auffälligkeit: bei Abweichung vom Referenzbereich
Einleitung des Strukturierten Dialogs bei Auffälligkeiten
Hinweis auf Auffälligkeit oder
Aufforderung zur Stellungnahme innerhalb einer angemessenen Frist
Prüfung der Stellungnahmen: verbleiben Zweifel, wird
eine Besprechung,
eine Begehung oder
eine Zielvereinbarung auf schriftlichem Weg veranlasst
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Qualitätsindikatoren im Qualitätsbericht
Die Ergebnisse der Qualitätssicherung / Qualitätsindikatoren
sowie Angaben zu Hygiene und Patientensicherheit
werden im Qualitätsbericht der Krankenhäuser veröffentlicht
und sind im Internet öffentlich in vielen Kliniksuchmaschinen
einzusehen
GBA Auflistung ausgewählter Kliniksuchmaschinen
z.B. weisse Liste: www.weisse-liste.de/de/krankenhaus
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Qualitätsindikatoren im Qualitätsbericht
Die Ergebnisse der Qualitätssicherung / Qualitätsindikatoren
sowie Angaben zu Hygiene und Patientensicherheit
werden im Qualitätsbericht der Krankenhäuser veröffentlicht
und sind im Internet öffentlich in vielen Kliniksuchmaschinen
einzusehen
GBA Auflistung ausgewählter Kliniksuchmaschinen
z.B. weisse Liste: www.weisse-liste.de/de/krankenhaus
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Qualitätsbericht 2015 –
bereits erforderliche Angaben zur Hygiene
Ausstattung mit Hygienepersonal
angewandte Surveillance-Systeme (KISS-Teilnahme)
Vorhandensein von Arbeitsanweisungen
für das Legen zentraler Venenkatheter
für die künstliche Beatmung
für die Versorgung von Wunden
für das MRSA-Screening und den Umgang mit MRSA-Patienten
Etablierung von Antibiotic-Stewardship
Verbrauch von Händedesinfektionsmittel in ml pro Patiententag
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Katholisches Klinikum Bochum
St. Josef-Hospital
St. Elisabeth-Hospital
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einrichtungs- und sektorenübergreifende
Qualitätssicherung - Qesü-RL
Verfahren 1: Perkutane Koronarintervention (PCI) und
Koronarangiographie
Verfahren 2: Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative
Wundinfektionen
fachgebietsübergreifend Qualität der Maßnahmen ambulanter und
stationärer Leistungserbringer zur Vermeidung postoperativer
Wundinfektionen messen, vergleichend darstellen und bewerten.
Dazu werden fallbezogen postoperative Wundinfektionsraten und
einrichtungsbezogen das Hygiene- und Infektionsmanagement
sowie der Händedesinfektionsmittelverbrauch betrachtet
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fallbezogene postoperative Wundinfektionserfassung
Wundinfektionsrate =
Zähler Wundinfektionen (KH)
-------------------------------------------------Nenner Anzahl Operationen (KK)
Zähler Wundinfektionen:
werden von Krankenhäusern erfasst – QS-Dokumentationen
Nenner OP-Zahlen:
werden von Krankenkassen geliefert – „Sozialdaten“
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Follow-up der Operationen
Nicht-Implantat-Operationen mit 30 Tage Follow-up
Implantat-Operationen mit 1 Jahres-Follow-up
Jährliche Rückmeldeberichte & vierteljährliche Zwischenberichte
erhalten alle Leistungserbringer entsprechender Operationen
Krankenhäuser
Vertragsärzte
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28.11.2016
Rundschreiben KGNW: 2 Seiten plus 3 Anlagen
Anlage 1: Anwenderinformation QS-Filter 30 Seiten
Anlage 2: Datensatz (fallbezogen) 1 Seite
Anlage 3: Einrichtungsbefragung 98 Seiten
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Anwenderinformation QS-Filter für fallbezogene
Datenabfrage
Bedingungen, bei welchen Kodierungen ein fallbezogenes QS-Modul
NWIF ausgelöst wird
Algorithmus mit
30 seitiger Liste von
Einschlussdiagnosen und
Einschlussprozeduren
Ausschlussdiagnosen,
Ausschluss-Prozeduren und
Ausschluss-DRG
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Anwenderinformation QS-Filter: Algorithmus (Textform)
Alter am Aufnahmetag >=
18
z.B. Abszess
Und (mindestens eine Einschlussdiagnose aus der Tabelle NWI_ICD oder mindestens eine
Einschlussprozedur aus der Tabelle NWI_OPS
Oder (mindestens eine Einschlussdiagnose aus der Tabelle NWI_ICD_Z und mindestens eine
Zusatzdiagnose aus der Tabelle NWI_ICD_ZB)
z.B. aus der Tabelle NWI_ICD_HD_Z und mindestens eine Zusatzdiagnose
Oder (eine Hauptdiagnose
aus der Tabelle
NWI_ICD_ZB)
Gelenkspülung
Oder (mindestens eine Einschlussdiagnose aus der Tabelle NWI_ICD_RUMPF_Z und mindestens
eine Zusatzprozedur aus der Tabelle NWI_OPS_RUMPF_ZB)
Oder (mindestens eine Einschlussdiagnose aus der Tabelle NWI_ICD_EXTREMITAETEN_Z und
Abszess/
mindestens eine Zusatzprozedur aus derz.B.
Tabelle
NWI_OPS_EXTREMITAETEN_ZB)
Phlegmone
+ NWI_ICD_FINGER_Z und mindestens
Oder (mindestens eine Einschlussdiagnose
aus der Tabelle
eine Zusatzprozedur aus der TabelleWunddebridement
NWI_OPS_FINGER_ZB)
Oder (mindestens eine Einschlussdiagnose aus der Tabelle NWI_ICD_ZEHEN_Z und mindestens
eine Zusatzprozedur aus der Tabelle NWI_OPS_ZEHEN_ZB)
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Algorithmus für fallbezogene QS-Dokumentation
Oder (mindestens eine Einschlussdiagnose aus der Tabelle NWI_ICD_PHLEGMONE_OE_Z und
mindestens eine Zusatzprozedur aus der Tabelle NWI_OPS_PHLEGMONE_OE_ZB)
Oder (mindestens eine Einschlussdiagnose aus der Tabelle NWI_ICD_PHLEGMONE_UE_Z und
mindestens eine Zusatzprozedur aus der Tabelle NWI_OPS_PHLEGMONE_UE_ZB)
Oder (mindestens eine Einschlussdiagnose aus der Tabelle NWI_ICD_LYMPHADENITIS_OE_Z
und mindestens eine Zusatzprozedur aus der Tabelle NWI_OPS_LYMPHADENITIS_OE_ZB)
Oder (mindestens eine Einschlussdiagnose aus
der Tabelle
NWI_ICD_LYMPHADENITIS_UE_Z
z.B.
Immundefekt,
und mindestens eine Zusatzprozedur aus der Tabelle
NWI_OPS_LYMPHADENITIS_UE_ZB))
Verbrennung,
Z.n.
Und keine
Ausschlussdiagnose aus der Tabelle
NWI_ICD_EX
Transplantation
Und keine
Ausschlussprozedur
aus der Tabelle NWI_OPS_EX
z.B. Bestrahlung,
Und keine DRG aus der Tabelle STAT_NWI_ENTGELT_DRG_EX
Chemotherapie,
Und das Institutionskennzeichen der Krankenkasse der VersichertenkarteAmputation
beginnt mit der
Zeichenkette '10'
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Polytrauma
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Folie IQTIG Vortrag Dr. Steiner
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QS Vermeidung nosokomialer Infektionen –
postoperative Wundinfektionen
Patienten ab 18 Jahren
in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert
Alle Operationen (stationär oder ambulant) der Bereiche /
keine Beschränkung auf Indikator-OPs
Chirurgie/Allgemeinchirurgie
Gefäßchirurgie
Viszeralchirurgie
Orthopädie/Unfallchirurgie
Plastische Chirurgie
Gynäkologie und Geburtshilfe
Urologie
Herzchirurgie (nur stationär)
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fallbezogene QS-Dokumentation
Automatische Anlage des QS- Moduls
Durch kodierte Infektionsdiagnosen (ICD-Kode) oder
Durch kodierte Wundversorgungsprozeduren (OPS-Kode)
Fehlen von Ausschlusskriterien
 Frage, ob postoperative Wundinfektion vorliegt
Vollerhebung aller stationär behandelten potenziellen postoperativen
Wundinfektionen
auch bei initialer Operation in anderen stat./ amb. Einrichtungen
Ausnahmen: Wirbelsäulen-OPs, neurochirurgische OPs sowie
ausschließlich Katheter-gestützter Operationen
Daten müssen quartalsweise geliefert werden (6 Wochen Frist nach
Quartalsende)
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Fallbezogener
Datensatz
14 Datenfelder
davon 9 automatisch
gefüllt
4 (mind. 1) manuell
auszufüllen
Ausfüllhinweise
verfügbar
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Fallbezogener Datensatz: 4 Fragen (mind. 1)
Liegt eine Infektion in einem (früheren) OP-Gebiet vor
(postoperative Wundinfektion/ Surgical Site Infection)? J/N
11
wenn Feld 11 = ja (Zuordnung der Infektion zu einer Operation)
Datum der Diagnose der Wundinfektion
13 Wundinfektionstiefe nach Definition der CDC
14 Wurde eine postoperative, mikrobiologische Untersuchung
aus dem (früheren) OP-/Wundgebiet durchgeführt?
12
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Liegt eine Infektion in einem (früheren) OP-Gebiet
vor (postoperative Wundinfektion/ Surgical Site Infection)?
11
Ausfüllhinweise I
Die Frage nach einer postoperativen Wundinfektion gründet sich auf ein
ärztliches Urteil, das in der Patientenakte dokumentiert sein muss.
Es kann sich um das Gebiet einer Operation aus diesem
Krankenhausaufenthalt oder einer vorangegangenen stationären oder
ambulanten Operation handeln.
Das Datenfeld bezieht sich nur auf Infektionen in Wundgebieten nach
perkutaner oder transrektaler Schnitt-Operation und sich hieraus ggf.
entwickelnder Sepsis. Infektionen nach endoskopischen Eingriffen oder
(Stanz-)Biopsien oder Harnkathetern etc. bleiben ausgeschlossen.
Eine postoperative Wundinfektion (Surgical Site Infection) ist nur dann
anzugeben, wenn ein kausaler Bezug zur Operation als wahrscheinlich
angesehen wird (primäre postoperative Wundinfektion).
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die entscheidende Frage – postop. Wundinfektion?
Ausfüllhinweise II
Haben die Infektion im früheren OP-Gebiet oder die postoperative Sepsis
eine andere Genese (sekundärer Infektherd im OP-Gebiet bei anderer
Infektion, z.B. ZVK-Bakteriämie, Harnwegsinfekt, Pneumonie etc./ Infektion
durch postoperativen Unfall/ Endokarditis nach Zahnextraktion oder
Polypektomie im Dickdarm, systemische Infektionskrankheiten etc.), so ist
hier ein „nein“ einzutragen.
Eine Prüfung, ob bestimmte Tracer-Operationen in einem definierten
Zeitintervall vorlagen, ist hier nicht durchzuführen. Dies geschieht durch die
Bundesauswertungsstelle nach patientenbezogener Verknüpfung mit
Sozialdaten bei den Krankenkassen.
13.12.2016
6. Konferenz der Modellregion Hygiene Ruhrgebiet
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die entscheidende Frage – postop. Wundinfektion?
Ausfüllhinweise III
Die Infektionen können durch endogene oder exogene Infektionserreger
hervorgerufen worden sein.
Eine reine Kolonisation (Anwesenheit von Erregern auf der Haut,
Schleimhaut, in offenen Wunden, in Exkreten oder Sekreten ohne klinische
Symptome) ist keine Infektion.
Pin-Infektionen in Form von kutanen Mikroabszessen bei einem Fixateur
externe sind nicht als postoperative Wundinfektion zu werten.
Entzündungen nicht infektiöser Genese (z.B. alkoholtoxische Pankreatitis)
werden nicht erfasst.
13.12.2016
6. Konferenz der Modellregion Hygiene Ruhrgebiet
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12
Datum der Diagnose der Wundinfektion
Hier ist ein dokumentiertes Datum aus der Patientenakte des
aktuellen Krankenhausaufenthalts einzutragen.
Bestand die Wundinfektion bei Aufnahme, so ist das
Aufnahmedatum anzugeben.
Hat sich die Wundinfektion erst im Verlauf des Aufenthalts
entwickelt, so kann das Datum
der Dokumentation der relevanten klinischen Befunde oder
das Proben-Entnahmedatum der positiven Mikrobiologie oder
der diagnosebegründenden Bildgebung oder
der ersten gegen die Wundinfektion gerichteten Antibiotikagabe
herangezogen werden.
Stets ist das jeweils früheste Datum anzugeben.
13.12.2016
6. Konferenz der Modellregion Hygiene Ruhrgebiet
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13 Wundinfektionstiefe
nach Definition der CDC
A1 - postoperative, oberflächliche Wundinfektion
A2 - postoperative, tiefe Wundinfektion
erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe
A3 - Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet
erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet
wurden oder an denen manipuliert wurde
A3-Infektionen sind u.a.: Sepsis, Bakteriämie, Knochen- oder
Gelenkinfektionen, Infektionen im Mediastinum oder am Herzen (z.B.
Endokarditis) oder an den tiefen Gefäßen oder an den Nieren oder der
Prostata.
Bei mehreren Infektionsherden (in mehreren Wunden) ist nur die größte
Wundinfektionstiefe anzugeben.
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6. Konferenz der Modellregion Hygiene Ruhrgebiet
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CDC-Definitionen für Postoperative Wundinfektionen:
Für CDC-Definition wird auf das NRZ verwiesen
http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/cdc-definitionen
Nebenschauplatz
NRZ OP-KISS Aktualisierung für 2017
Aktualisierung der Definition zur Festlegung einer postoperativen
Wundinfektion
Mit Beginn des Jahres 2017 wird es eine Neuauflage der Definitionen zur
Festlegung von nosokomialen Infektionen geben. Diese beinhalten auch
einige Änderungen hinsichtlich der Erfassung von postoperativen
Wundinfektionen. Siehe unter „Aktualisierung der Definitionen für
nosokomiale Infektionen (neue CDC-Definitionen)“.
13.12.2016
6. Konferenz der Modellregion Hygiene Ruhrgebiet
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A 1 Postoperative oberflächliche Wundinfektion
Infektion an der Inzisionsstelle innerhalb von 30 Tagen nach der Operation, die
nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht,
und
eines der folgenden Kriterien trifft zu:
1. Eitrige Sekretion aus der oberflächlichen Inzision
2. Kultureller Nachweis von Erregern aus einem aseptisch entnommenen
Wundsekret oder Gewebe von der oberflächlichen Inzision.
3. Eines der folgenden Anzeichen: Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit, lokalisierte Schwellung, Rötung oder Überwärmung,
und Chirurg öffnet die oberflächliche Inzision bewusst. Dieses Kriterium
gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur
von der oberflächlichen Inzision.
4. Diagnose des behandelnden Arztes.
13.12.2016
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A 2 Postoperative tiefe Wundinfektion
Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn
Implantat1 in situ belassen),
und
Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen
und
erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:
1. Eitrige Sekretion aus der Tiefe der Inzision, aber nicht aus dem operierten Organ bzw.
der Körperhöhle, da solche Infektionen dann zur Kategorie A3 gehören würden.
2. Spontan oder vom Chirurgen bewusst geöffnet, wenn der Patient mindestens eines
der nachfolgenden Symptome hat:
Fieber (> 38 °C), lokalisierter Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit. Dieses Kriterium
gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur aus der Tiefe der
Inzision.
3. Abszess oder sonstige Zeichen der Infektion, die tieferen Schichten betreffend, sind
bei der klinischen Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der
histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich.
4. Diagnose des behandelnden Arztes.
13.12.2016
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A 3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im
Operationsgebiet
Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn
Implantat1 in situ belassen),
und
Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen
und
erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an
denen manipuliert wurde, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:
1. Eitrige Sekretion aus einer Drainage, die Zugang zu dem Organ bzw. der Körperhöhle
im Operationsgebiet hat.
2. Kultureller Nachweis von Erregern aus einem aseptisch entnommenen Wundsekret
oder Gewebe aus einem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet.
3. Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion des Organs bzw. der Körperhöhle im
Operationsgebiet ist bei klinischer Untersuchung, während der erneuten Operation, bei
der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen
ersichtlich.
4. Diagnose des behandelnden Arztes.
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14 Wurde
eine postoperative, mikrobiologische
Untersuchung aus dem (früheren) OP-/Wundgebiet
durchgeführt?
Als mikrobiologische Untersuchung ist jede Bakterienkultur aus
Wundabstrich,
Drainageflüssigkeit,
Körperflüssigkeiten
Gewebeproben
im Zusammenhang mit dem Verdacht auf eine Infektion im
Operationsgebiet zu werten
Bitte unabhängig vom Ergebnis der Kultur eintragen, ob eine
entsprechende Untersuchung durchgeführt wurde (also auch bei
negativem Befund angeben)
13.12.2016
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Indikatorenliste Wundinfektionen / Auswertungen
Nosokomiale postop. Wundinfektionen nach
stationären oder
ambulanten
Nicht-Implantat-Operationen oder
Implantat-Operationen
Tiefe Wundinfektionen
MRSA-Wundinfektionen
Weitere Differenzierungen nach OP-Art vorgesehen?
13.12.2016
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Postop.
Wundinfektionen
NichtImplantatOperation
stationär
Tiefe WI
13.12.2016
ImplantatOperation
ambulant
MRSA WI
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Tiefe WI
stationär
ambulant
MRSA WI
55
Einrichtungsbezogene Hygieneinformationen I
Die einrichtungsbezogenen Hygieneinformationen zum Modul
Vermeidung postop. Wundinfektionen werden einmal im Jahr
abgefragt
Inhalte: 53 Fragen
Händedesinfektionsmittelverbrauch,
Empfehlungen zur Perioperativen Antibiotika-Prophylaxe,
Empfehlungen zur kalkulierten AB-Initialtherapie,
präoperative Haarentfernung,
Validierung der Sterilgutaufbereitung,
Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik des OP-Feldes,
13.12.2016
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56
Einrichtungsbezogene Hygieneinformationen II
interne Standards zu Wundversorgung und Verbandwechsel,
Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur
Antibiotikaresistenzlage und –therapie,
Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Hygiene und
Infektionsprävention,
Patienteninformation zur Hygiene bei MRSA-Besiedlung/Infektion,
interne Standards zum Entlassungs- und Überleitungsmanagement,
Compliance-Überprüfungen und Maßnahmen zur Förderung der
Compliance im Bereich der Hygiene
13.12.2016
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Einrichtungsbezogene Hygieneinformationen III
Zu o.g. Themenbereichen werden differenzierte Abfragen erfolgen
Daher sollte man sich besser bereits im Vorfeld damit beschäftigen
Das schreibt die KGNW:
Im Folgejahr der Dokumentation sollen Angaben zum
„Händedesinfektionsmittelverbrauch“ und
„Hygiene- und Informationsmanagement“
in stationären und ambulanten Einrichtungen gemacht werden.
Da die konkreten Abfragezyklen noch nicht feststehen und auch noch nicht
bekannt ist, wann die erste Einrichtungsbefragung erfolgt, empfehlen wir
Ihnen zur Sicherheit, die Informationen der Einrichtungsbefragung bereits ab
Beginn des QS-Verfahrens (01.01.2017) zu sammeln, damit bei möglichen
Befragungen für das Erfassungsjahr 2017 alle notwendigen Informationen
vorliegen.
13.12.2016
6. Konferenz der Modellregion Hygiene Ruhrgebiet
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Noch unklar / Kritikpunkte
Datenannahme Qesü –Verfahren für NRW aktuell noch nicht geklärt
Ambulanter / KV-Bereich bei Wundinfektionserfassung nicht beteiligt
Ausschluss OPs Neurochirurgie, Wirbelsäulenchirurgie
Zeitpunkt der Einrichtungsabfrage noch unklar
Zusätzliche Auswertungen nach OP-Art differenziert vom IQTIG?
Interne Verwendung der Daten erschwert durch Fehlen der OPAnzahl (wieviele Operationen von extern?)
13.12.2016
6. Konferenz der Modellregion Hygiene Ruhrgebiet
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KGNW Info-Veranstaltung zur
Qesü postop. Wundinfektion in Planung
Termin:
09.02.2017
09:00 – 14:00
Ort:
Wissenschaftspark Gelsenkirchen
Referenten: vom IQTIG Dr. Steiner
Anwender aus dem Krankenhaus
13.12.2016
6. Konferenz der Modellregion Hygiene Ruhrgebiet
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Folie IQTIG Vortrag Dr. Steiner
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6. Konferenz der Modellregion Hygiene Ruhrgebiet
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Folie IQTIG Vortrag Dr. Steiner
13.12.2016
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To do‘s
Kommunikation intern mit QS-koordinierender Stelle (z.B. QM /
Med.Controlling / IT)
QS-Software für NWIF einsatzbereit?
Dokumentation geklärt? (wer, wann, wie, wo?)
Interne QS-Auswertungssoftware vorhanden?
Klären, dass Hygiene Ergebnisse der internen „Vor-Auswertungen“
über Wundinfektionsraten erhält?
Zugriffsmöglichkeit auf Ergebnisse/ Software (z.B. QS-Monitor)
Sicherstellen, dass Hygiene die Ergebnisse vom IQTIG zeitnah
unterjährig erhält
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To do‘s II
Mit der einrichtungsbezogene Abfrage von Hygieneinformationen
(Krankenhäuser und ambulante OP-Einrichtungen) 53 Fragen
beschäftigen
Kontaktaufnahme/ Info ABS-Team
Zeit nutzen, um ggfs. Defizite zu bearbeiten, z.B.
interne Leitlinie zur Perioperativen AB-Prophylaxe (PAP)
interne Leitlinie zur kalkulierten AB-Initialtherapie
Compliance-Überprüfungen HD, PAP, Verbandswechsel
Maßnahmen zur Förderung der Compliance
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Zusammenfassung I
Einführung eines neuen Moduls „Prävention postop. Wundinfektion“
(NWIF) einrichtungs- und sektorenübergreifend (Qesü) in der gesetzlich
verpflichtenden externen Qualitätssicherung
Vor dem Hintergrund zunehmender Bedeutung von Qualitätsindikatoren
in Richtung Pay-for-Performance (Krankenhausplanung,
Qualitätsbezogene Zu- und Abschläge, Selektivverträge)
Relevanz Hygiene / NWIF noch nicht konkretisiert
Fallbezogene Dokumentation von Wundinfektionen (nur stationär, > 18
Jahre, nur gesetzliche Krankenversicherung, nahezu Vollerfassung)
Automatische Anlage des QS-Datensatzes durch kodierte ICD / OPS
Frage, ob postop. Wundinfektion vorliegt,
ggfs. Datum der Infektion, CDC-Wundinfektionstiefe, MiBi
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Zusammenfassung II
Quartalsweise Datenlieferung (pseudonymisiert) mit 6 Wochen Frist
Bei Auffälligkeiten strukturierter Dialog durch QS-NRW
Überprüfung der Dokumentationsrate (Soll / Ist-Abgleich)
Sanktionsfreiheit 5 Jahre(?) (lernendes System)
Grundgesamtheit/Anzahl der Operationen (stationär und ambulant)
stammt aus Sozialdaten der Krankenkassen
Zuständigkeit/Ansprechpartner für Qesü:
Krankenhausgesellschaft KGNW
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Zusammenfassung III
Einrichtungsbezogene Abfrage von Hygieneinformationen
(Krankenhäuser und ambulante OP-Einrichtungen)
Insgesamt 53 Fragen
 12 Qualitätsindikatoren (je 1 bis 16 Fragen)
Ermittlung eines Qualitätsindexes in Prozent für gesamte
Einrichtungsbezogene Abfrage
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
www.iqtig.org
www.iqtig.org/datenerfassung/spezifikationen/qs-basisspezifikationfuer-leistungserbringer/2017
www.g-ba.de
www.g-ba.de/informationen/richtlinien/72
www.kgnw.de
Referat Qualitätsmanagement, IT und Datenanalyse
Frau Santkiewitsch Tel. 0211/ 47819-82
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