Autismus - Social Potentials in Autism - Friedrich-Schiller

Autismus und Autisus Spektrum Störungen:
Aktuelle Diagnostische Kriterien und Standards
Dr. Daniela Schulze-Henning
Lehrstuhl für Allgemeine Psychologie
Friedrich Schiller Universität Jena
9.Dezember 2014
PPRC
Autismus

Zuerst beschrieben von Leo Kanner (1943) und Hans Asperger (1944)

Seit den 1970-ger Jahren mehr Forschungsinteresse

Gould & Wing (1979): Triad of Impairments

Prävalenz: 1 von 100, männlich:weiblich 4:1
Autismus:

ist eine tiefgreifende Entwicklungsstörung (Beginn: frühe Kindheit)

stellt eine grundlegende, situationsübergreifende Beeinträchtigung dar

qualitative Einschränkungen im sozialen und kommunikativen Verhalten

limitiertes Verhaltensrepertoire

eingeschränkte Interessen und Aktivitäten
2
Triad of Impairments (Wing and Gould, 1979)
3
Autismus Spektrum Störung
Man spricht auch von einer Autismus Spektrum Störung (ASS): es
gibt verschiedene Schweregrade der auftretenden Probleme
– > die Bezeichnung ist abhängig von verwendeten
Diagnosekriterien (ICD-10 vs DSM-V)
Diagnose… Ist eine Klassifizierung von klinisch relevanten Symptomen/
Beeinträchtigungen zu einer Kategorie, z.B. nach ICD oder DSM.
Diagnosen sollten valide & reliabel sein.
• Eine Diagnose ist valide, wenn sie tatsächlich diagnostiziert, was es zu
diagnostizieren vorgibt (Diagnose-Gültigkeit)
• Eine Diagnose ist reliabel, wenn dieselbe Diagnose über verschiedene
Zeitpunkte, Untersucher zuverlässig vergeben (Diagnose-Zuverlässigkeit)
4
ICD -10

Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter
Gesundheitsprobleme der Weltgesundheitsorganisation (WHO)

Arbeit an ICD-10: von 1983 - 1992.

Seit 2007 Arbeit an ICD-11 –> soll in 2017 herauskommen

In Deutschland vertragsärztliche Versorgung verschlüsselt Diagnosen laut § 295
Absatz 1 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (Abrechnung ärztlicher
Leistungen) nach ICD-10 German Modification (GM)
Autismus in ICD-10:
Kapitel
V
Notation
F00–F99
Bezeichnung
Psychische und
Verhaltensstörungen
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F80-F89 Entwicklungsstörungen
Gemeinsamkeiten:
a) Beginn ausnahmslos im Kleinkindalter oder in der Kindheit
b) eine Entwicklungseinschränkung oder -verzögerung von Funktionen, die eng
mit der biologischen Reifung des Zentralnervensystems verknüpft sind
c) stetiger Verlauf ohne Remissionen und Rezidive
Weiterhin oftmals betroffen:
• Sprache
• Visuellräumliche Fertigkeiten
• Bewegungskoordination
In der Regel bestand die Verzögerung oder Schwäche vom frühestmöglichen
Erkennungszeitpunkt an. Mit dem Älterwerden der Kinder vermindern sich die
Störungen zunehmend, wenn auch geringere Defizite oft im Erwachsenenalter
zurückbleiben.
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F84: Tiefgreifende Entwicklungsstörungen
Gemeinsamkeiten:
• Qualitative Abweichungen in den wechselseitigen sozialen Interaktionen und
Kommunikationsmustern
• Eingeschränktes, stereotypes, sich wiederholendes Repertoire von Interessen und
Aktivitäten.
Diese qualitativen Auffälligkeiten sind in allen Situationen ein grundlegendes
Funktionsmerkmal des betroffenen Kindes.
F84.0
Frühkindlicher Autismus
F84.1
Atypischer Autismus
F84.2
Rett-Syndrom
F84.3
Andere desintegrative Störung des Kindesalters
F84.4
Überaktive Störung mit Intelligenzminderung und
Bewegungsstereotypien
F84.5
Asperger-Syndrom
F84.8
Sonstige tief greifende Entwicklungsstörungen
F84.9
Tief greifende Entwicklungsstörung, nicht näher bezeichnet
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ICD-10: F84
•Frühkindlicher Autismus (ICD-10 F 84.0): manifestiert sich vor dem dritten
Lebensjahr; Sprachentwicklungsverzögerung; Vorhandensein der drei Kernsymptome A, B und C
→ High-Functioning Autismus (F 84.0): Variante des frühkindlichen Autismus, bei
dem ein höheres kognitives Funktionsniveau vorliegt, d.h. Kriterien des
frühkindlichen Autismus sind erfüllt (insbesondere Sprachentwicklungsverzögerung!), aber IQ > 65-70
•Atypischer Autismus (F 84.1): Späterer Krankheitsbeginn (> 3. Lebensjahr) bzw.
Symptome aus nur einem oder zwei der drei Kernbereiche vorhanden; häufiger bei
schwerster Intelligenzminderung, schwerer Beeinträchtigung der rezeptiven Sprache
und schweren zentralnervösen Erkrankungen
Asperger-Syndrom (F 84.5): Defizite in der sozialen Interaktion (Kernsymp-tom A);
ohne allgemeine Entwicklungsverzögerung, ohne Sprachent-wicklungsrückstand,
ohne Intelligenzminderung, aber motorische Unge-schicklichkeit
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DSM-V

Abkürzung für die fünfte Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders („diagnostischer und statistischer Leitfaden psychischer
Störungen“): Klassifikationssystem in der Psychiatrie

DSM - seit 1952 von der American Psychiatric Association (APA) in den USA
herausgegeben

Verwendung im englisch-sprachigen Raum und der Forschung

DSM-5 wurde 2013 veröffentlicht und löst DSM-IV (1994) ab
9
DSM-V: Autismus
Domäne A: „Soziale Kommunikation“
(Qualitative Einschränkungen der sozialen Interaktion und Kommunikation)
1. Defizite der sozial-emotionalen Reziprozität
2. Defizite der non-verbalen Kommunikation
3. Defizite in der Entwicklung, dem Erhalten und Verständnis von
Freundschaften
Domäne B: „Restriktive, repetitive Verhaltensweisen, Interessen und
Aktivitäten“
1. Stereotype Verhaltensweisen auf motorischer, sprachlicher,
spielerischer Ebene
2. Bestehen auf Routinen
3. Eingeschränkte/intensive Interessen
4. Hyper- und Hyporeaktivität gegenüber sensorischen Reizen sowie
eigene sensorische Interessen
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DSM-V: Autismus
Domäne C:
– Symptome müssen in früher Kindheit vorhanden sein, können sich aber
auch erst dann voll manifestieren, wenn die sozialen Anforderungen
entsprechend hoch sind.
Domäne D:
– Symptome müssen zu klinisch bedeutsamer Behinderung im Alltag
(sozial/schulisch etc.) führen.
Domäne E:
– Ausschlussdiagnosen (z.B. globale Entwicklungsverzögerung)
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DSM-V: Autismus
Schweregradeinteilung (jeweils für Domäne A + B):
Grad 1 - braucht Unterstützung (in ICD-10 beschrieben und unterteilt in
hochfunktionalen Autismus und Asperger-Syndrom)
Grad 2 - braucht substantielle Unterstützung
Grad 3 - braucht sehr substantielle Unterstützung (in ICD-10 als KannerSyndrom, (früh)kindlicher Autismus oder niedrigfunktionaler Autismus
bekannt)
Zusätzliche Spezifizierungen:
1. mit/ohne intellektuelle Behinderung
2. mit/ohne Sprachentwicklungsverzögerung
3. Assoziationen mit medizinischen, genetischen und Umweltrisikofaktoren
4. Assoziationen mit entwicklungsneurologischen, psychologischen,
Verhaltensstörungen
5. Zusatzkodierung Katatonie
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DSM-V: Soziale Kommunikationsstörung
Wenn keine restriktiven, repetitiven
Verhaltensweisen/Interessen gezeigt werden, dann ist die
Diagnose einer ASS nach DSM-5 nicht erfüllt (z.B.
atypischer Autismus)
Diagnose einer Sozialen (pragmatischen)
Kommunikationsstörung (neu!)
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ICD vs DSM
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Kategoriale vs Dimensionale Diagnostik
Nach ICD-10/DSM-IV-TR: kategoriale Diagnostik
Eine Diagnose/eine Eigenschaft trifft entweder zu oder sie trifft nicht zu.
Kategorial: Diskontinuität
normal
abnorm
Nach DSM-V: Dimensionale Diagnostik
Das Ausmaß einer Diagnose/Eigenschaft wird bestimmt.
Dimensional: Kontinuität
schwache Ausprägung
starke Ausprägung
Kategoriale vs Dimensionale Diagnostik
Studie von Lord et al. (2012)
• Diagnose von Autismus ist eine klinische Entscheidung, „best-estimate clinical
diagnosis“
• 12 Universitätskliniken mit Autismusambulanzen in den USA wurden
verglichen
• 2102 Probanden mit Autismus Diagnose (und ADOS & ADI-R Werten im
Autismus Bereich) zwischen 4 und 18 Jahren -> Informationen von
standardisierten Autismus Instrumenten war den Klinikern zugänglich
• Die Verteilung der standardisierten Werte war ähnlich über alle 12
Ambulanzen, aber es gab signifikante Unterschiede in der Vergabe einer
kategorialen klinischen Diagnose von spezifischen Autismus Störungen (DSMIV: autistic disorder, pervasive developmental disorder- not otherwise
specified [PDD-NOS], Asperger syndrome)
• Besonders verbaler IQ, Sprachlevel und spezifische diagnostische Merkmale
trugen zu den unterschiedlichen Entscheidungen bei
• Die klinische Unterscheidung zwischen den kategorischen diagnostischen
Subtypen von Autismus war nicht reliabel über verschiedene Standorte daher
wird eine Änderung in eine dimensionale Beschreibung der Hauptmerkmale
des Autismus unterstützt
Leitlinien
Leitlinien der Deutschen
Gesellschaft für Kinder- und
Jugendpsychiatrie und –
psychotherapie für
Tiefgreifende
Entwicklungsstörungen
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Neue Leitlinien zur Diagnose und Therapie
In Arbeit:
Zielorientierung der Leitlinie: Diagnose und Therapie von Autismus-SpektrumStörungen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter
Anmeldedatum: 01.04.2010
Geplante Fertigstellung: 31.12.2014
Gründe für die Themenwahl: Veralteter Stand der Leitlinie zu tiefgreifenden
Entwicklungsstörungen, Upgrade auf S3-Leitlinie
Anmelder bei der AWMF (Person): Prof. Dr. med. Dipl.-theol. Christine Freitag
Anmeldende Fachgesellschaft(en): Deutsche Gesellschaft für Kinder- und
Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP)
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und
Nervenheilkunde e.V. (DGPPN)
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Diagnose: Leitlinien
Orientierung an NICE Guidelines (National Institute for Health and Clinical Excellence, UK)
NICE clinical guideline 128:
„Autism diagnosis in children and young people: Recognition, referral and diagnosis of
children and young people on the autism spectrum”
Issued: September 2011
guidance.nice.org.uk/cg128
NICE clinical guideline 142:
„Autism: recognition, referral, diagnosis and management of adults on the autism
Spectrum“
Issued: June 2012
guidance.nice.org.uk/cg142
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Diagnosis: NICE Guidelines
Durchgeführt von multidisziplinärem Autismus Team, bestehend aus
Kinderarzt/Kinder-&Jugendpsychiater, klinischem oder Schulpsychologen,
Logopäden u.a.
Verschiedenen Komponenten der Begutachtung:
• Detaillierte Fragen zu den auftretenden Problemen an Eltern oder
Betroffene
• Fragen zum Umfeld des Kindes/Jugendlichen: Familienleben, Bildung,
Besuch von Einrichtungen oder psychosoziale Betreuung
• Anamnese der psychosozialen Vorgeschichte, der Fokus sollte auf
Entwicklungs- und Verhaltensmustern liegen, die in ICD-10 oder DSM-V
erfasst werden (idealerweise mit einem Autismus-spezifischen
Fragebogen)
• Assessment von Sozialverhalten und Kommunikation – durch Interaktion
mit dem Kind/Jugendlichen und Beobachtung des Kindes oder
Jugendlichen- mit Fokus auf Kriterien, die in ICD-10 oder DSM-V erfasst
werden (idealerweise mit einem Autismus-spezifischen Test)
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Diagnosis: NICE Guidelines (2)
Verschiedenen Komponenten der Begutachtung:
•
Anamnese der medizinischen Vorgeschichte, einschliesslich pränatal, perinatal &
Familiengeschichte, sowie vorherige und momentane gesundheitliche Probleme
•
Eine ärztliche Untersuchung
•
Eventuelle Differentialdiagnose
•
Systematische Untersuchung auf komorbide Störungen
•
Erstellung eines Schwächen- und Stärkenprofils, das Fähigkeiten und Bedürfnisse
des Kindes berücksichtigt, und zur Erstellung einer Bedürfnis-basierten
Management Plans beiträgt
•
Feedback der Ergebnisse an die Eltern oder Betreuer (immer persönlich!). Ein
Bericht sollte den Eltern, dem Hausarzt und/oder dem überweisenden Arzt
zugesendet werden. Mit Einverständnis der Eltern sollte relevante Information,
wie z.B. das Schwächen/Stärkenprofil oder der Management Plan, anderen
beteiligten Einrichtungen zur Verfügung gestellt werden. Follow-up Termin nach
6 Wochen.
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Autismus-spezifische Assessments: ADOS
DIAGNOSTISCHE BEOBACHTUNGSSKALA FÜR AUTISTISCHE STÖRUNGEN
(Autism Diagnostic Observation Schedule -ADOS)
Verhaltensbeobachtung unter standardisierten Bedingungen
• Ab Entwicklungsalter ~ 2 Jahre
• Dauer: 30 – 75 Minuten
• Spielerische und Interviewinteraktionen
• Aufgaben/ Aktivitäten sollen soziale Interaktion begünstigen
• Soziale Situationen werden gezielt erzeugt, damit kritische Verhaltensweisen mit großer
Wahrscheinlichkeit auftreten
• Wechsel von Aktivität und Zurückhaltung des Untersuchers
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Autismus-spezifische Assessments: ADOS (2)
Module:
enthalten Aktivitäten, die jeweils für einen bestimmten Altersbereich bzw. spezifisches
Sprachniveaukonzipiert sind.
Untersucher wählt Modul abhängig von expressivem Sprachniveau und chronologischem
Alter:
Modul 0: Frühdiagnostik („Baby-/Toddler-Version“) in Evaluationsphase
Modul 1: Frühdiagnostik (vorsprachlich, einzelne Wörter)
Modul 2: spielerisch für Kinder (Sprechen in Sätzen)
Modul 3: Kombination Befragung und Spiel (fließ. Sprechen, noch spielerisch)
Modul 4: Interview (fließendes Sprechen, Interview)
ADOS-2 seit Mai 2012 im englischsprachigem Raum, ab Frühjahr 2015 auch auf deutsch erhältlich
-> neue, verbesserte Algorithmen und ein Toddler Module
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Differentialdiagnose (NICE Guidelines)
Neurodevelopmental disorders:
• specific language delay or disorder
• intellectual disability or global developmental delay
• developmental coordination disorder (DCD)
Mental and behavioural disorders:
• attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)
• mood disorder
• anxiety disorder
• attachment disorders
• oppositional defiant disorder (ODD)
• conduct disorder
• obsessive compulsive disorder (OCD)
• psychosis
Conditions in which there is developmental regression:
• Rett syndrome
• epileptic encephalopathy
Other conditions:
• severe hearing impairment
• severe visual impairment
• maltreatment
• selective mutism
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Autismus-spezifische Assessments: ADI-R
DIAGNOSTISCHES INTERVIEW FÜR AUTISMUS – REVIDIERT
Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI– R)
Umfassende, strukturierte Befragung der Eltern bzw. wichtigsten Bezugsperson/en
Umsetzung der ICD- 10 und DSM IV- Kriterien
• Dauer 1,5 – 4 Std.
Domänen und Subbereiche
• Auffälligkeiten der sozialen Interaktion
• Auffälligkeiten der Kommunikation
• Restriktive, repetitive, stereotype Verhaltensweisen
• Abnorme Entwicklung bis 36. LM
Durchführung
• 93 Items (+ einleitende Fragen)
• obligatorische und fakultative Fragen
• Kodierung
– während des Interviews
– nur spezifisches Verhalten, keine Interpretationen
– nach unterschiedlichen Lebenszeiträumen
Auswertung & Interpretation
• Diagnostischer Algorithmus für kategoriale Diagnostik eines frühkindlichen Autismus
• Kein spezieller Algorithmus für Asperger-Syndrom oder andere ASS
– nur gültig für verbale Probanden
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Abgrenzbarkeit von anderen Störungen
Die einzelnen Symptome sind nicht spezifisch, nur die Symptomkonstellation ist
spezifisch!
→ es gibt auch „autistische Traits“ bei vielen anderen Störungen
Symptomatik von Autismus-Spektrum-Störungen (Triangle of Impairments)
Grundlegende, situationsübergreifende Beeinträchtigung
– in der gegenseitigen Interaktion
– Kommunikation,
– begrenzte, repetitive und stereotype Verhaltensmuster, Interessen und
Aktivitäten
Fazit: Eine Abgrenzbarkeit ist möglich und notwendig!
• Symptomkonstellation
• Differentialdiagnostische Abklärung
• Grad der Beeinträchtigung
• Klinisch relevanter Störungsbeginn in der frühen Kindheit
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Weiterführende Literatur
The Psychologist (BPS) : Titelthema Autismus im Oktober 2014
Myth & Reality
https://thepsychologist.bps.org.uk/volume-27/edition10/autism-%E2%80%93-myth-and-reality
Andere Artikel sind dort auch zu dem Thema erhältlich
Oder email: [email protected]
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Literatur
•American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.).
Washington, DC:Author.
•American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
Washington, DC: Author.
•Dt.Ges.f. Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie u.a. (Hrsg.): Leitlinien zur Diagnostik und Therapie
von psychischen Störungen im Säuglings-,Kindes- und Jugendalter. Deutscher Ärzte Verlag, 3. überarbeitete
Auflage 2007 - ISBN: 978-3-7691-0492-9, S. 225 - 237
• Freitag, C.M. (2014). Autismus-Spektrum Störung nach DSM-5. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie
und Psychotherapie, 42 (3), 185-192.
• Lord ,C., Rutter, M. & Le Couteur, A. (1994). Autism Diagnostic Interview-Revised: a revised version of a
diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive developmental disorders. Journal of
Autism and Developmental Disorders 24(5), 659–85.
• Lord, C., Risi, S., Lambrecht, L., Cook, E.H., Jr., Leventhal, B.L.,Dilavore, P.C., et al. (2000). The Autism Diagnostic
Observation Schedule-Generic: A standard measure of social andcommunication deficits associated with the
spectrum of autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30(3), 205-23.
• National Institute for Health and Clinical Excellence. (2011). Autism. Recognition, referral and diagnosis of
children and young people on the autism spectrum (Clinical guideline; no. 128). London (UK): NICE.
• National Institute for Health and Clinical Excellence. (2012). Autism: recognition, referral, diagnosis and
management of adults on the autism spectrum (Clinical guideline; no. 142). London (UK): NICE.
•World Health Organisation (1992). International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems (10th Revision). Geneva: WHO.
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