Immunitätsstatus - Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz der ELKB

Immunitätsstatus von ___________________________________________(Name, Vorname, Geburtsdatum)
Einrichtung/Betrieb
Tätigkeit:
Erstellt von:
Datum:
Anamnese Dokumentierte Impfungen Antikörpertiter IgG
Impfung nötig
Immunität
(+ / - / ?)
(ja/ nein/ empfehlenswert) Ja (ohne Jahreszahl
lebenslang) ggf. bis
Eigene Kinder:
Infektion
(+ / evtl. Datum)
Masern
Soweit nötig, siehe Angaben
(Höhe, Datum, ggf. Verfahren)
Bei unzureichend geimpften Schwangeren
Mumps
Bei unzureichend geimpften Schwangeren
Röteln
Bei unzureichend geimpften Schwangeren
Bei Frauen zur Impferfolgskontrolle
Windpocken
Bei unzureichend geimpften Schwangeren
Vor Impfung
Keuchhusten
Nicht üblich
Hepatitis A
Ggf. vor Impfung, bei Hinweisen auf durchgemachte Erkrankung
Hepatitis B
Bei unzureichend geimpften Schwangeren und Gefährdung
Ringelröteln
Nur bei Schwangeren
Kein Impfstoff verfügbar
Cytomegalie
(CMV)
FSME
Nur bei Schwangeren
Kein Impfstoff verfügbar
Nicht üblich
Nur in Endemiegebieten!
Tetanus
Nicht üblich
als Kassenleistung über
Hausarzt möglich
Diphtherie
Nicht üblich
als Kassenleistung über
Hausarzt möglich
Mit der Weitergabe obiger Angaben an den Arbeitgeber bin ich einverstanden:
Nur als Kombi-Impfung
mit Tetanus, Diphtherie
möglich
Impfung erfolgt:
ERGEBNIS: Keine Bedenken
Nachuntersuchung: 5 / 10 Jahre
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(Ort)
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(Datum)
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(Unterschrift)
Empfehlung: Masern-Mumps-Röteln-Impfung
Sonst. Impfung:
 B·A·D GmbH, 06/2006 Gülden