Hemodynamic and ventilatory effects of capnoperitoneum in healthy

Schmerztherapie
- Wie? Wann? Wem? Womit?Julia Henke
[email protected]
1. Opioide (Bsp. Buprenorphin)
2. Antipyretika (Bsp. Metamizol)
3. NSAIDs
(Bsp. Carprofen, Meloxicam)
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Modulation
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Substanzgruppen
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Welches Analgetikum
kann verwendet werden
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Das „ideale“ Analgetikum
- gute Analgesie
- stressfreie Applikation durch lange Wirkdauer
- geringe Sedation
- geringes Nebenwirkungsspektrum
- mit Anästhetika kombinierbar
Opioide
Buprenorphin (Temgesic®)
- stark wirksamer Agonist-Antagonist
- Wirkstärke nach oben begrenzt, Ceiling-Effekt
- langsame Bindung, langsamer Wirkungseintritt
erst nach 30 min, Max. nach 3 h
- feste Bindung, kaum antagonisierbar
- geringe Atemdepression
- s.c., i.v. bei allen Tierspezies einsetzbar
- lange Wirkdauer (8-12-18h)
- Dosierung: stark speziesabhängig
Buprenorphin (Temgesic®)
- verursacht Verhaltensänderungen:
Ratte: Pica-Verhalten
Kaninchen: schaut nach oben in die Ferne
diese spezielle Wirkung ist in Beurteilung
des Verhaltens einzubeziehen
Buprenorphin
Vorteile:
• Stark wirkend
• S.c. applizierbar
Nachteile:
• Verhaltensveränderungen
• Langsam anflutend, 30 min
Wartezeit bis Narkose• Lang wirksam (6-8-12h)
einleitung, sonst gefährliche
Narkosevertiefungen
• Bei allen Spezies
• Nur schwer zu antagonisieren
einsetzbar
Butorphanol
(Torbugesic®, D, Morphasol®, CH; Butomidor®, A)
- mittelstark wirksamer Agonist-Antagonist
- Wirkstärke nach oben begrenzt, Ceiling-Effekt
- schnelle Bindung, kürzere Wirksamkeit
- feste Bindung, kaum antagonisierbar
- geringe Atemdepression, gering sedierend
- stark antitussiv
- s.c., i.v. bei allen Tierspezies einsetzbar
- kürzere Wirkdauer (4-6h)
Metamizol (Novalgin®, Vetalgin®)
- analgetisch und antipyretisch
- gering antiphlogistisch
- stark spasmolytisch
- zus. mit Anästhetika/Analgetika Wirkungsverstärkung
- p.o., (s.c.), i.m., i.v. (langsam und verdünnt)
- v.a. nach Baucheingriffen + Tumorschmerzen sinnvoll
- kurze Halbwertszeit (4-6h), häufige Applikation od. DTI
- äußerst geringe Toxizität
- Katzen schäumen bei Gabe im Wachzustand
Metamizol
Vorteile:
• Rasch wirkend
• Auch oral applizierbar,
wohlschmeckend?
• Keine Atemdepression,
keine Kreislaufdepression
• Opiatsparend, auch
spasmolytisch
Nachteile:
• Nur 4-6 h wirksam
• (Zu rasche i.v. Applikation
kann Schock bewirken)
NSAIDs
Carprofen (Rimadyl®)
(Kau)Tabletten, ad inj.
- bei allen Spezies in ähnlicher Dosierung
einsetzbar
- geringes NW-Spektrum
- auch für Katze zugelassen, gut einsetzbar
- in Langzeitbehandlung geringste Nebenwirkungen
- Hd/Ktz süchtig nach Kautabletten
- Schwein frisst Kautabletten gerne
Meloxicam (Metacam®)
Suspensionstropfen, ad inj.
- Dosisreduktion nach 1 d
- Bei allen Spezies einsetzbar
- Suspension wohlschmeckend
→ auch gut bei Katzen, Nagern, Exoten einsetzbar
Nichtsteroidale Antiphlogistika
NSAIDs
Vorteile:
• Entzündungshemmend
• Abschwellend
• Langzeitwirkung
• Dauermedikation
möglich
Nachteile:
• Keine Wirkung gegen akute
Op.-Schmerzen
• Selten gastrointestinale
od. Nieren-Nebenwirkungen
• Evtl. schlechte Dosierbarkeit
Balancierte Analgesie
• Kombination von Schmerzmitteln
– Geringere Dosis ⇒ weniger Nebenwirkungen
– Verstärkung der Wirkung
– Wirkung über verschiedene Wirkmechanismen
Schmerzapotheke
(„balanzierte Analgesie)
Pragmatisch:
1 Substanz aus jeder Gruppe
ist ausreichend
Antipyretikum NSAID
Opiat
?
Wie oft muss appliziert werden
?
Applikationsintervall
- abhängig von Substanz
- abhängig von Applikationsart (s.c. oft Depot-Effekt)
Therapielöcher müssen vermieden werden
®
Durogesic –
Fentanyl-TTS
Foto: S. Tacke, Giessen
Metamizol Perfusor
10 mg/kg/h
Foto: S. Tacke, Giessen
?
Welche Applikationsart ist sinnvoll
?
Applikationsart
peroral stressfrei, für Langzeitapplikation,
ins Futter nur bei Einzeltier unter
Beobachtung, in Wasser nicht sinnvoll
epidural,
intrathekal
lokal
bis Meerschweinchengröße
(Praxisrelevanz?)
zu kurz wirksam, evtl. präemptiv Bupivacain
Applikationsart
systemisch
- Stressfrei!! Für Patient und Forscher
-i.v., s.c., perkutan (Fentanyl- und
Buprenorphin-Pflaster)
- s.c. alle 12-24h, i.v. über DTI, Pflaster
Nicht i.m., i.p. alle 4 h!!
?
Wieviel muss appliziert werden
?
Applikationsdosis
- Dosierungen müssen für Säugerpatienten nicht mehr
etabliert werden
- CAVE Übertragungen von Spezies zu Spezies
- Bei Vögeln, Reptilien und Amphibien noch
Forschungsbedarf, rein empirische Angaben
Dosierungen siehe
(„Schmerzmanagement bei Klein- und Heimtieren“,
Henke und Erhardt 2001 und „Gelbe Hefte der GV-SOLAS“)
http://www.gv-solas.de/
?
Wann soll appliziert werden
?
Applikationsbeginn
nach heutigem Kenntnisstand:
- so früh wie möglich, d.h. vor Auftreten eines
nozizeptiven Reizes = präemptiv
- ausreichend stark
- v.a. die ersten 24 h konsequent abdecken
(ohne Therapielöcher)
Grundsätze des perioperativen
Schmerzmanagements
• Bei elektiven Eingriffen
– Grundsätze der präemptiven Analgesie wahren!
• Bei bestehendem schmerzhaftem Zustand
– Therapiebeginn bei Diagnose
– Vor einem evtl. nötigen Eingriff
– Unter Berücksichtigung des Allgemeinzustandes
Perioperative Schmerztherapie
• Art des Eingriffes &
Art der zu erwartenden Schmerzen
• Dauer des Eingriffes &
Dauer der zu erwartenden Schmerzen
• Gesundheitszustand des Patienten
• (individueller Schmerzempfindung des
Patienten)
Intraoperative Analgesie
Abhängigkeit von Anästhesieart
1. Inhalationsmononarkose
- erzeugt keine intra- und p.op. Analgesie,
→ zusätzliche präemptive Gabe von
Opiat u/o Metamizol u/o NSAID
Intraoperative Analgesie
2. Ketamin/α2-Kombination
- erzeugt mäßige und kurze intraop. Analgesie
mit kurzer p.op. Analgesie
→ präemptiv oder am Anästhesieende
NSAID u/o Metamizol
3. VAA (vollständig antagonisierbare Anästhesie)
- erzeugt tiefe intraop. Analgesie,
keine Analgesie nach Antagonisierung
→ präemptiv NSAID und vor Erwachen Metamizol
Praktische Überlegungen
Buprenorphin
Meloxicam
Carprofen
Metamizol
Indikationen
alle Arten von
moderate bis
starke Schmerzen Entzündungsschmerz,
aller Art
v.a. chir. Trauma und
Gewebeverletzung,
präemptiv am
effektivsten
nicht-entzündliche
Schmerzen, v.a.
Spasmen der
Bauchorgane
Kontraindikationen
Versuche zur
GIT-Motilität und
Gallesekretion
Tiere, die durch
häufige
Applikation gestresst werden
(v.a. IM), und Katzen (Salivation)
(bestimmte
Versuchsziele)
Versuche zum
Entzündungsgeschehen
Beispiel
für eine multimodale Analgesie
Thorakotomie bei Hund, Schwein
Problem: mechanische und algetische Atemdepression
präemptiv:
NSAID
präoperativ: lokale Analgesie der Interkostalnerven
intraoperativ: Opioide vor dem Rippenspreizen
vor Erwachen: Opioid-Agonist-Antagonist
+ Metamizol IV
postoperativ: multimodale Analgesie für 2-3d,
dann NSAID für 3-5d
Procedere bei Exoten
- Suche nach Literatur zu nächstverwandter Spezies
(ähnlichen Körpergewichts)
- Beginn mit niedrigster Referenzdosis
- möglichst s.c. Appplikation, evtl. i.m.,
p.o. bei Meloxicam-Suspension
- Führen von Aufzeichnungen
- potentielles Nebenwirkungsspektrum beachten
(CAVE bei sehr kranken Tieren, bei Nieren-/GIT-Schäden)
- bei Wirkungslosigkeit Erhöhung der Dosis um 50-100%
oder evtl. Verkürzung des Intervalls
Grundregeln
• Rechtzeitiger Beginn (präemptiv)
• Ausreichend stark (mindestens 24h)
• Sinnvolle Kombinationen
• Anpassung an Anästhesieregime
• Anpassen an Art des Schmerzes
(z.B. bei Entzündungsschmerz NSAID)