Behandlungsstrategien chronischer Wunden - Geomed
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Behandlungsstrategien bei chronischen Wunden 07.12.2013 OA Dr. med L. Gröber Chronische Wunde • Chronische Wunde • Zeitdauer zwischen 5 Wochen und 3 Monate Organigramm des Wundteams Dr. Dietrich, Chefarzt Allgemein-, Gefäß-, Visceralchirurgie Dr. Gröber, Oberarzt Allgemeinchirurgie Frau Niedermeier Ltg. Notaufnahme Frau Hoffmann Frau Kocher MFA Krankenschwester Erstellt: Name Datum: 28.06.12 Handbuch chronische Wunde geprüft:Name Datum freigegeben: Name Datum Seite 4 von 16 Organigramm des Wundteams Hausinterne Abteilungen, die mit dem Wundteam arbeiten Abtlg . Anästhesie CA. Dr. Schley Abtlg. Innere Medizin CA Dr. Fuchs CA Dr. Klein Abtlg. Unfallchirurgie CA Dr. Olsinski Abtlg. Radiologie Abtlg. Phys. Therapie Hr. Möslein CA Dr. Dietrich OA Dr. Gröber Erstellt: Name Datum: 28.06.12 Handbuch chronische Wunde Abtlg. Labor CA Dr. Fuchs geprüft:Name Datum freigegeben: Name Datum Seite 4 von 16 Organigramm des Wundteams Kooperationspartner CT und MRT Prof. Friedrich Schweinfurt Orthopädie Dr. Feiler Dr. Lippert Orthopädie Neurologie Psychiatrie Orthopädie Mechanik Dr. Pickl Fa. Häusner Dr. Hipp Dr. Handschuh Dermatologie Dr. Amschler Podologie Ökotrophologin Fr. Dilje Erstellt: Name Datum: 28.06.12 Handbuch chronische Wunde Dr. Eigner geprüft:Name Datum freigegeben: Name Datum Seite 4 von 16 Hauptursachen chronischer Wunden • Dekubitus: Lokal anhaltender Druck und Scherkräfte führen durch Störung des kapillaren Blutflusses zur Hypoxie und Nekrosen • Venöses Ulcus: Stauung des Abflusses führen zu Gewebedefekten, starke Anfälligkeit gegenüber kleineren Verletzungen Degenerations- und Entzündungsprozesse Hauptursache chronischer Wunden • Arterielle Ulcera: (PAVK) Gewebeischämie durch partiellen / totalen Gefässverschluss, Untergang von Gewebe. Infektion • Diabetisches Ulcus: Stoffwechselentgleisung, Neuropathische und angiologische Störungen führen zu Gewebeuntergang in der Tiefe, Abwehrschwäche, Infektionen • Ulzerierte Tumoren: benignes und malignes Gewebewachstum mit Zelluntergang Sekundäre Wundheilung Wundheilungsphasen bei chronischer Wunde • Prozesse der Wundheilung laufen im feuchten -nicht nassen- Wundgrund ab, Umgebungstemperatur über 28°C, fehlende Infektion, Immunreaktion u.a. • Feines Zusammenspiel von Zelllinien (Leukozyten, Mastzellen, Abwehrzellen u.a.) • Zerstörerischen MMP´s (Metall-Matrix-Proteinasen u.a.) • Zellmediatoren wie Wachstumsfaktoren, Zytokinine, Enzyme u.a. Ärzteblatt Ausgabe 2010 /6 Die Phasen der Wundheilung 1. Phase: Reinigungsphase oder Exsudationsphase Ausschwemmung von Bakterien, Zelltrümmern, MMP´s Phagozyten: 2. Phase: Granulationsphase oder Proliferationsphase – Fibroblasten aktiviert durch Makrophagen, Fibrinnetz > Gerüst > Granulation – Endothelzellen > Gefäßneogenese – Unterstützung der Granulation 3. Phase: Regenerationsphase und Epithelisierung: – Abschluß der Wunde Epithelzellen wandern ein Lokale Behandlung Wundauflagen: • Jede Wunde zeigt eine Sekretion (+,++,+++) • Die Wunde selbst sollte feucht, nicht nass sein • Wundauflagen übernehmen die Funktionen: Aufnahme von Zelldetritus und Bakterien, Stoffwechselprodukte Substanzen und das Wassermanagement Lokale Behandlung Wundreinigung Debridement: jede Wunde muß zu Beginn und bei Bedarf von Nekrosen, Fibrinbelägen, Verschmutzungen Hornschwielen befreit werden. A) Mechanisch: Messer, scharfer Löffel, Spülung, Jet-Lavage B) Hydrolytisch: Hydrogele (Purilon) (aufweichen und entfernen von nekrotischem Gewebe) C) Enzymatisch: Iruxol,(bei gleichzeitiger Anwendung von Antiseptika nicht wirksam) Enzyme dienen der Spaltung von denaturierten Bestandteilen und Verflüssigung von Exsudat D)Spülung: mit NaCL oder RLL Lösung, Jetlavage E) Biochirurgisch: Madentherapie, cave Gefäßblutung Lokale Behandlung Desinfektion/Wundantiseptika Antiseptika wirken auf Mikroorganismen (Bakterien, Sporen, Pilze und Viren) nicht selektiv, Indikation bei drohender oder akuter Wundinfektion. Octenisept: Octenidin-2HCl,oberflächlich gut, bei Fisteln, Bauchhöhle, Blase, eingeschränkt anwendbar Einwirkzeit 7 Minuten Lavasept (Prontosan): Polyhexanid, Verdünnung zu einer Lösung von 0,1-0,2%, bakterizid, Pilze, Problemkeime MRSA, Enterokokken, E.coli, Pseudomonas aeruginosa, Einwirkzeit 3 bis 20 Min. Betaisodona: Polyvidon-Jod, Bakterizid, Pilze, Viren, Wirkungsverlust durch Eiter, Wundsekret, Blut, (daher und wegen Farbe und Jod fragliche Indikation) Lokale Maßnahmen Zur Unterstützung der Wundheilung sind lokale Maßnahmen notwendig, in der 1. Phase: Säuberung: Mechanisch, operativ, Desinfektion: Octenisept /Prontosan(gel) Nekrosenauflösung(Purilon, Prontosan, Iruxol) Wundauflage: Seasorb, Saugkompressen, Sorbion, Zetuvit, Verbandfixierung Lokale Behandlung 2. Phase: Granulationsphase: Wundreinigung: Spülung, feuchte Kompresse Desinfektion s.o. Wundauflage: Biatin-Schaum (+-Ag), Saugkompresse, Verbandfixierung Lokale Behandlung 3.Phase: Epithelialisierung: • • • • Wundreinigung: Spülung, feuchte Kompresse Desinfektion Wundauflage: Folie, Hydrokolloid Verbandfixierung Lokale Behandlung Fixierung der Wundauflagen Ulcus cruris venosum: Kompressionsverband z.B.Pütterverband Diabetischer Fuß: Kompressionsverband z.B. Pütterverband, wenn keine pAVK, jedoch Schwellung Ulcus cruris arteriosum: Stülpa. Watte, Netzverband oder Mullelast. Verbände immer gesamter Unterschenkel mit Ferseneinschluß Lokale Behandlung Hautpflege/Wundumgebung Die umgebende Haut wird durch Nässe, Sekret, MMP`s, Bakterien, Pilze Wundabdeckung u.a. häufig marzeriert und geschädigt, daher Schutz notwendig: • Abklebung durch Folie ( Opsite ) • Kleber (Cavilon) • Salbe W/Ö (Erlanger-Salbe, Atrac, Bepanthen Zusatzbehandlung Dekubitus Ursachenbehandlung: • Druckentlastung, keine Kompression von innen und außen • Lagerung • Mobilisierung • Wechseldruckmatratze • Hautpflege Zusatzbehandlung Ulcus venosum Gefäßchirurgische Abklärung CA Dr. Dietrich Ulcus Behandlung und Infektbehandlung vor/nach OP (Op-Zeitpunkt) Kompressionstherapie Mobilisierung Lymphdrainage? Zusatzbehandlung Ulcus arteriosum Ursachenbehandlung, operativ CA Dr. Dietrich Medikamentös (Prostavasin) Keine Kompression, Entlastung (Schuhe, Weichbettsohle, Verbandsschuh u. a. Fa. Häusner) Mobilisierung Schmerzmittel, Schmerztherapie Hautpflege Zusatzbehandlung diabetischer Fuß Nach Ausschluß oder Durchführung operativer Maßnahmen zusätzlich: Verbandsschuh Druckentlastung Weichbettsohle, Entlastendes Schuhwerk evtl. 2-Schalen-Orthese (u. a. Fa.Häusner) Diabeteseinstellung Hautpflege täglich Fußkontrolle täglich auch nach Abheilung Systemische Behandlung jede Wunde ist keimbesiedelt • Kontamination: Vorhandensein von sich nicht vermehrenden Bakterien (Desinfektion der Wunde) • Kolonisation: Zunahme der Keimdichte ohne Reaktion des Wirtes (Desinfektion der Wunde, evtl. Silberpräparate) • Kritische Kolonisation: Zunahme der Keimdichte bzw der Spezies der Keime mit Verzögerung der Heilung, beginnende Infektion (Desinfektion, Silberpräparate, evtl Antibiotika) • Infektion: Ablagerung und Vermehrung von Bakterien im Gewebe mit einer Reaktion des Wirtes (Desinfektion, Antibiotika) Lokale Behandlung Sonderwundauflagen • Silberauflage Acticoat • Silberzusatz: bei Kolonisation und kritischer Kolonisation angezeigt, • Superabsorber: Sorbion sachet, superstarke Sekretion und Nekrosen • Ibu- (Biatain) bei starken Dauerschmerzen • Distanzgitter (Adaptic) bei Verklebungen mit dem Verband. • Silikonbeschichtete Verbände (Allevyn) • Aktivkohle: z.B. Carbonet, bei starkem Geruch Verbandsintervall Verbände werden gewechselt, wenn sie durchschlagen Stinken Verschmutzt sind Schmerzen Und im festgelegten Intervall V.A.K - Therapie Indikation: • Akute und chronische Wunden mit freiliegenden Knochen, Sehnen und Faszien, • Septische Problemwunden • Chronische Wunden ausgedehnt, starke Sekretion, • Wundhöhlen auch postoperativ • Atrophische Wunden • Spalthauttransplantation (red. Sog 40mm Hg) • Platzbauch V.A.K - Therapie Ziele • • • • Wundreinigung und Konditionierung Sekretabsaugung Abtransport von Toxinen, MMPs, Keimen Stimmulation von Gewebsneubildung und Granulationförderung • Verbesserung der Durchblutung im Wundgebiet • Reduktion Wundödem V.A.K. Therapie Durchführung • In der Regel Erstanlage im OP nach ausgiebigem Wunddebridement. • Wechsel in der Ambulanz • Abnahme mit unsterilen Handschuhen, Neuauflage mit sterilen Handschuhen • Nach Desinfektion, Hautreinigung Folienumklebung, steriles Aufbringen des Schwammes und der Sogvorrichtung, Umklebung, nicht zirkulär • Verbandsintervall 4-6 Tage. Schmerztherapie • • • • • Medikamente rechtzeitig vor VW geben 1.Stufe Novalgin 30 Trpf, Ben-u-ron 500 mg Tbl 2. Stufe Voleron-Trpf 3. Stufe Dipidolor ½ Amp s.c. Bei bereits analgetisch Behandelten Patienten Verdoppelung der Erhaltungsdosis 20-30 Min vor VW • Bei Schmerzkatheder Gabe vor VW bzw. Verbandswechsel nach Routinegabe Krankengymnastik Krankengymnastik ist angezeigt zur • Mobilisierung und Gehschule bei Patienten mit eingeschränkter Mobilität • Einlernen der Gehilfen und Apparate • Schmerztherapie: Massage, BGM, Elektrotherapie, TENS-gerät, manuelle Therapie Wärmeanwendung, • Lymphdrainage, Komplexe Lymphdrainage • Kontrakturprophylaxe • Atemtherapie Vorstellungen und Beratungen sind in unserer Ambulanz zu den regelmäßigen Sprechstundenzeiten möglich. Montag, Mittwoch, Donnerstag, Freitag: 14.00 h bis 16.00 h Dienstags : 8.30 h bis 10.00 h und nach Vereinbarung. Anmeldung: Chirurgische Ambulanz 09382 / 601 - 258 Vielen Dank für Ihr zahlreiches Kommen und Ihre Aufmerksamkeit
