Radiodiagnostik von Tumoren des Harntrakts

Radiodiagnostik von Tumoren des Harntrakts
Ferdinand Frauscher
Uroradiologie
Department Radiologie
Medizinische Universität Innsbruck
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Tumore des Urogenitaltraktes beinhalten bösartige Veränderungen der Prostata, der
Niere, der Harnblase bzw. des Nierenbeckens und des Harnleiters, des Hodens und
des Penis. Tumore des Urogenitaltraktes machen ca. 18% aller Tumore aus. Die
Bildgebung stellt einen essentiellen Eckpfeiler in der Früherkennung dar. Die
Früherkennung ist wiederum essentiell für die richtige Therapiewahl und für die
Prognose.
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Prostata:
Das Adenokarzinom der Prostata ist mittlerweile das häufigste Krebsleiden des Mannes in den westlichen Ländern mit einer Inzidenz in Deutschland von über 40.000 sowie einer Mortalität von über 11.000 Männern. Der Häufigkeitsgipfel liegt jenseits des
60. Lebensjahres. Seltene Entitäten sind Sarkome der Prostata; diese kommen vor
allem im jugendlichen Alter vor.
Für die Diagnostik des Prostatakarzinoms stellt das prostataspezifische Antigen
(PSA) als Serumtumormarker einen entscheidenden Faktor dar. Die digito-rektale
Untersuchung der Prostata ist immer noch Standard, aber von geringerer Relevanz.
Die Vorsorgeuntersuchung wird ab dem 45. Lebensjahr empfohlen. Bei verdächtigen
Befundergebnissen erfolgt die histologische Sicherung über transrektal gesteuerte
systematische Mehrfach-Biopsie. Leider hat die systematische Biopsie wesentliche
Limitationen, wodurch bis zu 35% der Karzinome nicht gefunden werden.
Neue Verfahren beinhalten die Farb, - und Power-Doppler Sonographie, welche die
Prostatadurchblutung, und somit die Tumordurchblutung darstellen können. Eine
neue und noch genauere Methode ist die ultraschallkontrastmittelverstärkte
Sonographie, wobei Mikrobläschen die Tumorgefäße darstellen können. Hierbei
konnte gezeigt werden, dass die Prostatakarzinomerkennung im Vergleich zur
systematischen Biopsie gesteigert werden kann (Abb 1,2). Ein völlig neues Verfahren
ist die Elastographie, welche die Gewebehärte bestimmen kann. Da Tumore härter
sind als normales Gewebe, ist damit eine verbesserte Tumordetektion möglich (Abb
3,4). Erste Studien bestätigen dies eindeutig. Mit diesen Verfahren ist eine gezielte
Biopsie möglich, und damit auch neue therapeutische Aspekte eröffnen wird.
Die MRT mittels endorektaler Spule eignet sich sehr gut zur Darstellung der Prostata
(Abb 5,6). Hierbei kann die Prostataanatomie und mittels Kontrastmittel die Perfusion
beurteilt werden. Die MRT eignet sich sehr gut zum Staging des Prostatakarzinomes,
und auch zur Detektion. Die gezielte Biopsie mittels MRT ist derzeit sehr
zeitaufwändig und technisch kompliziert, und daher nur in bedingt einsetzbar.
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Abb. 1 a
Abb. 1 b
Kontrastmittelverstärkte Sonographie der Prostata: Die normale B-Bild Sonographie
der Prostata zeigt keine Auffälligkeiten
Die kontrastmittelverstärkte Sonographie zeigt ein verstärkt durchblutetes Areal
rechts (Pfeile), einem Karzinom entsprechend. Diese wurde mittels gezielter Biopsie
bestätigt.
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US
US
Abb. 2 a
Abb. 2 b
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Kontrastmittelverstärkte Sonographie der Prostata: Die normale B-Bild Sonographie
der Prostata zeigt keine Auffälligkeiten
Die kontrastmittelverstärkte Sonographie zeigt ein verstärkt durchblutetes Areal links
(Pfeile), einem Karzinom entsprechend. Diese wurde mittels gezielter Biopsie
bestätigt.
Abb. 3
Die Elastographie der Prostata zeigt harte (blaue) Areale beidseits, einem
multifokalem Karzinom entsprechend. Die Prostatakapsel (rot) ist intakt, und somit
kein Anhaltspunkt für das Vorliegen einer Kapselüberschreitung.
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Abb. 4
Die Elastographie der Prostata zeigt ein hartes (blaues) Areal linksseitig, einem
Karzinom entsprechend.
Abb. 5
MRT (axiales Bild) zeigt ein Prostatakarzinom rechtsseitig (signalarmes (dunkles)
Areal).
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Abb. 6
MRT (koronares Bild) zeigt ein Prostatakarzinom zentral gelegen (signalarmes
(dunkles) Areal) mit Bild der Samenblaseninfiltration (Stadium: T3b)
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Niere:
Das Nierenzellkarzinom zeigt ebenfalls eine steigende Inzidenz mit mittlerweile sechs
bis elf Erkrankungen auf 100.000 Einwohner pro Jahr. Verschiedene histologische
Einteilungen des Nierenzellkarzinoms sind auch für die Prognose bedeutsam. Das
häufigste ist das klarzellige Karzinom (73%), gefolgt vom papillären (5%),
chromophoben (5%) und Sammelgangskarzinom (5%).
Als bildgebende Verfahren stehen die Sonographie, die intravenöse
Ausscheidungsurographie (Abb 7), die Computertomographie (CT) und
Magnetresonanz-tomographie (MRT) zur Verfügung.
Durch den flächendeckenden Einsatz der Sonographie werden Nierentumore
zunehmend im kurativen Frühstadium entdeckt. Die Sonographie ermöglicht die
Früherkennung des Tumors, und eine Unterscheidung zwischen Zyste und soliden
Tumor. Zur weiteren Absicherung der Diagnose werden in der Regel CT und die
MRT verwendet. Die CT erlaubt eine Unterscheidung zwischen dem gutartigen
Tumor, dem Angiomyolipom, durch den Nachweis von Fett. Das Nierenzellkarzinom
läßt sich aufgrund der Kontrastmittelanreicherung erkennen. Für die Diagnostik von
Nierenraumforderungen mittels der CT ist ein Mehrphasen Protokoll (z.B.: 4 Phasen
CT) notwendig, da die Kontrastmitteldynamik wertvolle Hinweise auf die Tumorart
liefert (Abb 8). Oft gelingt jedoch keine definitive Diagnose mit der CT, sodaß eine
weiterführende MRT notwendig ist (Abb 9, 10). Die MRT hast sich in der
Zystendiagnostik der CT überlegen gezeigt. Weiters ist mit der MRT eine Darstellung
des Harntraktes (MR-Urographie) ohne Kontrastmittelgabe durchführbar, welches für
die Diagnostik von Tumoren des Nierenbeckenkelchsystems und des Ureters wichtig
ist (Abb 11).
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Abb. 7
Intravenöse Ausscheidungsurographie mit unauffälliger Darstellung des
Nierenbeckenkelchsystems, Harnleiters und der Harnblase.
Abb. 8
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4-Phasen CT (nativ – 40s – 130s – 10 min): Nierenzellkarzinom im mittleren Drittel
der rechten Niere.
Abb. 9
Kontrastmittel CT zeigt Nierenzellkarzinom der rechten Niere (Pfeil).
Abb. 10
Die MRT zeigt ebenfalls das Nierenzellkarzinom der rechten Nieren. Das helle Areal
repräsentiert einen sehr gut vaskularisierten Anteil (Pfeil).
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Abb. 11
MRT der Niere (coronar): Raumforderung im Bereich des Nierenbeckens linksseitig –
einem Nierenbeckenkarzinom entsprechend.
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Harnblase:
Das Blasenkarzinom sollte bezüglich der unterschiedlichen Therapiestrategien in ein
oberflächlich wachsendes und ein muskelinvasives unterteilt werden. Ausgehend von
entarteten Urothelzellen kann diese Art von Tumoren sowohl in der Blase als auch
entsprechend einer panurothelialen Erkrankung im Nierenbecken bzw. im Harnleiter
auftreten. Seltene maligne Veränderungen der Harnblase bzw. der ableitenden
Harnwege sind das Adenokarzinom, das Plattenepithelkarzinom bzw. Sarkome.
Leitsymptom urothelialer maligner Veränderungen ist die schmerzlose
Makrohämaturie. Hierbei folgen endoskopische Maßnahmen wie die
Blasenspiegelung bzw. die Harnleiter- und Nierenbeckenspiegelung mit
entsprechender Histologiegewinnung zur Absicherung der Diagnose. Bildgebende
Verfahren zur Abklärung der Harnblase sind das Ausscheidungsprogramm, die
Sonographie, die CT oder die MRT. Neue bildgebende Verfahren zur Diagnostik der
ableitenden Harnwege sind die CT- und die MR–Urographie, welche der
intravenösen Ausscheidungsgraphie deutlich überlegen sind.
Die Sonographie eignet sich gut zur Erkennung von Blasentumoren, jedoch hängt die
Sensitivität von der Blasenfüllung ab, weiters werden kleine und rasenartig
wachsende Tumore damit nicht erfaßt. Die CT und die MRT sind der Sonographie
überlegen, wobei die MRT das beste bildgebende Verfahren darstellt (Abb
12,13,14,15). Leider ist auch mittels MRT ein exaktes lokales Staging nicht möglich,
sodaß die Zystoskopie weiterhin unersetzbar ist.
Abb. 12
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Die MRT (T2 gewichtet, axial) zeigt dieHarnblase mit einem Harnblasentumor
rechtsseitig (signalarm).
Abb. 13
Die MRT (T2 gewichtet, sagittal) zeigt einen Harnblasentumor an der
Harnblasenhinterwand (signalarm).
Abb. 14
Die MRT (T2 gewichtet) zeigt die Harnblase mit Harnblasendivertikelkarzinom
linksseitig (signalarm), sowie ein blandes Divertikel rechtsseitig.
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Abb. 15
Die MRT (T1 gewichtet) zeigt die Harnblase mit einem Harnblasendivertikelkarzinom
linksseitig (gemischt signalreich und signalarm). Die hellen Arealen entsprechen den
Karzinomanteilen mit Kontrastmittelaufnahme.
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Hoden:
Keimzelltumoren des Hodens stellen die häufigste solide Malignomerkrankung junger
Männer im Alter von ca. 15 bis 35 Jahren dar. Die Inzidenz ist gering, weist jedoch
eine stetige Zunahme auf und liegt in Deutschland derzeit bei knapp zehn auf
100.000. Klinisch erfolgt die histologische Einteilung seminomatöse und nicht
seminomatöse Keimzelltumoren. Hieraus erfolgen unterschiedliche
Therapiestrategien. Der Keimzelltumor ist mittlerweile, alle Stadien inbegriffen, in
über 90 % durch eine multimodale Therapie heilbar, wobei hierbei die platinbasierte
Chemotherapie eine zentrale Rolle einnimmt. Die Hodentumormarker humanes
Chorion, Gonodatropin (HCG) und humane plazentare alkalische Phosphatase
(hPLAP) beim Seminom bzw. !-Fetoprotein (AFP) beim Nichtseminom stellen als
diagnostische wie auch therapeutische Verlaufsparameter ein wertvolles Hilfsmittel
dar.
Maligne Veränderungen des Hodens können palpatorisch entdeckt werden. Kleine
Tumore werden mittels der Sonographie detektiert. Die Sonographie – mit
hochauflösenden Sonden bis 17.0 MHz - ist das Verfahren der ersten Wahl in der
Hodentumordiagnostik (Abb 16, 17). Eine genaue Differenzierung ist nicht möglich,
jedoch können gutartige Zysten von malignen Tumoren eindeutig unterschieden
werden. Zusätzlich bietet die Farbdoppleruntersuchung Informationen über die
Vaskularisation, welche eine Unterscheidung zwischen entzündlichen und tumorösen
Geschehen erlauben (Abb 18). Die MRT hat sich in speziellen Fällen in der
Differenzierung von komplex-zystischen versus soliden Läsionen als nützlich gezeigt,
aufgrund der relativ langen Untersuchungszeit und der Kosten wird die MRT
routinemäßig nicht eingesetzt. Die CT ist das Verfahren der Wahl im Tumorstaging.
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Abb. 16
Die hochauflösende Sonographie zeigt einen rundlich konfigurierten Tumor
(Seminom).
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Abb. 17
Die Sonographie des Hodens zeigt echoarme Areale (dunkel), einem Seminom
entsprechend.
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Abb. 18
Die Farbdopplersonographie zeigt eine gut vaskularisierten Hodentumor
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Penis:
Das Plattenepithelkarzinom des Penis ist eine Tumorerkrankung des älteren Mannes,
und relativ selten. Risikofaktoren können chronische Papillomvirusinfektionen und
auch mangelnde Hygiene auf dem Boden einer Phimose sein.
Das Peniskarzinom wird in der Regel klinisch diagnostiziert. Im Zweifelsfällen wird
vor operativer Therapie eine histologische Sicherung durchgeführt. Zur weiteren
Ausbreitungsdiagnostik werden ebenfalls die Sonographie, die CT- bzw. MRT
herangezogen.
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Zusammenfassung:
Die bildgebenden Verfahren sind ein essentielles Werkzeug in der Früherkennung,
sowie im Staging von Tumoren des Harntraktes. Die Sonographie wird als Methode
der ersten Wahl eingesetzt, wobei damit eine Erkennung von Nieren- und
Hodentumoren sehr gut gelingt. Neue Verfahren zeigen ein großes Potential in der
Prostatakarzinomdiagnostik. Die CT ist das Verfahren der Wahl in der exakten
Abklärung von Nierenraumforderungen, sowie für das Staging von Hoden- und
Harnblasentumore. Die MRT stellt das beste bildgebende Verfahren in der Diagnostik
von Harnblasentumore dar, weiters hat die MRT ein hohes Potential in der Abklärung
von Nierenbecken und Uretertumore sowie im Prostatakarzinomstaging. Insgesamt
ist die bildgebende Diagnostik essentiell bei der Abklärung von Tumoren des
Harntraktes.
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