dem Anhang - Klinik Bad Blankenburg
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Trauma und Sucht Priv.-Doz. Dr. Ingo Schäfer, MPH Email: [email protected] 18. Fachtagung, Klinik Bad Blankenburg, 01.07.2015 www.sucht-und-wendepunkt.de Übersicht • Trauma und Traumafolgestörungen • Bedeutung für Suchterkrankungen • Implikationen für die Behandlung Wann spricht man von einem psychischen Trauma? Wenn eine bedrohliche Situation die Bewältigungsmöglichkeiten massiv überfordert, so dass es zu Gefühlen von Hilflosigkeit und einer dauerhaften Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses kommt. (nach Fischer u. Riedesser, 2003) Einteilung traumatischer Erlebnisse (Terr, 1991) „Schicksalhaft“ „Durch Menschen“ - Verkehrs-/Arbeitsunfälle Typ - I - Berufsbedingte Traumata Trauma (kurzdauernd) (z.B. Polizei, Feuerwehr) Geringeres Risiko einer PTBS - Naturkatastrophen - Vergewaltigung - Körperliche Gewalt - andere zivile Gewalterlebnisse (z.B. Überfälle, Mittleres Risiko einer PTBS Geiselnahmen) - Langanhaltende Typ - II Naturkatastrophen Trauma (z.B. Flut, Erdbeben) Mittleres Risiko einer PTBS (langdauernd, wiederholt) - Wiederholte körperliche und/oder sexuelle Gewalt in der Kindheit Hohes Risiko einer PTBS - Folter, politische Inhaftierung Gewalt und Vernachlässigung in der Kindheit Sexuelle Gewalt Körperliche Gewalt Aktive Formen Emotionale Gewalt Emotionale Vernachlässigung Physische Vernachlässigung Passive Formen Emotionale Misshandlung Hat ein Elternteil, oder eine andere erwachsene Person... ... versucht, Sie dazu zu bringen, dass Sie sich schuldig fühlten oder Ihnen das Gefühl zu geben, Sie seien schlecht? ... Sie lächerlich gemacht, erniedrigt oder vor anderen beschämt? ... gedroht weg zu gehen und nie wieder zurück zu kommen? ... gedroht Sie zu verletzen oder zu töten (oder jemanden, der Ihnen wichtig war, z.B. ein Haustier)? ... Sie in einem Zimmer, Schrank oder anderem kleinen Raum eingesperrt, Sie gefesselt oder an etwas gekettet? Prävalenz in Deutschland Sexuelle Gewalt (Wetzels et al. 1997) Frauen ≈ 14 % Männer Körperliche Gewalt ≈ 12 % Emo;onale Gewalt ≈ 10% Emot. Vernachlässigung ≈ 14% (Iffland et al. 2013) ≈ 4 % ≈ 9 % ≈ 3 % 15-­‐20 % Mind. 1 Form Das Spektrum der Folgen • Posttraumatische Störungen • Ängste • Depressionen • Sucht • Essstörungen • Psychosomatische Erkrankungen • ... WHO World Mental Health Survey • „Familiäre Dysfunktion“ (v.a. Gewalt, Vernachlässigung) stärkster Prädiktor für psychische Störungen • Gilt für alle Diagnosen (Depression, Angststörungen, Suchterkrankungen, ...) • Etwa ein Drittel (29,8%) aller psychischen Erkrankungen sind damit in Verbindung zu bringen • Stärke der Zusammenhänge steigt mit Anzahl der Belastungen Kessler et al. (2010) Brit J Psych, 197, 378-385 McLaughlin et al. (2010) Psychol Med, 40, 847-859 Posttraumatische Störungen Reaktionen auf schwere Belastungen • Akute Belastungsreaktion (F43.0) • Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) • Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung (geplant in ICD-11) Dissoziative Störungen • Dissoziative Amnesie/Fugue/Depers.störung • Nicht Näher Bezeichnete Dissoziative Störung • Dissoziative Identitätsstörung Posttraumatische Belastungsstörung • Beständiges Wiedererleben des Ereignisses (Erinnerungen/Alpträume, Belastung durch Auslösereize) • Anhaltende Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die an das Ereignis erinnern (Einschränkungen im Alltag, sozialer Rückzug) • Erhöhtes vegetatives Erregungsniveau (Starke Schreckreaktionen, Schlafstörungen) Was Betroffene erleben „An meiner Zimmernachbarin liegt es nicht, die geht früh schlafen. Aber ich liege im Bett und dann kommen diese Gedanken, schlimme Bilder, ...“ „Ich traue mich kaum über das Gelände zu gehen. Zu viele Leute, die komische Gefühle machen...“ „Sie ahnen ja nicht welche Kraft mich das kostet. Meine Freunde nennen mich nicht umsonst das ‚HB-Männchen‘...“ „Traumagedächtnis“ Schwierigkeiten beim gewollten Erinnern: ! desorganisiert ! nicht versprachlicht ! Erinnerungslücken Ungewolltes Wiedererinnern bzw. -erleben: ! Auslösung durch Erinnerungsreize ! mit allen Sinnen ! besonders plastisch („hier und jetzt“) Einfluss von Stresshormonen Kombination von erhöhter Adrenalin-/Noradrenalinund erhöhter Cortisolausschüttung - Erste Welle: Adrenalin/Noradrenalin Verstärkte Speicherung von Details im sensorischen Gedächtnis - Zweite Welle: Cortisol Störung der Langeitspeicherung im autobiografischen Gedächtnis (z.B. Elzinga & Bremner 2002, de Quervain 2008) „Traumagedächtnis“ Bei PTBS verfestigt sich die Furchtstruktur, wird durch die einzelnen Stimuli aktiviert (Grafik n. Flatten) Die Amygdala – Feuermelder im Gehirn Visueller Cortex Thalamus Amygdala („Mandelkern“)! Puls! Blutdruck! Muskulatur! „Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung“ • Veränderte Regulation von Affekten und Impulsen (Chronische Anspannung, Autoaggression,...) • Veränderte Selbstwahrnehmung (Entfremdungsgefühle, Gefühl der Leere, Scham,...) • Veränderte Beziehung zu anderen (Unfähigkeit zu Vertrauen, sozialer Rückzug,...) • Veränderte Bedeutungssysteme (Verlust bisheriger Überzeugungen, allg. Sinnverlust) „Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung“ Proposals for mental disorders specifically associated with stress in the International Classification of Diseases-11! A. Maercker, C.R. Brewin, R.A. Bryant et al. Lancet. 2013;381(9878):1683-1685 • Neue Kategorie „komplexe PTBS“ für Reaktionen nach schweren und wiederholten Traumatisierungen • Zusätzlich zu PTBS anhaltende Beeinträchtigungen von Affekt, Selbstbild und interpersonellen Beziehungen Die „lähmenden“ Auswirkungen komplexer Traumatisierungen „Theore'sch weiß ich o., wie ich für mich selbst sorgen könnte. Ich schaffe es aber nicht, das auch in die Praxis umzusetzen. Es erscheint mir ‚zu groß‘. Zu anstrengend. Für mich selbst zu sorgen bedeutet Arbeit. Spaß zu haben und schöne Dinge zu unternehmen, bedeutet Arbeit. Ich weiß nicht, wie man Dinge genießt. SelbsLürsorge fällt mir einfach unglaublich schwer.“ (http://komplexeptbs.wordpress.com/tag/trauma/) Folgen für Aktivitäten und Teilhabe „Die PTBS weist recht hohe Komorbiditätsraten mit anderen Störungsbildern auf bzw. „verpuppt“ sich darin. Dazu zählen insbesondere ... Medikamenten-­‐, Alkohol-­‐ und Drogenmissbrauch oder -­‐abhängigkeit ...“ Beeinträch'gungen von Ak'vitäten und Teilhabe u.a. durch: • Vermeidung von Ak'vitäten, Menschen, Situa'onen • Wiedererleben, das viele Ak'vitäten behindert • Nachhal'ge Störung von Alltagskontakten • Selbstverletzung („Lösungsversuche, bei unerträglichen Spannungszuständen“) • Probleme Beziehungen einzugehen und aufrecht zu erhalten • Verlust von Zukun.shoffnungen, Überzeugungen und Glaubensinhalten, der den Antrieb zu Ak'vitäten vermindert und die Krankheitsbewäl'gung erschwert Oft sind es die „schwierigen“ Patienten • Vorsichtig, wachsam, misstrauisch • Wut, Strategie der „Nach-vorne-Verteidigung“ („Bevor Du mich verletzen kannst, greife ich an...“) • Bedürfnisse, die nicht nachvollziehbar scheinen („Ich kann aber nur bei Licht schlafen...“) • Eskalierende Konflikte mit dem Personal Kampf Sinnvoll wenn Chancen bestehen den Gegner zu überwältigen Flucht Erstarrung Wenn nichts von beidem möglich ist Sinnvoll wenn Chancen bestehen dem Gegner zu entkommen Individuelles Vorgehen Dissoziation „Veränderungen des Bewusstseins, bei denen die normalerweise verbundenen psychischen Funktionen des Gedächtnisses, der personalen Identität, der Selbstwahrnehmung und der Wahrnehmung der Umwelt voneinander getrennt („dissoziiert“) ablaufen“ (American Psychiatric Association 1994) Dissoziation – ein Alltagsmechanismus • Völliges „absorbiert sein“ (spannende Lektüre, Kino) • Trance-Erleben (Marathonlauf, Autobahn-Hypnose) • „Flow“-Erleben kreativer Denkprozesse • Komplexe Handlungsroutinen • Intensives Tagträumen Dissoziative Symptome bei traumatisierten Personen • Derealisation (Umgebung wirkt fremd/unecht) • Depersonalisation (Gefühl für eigenen Körper verändert) • „Trancezustände“ • Somatoforme/pseudoneurologische Symptome • Gedächtnisprobleme/-lücken Für Beobachter: „Wegdriften“, „-dämmern“, „Tunnelblick“ Transgenerationale Weitergabe Häufigkeit und Mechanismen • Direkte Weitergabe von Gewalt (ca. 30%) • Verminderte elterliche Sensitivität, weniger empathischer Erziehungsstil • Impulsivität erschwert Umgang mit Konfliktsituationen • Geringere Belastbarkeit und stärkeres subjektives Stresserleben betroffener Eltern (oft aufgrund eigener Symptombelastung, wie Depression, Symptome der PTBS etc.) Noll (2005) J Interpers Violence, 20, 455-462 Thornberry et al. (2012) Trauma Violence Abuse, 13, 135-152 Übersicht • Trauma und Traumafolgestörungen • Bedeutung für Suchterkrankungen • Implikationen für die Behandlung Wie hoch ist der Anteil Suchtkranker, die interpersonelle Traumatisierungen in verschiedenen Lebensphasen berichten? Frühe Gewalt bei Alkoholabhängigen Männer Frauen Gesamt 26% 14% 34% 35% 31% 51% 29% 20% 39% 41% 1% 42% 67% 41% 63% 45% 13% 49% Kindheit - Körperliche Misshandlung - Sexueller Missbrauch - Mindestens eine Form Erwachsenenalter - Körperliche Gewalt > 16 - Sexuelle Gewalt >16 - Mindestens eine Form (N=270) Mindestens 1 Form früher Gewalt (sexuell oder körperlich) • 50% der Frauen • 30% der Männer • 80 % der Frauen • 50 % der Männer Review u.a. bei Simpson & Miller (2002) Clin Psychology Rev, 22, 27-77 Frühe Traumatisierungen bei Alkoholpatineten (N=347) CTQ Subskalen Scores 25 20 15 10 5 0 Kein/minimales Trauma (n = 149) EmoFonale Vernachlässigung EmoFonale Vernachlässigung (n = 110) EmoFonale EmoFonaler & Sexueller Missbrauch & Alle Formen von Trauma Vernachlässigung & körperlicher Missbrauch emoFonale (n = 13) emot. Missbrauch (n = 27) Vernachlässigung (n = 35) (n = 13) EmoFonaler Missbrauch Körperliche Vernachlässigung Körperlicher Missbrauch Sexueller Missbrauch Lotzin et al. (in Vorbereitung) Gewalterfahrungen in der Kindheit Problematischer Konsum im Jugendalter (Weitere) Erfahrungen sexueller/körperlicher Gewalt ... Verfestigung traumatisierender Lebensbedingungen („Szene“, Gewalt in Partnerschaften...) Steigerung des Konsums als Versuch der „Selbstmedikation“ 37 Welche Evidenz haben wir? Epidemiologische Forschung Klinische Forschung Grundlagenforschung Versorgungsforschung Früher Stress und HPA-Achse Neuronale Transmission Hypothalamus CRH Amygdala Hippocampus Hypophyse ACTH Cortisol Nebennierenrinde Autonomes Nervensystem Immunsystem „Early life stress“ und Substanzkonsum Rearing experiences and stress-induced plasma cortisol as early risk factors for excessive alcohol consumption in nonhuman primates! C. Fahlke, J.G. Lorenz, J. Long et al." Alcohol Clin Exp Res. 2000; 24:644-650 Befunde bei alkoholabhängigen Patienten Impact of Childhood Trauma on Hypothalamus-Pituitary-Adrenal Axis Activity in Alcohol-Dependent Patients! I. Schäfer, L. Teske, J. Schulze-Thüsing, K. Homann, J. Reimer, C. Haasen, J. Hissbach, K. Wiedemann Eur Addict Res (2010) 16:108-114! Childhood trauma None - low Moderate extreme Childhood trauma ACTH Plasma concentration (pg/ml) Plasma concentration (pg/ml) Cortisol * * None - low Moderate extreme (N = 38) Welche Evidenz haben wir? Epidemiologische Forschung Klinische Forschung Grundlagenforschung Versorgungsforschung Somatische Folgen früher Traumatisierungen FeliT et al. (1998) Am J Prev Med 14:245-­‐258 Formen früher Belastungen („Adverse Childhood Experiences“; ACE) Misshandlung • Sexuell • Körperlich • EmoFonal Vernachlässigung • Körperlich • EmoFonal Belastungen in der Familie • Häusliche Gewalt • Alkohol-­‐/Drogenprobleme • Psych. Erkrankung/Suizidversuch • Trennung/Scheidung der Eltern • Haushaltsmitglied in Ha_ Häufigkeit von ACE 40 35 % der SFchprobe 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 ACE Score FeliT et al. (1998) Am J Prev Med 14:245-­‐258 3 ≥4 Mindestens 1 Suizidversuch 40 35 % der SFchprobe 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 ACE Score Dube et al (2001) JAMA 286:3089-­‐3096 5 6 ≥7 Häufige Kopfschmerzen 35 % der S;chprobe 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 ACE Score Anda et al. (2010) Headache 9: 1473-­‐1481 3 4 ≥5 Lebererkrankungen 18 16 % der S;chprobe 14 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 ACE Score Dong et al. (2003) Arch Intern Med 163:1949-­‐1956 3 ≥4 Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen 16 % der S;chprobe 14 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 ACE Score Anda et al. (2008) Am J Prev Med 34: 396-­‐403 4 ≥5 Zusammenhänge mit körperlicher Erkrankung Großbritannien, 18-­‐69jährige (N=3.885) Kumula;ver Anteil ohne Diagnosen 1,0 0,9 0,8 35% von Erkrankung betroffen 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 • • • • • • Krebserkrankungen Typ II Diabetes Herz-­‐Kreislauf-­‐Erkrankungen Erkrankungen des Verdauungssystems Schlaganfälle Lungenerkrankungen 70% von Erkrankung betroffen 0,2 0,1 0,0 0 ACEs 0-­‐9 10-­‐19 20-­‐29 ≥4 ACEs 30-­‐39 Lebensalter Bellis et al. (2014) Journal of Public Health, doi:10.1093/pubmed/fdu065 40-­‐49 50-­‐59 60-­‐69 Ungünstige Bewältigungsstrategien als Mediatoren Anzahl früher Belastungen und spätere Suchtprobleme (N=9.346) Anda et al. (2006) Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci • Klare Zusammenhänge zwischen frühen Traumatisierungen und Suchtentwicklung im Jugendalter • Auch nach Kontrolle anderer Faktoren (z.B. Suchterkrankungen der Eltern) MacMillan et al. (2001) Am J Psychiatry, 158, 1878–1883 Shin, Edwards & Heeren (2009) Addict Behav, 37, 277-280 Sartor et al. (2013) Addiction, 8, 993-1000 Prävention von frühen Belastungen Junge Erwachsenen in 8 Osteuropäischen Ländern (N=10.700) Reduk;on von problema;schen Verhaltensweisen, wenn die Teilnehmer keine ACEs häien: Früher Sex (<16 J.) Mult. Sexpartner (≥5) Rauchen (aktuell) Drogen-­‐ (Lebenszeit) Probl. Alkoholkonsum (aktuell) Suizidversuche (Lebenszeit) 21% 21% 22% 36% 51% 83% Bellis M et al. (2014) Bull World Health Organ 92:641–655 Welche Evidenz haben wir? Epidemiologische Forschung Klinische Forschung Grundlagenforschung Versorgungsforschung Suchtkranke mit frühen Gewalterlebnissen Häufigere Therapieabbrüche (Brady et al. 1994, Hien & Levin 1994, Thompson & Kingree 1998) Häufigere Rückfälle (Brown, Stout & Mueller 1996, Ouimette, Ahrens et al. 1997) Mehr gesundheitliche, rechtliche und soziale Probleme (z.B. Ouimette et al. 2000, Kang et al. 2002) Hohe Raten komorbider psychischer Störungen (z.B. Brown et al. 1995, Brady et al. 1994, Najavits et al. 1998) Posttraumatische Belastungsstörung • Beständiges Wiedererleben des Ereignisses (Erinnerungen/Alpträume, Belastung durch Auslösereize) • Anhaltende Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die an das Ereignis erinnern (Einschränkungen im Alltag, sozialer Rückzug) • Erhöhtes vegetatives Erregungsniveau (Starke Schreckreaktionen, Schlafstörungen) Wie hoch ist der Anteil Suchtkranker, die eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) aufweisen? Prävalenz der PTBS bei Alkoholabhängigkeit A systematic review of the comorbidity between PTSD and alcohol misuse! F. Debell, N.T. Fear, M. Head et al. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2014; 49:1401-1425 Studie in Norddeutschen Suchteinrichtungen (N=469 PatientInnen) 50 45 % Alkoholabh. 45 Drogenabh. 40 35 30 Abh. von A+D 34 30 29 30 25 19 18 18 20 23 21 22 15 15 10 Kein Trauma Trauma V.a. PTBS Sichere PTBS Driessen et al. (2008) Alcoholism: Clinical and Experimental Research PTBS bei Suchtkranken in Behandlung Frühe Gewalt • 25% der Frauen 50% • 15% der Männer 30% • 50% der Frauen 80% • 25% der Männer 50% Review z.B. bei Schäfer & Najavits (2007) Curr Opin Psychiatry 20: 614-618 Zusammenhänge zwischen Trauma, PTBS und Sucht HochrisikoHypothese VulnerabilitätsHypothese Trauma Substanzgebrauch PTBS SelbstmedikationsHypothese Bedeutung für den Verlauf der Sucht • Enge Beziehungen zwischen Symptomen der PTBS und dem Konsum (z.B. Schumacher et al. 2006, Stewart et al. 2000, O‘Hare & Sherrer 2011) • PTBS verschlechtert Therapieverlauf und Outcome (häufigere Therapieabbrüche, schnellere Rückfälle) (z.B. Dragan et al. 2007, Evren et al. 2011) • Behandlung der PTBS bessert die Prognose der substanzbezogenen Störung (z.B. Back et al. 2006, Ouimette et al. 2003) Belege dass Behandlung hilft Trauma-focused imaginal exposure for individuals with comorbid posttraumatic stress disorder and alcohol dependence: Revealing mechanisms of alcohol craving in a cue reactivity paradigm S.F. Coffey, P.R. Stasiewicz, P.M. Hughes, M.L. Brimo" Psychology Addict Behav (2006) 20:425-435 • N=43, Alkoholabhängigkeit und PTBS • Craving und subjektive Belastung bei Konfrontation mit Traumareizen sich durch Expositionstherapie reduzieren lässt effektiv Substanzen können helfen... ... negative Gefühle zu dämpfen ... positive Gefühle zu erleben ... Kontakt mit Menschen auszuhalten ... „Suizid auf Raten” zu begehen ... Sexualität zu leben ... sich am Täter zu rächen ... sich einigermaßen normal zu fühlen ... Kontrolle zu bekommen ... zu zeigen, wie schlecht man sich fühlt, wenn die Worte dafür fehlen Selbstmedikation mit Crystal und Speed Angaben von 392 Konsumenten „Hab nächtliche Intrusionen wegen sex. Missbrauch vom Vater gehabt, Speed war gut, um sich wach zu halten.“ „Kindheitserinnerungen auszublenden, auch nachts.“ „Mich zu entspannen, meine Trauma'sierung in den Griff zu kriegen. Selbstmedika'on.“ „Hade ein schwieriges Elternhaus, viel Alk, viel Gewalt ... ohne die Drogen wäre ich depressiv und traurig.“ „Selbstmedika'on bei Depression... Andere nehmen Kopfschmerztableden, ich habe Crystal genommen, wenn’s mir schlecht ging.“ Schäfer, Lotzin & Mililn (2014) Psychotherapeut 59, 300-305 Welche Evidenz haben wir? Epidemiologische Forschung Klinische Forschung Grundlagenforschung Versorgungsforschung Trauma-informierte Behandlung Wichtige Aspekte - unabhängig von „komorbiden Diagnosen“ • Angebote besser auf die typischen Bedürfnisse Betroffener ausrichten • Krankheitskonzepte die es Betroffenen erlauben, die eigenen Verhaltens- und Erlebensweisen zu verstehen • Normalisierung und Würdigung der Symptome als Bewältigungsversuch und Schutz • Hoffnung und Motivation, die Kontrolle über das Leben zurück zu erlangen Was brauchen Betroffene? „Extremer Stress“ „Todesangst“ Gefühl der Sicherheit „Sich völlig hilflos fühlen“ „Keine Kontrolle haben“ „Ausgeliefert sein“ Autonomie, Kontrolle „Unberechenbarkeit“ „Ich wusste nie wann es passiert“ Vorhersehbarkeit, Transparenz Jede/r sollte zumindest „etwas“ wissen Traumasensible Behandlung/Beratung (Setting, Diagnostik, Stabilisierung) Traumakompetente Therapie (Weiterführende Interventionen, Supervision anderer Einrichtungen) Traumaspezifische Therapie Traumasensible Behandlung 1. Setting vermittelt „Gefühl der Sicherheit“ 2. Systematische Diagnostik 3. Informationen vermitteln und basale Interventionen (Stabilisierungstechniken) 4. Vernetzung mit niedergelassenen TherapeutInnen und spezialisierten Kliniken Phasen der Traumatherapie Stabilisierung • Kontrolle akuter Symptome • Identifizierung/ Aufbau von Ressourcen PsychoedukaFon ImaginaFve Verf., DBT-­‐Techniken… Traumabearbeitung / konfrontation • „Dem Trauma geplant und dosiert begegnen“ Reintegration • Trauern und Neubeginn EMDR VT-­‐Techniken IRRT 74 Strategien bei Posttraumatischen Störungen (Phase 1) • Bessere Toleranz gegenüber posttraumatischen Symptomen und Craving durch verbesserte Emotionsregulation und andere Bewältigungsstrategien (z.B. Najavits 2002, Bornovalova 2006) • Modifikation von traumabezogenen und suchtbezogenen Kognitionen, Einschätzung von Risikofaktoren etc. (z.B. Najavits 2002) • Reduktion von PTBS-Symptomen durch Prozessierung traumatischer Erinnerungen (z.B. Mills et al. 2011, Sannibale 2013) (Phase 2) Roberts NP, Roberts PA, Bisson JI (in preparation). Psychological interventions for post-traumatic stress disorder and comorbid substance use disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews „Trauma- vs. Suchttherapie“ Traumatherapie Suchttherapie Therapeutisch induzierten Stress vermeiden Konfrontation Frustrationstoleranz erhöhen Würdigung traumabedingter CopingStrategien Krankheitsakzeptanz Suchtmittelkonsum dysfunktional Individuelle Vereinbarungen Allgemein verbindliches Regelwerk Rückzug ermöglichen Überforderung vermeiden Leben in der Gemeinschaft Rückzug verhindern TherapeutIn als Begleitung TherapeutIn als Gegenüber Einzeltherapie Gruppentherapie (Teunißen, 2006) Traumaspezifische Therapie: Welches Modell? Sequentiell: Zunächst Suchtbehandlung oder zunächst Traumatherapie " Ansätze oft nicht ausreichend, Klienten fallen „durchs Netz“ Parallel: Behandlung beider Problembereiche durch mehrere Therapeuten, die auf jeweils einen Bereich spezialisiert sind " Koordinationsbedarf, Klienten müssen Integration leisten Integrativ: Sucht- und Traumabehandlung durch dieselben Therapeuten/-innen " Fortbildungsbedarf, leichter im Sucht- als im Traumabereich Mögliche Konstellationen Abhängigkeit Abhängigkeit Missbrauch Missbrauch 10 15 Alter (Jahre) 20 25 30 35 40 45 Typ I („Monotrauma“) 10 15 Alter (Jahre) 20 25 30 35 40 45 Typ II („Komplextrauma“) • Höhere individuelle Ressourcen • Geringe individuelle Ressourcen • Oft schnelle Stabilisierung • Stabilisierung dauert länger # Sequenzielle Therapie („zuerst Suchtbehandlung“) kann möglich sein # Exposition schneller möglich # Integrierte Therapie notwendig # Zunächst mehr stabilisierende Interventionen # Exposition im Verlauf Integrative Behandlungsprogramme Syst. Übersichten: Dam et al. (2012) Clinical Psychology Review, 32, 202–214 Torchalla et al. (2012) Journal of Substance Abuse Treatment, 42, 65–77 Najavits & Hien (2013) Journal of Clinical Psychology: In Session, 69, 433–479 Therapieprogramm „Sicherheit finden“ • Zielt auf die vielfältigen Folgen traumatischer Erfahrungen • Fokus auf Bewältigungsstrategien • Kann in allen Settings eingesetzt werden • Keine TraumatherapieAusbildung notwendig www.trauma-und-sucht.de Gruppensitzungen von „Sicherheit finden” • Distanzierung von Schmerz - Erdung • PTBS: Die eigene Stärke zurückgewinnen • Wenn Substanzen Sie beherrschen • Um Hilfe bitten • Gut für sich sorgen • Unterstützungsangebote • Sich Bedeutungen erschließen • Grenzen setzen in Beziehungen • Entdeckungsreise • Andere dazu bringen, Ihre Genesung zu unterstützen • Mitgefühl • Umgang • Rote • Würdigung und Grüne Signale • Ehrlichkeit • Heilsames • Die Denken innere Spaltung überwinden • Verbindlichkeit mit Auslösern der eigenen Zeit • Gesunde Beziehungen • Sich eine Freude machen • Heilung von Wut Durchführung in der Gruppe Jede Sitzung besteht aus vier Teilen: 1. Begrüßungsrunde 2. Zitat 3. Hauptteil 4. Abschlussrunde Begrüßungsrunde Jedes Gruppenmitglied soll mit wenigen Sätzen berichten... 1. ...wie er/sie sich fühlt 2. ...welche Bewältigungsstrategien er/sie seit der letzten Gruppe anwenden konnte 3. ...wie sich der Substanzgebrauch und weitere „Risikoverhaltensweisen“ entwickelt haben 4. ...ob er/sie seine „Selbstverpflichtung“ eingehalten hat 5. ...wie der Stand bzgl. weiterer therapeutischer Unterstützung oder komplementäre Angebote ist „Du bist nicht dafür verantwortlich, dass Du am Boden liegst, aber Du bist dafür verantwortlich wieder aufzustehen“ Jesse Jackson Hauptteil 1. Zum jeweiligen Sitzungsthema werden Informationen vermittelt 2. Die Inhalte werden mit den Erfahrungen der Teilnehmer/-innen verknüpft und diskutiert 3. „Sichere Bewältigungsstrategien“ werden vermittelt und eingeübt (z.B. Rollenspiele) Hauptteil 1. Zum jeweiligen Sitzungsthema werden Informationen vermittelt 2. Die Inhalte werden mit den Erfahrungen der Teilnehmer/-innen verknüpft und diskutiert 3. „Sichere Bewältigungsstrategien“ werden vermittelt und eingeübt (z.B. Rollenspiele) √ √ √ √ √ Hauptteil 1. Zum jeweiligen Sitzungsthema werden Informationen vermittelt 2. Die Inhalte werden mit den Erfahrungen der Teilnehmer/-innen verknüpft und diskutiert 3. „Sichere Bewältigungsstrategien“ werden vermittelt und eingeübt (z.B. Rollenspiele) Abschlussrunde Jedes Gruppenmitglied wird gebeten... 1. ...eine Sache zu benennen, die es aus der Sitzung mitnehmen konnte 2. ...eine neue „Vereinbarung“ bis zur nächsten Sitzung zu treffen √ Studien zu „Sicherheit finden“ 17 Pilotstudien (Phase I), u.a. " Weibl. amb. Patientinnen (Najavits et al., 1998) " Männl. amb. Patienten (Najavits et al., 2005) " Weibl. Veteranen (Weller, 2005) " Männl. u. weibl. Veteranen (Cook et al., 2006) " Weibl. Patientinnen im Gefängnis (Zlotnick et al., 2003) " Weibl. Patienten in gemeindenaher Versorgung (Holdcraft et al., 2002) " Weibl. Patienten in gemeindenaher Versorgung (Young et al., 2004) " Männl. afro-amerikanische Patienten (Hamilton et al. 2006) 6 kontrollierte Studien (Phase II) " Weibl. Patientinnen in Einzeltherapie (Hien et al., 2004) " Jugendl. Mädchen (Najavits et al., 2006) " Weibl. Patienten in Gruppentherapie (Gatz et al., 2007, Hien et al., 2009) " Weibl. Patientinne im Gefängnis (Zlotnick et al. 2009) " Männl. Veteranen in Gruppentherapie (Boden et al. 2011) 2 multizentrische Studien (Phase III) " Wohnungslose weibl. Veteranen (Desai et al., 2008) " Weibl. Patientinnen mit komorbiden Störungen (Morissey et al., 2005) 2 Disseminationsstudien " Rugs et al. (2004); Brown et al. (2007) Studie in der stat. Reha • 5 Fachkliniken • 539 Patienten, mind. „subsyndromale“ PTBS • Behandlung mit „Sicherheit finden“ vs. Kontrollgruppe • Abstinenz und PTBSSymptomatik nach 6 Mon., Haltequote etc. Studienablauf Erstgespräch (Screening) Einführungssitzung (T1) Gruppensitzungen (12 Termine) Abschlusssitzung (T2) Katamnese 6 Mon (T3) Wo. 1-2 Wo. 3 Wo. 4 - 15 Wo. 16 Effekte auf die PTBS-Symptomatik („Posttraumatic Diagnostic Scale“) Zusammenhänge mit der Anzahl besuchter Sitzungen PTBS und Abstinenz 6 Monate nach Behandlung CANSAS-Netzwerk Advisory Board Prof. E. Foa, Philadelphia, Prof. P. Resick, Boston, Prof. M. Cloitre, Palo Alto Projekt-cluster 1 Projekt-cluster 2 Projekt-cluster 3 Evidenz-basierte Therapien Emotionsregulation als Moderator zwischen früher Gewalt, Suchtverlangen und Rückfällen bei Personen mit Substanzmissbrauch Verbesserung der Versorgung Kognitive Verhaltenstherapie bei Patientinnen mit PTBS und Substanzmissbrauch Risikoeinschätzung bei Eltern mit Substanzmissbrauch: Entwicklung eines evidenz-basierten Instrumentes PD Dr. I. Schäfer, Hamburg Prof. Dr. N. Scherbaum, Essen Prof. Dr. M. Driessen, Bielefeld Prof. Dr. S. Barnow, Heidelberg Prof. Dr. M. Klein, Köln PD Dr. I. Schäfer, Hamburg P 1.A Zusammenhänge zwischen früher Gewalt und der neuroendokrinen Stressantwort bei Personen mit Substanzmissbrauch PD Dr. I. Schäfer, Hamburg Prof. Dr. S. Barnow, Heidelberg Prof. Dr. C. Kirschbaum, Dresden P 1.B Koordination Prof. Dr. U. Ravens-Sieberer Hamburg P 2.A P 3.A Kognitive Verhaltenstherapie bei Jugendlichen mit PTBS und Substanzmissbrauch Learning how to ask – ein Trainingsprogramm für SuchthilfeEinrichtungen Prof. Dr. R. Thomasius Hamburg Prof. Dr. Dr. M. Härter Hamburg P 2.B Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung (ZIS), Hamburg P 3.B Kooperation mit der Behörde für Gesundheit, Hamburg Gemeinsamer Datenpool Mediatoren und Risikofaktoren www.trauma-und-sucht.de Seminar „Sicherheit finden“: 25.09./26.09.15 Hamburg S3-Leitlinie PTBS (AWMF) Integrated Exposure-Based Therapy for Co-occuring Posttraumatic Stress Disorder and Substance Dependence. A Randomized Controlled Trial! K. Mills, M. Teesson, S. Back et al. JAMA (2013) 308(7): 690-699 • N=103 ambulante Pat. mit polyvalenter Abhängigkeit, 62% weiblich • 13 Sitzungen à 90 Min. integrative KVT (Sucht, Exposition in sensu, kogn. Ansätze für PTBS M=5 Sitzungen, 54% erhielten Exposition) vs. TAU; 9-Monats-Katamnese • In der Interventionsgruppe signifikant stärkere Reduktion der PTBSSymptomatik (CAPS-Score 52.9 vs. 67.2%; p=.02) • Keine Unterschiede in Bezug auf die Anzahl der erfüllten Abhängigkeitskriterien (CIDI) • Kein Unterschied bzgl. Adverse Events (Suizidvers., SVV, stat. Aufn.) S3-Leitlinie Alkoholbezogene Störungen • „Zur Reduktion von PTBS-Symptomen sollen Patienten mit alkoholbezogenen Störungen PTBS-spezifische KVT-Ansätze angeboten werden“ Mills et al. (2013), Sannibale et al. (2013), Hien et al. (2010 a,b) • „Patienten mit dieser Komorbidität sollen stabilisierende integrative KVT-Programme angeboten werden“ Hien et al. (2010 a,b) • Expositions-basierte Interventionen sollen angeboten werden wenn sich der Konsum auf niedrigem Niveau stabilisiert hat oder Abstinenz erreicht wurde Mills et al. (2013), Sannibale et al. (2013) (Jeweils Evidenzlevel Ib, Empfehlungsgrad A) Prävalenz + Therapie-Evidenz = ? Why clinicians do not implement integrated treatment for comorbid substance use disorder and posttraumatic stress disorder: a qualitative study ! N. Gielen, A. Krumeich, R. C. Havermans, F. Smeets, A. Jansen European Journal of Psychotraumatology. 2014; 5:http://dx.doi.org/10.3402/ejpt.v5.22821 • Qualitative Interviews mit Personen in unterschiedlichen Bereichen der Suchthilfe • Einfluss von Traumatisierungen/PTBS auf Sucht wurde anerkannt, dabei gravierende Unterschätzung der Prävalenz • Fehlannahmen zur Behandlung von Traumafolgen bei Suchtkranken (Sorge, dass man damit schadet) • Wissensdefizite im Suchtbereich • Angebote erst in den letzten Jahren stärker verfügbar • Schamgefühle bei Betroffenen, Selbststigmatisierung • . . . ! Spezifische Weiterbildung von MitarbeiterInnen der Suchthilfe „Learning how to ask“ 1-Tages-Training für psychosoziale Berufe (in Anlehnung an Read et al. 2007): 1) Reflexion des Umgangs mit Traumatisierungen bei KlientInnen 2) Wissensvermittlung Formen und Folgen von Traumatisierungen Grundregeln zum Erfragen und Reagieren auf Berichte 3) Praktisches Einüben Rollenspiele Stichprobe BeraterInnen aus 23 amb. Suchtberatungsstellen in Hamburg Interventionsgruppe (n = 57) n M SD Kontrollgruppe (n = 75) Min Max n M SD Min Max T df p Alter 57 42,9 12,2 21 64 73 47,1 9,2 23 65 2,3 128 .026 Klienten pro Monat 55 31,7 18,4 4 80 67 32,1 17,8 4 90 0,1 120 .900 Einstellungen zum Erfragen Stimme sehr zu 3 Einstellung 2,5 2 ** * ** ** * ** * ** * ** 1,5 1 0,5 Stimme gar nicht 0 zu T1 T2 Barrieren in Bezug auf das Erfragen von Traumatisierungen Sehr 3,0 Barrieren 2,5 2,0 1,5 ** * ** * ** * ** ** * ** * ** * 1,0 0,5 Gar nicht 0,0 T1 T2 Sicherheit im Erfragen/Reagieren Sehr sicher 3,0 Sicherheit 2,5 2,0 ** * *** *** ** T1 1,5 T2 1,0 0,5 Sehr unsicher 0,0 Erfragen Reagieren Selbst Hilfe anbieten Weitervermitteln „Was fanden Sie besonders gut“ ? www.trauma-und-sucht.de Curriculum Zertifikat „Traumapädagogik und Traumazentrierte Fachberatung“ der DeGPT und BAG Traumapädagogik Fazit • Traumatisierungen sollten – entsprechen der inzwischen vorliegenden Evidenz – systematisch in Krankheitsmodellen berücksichtigt werden • Der Umgang damit muss zum Grundwissen bei allen Personen gehören, die mit Suchtkranken arbeiten • Anpassung der Routinen (Settings, systematische Diagnostik) • Evidenzbasierte, leitliniengerechte Behandlung posttraumatischer Störungen Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! www.trauma-und-sucht.de
