Sucht und Trauma - Bundesverband für stationäre
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Sucht und Trauma – Evidenzbasierung und klinische Erfahrung in der Therapieforschung ! PD Dr. med. Ingo Schäfer, MPH Klinik für Psychiatrie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Zentrum für Interdiszplinäre Suchtforschung (ZIS), Universität Hamburg 100. Wiss. Jahrestagung Bundesverband für stat. Suchtkrankenhilfe e.V., 12.03. - 13.03.2014 Potenziell traumatische Erfahrungen Verkehrsunfälle 11,7% Militärische Einsätze 3,4% Naturkatastrophen 5,9% Aufenthalt in Kriegen 7,8% Lebensbedroh. Erkrank. 10,5% Geiselnahme 0,8% Darves-Bornoz et al. (2008) J Traumatic Stress, 21, 455–462 Interpersonelle Gewalt EU-weite Befragung (N=42.000) Gewalterlebnisse ab dem 15. Lebensjahr: • 11% sexuelle Gewalt • 31% körperliche Gewalt Prävalenz in Deutschland (körperliche/und oder sexuelle Gewalt) European Union Agency for Fundamental Rights (2014) CANSAS-Netzwerk (BMBF) Gewalt und Vernachlässigung in der Kindheit Sexuelle Gewalt Aktive Formen Körperliche Gewalt Emotionale Gewalt Emotionale Vernachlässigung Physische Vernachlässigung Passive Formen Das Spektrum der Folgen WHO World Mental Health Survey • „Familiäre Dysfunktion“ (v.a. Gewalt, Vernachlässigung) stärkster Prädiktor für psychische Störungen • Gilt für alle Diagnosen (Depression, Angststörungen, Suchterkrankungen, ...) • Etwa ein Drittel (29,8%) aller psychischen Erkrankungen sind damit in Verbindung zu bringen • Stärke der Zusammenhänge steigt mit Anzahl der Belastungen Kessler et al. (2010) Brit J Psych, 197, 378-385 McLaughlin et al. (2010) Psychol Med, 40, 847-859 Posttraumatische Belastungsstörung • Beständiges Wiedererleben des Ereignisses (Erinnerungen/Alpträume, Belastung durch Auslösereize) • Anhaltende Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die an das Ereignis erinnern (Einschränkungen im Alltag, sozialer Rückzug) • Erhöhtes vegetatives Erregungsniveau (Starke Schreckreaktionen, Schlafstörungen) Was Betroffene erleben „An meiner Zimmernachbarin liegt es nicht, die geht früh schlafen. Aber ich liege im Bett und dann kommen diese Gedanken, schlimme Bilder, ...“ „Ich traue mich kaum über das Gelände zu gehen. Zu viele Leute, die komische Gefühle machen...“ „Sie ahnen ja nicht welche Kraft mich das kostet. Meine Freunde nennen mich nicht umsonst das ‚HB-Männchen‘...“ Unterschiedliche PTBS-Inzidenz Ereignis erlebt Auftreten der PTBS (Wetzels, 1997) Maercker et al. 2007 Komplexe PTBS Proposals for mental disorders specifically associated with stress in the International Classification of Diseases-11 A. Maercker, C.R. Brewin, R.A. Bryant et al. Lancet. 2013;381(9878):1683-1685 • Neue Kategorie „komplexe PTBS“ für Reaktionen nach schweren und wiederholten Traumatisierungen • Zusätzlich zu PTBS anhaltende Beeinträchtigungen von Affekt, Selbstbild und interpersonellen Beziehungen Die „lähmenden“ Auswirkungen komplexer Traumatisierungen „Theore'sch*weiß*ich*o.,*wie*ich*für*mich*selbst* sorgen*könnte.*Ich*schaffe*es*aber*nicht,*das*auch*in* die*Praxis*umzusetzen.*Es*erscheint*mir*‚zu*groß‘.*Zu* anstrengend.* Für*mich*selbst*zu*sorgen*bedeutet*Arbeit.*Spaß*zu* haben*und*schöne*Dinge*zu*unternehmen,*bedeutet* Arbeit.*Ich*weiß*nicht,*wie*man*Dinge*genießt.* SelbsLürsorge*fällt*mir*einfach*unglaublich*schwer.“* (http://komplexeptbs.wordpress.com/tag/trauma/) Folgen für Aktivitäten und Teilhabe „Die*PTBS*weist*recht*hohe*Komorbiditätsraten*mit*anderen* Störungsbildern*auf*bzw.*„verpuppt“*sich*darin.*Dazu*zählen* insbesondere*...*MedikamentenS,*AlkoholS*und*Drogenmissbrauch* oder*Sabhängigkeit*...“* Beeinträch'gungen*von*Ak'vitäten*und*Teilhabe*u.a.*durch:* • Vermeidung*von*Ak'vitäten,*Menschen,*Situa'onen* • Wiedererleben,*das*viele*Ak'vitäten*behindert* • Nachhal'ge*Störung*von*Alltagskontakten** • Selbstverletzung*(„Lösungsversuche,*bei*unerträglichen* Spannungszuständen“)* • Probleme*Beziehungen*einzugehen*und*aufrecht*zu*erhalten* • Verlust*von*Zukun.shoffnungen,*Überzeugungen*und* Glaubensinhalten,*der*den*Antrieb*zu*Ak'vitäten*vermindert******* und*die*Krankheitsbewäl'gung*erschwert** Weitergabe von psych. Belastungen • Direkte Weitergabe von Gewalt (ca. 30%) • Verminderte elterliche Sensitivität, weniger empathischer Erziehungsstil • Impulsivität erschwert Umgang mit Konfliktsituationen • Geringere Belastbarkeit und stärkeres subjektives Stresserleben betroffener Eltern (oft aufgrund eigener Symptombelastung, wie Depression, Symptome der PTBS etc.) Noll (2005) J Interpers Violence, 20, 455-462 Thornberry et al. (2012) Trauma Violence Abuse, 13, 135-152 Und was hat das mit Sucht zu tun? Frühe Gewalt bei Alkoholabhängigen Männer Frauen Gesamt 26% 14% 34% 35% 31% 51% 29% 20% 39% 41% 1% 42% 67% 41% 63% 45% 13% 49% Kindheit - Körperliche Misshandlung - Sexueller Missbrauch - Mindestens eine Form Erwachsenenalter - Körperliche Gewalt > 16 - Sexuelle Gewalt >16 - Mindestens eine Form (N=270) Mindestens 1 Form früher Gewalt (sexuell oder körperlich) • 50% der Frauen • 30% der Männer • 80 % der Frauen • 50 % der Männer Review u.a. bei Simpson & Miller (2002) Clin Psychology Rev, 22, 27-77 Anforderung an Reha-Konzepte „Als* Grundanforderung* ergibt* sich* für* ein* Rehabilita'onsS konzept,*dass*es*...*wissenscha.lich*begründet*(d.h.*auf*der*Basis* von* Persönlichkeitstheorien* und* den* sich* daraus* ergebenden* Krankheitsmodellen,* ...)* die* Abhängigkeitserkrankung* und* ggf.* vorliegende* psychische* Komorbidität* sowie* deren* Therapie* beschreibt.“* 1. Sollten traumatische Erfahrungen in Krankheitsmodelle von Suchterkrankungen einbezogen werden ? 2. Welche Konsequenzen ergeben sich daraus für deren evidenzbasierte Behandlung ? Welche Evidenz haben wir? Epidemiologische Forschung Klinische Forschung Grundlagenforschung Versorgungsforschung • Klare Zusammenhänge zwischen frühen Traumatisierungen und Suchtentwicklung im Jugendalter • Auch nach Kontrolle anderer Faktoren (z.B. Suchterkrankungen der Eltern) MacMillan et al. (2001) Am J Psychiatry, 158, 1878–1883 Shin, Edwards & Heeren (2009) Addict Behav, 37, 277-280 Sartor et al. (2013) Addiction, 8, 993-1000 Cloninger-Typologie „Typ-I-Alkoholismus“: Beide Geschlechter, späterer Beginn, auch milde Verläufe, Zusammenhänge mit Umweltfaktoren (z.B. Sozioökonomischer Status) Annahme: geringer Einfluss genetischer Faktoren „Typ-II-Alkoholismus“: V.a. Männer, früher Beginn, hohe familiäre Belastung (Väter) mit Suchtproblemen, antisoziales Verhalten Annahme: starker Einfluss genetischer Faktoren Cloninger, Bohman & Sigvardsson (1981) Arch Gen Psychiatry, 38:861-868 Familial influence and childhood trauma in female alcoholism A. Magnusson, C. Lundholm, M. Göransson, W. Copeland, M. Heilig, N.L. Pedersen Psychological Medicine. 2012; 42:381-389 • N=24119 weibliche Zwillinge („Swedish Twin Registry“) • Signifikant stärkere genet. Komponente des Typ-I-Alkoholismus • Starker Zusammenhang zwischen „Early onset alcoholism“ und Traumatisierungen in der Kindheit, der sich auch unabhängig von anderen familiären Faktoren zeigte Welche Evidenz haben wir? Epidemiologische Forschung Klinische Forschung Grundlagenforschung Versorgungsforschung Trauma and PTSD in Patients with Alcohol, Drug, or Dual Dependence: A Multi-Center Study M. Driessen, S. Schulte, C. Lüdecke et al. Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 2008; 32 (3):1-8 • 459 Patientinnen und Patienten aus 14 norddeutschen Einrichtungen • PTBS anhand von 2 Instrumenten (Interview und Selbstrating) Diagnose Alkohol (N=182) Drogen (N=154) Alkohol u. Drogen (N=123) PTBS 15,4% 29,9% 34,1% Subsyndr. PTBS 20,9% 22,1% 22,8% Trauma ohne PTBS 18,7% 18,2% 25,2% Trauma Gesamt 55,0% 70,2% 82,1% 25,3% Studie zur stabilisierenden Trauma-behandlung • 8 Fachkliniken • 540 Patienten, mind. „subsyndromale“ PTBS • Behandlung mit „Sicherheit finden“ vs. Kontrollgruppe • Abstinenz und PTBSSymptomatik nach 6 Mon., Haltequote etc. Kontrollen Intervention Anzahl Screenings 1201 1378 Mind. subsyndr. PTBS 271 (22,6%) 281 (20,4%) PTBS bei Suchtkranken in Behandlung Frühe Gewalt • 25% der Frauen 50% • 15% der Männer 30% • 50% der Frauen 80% • 25% der Männer 50% Schäfer & Najavits (2007) Curr Opin Psychiatry 20: 614-618 Klinische Bedeutung • Enge funktionelle Beziehungen zwischen Symptomen der PTBS und dem Konsum (z.B. Schumacher et al. 2006, Stewart et al. 2000, O‘Hare & Sherrer 2011) • PTBS verschlechtert Therapieverlauf und Outcome (häufigere Therapieabbrüche, schnellere Rückfälle) (z.B. Dragan et al. 2007, Evren et al. 2011) • Behandlung der PTBS bessert die Prognose der substanzbezogenen Störung (z.B. Back et al. 2006, Ouimette et al. 2003) Selbstmedikation mit Crystal und Speed Qualitative Angaben von 392 Konsumenten „Hab*nächtliche*Intrusionen*wegen*sex.*Missbrauch*vom*Vater* gehabt,*Speed*war*gut,*um*sich*wach*zu*halten.“* „Kindheitserinnerungen*auszublenden,*auch*nachts.“* „Mich*zu*entspannen,*meine*Trauma'sierung*in*den*Griff*zu* kriegen.*Selbstmedika'on.“** „Ha`e*ein*schwieriges*Elternhaus,*viel*Alk,*viel*Gewalt*...*ohne** die*Drogen*wäre*ich*depressiv*und*traurig.“* „Selbstmedika'on*bei*Depression...*Andere*nehmen* Kopfschmerztable`en,*ich*habe*Crystal*genommen,*wenn’s*mir* schlecht*ging.“* Milin, Lotzin, Degkwitz, Verthein & Schäfer (2014) www.sucht-und-wendepunkt-ev.de Fathers entering substance abuse treatment: An examination of substance abuse, trauma symptoms and parenting behaviors C. Smith Stover, C. Hall, T. J. McMahon, C. J. Eaton Journal of Substance Abuse Treatment. 2012; 43:335-343 • 126 männliche Patienten in stationärer Suchtbehandlung, davon 78 (62%) mit Kindern unter 18 Jahren • Erfassung von Posttraumatischen Symptomen und Erziehungsverhalten („Parental Acceptance Rejection Questionnaire“) • Bei Vätern war ungünstiges Erziehungsverhalten signifikant mit der Schwere der PTBS-Symptomatik, nicht aber mit der Schwere der Sucht assoziiert Welche Evidenz haben wir? Epidemiologische Forschung Klinische Forschung Grundlagenforschung Versorgungsforschung Strategien bei Posttraumatischen Störungen • Bessere Toleranz gegenüber posttraumatischen (Phase 1) Symptomen und Craving durch verbesserte Emotionsregulation und andere Bewältigungsstrategien (z.B. Najavits 2002, Bornovalova 2006) • Modifikation von traumabezogenen und suchtbezogenen Kognitionen, Einschätzung von Risikofaktoren etc. (z.B. Najavits 2002) • Reduktion von PTBS-Symptomen durch Prozessierung traumatischer Erinnerungen (Phase 2) (z.B. Mills et al. 2011, Sannibale 2013) Roberts NP, Roberts PA, Bisson JI (in preparation). Psychological interventions for post-traumatic stress disorder and comorbid substance use disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews Mögliche Konstellationen Abhängigkeit Abhängigkeit Missbrauch Missbrauch 10 15 Alter (Jahre) 20 25 30 35 40 45 Typ I („Monotrauma“) 10 15 Alter (Jahre) 20 25 30 35 40 45 Typ II („Komplextrauma“) • Höhere individuelle Ressourcen • Geringe individuelle Ressourcen • Oft schnelle Stabilisierung • Stabilisierung dauert länger Sequenzielle Therapie („zuerst Suchtbehandlung“) kann möglich sein Exposition schneller möglich Integrierte Therapie notwendig Zunächst mehr stabilisierende Interventionen Exposition im Verlauf Integrative Behandlungsprogramme Syst. Übersichten: Dam et al. (2012) Clinical Psychology Review, 32, 202–214 Torchalla et al. (2012) Journal of Substance Abuse Treatment, 42, 65–77 Najavits & Hien (2013) Journal of Clinical Psychology: In Session, 69, 433–479 Therapieprogramm „Sicherheit finden“ • Zielt auf die vielfältigen Folgen traumatischer Erfahrungen • Fokus auf Bewältigungsstrategien • Kann in allen Settings eingesetzt werden • Keine TraumatherapieAusbildung notwendig www.trauma-und-sucht.de Studien zu „Sicherheit finden“ • • • • 17 Pilotstudien (Phase I), u.a. – Weibl. amb. Patientinnen (Najavits et al., 1998) – Männl. amb. Patienten (Najavits et al., 2005) – Weibl. Veteranen (Weller, 2005) – Männl. u. weibl. Veteranen (Cook et al., 2006) – Weibl. Patientinnen im Gefängnis (Zlotnick et al., 2003) – Weibl. Patienten in gemeindenaher Versorgung (Holdcraft et al., 2002) – Weibl. Patienten in gemeindenaher Versorgung (Young et al., 2004) – Männl. afro-amerikanische Patienten (Hamilton et al. 2006) 6 kontrollierte Studien (Phase II) – Weibl. Patientinnen in Einzeltherapie (Hien et al., 2004) – Jugendl. Mädchen (Najavits et al., 2006) – Weibl. Patienten in Gruppentherapie (Gatz et al., 2007, Hien et al., 2009) – Weibl. Patientinne im Gefängnis (Zlotnick et al. 2009) – Männl. Veteranen in Gruppentherapie (Boden et al. 2011) 2 multizentrische Studien (Phase III) – Wohnungslose weibl. Veteranen (Desai et al., 2008) – Weibl. Patientinnen mit komorbiden Störungen (Morissey et al., 2005) 2 Disseminationsstudien – Rugs et al. (2004); Brown et al. (2007) Gruppensitzungen von „Sicherheit finden” • Distanzierung von Schmerz - Erdung • PTBS: Die eigene Stärke zurückgewinnen • Wenn Substanzen Sie beherrschen • Um Hilfe bitten • Gut für sich sorgen • Unterstützungsangebote • Sich Bedeutungen erschließen • Grenzen setzen in Beziehungen • Entdeckungsreise • Andere dazu bringen, Ihre Genesung zu unterstützen • Mitgefühl • Umgang • Rote • Würdigung und Grüne Signale • Ehrlichkeit • Heilsames • Die Denken innere Spaltung überwinden • Verbindlichkeit mit Auslösern der eigenen Zeit • Gesunde Beziehungen • Sich eine Freude machen • Heilung von Wut www.trauma-und-sucht.de S3-Leitlinie PTBS (AWMF) • N=103 amb Pat. mit polyvalenter Abhängigkeit, 62% weiblich • Exposition (Median=5 Sitzungen) vs. „treatment as usual“ • CAPS-Score nach 9 Mon. 52.9 vs. 67.2 (p=.02 ) • Keine Adverse Events (Suizidversuche, SVV, stat. Aufn.) Prävalenz + Therapie-Evidenz = ? Why clinicians do not implement integrated treatment for comorbid substance use disorder and posttraumatic stress disorder: a qualitative study N. Gielen, A. Krumeich, R. C. Havermans, F. Smeets, A. Jansen European Journal of Psychotraumatology. 2014; 5:http://dx.doi.org/10.3402/ejpt.v5.22821 • Qualitative Interviews mit Personen in unterschiedlichen Bereichen der Suchthilfe • Einfluss von Traumatisierungen/PTBS auf Sucht wurde anerkannt, dabei gravierende Unterschätzung der Prävalenz • Fehlannahmen zur Behandlung von Traumafolgen bei Suchtkranken (Sorge, dass man damit schadet) Trauma-informierte Behandlung Wichtige Aspekte - unabhängig von „komorbiden Diagnosen“ • Angebote besser auf die typischen Bedürfnisse Betroffener ausrichten • Krankheitskonzepte die es Betroffenen erlauben, die eigenen Verhaltens- und Erlebensweisen zu verstehen • Normalisierung und Würdigung der Symptome als Bewältigungsversuch und Schutz • Hoffnung und Motivation, die Kontrolle über das Leben zurück zu erlangen Warum ist dies (noch) nicht die Regel? • Weiterbildungsdefizite bei Professionellen • Bislang unzureichend in die Standard-Dokumentation integriert • Angebote erst in den letzten Jahren stärker verfügbar • Schamgefühle bei Betroffenen, eher Selbststigmatisierung als angemessene Selbstkonzepte Bislang kein Item zu Gewalt im Deutschen Kerndatensatz „Learning how to ask“- Projekt (Zusatz zur BADO Hamburg): 1. Sollten traumatische Erfahrungen in Krankheitsmodelle von Suchterkrankungen einbezogen werden ? 2. Welche Konsequenzen ergeben sich daraus für deren evidenzbasierte Behandlung ? Fazit • Traumatisierungen sollten – entsprechen der inzwischen vorliegenden Evidenz – systematisch in Krankheitsmodellen berücksichtigt werden • Der Umgang damit muss zum Grundwissen bei allen Personen gehören, die mit Suchtkranken arbeiten • Anpassung der Routinen (Settings, systematische Diagnostik) • Evidenzbasierte, leitliniengerechte Behandlung posttraumatischer Störungen Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! www.trauma-und-sucht.de
