Dann stimmt höchstens jede dritte Diagnose!
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– fortbildung –schwerpunkt Erkennen Sie die Herzinsuffizienz allein an Symptomen und klinischen Zeichen? Dann stimmt höchstens jede dritte Diagnose! Von C. E. Angermann, S. Störk, G. Ertl Atemnot bei körperlicher Belastung ist zwar ein Leitsymptom der Herzinsuffizienz, jedoch unspezifisch und für eine Therapieentscheidung keineswegs ausreichend. Die Verdachtsdiagnose muss immer objektiviert und die Ursache der Herzinsuffizienz geklärt werden, bevor eine Behandlung eingeleitet wird. Wie dabei vorzugehen ist, lesen Sie in diesem Artikel. Schwierige Diagnose Die Diagnose Herzinsuffizienz kann schwierig sein. In Studien zeigte sich eine überraschend niedrige diagnostische Genauigkeit von nur 22–32 %, ó Prof. Dr. med. Christiane E. Angermann, Dr. med. Stefan Störk, MSc, Medizinische Poliklinik der Universität Würzburg, Schwerpunkt Kardiologie; Prof. Dr. med. Georg Ertl, Medizinische Klinik der Universität Würzburg. 30 | 744 wenn der Diagnose nur Symptome und klinische Zeichen zugrunde gelegt wurden [4]. Eine umfassende, auch ätiologische Abklärung mit Objektivierung der kardialen Funktion ist daher bei jedem Verdacht auf Herzinsuffizienz gerechtfertigt und vor Einleitung Leiterin Schwerpunkt Kardiologie, Medizinische Poliklinik der Universität Würzburg jeder entsprechenden Langzeitbehandlung auch ökonomisch sinnvoll. Kriterien für das Vorliegen einer Herzinsuffizienz sind Symptome in Ruhe oder unter Belastung, der objektive Nachweis einer kardialen Dysfunktion und ein positives Ansprechen auf ge- Abbildung 1 Management bei Verdacht auf Herzinsuffizienz Klinischer Verdacht auf Herzinsuffizienz (Symptome, klinische Zeichen) Kardiale Funktionsdiagnostik (EKG, RöntgenThoraxaufnahme, natriuretische Peptide, andere Labortests nach spezieller Indikation) Normal? Herzinsuffizienz unwahrscheinlich Abnorm Quelle: Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie [3] –Verbesserte Überlebenschancen bei akuter Herzinsuffizienz und der Wandel der Altersstruktur lassen Inzidenz und Prävalenz der chronischen Herzinsuffizienz kontinuierlich ansteigen. In epidemiologischen Erhebungen liegt das Durchschnittsalter bei Erstdiagnose in der achten Lebensdekade [1]. Man schätzt, dass 1–2 % der Gesamtbevölkerung an Herzinsuffizienz leiden; schon jetzt überschreiten wirtschaftliche und soziale Folgelasten die aller anderen Erkrankungen. Etwa 2 % des Gesundheitsbudgets werden in Industrienationen im Zusammenhang mit Herzinsuffizienz ausgegeben [2]. Zunehmend zeichnet sich ab, dass ein umfassendes Krankheitsmanagement mit adäquater Berücksichtigung auch nicht pharmakologischer Therapiemaßnahmen neue Formen der Interaktion und Kooperation zwischen unterschiedlichen Versorgungsebenen unseres Gesundheitssystems erfordert. Prof. Dr. med. Christiane Angermann Bildgebung mit Echokardiographie (ggf. Myokardszintigraphie oder bei speziellen Fragestellungen Kernspintomographie) Normal? Herzinsuffizienz unwahrscheinlich Abnorm Analyse von auslösenden Faktoren, Ätiologie und Schweregrad der kardialen Dysfunktion Zusätzliche, ggf. auch invasive Diagnostik (z. B. Herzkatheteruntersuchung) Beseitigung der Herzinsuffizienzursache, wo möglich, sonst nicht pharmakologische und pharmakologische Herzinsuffizienztherapie MMW-Fortschr. Med. Nr. 37 / 2004 (146. Jg.) – fortbildung –schwerpunkt zielte Pharmakotherapie [3]. Herzinsuffizienz geht in der Mehrzahl der Fälle mit eingeschränkter Pumpleistung des Herzens einher. Eine diastolische Herzinsuffizienz ist wahrscheinlich, wenn die typischen klinischen Symptome bei normaler systolischer Funktion des linken Ventrikels bestehen. Diagnostisches Prozedere Zu den primären diagnostischen Maßnahmen gehören traditionell neben Anamnese und klinischer Untersuchung ein EKG, Laboruntersuchungen und fakultativ eine Röntgen-Thoraxaufnahme. Zunehmend werden zur Differenzialdiagnose bei klinischem Verdacht auf Herzinsuffizienz frühzeitig natriuretische Peptide herangezogen. In der Praxis sind sie aufgrund ihres hohen negativ prädiktiven Wertes besonders zum Ausschluss einer akuten Herzinsuffizienz geeignet [5, 6]. Die frühzeitige Überweisung zur Echokardiographie ist sinnvoll, da sie relativ kostengünstig den objektiven Nachweis bzw. Ausschluss einer myokardialen Dysfunktion ermöglicht und die Beurteilung von Herzklappen, Ventrikelgröße, Auswurffraktion und Wanddicken erlaubt. Nur bei diagnostisch unzureichendem Ergebnis der Ultraschalluntersuchung sind zusätzliche nicht invasive Bild gebende Verfahren indiziert, insbesondere bei weiterhin ungeklärter Herzinsuffizienzsymptomatik oder Verdacht auf koronare Herzkrankheit. Eine Herzkatheteruntersuchung ist zwar zum Nachweis einer Herzinsuffizienz in der Regel nicht erforderlich, kann aber zur Ursachenklärung und zur Suche nach behandelbaren auslösenden Faktoren notwendig sein. Risikomanagement, Prävention und Therapie Primäres Ziel ist es, die klinische Manifestation der Herzinsuffizienz zu verhindern. Dazu gehören neben Lebensstilberatung ein optimiertes Management von Risikofaktoren, wie Diabetes mellitus, Hypertonie oder Dyslipidämie sowie bei hämodynamisch relevanter koronarer Herzkrankheit revaskularisierende Maßnahmen bzw. beim akuten Myokardinfarkt die frühzeitige Intervention mit dem Ziel der Reperfusion. Bei Vorliegen einer kardialen Funktionsstörung muss geprüft werden, ob vitale Myokardabschnitte erhalten sind und revaskularisiert werden können. Durch gezielte Pharmakotherapie soll eine Krankheitsprogression verhindert bzw. verzögert werden. Im Hinblick auf die Häufigkeit von Depressionen bei herzinsuffizienten Patienten (nach eigenen Untersuchungen und Angaben in der Literatur Prävalenz bis zu 30%!) ist bei klinischem Verdacht auf das Vorliegen psychosozialer Risikofaktoren ein Depressionsscreening indiziert. Ggf. sind psychotherapeutische Maßnahmen und eine antidepressive Pharmakotherapie (wegen des günstigen kardialen Nebenwirkungsprofils vorzugsweise Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer) zu erwägen, da Depression die Morbidität und Mortalität bei Herzinsuffizienz signifikant steigert [7]. Nicht pharmakologische Therapie Tabelle 1 listet wichtige Themenbereiche, die mit herzinsuffizienten Patienten und Angehörigen zu besprechen sind, auf [3]. Die adäquate Umsetzung dieser Empfehlungen stellt jedoch unter den Bedingungen des Routinebetriebs in der kassenärztlichen Praxis ein kaum lösbares Problem dar. Körperliche Aktivität – Tabelle 1 Quelle: Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie [3] Themenkatalog für das Gespräch mit herzinsuffizienten Patienten und ihren Angehörigen Allgemeine Beratung Diätetische Maßnahmen Begriffserklärung des Syndroms Herzinsuffizienz, mögliche Ursachen, Entstehung und -erkennung der Symptome sowie Maßnahmen bei Auftreten von Symptomen Kontrolle der Kochsalz- und Flüssigkeitszufuhr, Vermeidung exzessiven Alkoholkonsums Gewichtskontrolle Rationale von Therapiemaßnahmen Wichtigkeit der Compliance mit nicht pharmakologischen und pharmakologischen Therapieempfehlungen Prognose Nikotinabstinenz Impfungen, Reisen Sexualität 32 | 746 Pharmakotherapie Effekte der gegen die Herzinsuffizienz eingenommenen Medikamente, Dosis und Zeitplan der Medikation, Nebenwirkungen, Symptome einer Intoxikation (Digitalisglykoside), vergessene Medikamenteneinnahme, Selbstmedikation (Diuretika) Ruhe und Belastung Ruhe, Arbeitsfähigkeit, tägliche körperliche Aktivität, körperliche Trainingsprogramme Unabhängig von der Ursache sollen stabile Patienten angepasst an den Schweregrad zu regelmäßiger körperlicher Aktivität angehalten werden (Ausnahme: schwere Aortenstenose). Trainingsprogramme verbessern die periphere Muskelfunktion, die körperliche Belastbarkeit, Herzinsuffizienzsymptome und Lebensqualität [8, 9]. Bei schwerer kardialer Dekompensation ist Bettruhe in Kombination mit passiven Bewegungs- und Atemübungen indiziert. Bei berufstätigen Patienten muss sich die Arbeitsbelastung nach der individuellen Leistungsfähigkeit richten. Medikamentöse Therapie Die medikamentöse Stufentherapie bei chronischer Herzinsuffizienz aufgrund systolischer linksventrikulärer Dysfunktion richtet sich nach dem klinischen Schweregrad (NYHA-Klassi- MMW-Fortschr. Med. Nr. 37 / 2004 (146. Jg.) fortbildung –schwerpunkt fikation s. Tabelle 2). Unter Beachtung von Kontraindikationen und möglichen Nebenwirkungen sollten ACE-Hemmer und Betablocker schrittweise bis zu den in großen Therapiestudien verwendeten maximalen Do- sierungen bzw. nach Verträglichkeit titriert werden [3, 10]. Insbesondere bei älteren Patienten muss die Nierenfunktion nach Beginn einer ACEHemmer-Therapie sorgfältig überwacht werden. – Vorsicht bei ACE-Hemmern ... Die Neueinstellung mit einem ACEHemmer sollte vom Kardiologen vorgenommen werden bei: ó NYHA III/IV ó Hypotension (sys. RR < 100 mmHg) – Tabelle 2 Medikamentöse Stufentherapie der chronischen Herzinsuffizienz entsprechend der NYHA-Klasse Quelle: Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie [3] Asymptomatische LV-Dysfunktion (NYHA I) Gering symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA II) Deutlich symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA III) In Ruhe symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA IV) ACE-Hemmer Indiziert Indiziert Indiziert (Kardiologe) Indiziert (Kardiologe) Diuretika Nicht indiziert Indiziert bei Flüssigkeitsretention Indiziert (Kombination von Diuretika) Indiziert (Kombination von Diuretika) Betablocker Nach Myokardinfarkt Indiziert Indiziert (Kardiologe) Indiziert (Kardiologe) Aldosteronantagonisten Nicht indiziert* Nicht indiziert* Indiziert Indiziert Angiotensin-IIRezeptorantagonisten Nicht indiziert** Falls Intoleranz von ACE-Hemmer*** Falls Intoleranz von ACE-Hemmer*** Falls Intoleranz von ACEHemmer*** Digitalisglykoside Bei Vorhofflimmern Bei Vorhofflimmern; fortsetzen bei Sinusrhythmus, wenn Besserung von höherer NYHA-Klasse unter Digitalis erzielt Indiziert Indiziert Vasodilator (Hydralazin, Nitrate) Nicht indiziert Bei Intoleranz von ACE-Hemmer und Angiotensin-IIRezeptorantagonisten Bei Intoleranz von ACE-Hemmer und Angiotensin-IIRezeptorantagonisten Bei Intoleranz von ACE-Hemmer und AngiotensinII-Rezeptorantagonisten Kalium sparende Diuretika Nicht indiziert Bei persistierender Hypokaliämie Bei persistierender Hypokaliämie Bei persistierender Hypokaliämie * In der EPHESUS-Studie [14] verbesserte Eplerenon, ein neuer Aldosteronantagonist, bei klinisch stabilen, optimal medikamentös therapierten Postinfarktpatienten mit systolischer LV-Funktion ≤ 40% die Überlebensrate im Vergleich zu Plazebo; dies könnte sich auf die für 2004 erwartete Neuauflage der Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie auswirken. ** In der VALIANT-Studie [15] zeigte sich bei Postinfarktpatienten mit eingeschränkter LV-Funktion über alle NYHA-Klassen eine vergleichbare Wirksamkeit von Valsartan im Vergleich zu Captopril; dies könnte sich auf die für 2004 erwartete Neuauflage der Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie auswirken. *** Die Kombination von ACE-Hemmern mit Angiotensin-II-Rezeptorblockern und Betablockern ist umstritten, da in der VAL-HEFT-Studie [16], nicht aber in der CHARM-Studie [17] eine ungünstigere Wirkung beobachtet worden war; weiterhin ist noch unklar, ob bestimmte Angiotensin-IIRezeptorblocker zu bevorzugen sind und ob die Kombination von ACE-Hemmern mit Angiotensin-II-Rezeptorblockern unter bestimmten Umständen sinnvoll sein kann. MMW-Fortschr. Med. Nr. 37 / 2004 (146. Jg.) 747 | 33 – fortbildung –schwerpunkt Eingeschränkter Nierenfunktion Hyponatriämie ó Signifikanter Herzklappenerkrankung als Ursache oder Teilursache der chronischen Herzinsuffizienz. ó ó Die Neueinstellung mit einem Betablocker sollte vom Kardiologen vorgenommen werden bei: ó NYHA III/IV der Herzinsuffizienz ó Relativer Kontraindikation (z. B. Bradykardie, Hypotension) ó Intoleranz bei der ersten Gabe eines Betablockers ó Verdacht auf Asthma bronchiale und/oder anderer obstruktiver Lungenerkrankung. Langzeitbetreuung Im Gegensatz zu anderen schweren chronischen Erkrankungen (z. B. rheumatische Erkrankungen, Malignome, Diabetes mellitus) gibt es in Deutschland für chronisch Herzinsuffiziente bisher kaum strukturierte, von spezialisierten Fachkräften getragene Versorgungsmöglichkeiten. Die dringende Notwendigkeit verbesserter Langzeitbetreuung zeigt sich besonders augenfällig anhand von Daten des Statistischen Bundesamtes, die nicht nur Herzinsuffizienz unterschiedlicher Ätiologie als häufigste Todesursache ausweisen, sondern auch über die vergangenen Jahre Foto: C. Angermann ... und Betablockern grundsätzliche Nutzen interdisziplinärer Langzeitbetreuung mit Umsetzung evidenzbasierter pharmakologischer und nicht pharmakologischer Therapiemaßnahmen ist andererseits bei chronischer Herzinsuffizienz vorwiegend durch angelsächsische Studien gut dokumentiert, die eine Verminderung von Krankenhausaufnahmen, Mortalität und Kosten bei verbesserAbb. 1 Röntgen-Thorax (a. p.): Lungenödem bei akut ter Versorgungsqualität dekompensierter Herzinsuffizienz. belegen [12, 13]. Besoneinen kontinuierlichen Anstieg statioders im Hinblick auf die närer Behandlungen wegen Herzinsuferwartete weitere Häufigkeitszunahme fizienz belegen (Statistisches Bundesder chronischen Herzinsuffizienz und amt 2001; http://www.gbe-bund.de). die Notwendigkeit einer Verbesserung Häufige Ursachen von Erst- und Redes Krankheitsmanagements ist die hospitalisierungen wegen HerzinsuffiEntwicklung eines auf deutsche Verzienz sind fehlende Patientencomplihältnisse zugeschnittenen schwerance mit dem stationär begonnenen punktmäßig ambulanten Betreuungstherapeutischen Regime oder Verändeprogramms dringend wünschenswert. rungen der stationär begonnenen TheLiteratur bei den Verfassern rapie durch die weiterbetreuende medizinische Einrichtung. Die kürzlich Für die Verfasser: publizierte IMPROVEMENT-Studie mit Prof. Dr. med. Christiane Angermann mehr als 11 000 Patienten in 15 euroLeiterin Schwerpunkt Kardiologie päischen Ländern zeigte, dass in ganz Medizinische Poliklinik Europa ein hoher Prozentsatz herzinder Universität Würzburg suffizienter Patienten nicht leitlinienKlinikstraße 6–8 D-97070 Würzburg konform behandelt wird [11]. Der – Zusammenfassung | MMW-Fortschr. Med. 146 (2004), 744–748 Diagnose und Therapie der chronischen Herzinsuffizienz Inzidenz und Prävalenz der chronischen Herzinsuffizienz steigen kontinuierlich an. Herzinsuffizienz unterschiedlicher Ätiologie stellt heute in den Industrienationen die häufigste Todesursache dar. Fortschritte in Diagnostik und Therapie haben zu einer Senkung der krankheitsbedingten Letalität geführt. Dabei spielen für den Therapieerfolg die Sicherung der Diagnose, die Beseitigung behandelbarer Ursachen der Herzinsuffizienz und schließlich medikamentöse und nicht medikamentöse Therapiemaßnahmen eine gleichermaßen wichtige Rolle. Behandlungsziele 34 | 748 sind die Prävention, die Aufrechterhaltung oder Verbesserung der Lebensqualität und die Verminderung von herzinsuffizienzbedingter Morbidität und Mortalität. Schlüsselwörter: Herzinsuffizienz – Prävention – Diagnostik – Morbidität – Therapieleitlinien Diagnosis and Therapy of Chronic Heart Failure Incidence and prevalence of chronic heart failure are continuously increasing. Today, heart failure of different etiologies represents the most fre- quent cause of death in industrialized countries. Improvements in heart failure diagnosis and treatment have decreased lethality. In this context, a valid diagnosis, causative therapy of treatable heart failure etiologies, and efficient pharmacological as well as non-pharmacological management strategies are of equal importance. The principal goals of therapy are prevention, maintenance or even improvement of quality of life and the decrease of heart-failure-related morbidity and mortality. Keywords: Heart failure – Prevention – Diagnosis – Morbidity – Guidelines for therapy MMW-Fortschr. Med. Nr. 37 / 2004 (146. Jg.)
