Die posttraumatische Belastungsstörung im Rahmen von

VBI
2/2004
Verwaltungsblätter für Baden-Württemberg
Zeitschrift für öffentliches Recht und öffentliche
Verwaltung
ABHANDLUNGEN
Die posttraumatische Belastungsstörung im Rahmen von Asylverfahren
Prof. Dr. Dieter Ebert und Prof. Dr. Hildburg Kindt*, Freiburg
I. Juristischer Hintergrund der Fragen
posttraumatischen Belastungsstörung
zur
Der Vortrag eines Klägers, an einer posttraumatischen
Belastungsstörung
zu
leiden,
spielt
in
der
verwaltungsgerichtlichen Praxis mittlerweile eine große Rolle.
Dabei zielt der Vortrag im Wesentlichen rechtlich in zwei
unterschiedliche Richtungen. Zum einen soll im Rahmen eines
Asylverfahrens der Vortrag zu einer im Herkunftsland erlittenen
politischen Verfolgung gestützt werden; zum anderen soll zur
Verhinderung der Abschiebung die Gefahr begründet werden,
dass der Kläger im Fall einer zwangsweisen Rückführung durch
die deutschen Behörden einen erheblichen psychischen
Gesundheitsschaden erleidet oder dass er im Rahmen eines
Verlustes von "Steuerungsfähigkeit" Suizid begehen wird. Vor
diesem Hintergrund entstehen für den Verwaltungsrichter
folgende Probleme und Fragen an einen Sachverständigen, die
als gliedernde Richtschnur für den vorliegenden Beitrag dienen.
Die richterlichen Fragen sind jeweils im Schriftbild durch
Kursivdruck
abgesetzt
von
den
Antworten
der
Sachverständigen.
II. Fragen an den psychiatrischen Sachverständigen
1 . Was ist eine posttraumatische Belastungsstörung
(PTBS)
In einer Vielzahl von Fällen werden dem Gericht fachärztliche
Atteste vorgelegt, in denen eine posttraumatische
Belastungsstörung (PTBS) diagnostiziert wird. Was ist eine
solche PTBS und nach welchen international anerkannten
Standards wird die Diagnose erstellt?
Die PTBS ist eine der möglichen, psychopathologisch
definierten psychischen Folgen eines Traumas. Bereits diese
erste Annäherung impliziert, dass nicht jede psychische Folge
eines Traumas eine PTBS ist und dass eine PTBS neben dem
ursächlichen Trauma bestimmte psychopathologische Kriterien
erfüllen muss, um die Diagnose zu ermöglichen. Indirekt zeigt
der verwendete Ausdruck "definiert" aber auch, dass die
Diagnose einer PTBS von verschiedenen Klinikern und
Gutachtern unterschiedlich gebraucht oder eben definiert
werden kann, somit im Laufe ihrer Geschichte begriffliche
Ausweitungen und Einengungen erfahren hat. Um dieser damit
Möglichen, von Interessen geleiteten begrifflichen und
diagnostischen Willkür vorzubeugen, sollte deswegen in
Gutachten eine PTBS ausschließlich nach den derzeit
international üblichen und akzeptierten Diagnosesystemen
festgestellt werden, der Internationalen Klassifikation
psychischer Störungen der WHO ICD - 10 einerseits (dort wird
das Syndrom als Posttraumatische Belastungsstörung PTBS
bezeichnet) oder dem diagnostischen und statistischen Manual
der amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft DSM IV
andererseits (dort wird das Syndrom als Posttraumatic Stress
Disorder PTSD bezeichnet). Das heißt nicht, dass diese
Diagnosemanuale nicht auch kritisiert werden oder ein
unvollständiges Abbild der Realität darstellen könnten, eine
Verständigung auf diese Konventionen ermöglicht aber erst
eine Kommunikation unter den am Behandlungs- oder
Gutachtensprozess Beteiligten. Die Tabellen 1 und 2 zeigen die
Diagnosekriterien der jeweiligen Systeme.
Tab. 1:
Diagnostische Kriterien der
Belastungsstörung nach ICD-10
posttraumatischen
Diagnostische Leitlinien
Diese Störung soll nur dann diagnostiziert werden, wenn sie
innerhalb von sechs Monaten nach einem traumatisierenden
Ereignis von außergewöhnlicher Schwere aufgetreten ist. Eine
"wahrscheinliche" Diagnose kann auch dann gestellt werden,
wenn der Abstand zwischen dem Ereignis und dem Beginn der
Störung mehr als sechs Monate beträgt, vorausgesetzt, die
klinischen Merkmale sind typisch und es kann keine andere
Diagnose (wie Angst- oder Zwangsstörung oder depressive
Episode) gestellt werden. Zusätzlich zu dem Trauma muss eine
wiederholte
unausweichliche
Erinnerung
oder
Wiederinszenierung des Ereignisses in Gedächtnis, Tagträumen
oder Träumen auftreten: Ein deutlicher emotionaler Rückzug,
Gefühlsabstumpfung, Vermeidung von Reizen, die eine
Wiedererinnerung an das Trauma hervorrufen könnten, sind
häufig zu beobachten, aber für die Diagnose nicht wesentlich.
Die vegetativen Störungen, die Beeinträchtigung der Stimmung
und das abnorme Verhalten tragen sämtlich zur Diagnose bei,
sind aber nicht von erstrangiger Bedeutung.
Späte, chronifizierte Folgen von extremer Belastung, d. h.
solche, die noch Jahrzehnte nach der belastenden Erfahrung
bestehen, sind unter F 62.0 (andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung) zu klassifizieren.
Diagnostische Kriterien der posttraumatischen
Belastungsstörung nach ICD-10 in der Version der
Forschungskriterien
A. Die Betroffenen sind einem kurz oder lang anhaltenden
Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung
oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das nahezu bei
jedem tief greifende Verzweiflung auslösen würde.
B. Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung
durch aufdringliche Nachhallerinnerungen (Flashbacks),
lebendige Erin
* Die Autoren sind in der Abteilung Psychiatrie und
Psychotherapie der Universität Freiburg tätig; Frau Prof Dr.
Kindt ist Leiterin der dortigen Sektion Forensische Psychiatrie
und Psychotherapie.
nerungen, sich wiederholende Träume oder durch innere
Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit
ihr in Zusammenhang stehen.
C. Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr im
Zusammenhang stehen, werden tatsächlich oder möglichst
vermieden. Dieses Verhalten bestand nicht vor dem belastenden
Erlebnis.
D. Entweder 1. oder 2.
1. teilweise oder vollständige Unfähigkeit, einige wichtige
Aspekte der Belastung zu erinnern.
2.
anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen
Sensitivität und Erregung (nicht vorhanden vor der Belastung)
mit zwei der folgenden Merkmale:
a) Ein- und Durchschlafstörungen
b) Reizbarkeit oder Wutausbrüche
c) Konzentrationsschwierigkeiten
d) Hypervigilanz
e) erhöhte Schreckhaftigkeit.
E. Die Kriterien B, C und D treten innerhalb von sechs Monaten
nach dem Belastungsereignis oder nach Ende einer
Belastungsperiode auf (in einigen speziellen Fällen kann ein
späterer Beginn berücksichtigt werden, dies sollte aber
gesondert angegeben werden).
Tab. 2:
Diagnostische Kriterien
Störung nach DSM-IV
der
posttraumatischen
Stress-
A. Die Person hat ein Ereignis erlebt, das die folgenden beiden
Komponenten enthält:
1.
Die Person erlebte, war Zeuge oder wurde mit einem
oder
mehreren
Ereignis(sen)
konfrontiert,
das/die
lebensbedrohlich war(en) oder schwere Verletzung oder
Bedrohung der physischen Integrität der eigenen Person oder
anderer beinhaltete(n)
2. Die Reaktion der Person zeichnete sich durch Angst,
Hilflosigkeit und Schrecken aus
B. Das traumatische Ereignis wird ständig auf mindestem eine
der folgenden Arten wiedererlebt:
1. wiederholte und sich aufdrängende Erinnerungen an das
Ereignis (auch Bilder, Gedanken oder Wahrnehmungen)
2. wiederholte, stark belastende Träume
3. plötzliches Handeln oder Fühlen, als ob das traumatische
Ereignis wiedergekehrt wäre (dazu gehören das Gefühl, das
Ereignis wieder zu durchleben, Vorstellungen, Halluzinationen
und dissoziative Episoden (Flashbacks), auch im Wachzustand
oder bei Intoxikationen)
4. intensives psychisches Leid bei der Konfrontation mit
Situationen, die das traumatische Ereignis symbolisieren oder
ihm in irgendeiner Weise ähnlich sind
5. physiologische Reaktivität bei der Konfrontation mit
internalen oder externalen Reizen, die das traumatische Ereignis
symbolisieren oder ihm in irgendeiner Weise ähnlich sind
C. Anhaltende Vermeidung von Stimuli, die mit dem Trauma in
Verbindung stehen, oder eine Einschränkung der allgemeinen
Reagibilität (war vor dem Trauma nicht vorhanden), was sich in
mindestens drei der folgenden Merkmale ausdrückt:
1. Versuche, Gedanken, Gefühle oder Gespräche, die mit dem
Trauma in Verbindung stehen, zu vermeiden
2. Versuche, Aktivitäten, Situationen oder Menschen, die
Erinnerungen an das Trauma wachrufen, zu vermeiden
3. Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Bestandteil des
Traumas zu erinnern
4. auffallend vermindertes Interesse an bedeutenden Aktivitäten
5. Gefühl der Isolierung bzw. Entfremdung von anderen
6. eingeschränkter Affekt (z. B. keine zärtlichen Gefühle mehr
zu empfinden)
7. Gefühl, keine Zukunft zu haben (z. B. nicht zu erwarten,
Karriere zu machen, zu heiraten, Kinder zu haben oder eine
normale Lebenserwartung zu haben)
D. Anhaltende Symptome eines erhöhten Erregungsniveaus
(waren vor dem Trauma nicht vorhanden), durch mindestens
zwei der folgenden Merkmale gekennzeichnet:
1. Ein- und Durchschlafstörungen
2. Reizbarkeit oder Wutausbrüche
3. Konzentrationsschwierigkeiten
4. Hypervigilanz
5. übertriebene Schreckreaktion
E. Die Dauer der Störung (Symptome aus B, C und D) beträgt
mindestens einen Monat
F. Die Störung führt zu einer klinisch bedeutsamen Belastung
oder Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit im sozialen,
beruflichen oder einem anderen Bereich akut: Dauer der
Symptomatik kürzer als drei Monate chronisch: Dauer der
Symptomatik drei Monate oder länger verzögerter Beginn:
Beginn der Symptomatik mindestens sechs Monate nach dem
Trauma
Auf drei für die medizinische Begutachtung besonders relevante
Aspekte der Diagnosekriterien soll ausdrücklich hingewiesen
werden:
a) Psychopathologisch wesentlich für die Diagnose einer PTBS
sind
die
ungewollten,
intrusiv-angstvoll
erlebten
Wiedererinnerungen an ein Trauma (und das Vermeiden von
Situationen, die solche Erinnerungen auslösen). Die in
Asylverfahren von Patienten oft geäußerte Furcht (aktuell oder
bei Rückkehr ins Heimatland), verfolgt zu werden, und sich
aufdrängende Vorstellungen, wie eine solche (erneute)
Verfolgung aussehen könnte, definieren für sich genommen
keine PTBS. Es handelt sich entweder um eine
normalpsychologisch begründete, nicht krankhafte Realangst,
wenn die Person tatsächlich eine Verfolgung befürchten muss,
oder um eine Phobie, wenn die Befürchtungen irrational und
nicht nachvollziehbar erscheinen. In einem Gutachten müssen
deswegen die Inhalte der Angst und der Vorstellungen
präzisiert sein, die zur Diagnose einer PTBS geführt haben.
b) Die beiden genannten Diagnosesysteme unterscheiden sich in
einigen wesentlichen Punkten (nur im DSM-IV sind z. B. eine
akute Belastungsreaktion direkt nach dem Trauma und
Beeinträchtigungen im täglichen Leben als Diagnosekriterien
notwendig; nur dort ist ein später Beginn der Symptomatik nach
sechs Monaten möglich, wie er nach ICD-10 nur in Ausnahmen
erlaubt ist; Erinnerungslücken sind in den beiden
Diagnosesystemen unterschiedlich erlaubt bzw. gefordert). Dies
zeigt einerseits, dass die PTBS keineswegs ein feststehendes
Krankheitsbild ist, wie manche Krankheiten der somatischen
Medizin (z. B. ein Herzinfarkt oder Karzinom), sondern sie ist
auch Ausdruck von Konvention, Expertenkonsens; Grenzen und
Definitionen sind unscharf und fließend. Zum Zweiten muss
aber gerade deswegen, und um willkürlichen Interpretationen
nicht Vorschub zu leisten, von jedem Gutachter gefordert
werden, dass er angibt, nach weichem System und welchen
Kriterien er eine PTBS diagnostiziert. Er muss sich dann auch
an die vorgegebenen Kriterien halten und darf nicht beliebige
Elemente zusammenfügen (wenn jemand nach DSM-IV einen
späten Beginn nach sechs Monaten diagnostiziert, darin muss er
auch die akute Belastungsreaktion nach dem Trauma und die
Beeinträchtigungen des täglichen Lebens durch die PTBSSymptome nachweisen).
c) Am wichtigsten für die Begutachtungspraxis ist zweifelsohne
das Kriterium A. Für die Diagnose muss ein Trauma
nachgewiesen sein, d. h. keine PTBS ohne Trauma. Anders
ausgedrückt heißt dies, dass auch beim Vorliegen aller
Symptome einer PTBS eine solche nur diagnostiziert werden
kann, wenn auch ein entsprechendes Trauma vorhanden war
bzw. nachgewiesen ist. Aus den Symptomen kann nicht
rückgeschlossen werden, dass ein Trauma stattgefunden hat.
Dies wäre nur möglich, wenn eine eindeutige Beziehung
zwischen pathognomonischer Symptomatik der PTBS und
Trauma bestehen würde, d.h. ent
sprechende Symptomschilderungen nur gegeben werden
können, wenn ein Trauma tatsächlich stattgefunden hat. Eine
solche eindeutige Beziehung besteht aber nicht, da z. g. die
Symptome der PTBS auch ohne stattgehabtes Trauma geäußert
werden können oder im Rahmen einer anderen Erkrankung, z.
B. einer Schizophrenie oder schweren depressiven Episode, als
Symptom, z. B. als Wahnerinnerung, auftreten können. In der
Sprache der Logik ausgedrückt kann bei einer einfachen Wenndann-Beziehung nicht aus dem Nachweis einer Folge (in
diesem Falle der PTBS-Symptomatik) auf die Existenz der
Ursache (in diesem Falle des Traumas) geschlossen werden;
hierzu
wäre
eine
Wenn-dann-und-nur-dann-Beziehung
notwendig. Für den Gutachter bedeutet dies, dass er nur eine
PTBS diagnostizieren kann, wenn auch ein Trauma
nachgewiesen ist, also das A-Kriterium erfüllt ist. Da gerade
dies in Asylverfahren oft strittig ist, muss in jedem Gutachten
die Einschränkung ersichtlich sein, dass die Diagnose einer
PTBS nur gilt, wenn vom Gericht (nicht vom Gutachter)
nachgewiesen werden kann bzw. wahrscheinlich gemacht
werden kann, dass das behauptete Trauma stattgefunden hat.
Ein Trauma kann nicht dadurch bewiesen werden, dass die
Symptomatik einer PTBS dem Gutachter glaubhaft dargestellt
wird. Der Gutachter kann allerdings durchaus Angaben dazu
machen, ob die Symptomatik typisch für eine PTBS wäre - im
Falle eines Traumas, ob sie als typisch geschildert wird, einen
typischen Verlauf nimmt o. Ä. Das Gericht kann dann diese
Angaben zu seiner Beweiswürdigung heranziehen.
Diesbezüglich wird auch ausdrücklich auf die Ausführungen
von Leonhardt und Foerster (2003) verwiesen: "Der objektive
Ereignisaspekt ist dagegen nicht Gegenstand der gutachtlichen
Untersuchung. Mit psychiatrisch-psychotherapeutischen Mitteln
kann nicht sicher erschlossen werden, ob tatsächlich in der
Vorgeschichte ein Ereignis vorlag und wie dieses geartet war,"
und "Eine diagnostische Untersuchung im Hinblick darauf, ob
eine posttraumatische Belastungsstörung vorliegt, ist etwas
völlig anderes als die Glaubhaftigkeitsbegutachtung von
Probanden...
Eine
Vermengung
der
Erkenntnisziele
(Glaubhaftigkeit versus Vorliegen einer Störung) führt zu
unsicheren, spekulativen Ergebnissen."
2. Schilderung des traumatisierenden Ereignisses
In laufenden Asylverfahren wird eine posttraumatische
Belastungsstörung häufig erst spät behauptet, z. T erst nach
Beendigung eitles oder mehrerer erfolgloser Asylverfahren.
Dabei besteht meist die Besonderheit, dass in den Protokollen
über die vorherigen Anhörungen des Asylbewerbers vor dem
Bundesamt und/oder vor dem Verwaltungsgericht keine oder
nur unsubstanziiert pauschale Hinweise auf ein nunmehr als
relevant angegebenes traumatisierendes Ereignis auftauchen.
Üblicherweise ist oder war auch der übrige Vortrag des
Asylbewerbers nach allgemeinen Kriterien (Detailreichtum,
Individualität, Verflechtung mit objektiven Umständen,
Konstanz, Strukturgleichheit) unglaubhaft.
Welche Fragen müsste ein tatsächlich durch Folter oder
ähnliche menschenrechtswidrige Behandlung traumatisierter
Flüchtling bei einer sensiblen Befragung regelmäßig noch
beantworten können oder beantwortet haben:
Raum/Ort/Zeit der Haft
Details der Haftzeit bzw. der eigentlichen Folter
- Weitere Angaben zur Vor- und Nachgeschichte?
Inwieweit können Verweigerungen, Steigerungen
und/oder Widersprüche in Bezug auf die Schilderung
der Folter und ihre näheren Umstände im Verlauf
eines oder mehrerer Asylverfahren durch vorherige
Traumatisierung erklärt werden?
Inwieweit gilt dies auch in Hinblick auf Widerspräche und
unsubstanziierten
Vortrag
zu
vorhergehenden
und
nachfolgenden Geschehensabläufen, die mit der Folter in
keinem unmittelbaren Zusammenhang stehen (Umstände der
Verhaftung und Freilassung, Rückkehr in geschätzten
häuslichen Bereich; ärztliche Behandlung, Verhalten
gegenüber Familie und Freunden etc.)?
Die Gründe für fehlende Erinnerung, falsche Erinnerung oder
bewusst falsche Angaben sind vielfältig und in der Regel bereits
normalpsychologisch erklärbar, ohne dass es dazu der Existenz
einer psychischen Störung bedarf. Theoretisch ist eine PTBS
ursächlich denkbar im Sinne von "möglichem Zusammenhang".
Aus einer PTBS leitet sich aber nicht ab, dass die oben
genannten Fragen prinzipiell nicht beantwortet werden können,
d. h., es handelt sich nicht um ein krankheitsimmanentes
Unvermögen, wie es bei Gedächtnisstörungen im Rahmen
cerebral-organischer Schäden, z. B. Demenz, der Fall wäre.
Wenn zusätzlich die Erfahrungen mit PTBS-Patienten
außerhalb von Asylverfahren berücksichtigt werden, die z. B.
Opfer
von
Verkehrsunfällen,
Verbrechen,
Konzentrationslagerhaft wurden, bei denen die Art des Traumas
detailliert dokumentiert ist, kann bei einer PTBS ein
Nebeneinander bestehen von übergenauen Erinnerungen (die
sich ja definitionsgemäß ständig aufdrängen) und unscharfen
oder fehlenden Erinnerungen in der zeitlichen Umgebung dieses
emotional besonders belastenden Ereignisses (siehe auch ICD10 Kriterium D). Diese Erkenntnis entspricht der Wirkung und
den Einflüssen von Emotionen auf das Lernen und Erinnern,
wie dies auch bei Gesunden nachzuweisen ist. Ein solches
Erinnerungsmuster kann durch eine PTBS erklärt werden, ist
aber nicht notwendig für die Diagnose, ist kein Indiz für eine
PTBS, das heißt die PTBS ist nur eine Erklärungsmöglichkeit
neben anderen (z. B. könnte ein solcher Vortrag auch erfunden
sein).
Erinnerungslücken bezüglich nicht mit dem Trauma
zusammenhängender Geschehnisse sind nicht regelhaft mit
einer PTBS verknüpft. Auch wenn Zusammenhänge konstruiert
werden können, sind alternative Erklärungen primär
wahrscheinlicher.
Auch Steigerungen und Widersprüche im Verlauf sind für die
meisten PTBS-Patienten nicht typisch, da sie ihre PTBSSymptome, d. h. die Erinnerungen, ständig und relativ konstant
vor sich haben. Theoretisch können irn Rahmen einer Therapie
oder bei forcierten Versuchen, sich an Details des Traumas zu
erinnern, auch neue Wiedererinnerungen auftreten. Für den
Gutachter gibt es aber keine sichere Methode zu entscheiden,
ob diese Ereignisse tatsächlich waren oder induziert wurden
bzw. falsch erinnert werden. Dieses Phänomen wird außerhalb
von Asylverfahren in der experimentellen Psychologie zur
Erforschung von Gedächtnisleistungen (vgl. hierzu Steller und
Volbert 1997) z. B. als "false memory syndrom" kontrovers
diskutiert.
3. Darlegung und Feststellung der Traumatisierung
Die posttraumatische Belastungsstörung wird häufig nur sehr
allgemein behauptet, und allenfalls durch ein einfaches
psychiatrisch-fachärztliches
Attest
bzw.
eine
psychotherapeutische Stellungnahme belegt.
Gibt es Indizien für eine tatsächliche Traumatisierung, die für
das Gericht in der mündlichen Verhandlung und/oder durch
Analyse der Protokolle früherer Anhörungen erkennbar sind?
Welche Bedeutung können in der Befragungssituation
verwaltungsprozessual typische Rahmenbedingungen wie
Zeitdauer der Verhandlung (nur wenige Stunden) und die Rolle
des
Gerichts
und
der
Beteiligten
("Verhörsituation"/Aufklärungsauftrag, Sitzungssaal ohne
"runden Tisch"-Robenbekleidung) spielen?
Es wurde oben schon ausführlich dargelegt, dass sich aus einer
angegebenen psychopathologischen Symptomatik nicht
zweifelsfrei auf die Existenz eines stattgehabten Traumas
schließen lässt. Der psychiatrische Gutachter befindet sich
damit in keiner besseren Ausgangssituation als der Jurist, er
kann aber feststellen, ob es sich um eine typische Symptomatik
einer PTBS mit einem typischen Verlauf handelt, wozu Z. B.
gehört, dass die Symptomatik bereits nach dem Primärtrauma
vorhanden war oder dass die angstvoll erlebten
Wiedererinnerungen typisch geschildert werden können. Dies
kann als Indiz neben anderen Indizien gewertet werden, aber
nicht als Beweis. Ein Gutachter muss auf diesen Sachverhalt
hinweisen, damit nicht der Eindruck erweckt wird, hier wäre
mit wissenschaftlichen Methoden oder medizinischen
Methoden eine Wahrheitsfindung möglich.
Die Rahmenbedingungen einer Befragung können insofern eine
Rolle spielen, als sich ein Betroffener durch diese erneut an das
Trauma erinnert fühlt oder keine Angaben machen will, um
nicht erneut an das Trauma erinnert zu werden. In diesem Fall
müsste er aber eine in dieser Zeit bereits manifeste PTBS
haben.
Unterscheidet sich eine folterbedingte Traumatisierung in ihrer
Symptomatik objektivierbar von anderen (asylunerheblichen)
Ursachen (Verkehrsunfall o. Ä.) oder anderen psychischen
Erkrankungen (Anpassungsstörung o. Ä.)? Inwieweit findet im
Zusammenhang mit der Diagnose einer posttraumatischen
Belastungsstörung von Seiten des Psychiaters eine Überprüfung
der Angaben des Patienten zu dem vorgeblich
traumatisierenden Ereignis und der von ihm dargelegten
Symptomatik (Alpträume - Schlaflosigkeit - Angstzustände o. Ä.)
statt?
Im Falle einer PTBS werden die traumatisierenden Ereignisse
unwillkürlich und ungewollt, d. h. gegen den Willen, im Sinne
von sich aufdrängenden Gedankeninhalten wiedererinnert.
Diese stehen im Zusammenhang mit dem Trauma, spiegeln
dessen Inhalt und Erlebnisverarbeitung wider. Insofern sind die
Inhalte eines Unfalltraumas von denen eines Gewalttraumas zu
differenzieren. Für den Gutachter bedeutet dies, dass in
Gutachten dargelegt sein muss, was der Patient angstvoll und
gegen seinen Willen wiedererinnert und worin die Inhalte der
Alpträume bestehen.
Folteropfer, Flüchtlinge und Migranten haben aber auch ein
erhöhtes Risiko für verschiedene andere psychische Störungen
(v.a. affektive Störungen, Anpassungsstörungen, vielleicht auch
Schizophrenien) oder können an einer solchen auch unabhängig
von ihrem Schicksal wie eine "Durchschnittsperson" erkranken
(mit
gegebenenfalls
kulturspezifischer
und/oder
biographiespezifischer Ausprägung, Baeyer 1982, Ebert 1999).
Der Gutachter muss ausführen, wie er diese Störungen
diagnostiziert oder ausgeschlossen hat bzw. warum mit den zur
Verfügung stehenden psychiatrischen Methoden eine sichere
Differenzialdiagnose nicht möglich ist.
Welche Bedeutung kommt dem Umstand zu, dass der Patient
sich erst teilweise nach der erfolglosen Beendigung eines ode r
mehrerer Asylverfahren an einen Arzt oder Therapeuten wendet
und in diesem Zusammenhang oft vorgetragen wird, dass die
Symptome (trotz des auch zuvor zu keinem Zeitpunkt
gesicherten Aufenthalts) erst mit der unmittelbar drohenden
Beendigung des Aufenthalts im Bundesgebiet eingetreten bzw.
unerträglich geworden sind?
Das geschilderte Verhalten ist nicht typisch für das Vorliegen
einer PTBS (wenn auch nicht ausgeschlossen). Typisch. wäre
es, dass "flashbacks", Ängste, Verfolgungsgedanken o. A. auch
in Zeiten von Sicherheit und Ruhe (meist über Schlüsselreize)
auftreten und nicht erst dann, wenn äußerer Druck und reale
Gefahr" zu befürchten sind. Hierdurch wird die Krankheit im
eigentlichen Sinne erst definiert. Inmitten einer drohenden
Gefahr ist es physiologisch, sich an eine vergangene ähnliche
Gefahr wiederzuerinnern. Im genannten Fall muss vom
Gutachter gefragt werden, ob überhaupt eine PTBS bestanden
hat bzw. jetzt besteht oder ob, falls eine Traumatisierung
stattgefunden hat, der Patient nicht berechtigte Angst hat, erneut
Gleiches zu erleben.
4. Traumatisierung als Abschiebehindernis
Kann das Gericht nicht die notwendige Überzeugung darüber
gewinnen, dass der Asylantragsteller in seinem Heimatstaat
politisch verfolgt ist, so muss es weitergehend prüfen , ob in
Bezug auf diesen Heimatstaat Abschiebungshindernisse
bestehen. Dabei ist im Zusammenhang mit dem Vortrag einer
posttraumatischen Belastungsstörung insbesondere die
Regelung des § 53 Abs. 6 Satz 1 AuslG relevant, nach der unter
anderem von der Abschiebung abgesehen werden kann, wenn es
beachtlich wahrscheinlich ist, dass sich der Gesundheitszustand
im Zielstaat alsbald nach der Rückkehr wesentlich oder gar
lebensbedrohlich verschlechtert, ohne dass der Betroffene
zureichende Behandlungsmöglichkeiten oder sonst wirksame
Hilfe erlangen könnte (BVerwGE 105, 383, 386f.)
Welche gesundheitlichen Folgen können eintreten, wenn eine
traumatisierte Person in ihr Heimatland zurückkehren muss,
und welche Mindestbedingungen einer Behandlung muss sie
dort vor finden, um diesen Folgen begegnen zu können? Reicht
es zur Vermeidung kurzfristig eintretender erheblicher
Gesundheitsschäden ans, eine psychiatrische Behandlung im
Sinne einer Krisenintervention zu erhalten, oder bedarf es
regelmäßig auch einer therapeutischen Begleitung des
Betroffenen?
Welche Bedeutung hat es dabei, ob der Betroffene in der
Bundesrepublik Deutschland bereits in psychiatrischer oder
psychotherapeutischer Behandlung steht oder eine solche sogar
abgeschlossen wurde?
Inwieweit muss mit einer dort eintretenden erheblichen
Verschlechterung des Gesundheitszustandes bei Patienten
gerechnet werden, die nicht traumatisiert sind, sondern z. B. an
einer Anpassungsstörung erkrankt sind, weil sich ihre auf einen
Daueraufenthalt in Deutschland zielende Leben splanung nicht
verwirklicht und sie deshalb im Falle einer Rückkehr in die
Heimat vor einem mehr oder weniger existenziellen Nichts
stehen?
Ist eine typische PTBS nach tatsächlichem Gewalttrauma in
Deutschland festgestellt worden und wurde bereits eine
störungsspezifische Behandlung begonnen, sollte diese auch zu
Ende geführt werden können, um einem Rückfall wirksam
begegnen zu können. Patienten mit einer PTBS, deren
Symptome typischerweise auch dann auftreten, wenn keine
akute Gefahr besteht, haben auch in sicherer Umgebung im
Heimatland, wenn z. B. die nachgewiesene Folterung durch
Einzeltäter erfolgte ohne Wiederholungsgefahr, ein erhöhtes
Rezidivrisiko, da die Symptome auch ohne Begründung
wiedererinnert werden und allein die Umgebung der früheren
Traumatisierung
(wahrscheinlich
im
Sinne
eines
Schlüsselreizes) schon angstauslösend wirken kann.
Kann die vorgegebene Symptomatik nicht zweifelsfrei auf ein
Verfolgungs- oder Gewalttrauma bezogen werden, sondern
handelt es sich bei den angegebenen Beschwerden eher um
unspezifische Angst oder andere reaktiv entwickelte
Folgeerscheinungen und Anpassungsstörungen, hängt die
gutachterliche Beurteilung, welche Gesundheitsstörungen zu
erwarten sind, vom jeweiligen Einzelfall ab - eine pauschale
Beantwortung, d. h. auf alle Fälle übertragbar, ist nicht möglich.
Nicht traumatisierte, aber unter anderen psychischen Störungen
leidende Personen, z. B. depressive Störungen, Schizophrenien
oder Anpassungsstörungen, bedürfen dann der psychiatrischpsychotherapeutischen Hilfe, wenn die Symptomatik
krankheitsrelevante
Beeinträchtigungen
aufweist
und
Kriseninterventionen
und/oder
psychiatrischpsychotherapeutische Therapien erforderlich sind, um
Symptome zu reduzieren, Verschlimmerung zu verhüten und
Leiden zu verringern. Ob dies in Deutschland geschehen muss
oder im Heimatland erfolgen kann, lässt sich vorn
psychiatrischen Sachverständigen nicht schlüssig klären; er
kann lediglich beantworten, ob und in welcher Form zum
Zeitpunkt der Begutachtung ärztlich-psychotherapeutische
Hilfen erforderlich sind.
5. Inlandsbezogene Vollzugshindernisse
Von dem Abschiebungshindernis des § 53 Abs. 6 AuslG
rechtlich zu unterscheiden ist die Gefahr, dass der Ausländer
nicht erst aufgrund der Verhältnisse in seinem Heimatland
einen erheblichen Gesundheitsschaden erleidet, sondern er
bereits durch den Abschiebevorgang, d. h. durch die
zwangsweise Durchsetzung seiner Ausreiseverpflichtung, an
seiner Gesundheit geschädigt wird. Auch insoweit ist nicht jede
Verschlechterung des Gesundheitszustandes rele vant, sondern
nur eine solche, die in Hinblick auf ihre Schwere und/oder
Dauer als erheblich angesehen werden kann.
Ist beim Vorliegen einer PTBS per se eine Abschiebung nicht zu
vertreten, welche Verschlimmerungen sind denkbar?
Was ist eine Retraumatisierung? Sind zuverlässige Prognosen
darüber möglich, weint in einem Einzelfall im Zusammenhang
mit einer Abschiebung ein entsprechendes Risiko ernsthaft
droht? Kann eine aussagekräftige Prognose über die zu
erwartende Gesundheitsbeeinträchtigung im Falle einer
Abschiebung getroffen werden?
Die Beantwortung der Fragen ist untrennbar mit den eingangs
genannten Kriterien der PTBS verbunden. Indirekt wird
deutlich, dass es sich nicht primär um eine medizinische
Fragestellung handelt, die mit psychiatrisch-wissenschaftlichen
Methoden beantwortet werden kann. Die Diagnose einer PTBS
ist nur bei Verliegen eines Traumas möglich. Wenn ein solches
Trauma nachgewiesen wird, dann ist per se bereits mit einer
Verschlimmerung von Ängsten, seien sie im Rahmen einer
PTBS oder im Sinne einer Realangst, Zu rechnen. Dazu bedarf
es keiner "Retraumatisierung", also z. B. einer erneuten
Folterung. Ein Mensch, der dies bereits erlebt hat und in eine
für ihn gefährliche Situation zurückgeschickt wird, wird
berechtigte Angst haben, dies erneut erleben zu müssen. Die
Symptomatik einer zusätzlichen PTBS wird sich durch die die
Person überflutenden Schlüsselreize und an frühere
Erinnerungen anknüpfende Situationen verschlechtern. Insofern
ist eine aussagekräftige Prognose durchaus möglich, als
tatsächlich traumatisierte Patienten im Falle einer Abschiebung
wahrscheinlich psychische Beeinträchtigungen erleben werden,
völlig unabhängig vorn Bestehen einer PTBS. D. h., wie schon
ausgeführt, dass bei einer festgestellten PTBS nach Realtrauma
immer mit einem Rückfall der Symptomatik zu rechnen ist,
gleich ob diese bereits behandelt wurde oder derzeit behandelt
wird.
6. Suizidgefahr bei Abschiebung
Häufig wird im Zusammenhang mit einer Abschiebung eine
Suizidgefahr prognostiziert. Ist eine zuver lässige Prognose über
eine mögliche Suizidgefahr möglich? Welche Kriterien sind bei
einer Prognose zu beachten?
Es gibt bestimmte Regeln in der psychiatrischen Praxis und
Klinik, die helfen, Suizidgefahr zu erkennen und entsprechend
zu handeln. Auch nach diesen Kriterien ist ein Suizid aber
individuell nicht zu prognostizieren, d. h. einerseits, ein Suizid
kann auch geschehen, wenn keine Gefährdung erkennbar ist
bzw. Fragen nach Suizidabsichten verneint werden, andererseits
muss und wird sich nicht jeder, der einen Suizid ankündigt,
tatsächlich auch suizidieren. Prinzipiell stellt die Aussage einer
Suizidabsicht aber einen ernst zu nehmenden Risikofaktor dafür
dar, dass ein Patient auch einen Suizidversuch oder Suizid
begehen wird, Im Asylverfahren entsteht eine mit der üblichen
Klinik selten vergleichbare Situation, wonach ein Suizid
angekündigt wird für den Fall, dass etwas geschieht. Ein
Gutachter kann genauso wenig oder genauso viel wie
irgendeine andere Person wissen, ob dies eine Drohung ist oder
ein fester Entschluss eines Patienten. Er kann allerdings dazu
Stellung nehmen und sollte dazu Stellung nehmen, ob dieser
Suizid dann im Rahmen einer psychischen Störung geschieht,
die die freie Willensbildung einschränkt oder aufhebt (z. B.
einer schweren Depression) oder ob es sich um einen freien
Willensentschluss handelt, der durch das Vorliegen einer
psychischen Störung nicht erklärbar ist.
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Leonhard M./Foerster K., Probleme bei der Begutachtung der
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VBI-BW Heft 2/2004 -- Seite 41-45