Originalartikel lesen - Österreichische Ärztezeitung
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© Contrast Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz 36 S österreichische ärztezeitung Å 9 Å 10. mai 2006 DFP - Literaturstudium Das therapeutische Ziel bei der Herzinsuffizienz besteht nicht mehr nur in der Verbesserung der Symptome. Mittlerweile werden auch die Vorbeugung des Fortschreitens der Erkrankung sowie die Senkung von Mortalität und Krankenhausaufnahmen als vordergründige Ziele gesehen. Von Otmar Pachinger und Gerhard Pölzl* D ie chronische Herzinsuffizienz ist ein häufiges, kostenintensives und hochmalignes Syndrom. Infolge steigender Lebenserwartung und verbesserter Therapie – besonders beim akuten Myokardinfarkt haben Inzidenz und Prävalenz in den letzten Jahrzehnten epidemieartig zugenommen. Betroffen sind in erster Linie ältere Menschen. Während die Erkrankungsinzidenz innerhalb der erwachsenen Bevölkerung etwa vier Prozent beträgt, steigt der Prozentsatz bei über 65-Jährigen auf 20 Prozent. Die durchschnittliche Einjahresmortalität liegt bei 30 Prozent, die Fünf-Jahresmortalität bei 60 bis 70 Prozent. Damit ist die Prognose sogar ungünstiger als die von häufigen Tumorerkrankungen. Die Folge der hohen erkrankungsassoziierten Morbidität sind wiederholte und verlängerte Krankenhausaufenthalte, was mit beträchtlichen Kosten verbunden ist. Herzinsuffizienz stellt nicht nur die häufigste Entlassungsdiagnose bei Patienten über 65 Jahre dar, sondern sie ist auch mit häufigen und frühen Krankenhauswiederaufnahmen verbunden. Die Wiederaufnahmerate innerhalb der ersten drei bis sechs Monate nach der Entlassung aus dem Krankenhaus beträgt bis zu 50 Prozent. Die Ursachen sind unter anderem: fehlende Medikamentencompliance, Nichtbeachtung von Diätvorschriften und Nichterkennen der Zeichen für eine Krankheitsverschlechterung. Dies trifft besonders für ältere Patienten zu. Die westlichen Industriestaaten wenden zwei bis vier Prozent ihres Gesundheitsbudgets für die Versorgung der Herzinsuffizienz auf; davon entfallen 70 Prozent auf die Kosten für die stationäre Behandlung. I. Definition und Pathophysiologie Herzinsuffizienz ist ein komplexes Syndrom, das aus dem Unvermögen des Herzens resultiert, Blut in ausreichender Menge für die metabolischen und zirkulatorischen Anforderungen der peripheren Organe zur Verfügung zu stellen. Kompensiert wird dieses Missverhältnis aus Angebot und Nachfrage durch eine Reihe von lokalen und systemischen Adaptationssystemen. Das pathophysiologische Verständnis für die Erkrankung hat sich in den letzten 30 Jahren mehrfach geändert. Das ursprüngliche „cardio-renale Modell“, welches den Zusammenhang von eingeschränkter Herz- und Nierenleis- S österreichische ärztezeitung Å 9 Å 10.mai 2006 tung und die damit verbundene Flüssigkeitsretention in den Vordergrund der Überlegungen stellte, wurde zunächst erweitert durch das „hämodynamische Modell“. Dieses basiert auf einem verbesserten Verständnis für systolische Kontraktion und diastolische Dysfunktion als Ursache von Vorwärtsund Rückwärtsversagen und für die zentrale Bedeutung der systemischen Vasokonstriktion. Funktionelle Begriffe wie Kontraktilität, Vorlast und Nachlast spielen nach wie vor eine Rolle für das Verständnis und in der Therapie der akuten Herzinsuffizienz. Während das „cardio-renale Modell“, im Wesentlichen die Rationale für die diuretische Therapie darstellt, bildet das „hämodynamische Modell“ die Grundlage für den Einsatz von Vasodilatatoren. Die Formulierung der „neurohumoralen Hypothese“ in den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts markiert einen neuerlichen Paradigmenwechsel im pathophysiologischen Verständnis. Dieses Konzept basiert im Wesentlichen auf zwei Beobachtungen: a.) der Aktivierung von lokalen und systemischen, neuroendokrinen Systemen, allen voran dem Renin-Angiotensin-Aldosteron Sys- 37 Pathogenese 1 from D. MAnn, circ. 1999 Pathogenese 2 Abb. 1 Abb. 2 Die Änderung von Größe, Form und Funktion des linken Ventrikels (= Remodeling) ist mit einem Fortschreiten der Erkrankung und einer Zunahme der Symptome verbunden. Der Remodelingprozess ist Folge eines Ungleichgewichtes zwischen krankheitsfördernden und krankheitshemmenden Faktoren. tem (RAAS) und dem sympathoadrenergen System (SAS), die durch die Stabilisierung des Blutdruckes und damit der peripheren Perfusion das Missverhältnis zwischen Angebot und Nachfrage auszugleichen versuchen. b. der Tatsache, dass es im Verlauf der Erkrankung zu einer progressiven Umformung des Herzens kommt. Mittlerweile ist gesichert, dass die langfristige Aktivierung dieser an sich kompensatorischen Systeme für die Veränderungen von Größe, Form und Funktion des Herzen (= ventrikuläres Remodeling) aber auch von peripheren Organen wie dem Gefäßsystem oder der quergestreiften Muskulatur verantwortlich ist (Abb. 1). Neben der Aktivierung von RAAS und SAS spielen noch weitere endokrine, parakrine und autokrine Faktoren wie Endothelin und Vasopressin, verschiedene Wachstumsfaktoren, Zytokine, aber auch mechanische Reize wie die linksventrikuläre Wandspannung und vermutlich auch genetische Faktoren eine kausale Rolle am Zustandekommen der strukturellen und funktionellen Veränderungen. Diesem komplexen Netzwerk an krankheitsfördernden Faktoren 38/39 steht ein ebenso verzweigtes System an Gegenregulatoren wie die natriuretischen Peptide (ANP, BNP) oder Stickoxyd (NO) gegenüber. Krankheitsbegünstigende und regulierende Faktoren können sich über lange Zeit die Waage halten. Erst wenn durch das Überwiegen maladaptiver Faktoren ein Ungleichgewicht der Systeme entsteht, entwickelt sich ein Circulus vitiosus, der für die Progression einer kompensierten linksventrikulären Dysfunktion zum klinischen Syndrom der Herzinsuffizienz verantwortlich ist (Abb. 2). Im Gegensatz zum kardio-renalen und zum hämodynamischen Konzept liefert das neurohumorale Modell damit nicht nur eine Erklärung für die komplexe Symptomatik, sondern auch für den dynamischen Charakter der Erkrankung. Bestätigung findet dieses Konzept durch die Tatsache, dass die Blockade der maladaptiven, neuroendokrinen Systeme eine partielle Umkehr des linksventrikulären Remodelings und damit eine Verbesserung der Leistungsfähigkeit und eine Senkung der Mortalität zur Folge hat. Die medikamentöse Modulation dieser Systeme gehört daher zu den wichtigsten therapeutischen Prinzipien in der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz. Der Remodeling-Prozess am Herzen kann sowohl durch primär myokardiale, aber auch durch Erkrankungen, die nicht primär den Herzmuskel betreffen, ausgelöst werden. Charakteristisch für diesen Umbau sind Hypertrophie, der Verlust von Kardiomyozyten (Nekrose, Apoptose) und vermehrte interstitielle Fibrose. Neben dem Myokard ist auch das elektrische Leitungssystem des Herzens von diesen Veränderungen betroffen, was das häufige Auftreten von Schenkelblockbildern, aber auch von supraventrikulären und ventrikulären Rhythmusstörungen erklärt. Letztere sind die Ursache für den hohen Prozentsatz an plötzlichem Herztod bei dieser Erkrankung. II. Ätiologie Fast alle Herzerkrankungen können zum klinischen Syndrom der Herzinsuffizienz führen. Die mit Abstand häufigsten Ursachen sind koronare Herzerkrankung und arterieller Hypertonus. Andere Ursachen (Tab. 1) spielen quantitativ eine untergeordnete Rolle. Im Hinblick auf eine mögliche kausale Therapie (zum Beispiel Revaskularisation) hat sich aus pragmatischen Überlegungen eine vereinfachte Einteilung in ischämische und nichtischämische Kardiomyopathie bewährt. Die gemeinsame Endstrecke dieser Erkrankungen ist die Ein S österreichische ärztezeitung Å 9 Å 10. mai 2006 Leitpfad zur Diagnose Diagnose (ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic art failure, 2005) Abb. 3 Die definitive Diagnose der Herzinsuffizienz ist an das Vorliegen von typischen Symptomen und Zeichen und an den Nachweis einer kardialen Dysfunktion gebunden (schraffierte Fläche). schränkung der systolischen und/oder der diastolischen Funktion des Herzens. Systolische versus diastolische Dysfunktion Die häufigste Ursache der chronischen Herzinsuffizienz ist die systolische Dysfunktion des linken Ventrikels (Auswurffraktion < 40 Prozent). Reihenuntersuchungen zeigen allerdings, dass zumindest ein Drittel aller Patienten mit manifester Herzinsuffizienz eine nahezu normale Pumpfunktion des Herzens aufweist. Dieser Prozentsatz steigt mit zunehmendem Alter weiter an und beträgt bei über 75jährigen Patienten an die 50 Prozent. Die Ursache der Herzinsuffizienz ist in diesen Fällen die diastolische Dysfunktion der Herzkammern. Diese ist charakterisiert durch eine erschwerte oder behinderte Füllung, was bedeutet, dass ein bestimmtes Füllungsvolumen der Herzkammern mit einem erhöhten Füllungsdruck verbunden ist. Mögliche Folgen sind eine pulmonale Stauung, Atemnot und Ödeme. Das Herzminutenvolumen ist aufgrund der reduzierten Füllung vor allem unter Belastung vermindert, was eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit zur Folge hat. Typischerweise sind Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz älter, weiblich und adipös. An zugrunde liegenden Erkrankungen 40 Abb. 4 finden sich in vielen Fällen Bluthochdruck und Diabetes. Daneben kommen auch andere Erkrankungen des Endo-, Myo-, oder Perikards ursächlich in Betracht. Bis zum definitiven Nachweis einer diastolischen Dysfunktion wird vielfach auch von Herzinsuffizienz mit erhaltener LV-Funktion gesprochen. Akute versus chronische Herzinsuffizienz Die chronische Herzinsuffizienz ist gekennzeichnet durch schleichenden Beginn und Chronizität der Symptome. Davon abzugrenzen ist die akute Herzinsuffizienz mit plötzlichem Beginn von klinischer und/oder hämodynamischer Instabilität. Auslösende Ursachen können Ischämie/Myokardinfarkt, Arhythmien (zum Beispiel tachykardes Vorhofflimmern oder ventrikuläre Arrythmien) oder hypertensive Blutdruckentgleisung sein. Man spricht von „de novo heart failure“, wenn bis zum Auftreten der akuten Symptomatik keine strukturelle Herzerkrankung bekannt war. Eine akute Symptomatik kann auch bei vorbestehender kompensierter Herzinsuffizienz auftreten („acute on chronic heart failure“). Die häufigsten Ursachen hierfür sind Infektionen, mangelnde Patienten-Compliance und iatrogene Maßnahmen (zum Beispiel nicht-steroidale Antirheumatika oder Infusionstherapie). Die Therapie umfasst die klinische und hämodynamische Stabilisierung, die Erkennung und Behandlung auslösender Ursachen und gegebenenfalls die Optimierung der bestehenden Therapie. III. Symptome und Diagnose Leistungsverminderung, Atemnot in Ruhe oder unter Belastung und Flüssigkeitsretention stellen die klassischen Leitsymptome der Herzinsuffizienz dar. Der Schweregrad der Erkrankung wird üblicherweise anhand des NYHA-Stadiums festgehalten (Tab 3). Ziele der diagnostischen Untersuchungen sind neben der Sicherung der Diagnose, die Klärung der zugrunde liegenden Pathologie, die Erkennung reversibler Ursachen, die Abwägung spezieller Therapieoptionen, Schweregradbeurteilung und Abschätzung der Prognose. Die Diagnose ergibt sich aus dem Vorhandensein typischer Symptome und klinischer Zeichen (Halsvenenstauung, Rasselgeräusche, Kardiomegalie, dritter Herzton, hepatojugulärer Reflux, Beinödeme) sowie dem Nachweis einer eingeschränkten kardialen Funktion (Abb. 3). Das Ansprechen auf eine spezifische Therapie kann in unklaren Fällen zur Bestätigung der Diagnose hilfreich sein. S österreichische ärztezeitung Å 9 Å 10. mai 2006 DFP - Literaturstudium Klassifikation des Schweregrades* Mögliche Ursachen Stadium Verlust von kontraktilem Gewebe Herzinfarkt, KHK Myokarditis Kardiomyopathie - dilatativ - toxisch NYHA I Herzerkrankung ohne körperliche Leistungseinschränkung. Alltägliche körperliche Belastungen verursachen keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris NYHA II Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Alltägliche körperliche Belastungen verursachen inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörung, Luftnot oder Angina pectoris NYHA III Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Geringe körperliche Belastung verursacht inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörung, Luftnot oder Angina pectoris Änderung der Hämodynamik Druckbelastung - Hypertonie - Klappenstenose - pulmonaler Hochdruck Volumenbelastung - Klappeninsuffizienz - rechts-links Shunt - arterio-venöse Fisteln abnorme Herzfrequenz - Tachykardie - Bradykardie Charakteristika NYHA IV Tab. 1 Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe, Bettlägrigkeit. Tab. 2 *) entsprechend der New York Heart Association (NYHA). Neben ausführlicher Anamnese und klinischer Untersuchung kommt der 2D- und Doppler-Echokardiographie zum Nachweis einer LV-Dysfunktion (systolisch/diastolisch), Beurteilung der Größen der Herzhöhlen, Ausschluss/Nachweis einer wirksamen Klappenerkrankung beziehungsweise spezifischer Pathologien des Endo-, Myo-, oder Perikards die größte Bedeutung zu. In den letzten Jahren hat sich außerdem die Bestimmung der natriuretischen Peptide (BNP, NTproBNP) als sinnvoll erwiesen: Normale Werte bei unbehandelten Patienten schließen eine Herzinsuffizienz nahezu aus; umgekehrt lassen deutlich erhöhte Werte mit großer Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer Herzinsuffizienz schließen. Die Diagnose einer diastolischen Herzinsuffizienz oder einer Herzinsuffizienz mit erhaltener LV-Funktion ist ebenfalls an das Vorliegen typischer Symptome und Zeichen gebunden. Weiters ist eine weitgehend erhaltene LV-Funktion (EF > 45 bis 50 Prozent) sowie der Nachweis einer diastolischen Dysfunktion gefordert. EKG (ein völlig normales EKG schließt eine Herzinsuffizienz nicht aus, macht die Diagnose jedoch sehr unwahrscheinlich; die Verbreiterung des Kammerkomplexes, QRS > 120 msec, spricht für das Vorliegen einer kardialen Dyssynchronie), Thoraxröntgen (Nachweis von Kardiomegalie und Lungenstauung; Ausschluss einer strukturellen Lungenerkrankung) und Lungenfunktionsuntersuchungen spielen in der Diagnostik ebenfalls eine Rolle. Basis-Laboruntersuchungen (Blutbild, Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte, Glucose, Albumin, TSH) dienen dem Ausschluss oder Nachweis einer Anämie, einer Nieren- oder Leberfunktionsstörung, einer Elektrolytstörung oder einer Schilddrüsenerkrankung. Für eine strukturierte und effiziente Diagnosestellung empfiehlt sich das diagnostische Vorgehen entsprechend dem von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) vorgeschlagenen Diagnosepfad (Abb. 4). Spezielle Diagnostik Anhand dieser Untersuchungen ist es in den meisten Fällen möglich, die Herzinsuffizienz von nicht-kardialen Ursachen, von Atemnot, Leistungseinschränkung und Ödemneigung wie COPD, Niereninsuffizienz, dekompensierter Leberzirrhose oder Anämie abzugrenzen. Invasive Untersuchungen wie Koronarangiographie, Herzkatheterismus oder Endomyokard-Biopsie sind für die Diagnosestellung in der Regel nicht erforderlich, sind jedoch vielfach zur S österreichische ärztezeitung Å 9 Å 10. mai 2006 Klärung der zugrunde liegenden Pathologie und zur Festlegung einer spezifischen Therapie sinnvoll. Die Indikation zur Untersuchung ist jedoch jeweils an eine konkrete Fragestellung gebunden. Ähnliches gilt auch für nicht-invasive Untersuchung wie Thallium-SPECT-Szintigraphie, PET-Scan, Cardio-MRI und Cardio-CT. Diese Untersuchungen dienen in erster Linie dem Nachweis von Myokardischämie und/oder -vitalität beziehungsweise spezieller morphologischer Veränderungen am Herzen (zum Beispiel kongenitaler Vitien). Zur Beurteilung der Prognose stehen verschiedenste Parameter zur Verfügung. Am einfachsten verfügbar und am besten in ihrer Aussagekraft untersucht sind die natriuretischen Peptide (BNP, NT-proBNP). Anhand deutlich erhöhter Plasmaspiegel (> 500 pg/ml) können Patienten mit einem hohen Risiko für künftige kardiovaskuläre Ereignisse einschließlich des plötzlichen Herztodes identifiziert werden. Weitere Anhaltspunkte liefern auch niedrige Serumnatriumspiegel, ein deutlich vergrößerter linker Ventrikel, eine eingeschränkte Funktion des rechten Ventrikels oder das Vorhandensein eines dritten Herztons. Für die Prognosebeurteilung bei Evaluation zur Herztransplantation wird üblicherweise die in der Spiroergometrie gemessene maxi- 41 Beispiele für empfohlene Start- und Zieldosis* Substanz Startdosis Zieldosis ACE-Hemmer Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Trandolapril 3 x 6,25 mg 1 x 2,5 mg 1 x 2,5-5 mg 1 x 2,5 mg 1 x 0,5 mg 3 x 50 mg 2 x 10-20 mg 1 x 20-35 mg 1 x 10 mg 1 x 4 mg Angiotensin-Rezeptor Blocker (ARB) Candesartan Valsartan 1 x 4 mg 1 x 40 mg 1 x 32 mg 2 x 160 mg Tab. 3 *) von ACE-Hemmern und Angiotensin-Rezeptor-Blockern male Sauerstoffaufnahme unter Belastung (VO2max < 10 ml.kg-1.min-1) herangezogen. IV. Therapie Die Ziele der Therapie bei der Herzinsuffizienz sind klar definiert: a.) Prävention (siehe dazu Punkt VI) – Prävention und/oder konsequente Kontrolle von potentiellen Risikofaktoren – Prävention der Erkrankungsprogression sobald eine LV-Dysfunktion eingetreten ist b.)Verbesserung der Lebensqualität und Reduktion der Krankenhausaufnahmen c.) Lebensverlängerung 1. Kausale Therapie Neben der Prävention ist die Beseitigung von Krankheitsursachen die wirksamste Therapie. Aus diesem Grund ist die Klärung der zugrunde liegenden Ätiologie von großer Bedeutung. Als kausale Behandlung sind beispielsweise eine umfassende Revaskularisation, die chirurgische Korrektur wirksamer Vitien und die Ausschaltung beziehungsweise Behandlung auslösender Noxen wie Alkohol, kardiotoxischer Medikamente (zum Beispiel Anthrazyklin) oder einer Hyperthyreose zu sehen. 2. Basistherapie Eine umfassende Patientenschulung 42/43 und die Einbindung von Patienten und deren Angehörige in die Behandlung sind eine unverzichtbare Voraussetzung für eine effektive Therapie. Regelmäßige Gewichtskontrollen, die Einhaltung einer salz- und flüssigkeitsreduzierten Diät, Gewichtsnormalisierung sowie regelmäßige - dem Schweregrad der Erkrankung angepasste - Ausdauerbelastung liegen fast ausschließlich im Zuständigkeitsbereich des Patienten. 3. Pharmakologische Therapie ACE-Hemmer (ACEI) und AngiotensinRezeptor Blocker (ARB) ACE-Hemmer sind der Grundpfeiler der medikamentösen Therapie sowohl bei symptomatischen als auch bei asymptomatischen Patienten mit eingeschränkter LV-Funktion (EF < 40 bis 45 Prozent). Sie verbessern Symptome und Leistungsfähigkeit, erhöhen die Lebensdauer und reduzieren die Krankenhausaufenthalte. Aufgrund ihrer Äquipotenz stellen ARBs eine wirkungsvolle Alternative bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit dar. Bei Therapierefrakterität unter einer Monotherapie ist eine Kombination von ACE-Hemmer mit Angiotensin-Rezeptor-Blockern sinnvoll. Für beide Substanzklassen gilt, dass eine ausreichend hohe Zieldosis angestrebt werden soll (Tab. 3). Speziell bei niedrigen Blutdruckwerten empfiehlt sich eine niedrige Ausgangsdosis mit in der Folge langsamer Dosistitration unter gegebenenfalls reduzierter Diuretikadosis. Relevante Nebenwirkungen können ein trockener Reizhusten (ACE-Hemmer), Blutdruckabfall, eine Verschlechterung der Nierenfunktion und Hyperkaliämie (vor allem bei vorbestehender Nierenfunktionseinschränkung) sowie das Auftreten von Angioödemen darstellen. Wichtig sind daher regelmäßige Kontrolluntersuchungen (Nierenfunktion, Elektrolyte). Beta-Blocker Beta-Blocker sind neben den ACEHemmern der zweite Grundpfeiler in der medikamentösen Therapie symptomatischer Patienten beziehungsweise auch asymptomatischer Patienten mit eingeschränkter LV-Funktion nach Myokardinfarkt. Sie bewirken eine Reduktion der Mortalität und der Krankenhausaufnahmen sowie eine Verbesserung der Leistungsfähigkeit. Dies konnte für die Substanzen Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol CR/XL und Nebivolol nachgewiesen werden. BetaBlocker sollten unmittelbar nach Etablierung des ACE-Hemmer, können aber bei entsprechender Indikation (zum Beispiel Tachyarrhythmie) auch vor dem ACE-Hemmer zum Einsatz kommen. Ebenso wie bei ACEI/ARB ist auch für Beta-Blocker eine ausreichend hohe Zieldosis anzustreben (Tab. 4). Auch hier ist eine niedrige Ausgangsdosis erforderlich; diese gilt umso mehr für Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz. Der Therapiebeginn bei Patienten in NYHA IV sollte speziellen Zentren vorbehalten bleiben. Mit Therapiebeginn ist gelegentlich eine vorübergehende S österreichische ärztezeitung Å 9 Å 10. mai 2006 Beispiel für empfohlene Start- und Zieldosis* Substanz Startdosis Zieldosis Beta-Blocker Bisoprolol Carvedilol Metoprolol CR/XL Nebivolol 1 x 1,25 – 2,5 mg 2 x 3,125 mg 1 x 23,75 – 47,5 mg 1 x 1,25 1 x 10 mg 2 x 25-50mg 2 x 95 mg 1 x 5 mg Tab. 4 *) von Beta-Blockern Verschlechterung der Symptomatik zu beobachten. In dieser Phase empfiehlt sich eine Steigerung der Diuretikadosis. Aldosteron-Antagonisten Aldosteron-Antagonisten können als Ergänzung zu ACE-Hemmern, Beta-Blockern und Diuretika bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz (NYHA III/IV) das Überleben und die Morbidität verbessern. Das gilt auch für eine Kombinationstherapie mit ACE-Hemmern und BetaBlockern bei Patienten nach rezentem Myokardinfarkt und eingeschränkter LV-Funktion mit Zeichen einer Herzinsuffizienz oder Diabetes. Die anzustrebende Dosis ist hier sehr niedrig (Spironolacton und Eplerenon jeweils 25 mg/d). Aufgrund einer möglichen Verschlechterung der Nierenfunktion und besonders einer möglichen Hyperkaliämie sind vor allem in den ersten Wochen nach Therapiebeginn engmaschige Laborkontrollen erforderlich. Anti-Androgene Nebenwirkungen (wie zum Beispiel Gynäkomastie) sind unter Eplerenon seltener als unter Spironolacton. Diuretika Diuretika sind bei symptomatischen Patienten mit Zeichen einer Kongestion erforderlich und sollen ausschließlich in Kombination mit ACE-Hemmern/Angiotensin-Rezeptor-Blockern und Beta-Blockern eingesetzt werden. Relevante Nebenwirkungen sind Hy- 44 pokaliämie, Hypomagnesiämie und Hyponatriämie, Störungen des SäureBasen Haushaltes, Hyperurikämie und Glucoseintoleranz. Bei Hypokaliämie trotz ACE-Hemmer/Angiotensin-Rezeptor-Blocker empfiehlt sich der Einsatz von kaliumsparenden Diuretika (zum Beispiel Aldosteron-Antagonisten). Regelmäßige Kontrollen von Nierenfunktion und Elektrolyten (fallweise auch der Blutgase) sind erforderlich. Andere Digoxin hat keinen Einfluss auf das Überleben der Patienten, senkt jedoch die Häufigkeit der Krankenhausaufnahmen wegen kardialer Dekompensation. Eine Indikation ist gegeben bei Vorliegen einer Tachyarrhythmie und unzureichender Frequenzkontrolle mit Beta-Blockern. Vasodilatatoren (Nitrate, Hydralazin) stellen eine potentielle Alternative bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern/Angiotensin-Rezeptor-Blockern dar. Die orale Antikoagulation ist lediglich bei Patienten mit Vorhofflimmern, Status post thromboembolischem Ereignis oder Nachweis eines mobilen Ventrikelthrombus angezeigt. Eine antiarrhythmische Therapie ist im Allgemeinen nicht indiziert. Bei Vorhofflimmern oder nicht-anhaltenden beziehungsweise anhaltenden ventrikulären Arhythmien kann neben Beta-Blockern Amiodaron in Betracht gezogen werden. Als praktische Leitlinie zur medika- mentösen Therapie der asymptomatischen und symptomatischen Herzinsuffizienz soll nachfolgende Empfehlung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie aus dem Jahr 2005 dienen (Tab. 5). 4. Nicht-pharmakologische Therapie Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) Die Implantation eines biventrikulären Schrittmachersystems zur inter- und intraventrikulären Resynchronisation ist bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA III/IV) trotz optimaler medikamentöser Therapie, eingeschränkter LVFunktion und nachgewiesener Dyssynchronie indiziert. Mit dieser Therapie ist eine Verbesserung von Leistungsfähigkeit und Lebensqualität und eine Lebensverlängerung möglich. Indikationsstellung und Implantation sollten auf erfahrene Zentren beschränkt bleiben. Implantierbarer Cardioverter/Defibrillator (ICD) Rezente Studien zeigen, dass prinzipiell jeder Patient mit höhergradig eingeschränkter LV-Funktion von einem ICD im Sinn einer Lebensverlängerung profitieren kann. Eine gewissenhafte Risikostratifizierung ist jedoch nach wie vor erforderlich. Kein Zweifel besteht an der Notwendigkeit einer ICD-Therapie bei Patienten nach überlebtem plötzlichen Herztod („sudden cardiac death survivor“) be- S österreichische ärztezeitung Å 9 Å 10. mai 2006 DFP - Literaturstudium Leitlinie zur Therapie* Standardtherapie (Überleben , Morbidität ) Fortführung der ACEI-Therapie bzw. ARB bei ACEI-Intoleranz sowie – bei Zn. MCI – von Aldosteron-Antagonist und Beta-Blocker Symptomatische Therapie Diuretika ex od. reduzieren NYHA II ACEI als Therapie der 1. Wahl bzw. ARB bei ACEI-Unverträglichkeit. Zusätzlich Beta-Blocker und Aldosteron-Antagonist bei Zn. MCI +/- Diuretika in Abhängigkeit von der Flüssigkeitsretention NYHA III ACEI plus ARB oder ARB alleine bei ACEI-Unverträglichkeit, Beta-Blocker, Aldosteron-Antagonist + Diuretika + Digitalis bei anhaltender Symptomatik NYHA IV Fortführung von ACEI/ARB, Beta-Blocker und Aldosteron-Antagonist + Diuretika + Digitalis + ev. vorübergehende inotrope Unterstützung (z.B. Levosimendan) Tab. 5 NYHA I *) (ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure, 2005) ziehungsweise mit dokumentierten anhaltenden ventrikulären Tachykardien. Chirurgische Therapie Die zeitgerechte Vitienkorrektur ist ein kausaler Therapieansatz beziehungsweise kann die Progression der Erkrankung günstig beeinflussen. Ähnliches gilt für die Revaskularisation, sofern ein ausreichendes Ausmaß an Myokardvitalität nachgewiesen werden kann. Bei ausgewählten Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz kann die Klappenkorrektur eine Verbesserung der Symptome bewirken. Mechanische Unterstützungssysteme Externe und vollimplantierbare Unterstützungsysteme werden bereits mit annehmbarem Erfolg als Überbrükkungstherapie bis zur Herztransplantation („bridge to transplant“) oder bei schwerer Myokarditis – bis sich das Myokard erholt hat – („bridge to recovery“) eingesetzt. Erste Versuche derartige Unterstützungssysteme auf Dauer zu verwenden („destination therapy“), sind zwar viel versprechend, vorerst jedoch auf Studien beschränkt. Herztransplantation Die Herztransplantation ist eine etablierte Therapie für die schwere therapierefraktäre Herzinsuffizienz. Bei sorgfältiger Indikation ist mit einem deutlich verlängerten Überleben und einer Steigerung von Leistungsfähigkeit und Lebensqualität zu rechnen. Therapie der diastolischen Herzinsuffizienz/Herzinsuffizienz mit erhaltener LV-Funktion Die diesbezügliche Datenlage ist noch äußerst spärlich, die entsprechenden Empfehlungen sind daher großteils spekulativ. In einer kürzlich publizierten Studie zeigte sich eine Reduktion der Krankenhausaufnahmen wegen kardialer Dekompensation unter Candesartan. Beta-Blocker reduzieren die Herzfrequenz und verlängern damit die Diastolendauer (= Füllungszeit). Ähnliches gilt für Verapamil, welches sich bei hypertropher Kardiomyopathie als effektiv erwies. Ein günstiger Effekt ist auch von ACE-Hemmern zu erwarten, indem sie den Blutdruck senken und eine Regression der Hypertrophie bewirken. Grundsätzlich muss beim Management der diastolischen Herzinsuffizienz die Therapie der Grunderkrankung immer im Vordergrund stehen. V. Umfassendes Erkrankungsmanagement Trotz der eindrucksvollen Reduktion der Sterblichkeitsrate in den großen Herzinsuffizienz-Studien zeigen epidemiologische Untersuchungen nach wie vor eine hohe Einjahres-Mortalität. Diese Diskrepanz erklärt sich zum Teil durch die Tatsache, dass häufige Patientencharakteristika (Alter > 75, mehrere Comorbiditäten, primär diastolische Dysfunktion, weibliches Geschlecht) in der typischen Studienpo- S österreichische ärztezeitung Å 9 Å 10. mai 2006 pulation nicht ausreichend vertreten sind. Eine gewichtige Rolle spielen die häufig fehlende Patienten-Compliance und die verspätete Wahrnehmung einer Verschlechterung des Krankheitsbildes durch die betroffenen Patienten selbst sowie eine mangelhafte Leitlinientreue der behandelnden Ärzte. Mittlerweile konnte vielfach gezeigt werden, dass durch ein umfassendes Patientenmanagement in einer speziellen Herzinsuffizienz-Ambulanz oder im Rahmen einer Heimbetreuung von betroffenen Patienten durch speziell ausgebildetes Pflegepersonal oder im Rahmen eines Hybrid-Modells sowohl die Sterblichkeit als auch die Krankenhausaufnahmen und damit auch die erkrankungsassoziierten Kosten deutlich reduziert werden können. In Österreich wurde aus diesem Grund in den vergangenen zehn Jahren mit tatkräftiger Unterstützung der Arbeitsgruppe für Herzinsuffizienz der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft ein funktionstüchtiges und flächendeckendes System von Herzinsuffizienz-Ambulanzen installiert, wo versucht wird, in Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten die bestmögliche Patientenbetreuung einschließlich Patientenschulung sicherzustellen. Einzelne Zentren haben darüber hinaus bereits eine auf die lokalen Gegebenheiten zugeschnittene Form der häuslichen Patientenbetreuung organisiert. 45 Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz* Stadium Charakteristika Stadium A Patienten mit Risikofaktoren (z.B. KHK, Hypertonus) für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz Stadium B Patienten mit dokumentierter, asymptomatischer LV-Dysfunction Stadium C Patienten mit aktueller oder zurückliegender Symptomatik einer Herzinsuffizienz^ Stadium D Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium Tab. 6 *) Diese berücksichtigt die Entwicklung und den dynamischen Charakter der Herzinsuffizienz. Sie unterstreicht die Notwendigkeit von Prävention, Screening nach asymptomatischer, kardialer Dysfunktion und frühzeitiger Therapie (ACC/AHA Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure, 2002). Um dem epidemiologisch und kostenmäßig eskalierenden Problem der Herzinsuffizienz besser gerecht zu werden, wurden in den letzten Jahren darüber hinaus Anleihen bei etablierten Versorgungsmodellen von Krebserkrankungen wie etwa Brust- oder Prostatakrebs genommen. Neben der Vorsorge spielen hier die frühzeitige Erkennung durch Screening-Untersuchungen und die rechtzeitige Intervention eine entscheidende Rolle. Aus diesem Grund wird seit kurzem eine neue Klassifikation der Herzinsuffizienz propagiert, welche Entstehung und Progression der Erkrankung in vier Stadien festhält und damit die Notwendigkeit von Prävention, Screening und frühzeitiger Therapie unterstreicht (Tab. 6). Die Herzinsuffizienz kann in vielen Fällen durch eine konsequente Bluthochdrucktherapie und Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren verhindert werden (Stadium A). Zudem kann durch eine frühzeitige Therapie beziehungsweise die Ausschaltung ursächlicher Faktoren (wie zum Beispiel Myokardischämie, Alkoholabusus, usw.) bei asymptomatischen Patienten mit eingeschränkter LVFunktion der Erkrankungsverlauf günstig beeinflusst werden (Stadium B). VI. Fallgruben bei Diagnose und Therapie Funktionelle und/oder strukturelle Lungenerkrankungen stehen in der 46 Abklärung der Atemnot differentialdiagnostisch an erster Stelle. Die Bestimmung der natriuretischen Peptide BNP oder NT-proBNP erweist sich hier als äußerst hilfreich. Normale Serumspiegel weisen mit großer Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer pulmonalen Erkrankung hin und schließen die Notwendigkeit weiterer kardiologischer Untersuchungen aus. Umgekehrt sprechen deutlich erhöhte Werte für das Vorliegen einer Herzinsuffizienz selbst dann, wenn eine pulmonale Erkrankung bekannt ist. Die definitive Diagnose der Herzinsuffizienz ist allerdings in jedem Fall an den Nachweis einer eingeschänkten Ventrikelfunktion gebunden. Zu bedenken ist, dass die FEV1 bei pulmonaler Kongestion abnimmt und somit eine COPD vortäuschen werden kann. Selbst bei pathologischen Lungenfunktionsbefunden empfiehlt sich daher die Bestimmung der natriuretischen Peptide zum Ausschluss einer Herzinsuffizienz. Infektionen sind vor allem bei älteren Patienten sehr häufig die Ursache für die akute Verschlechterung einer stabilen Herzinsuffizienz. Die frühzeitige Diagnose und konsequente Therapie sowie eine gegebenenfalls vorübergehende Steigerung der Diuretikadosis kann eine schwere Dekompensation verhindern. Die Verabreichung von nicht-steroidalen Antirheumatika ist ebenfalls für einen beträchtlichen Anteil der stationären Aufnahmen wegen dekompensierter Herzinsuffizienz verantwortlich. Die Indikation ist bei Patienten mit bekannter Kardiomyopathie daher kritisch zu stellen und die Therapiedauer so kurz wie möglich zu halten. Auch in diesem Fall können die vorübergehende Steigerung der Diuretikadosis und engmaschige Kontrollen von Nierenfunktion und Klinik einer Dekompensation vorbeugen. *) Univ. Prof. Dr. Otmar Pachinger, Univ. Doz. Dr. Gerhard Pölzl, Univ. Ass. Dr. Mathias Frick; alle: Universitätsklinik für Innere Medizin Innsbruck/Klinische Abteilung für Kardiologie, Anichstraße 35, 6020 Innsbruck; Tel.: 0512 504-25621, Fax-DW: 25622; E-Mail: [email protected] Lecture board: Univ. Doz. Dr. Thomas Bartel, Univ. Klinik für Innere Medizin Innsbruck/Klinische Abteilung für Kardiologie Univ. Prof. Dr. Friedrich Frühwald, Medizinische Universität Graz Univ. Doz. Dr. Martin Hülsmann, Medizinische Universität Wien/Univ. Klinik für Innere Medizin II Herausgeber: Univ. Klinik für Innere Medizin Innsbruck/Abteilung für Kardiologie gemeinsam mit der Arbeitsgemeinschaft für Herzinsuffizienz der Österreichischen kardiologischen Gesellschaft Diesen Artikel finden Sie auch im Web unter www.arztakademie.at/ls S österreichische ärztezeitung Å 9 Å 10. mai 2006
