UZL News Nr. 30 - Universitären Zentrum für Labormedizin und
Werbung
UniversitätsSpital Zürich UZL Universitäres Zentrum für Labormedizin und Pathologie NEWS Nr. 30 Verbund von Kerninstitutionen für Labormedizin und Pathologie der Universität und des UniversitätsSpitals Zürich mit Vertretung von assoziierten USZ-Speziallabors Klinik für Hämatologie UniversitätsSpital Zürich Prof. Dr. M. G. Manz Klinik für Immunologie UniversitätsSpital Zürich Prof. Dr. O. Boyman Institut für Klinische Chemie UniversitätsSpital Zürich Prof. Dr. A. v. Eckardstein Institut für Klinische Pathologie UniversitätsSpital Zürich Prof. Dr. H. Moch Institut für Neuropathologie UniversitätsSpital Zürich Prof. Dr. A. Aguzzi Institut für Medizinische Genetik Universität Zürich Frau Prof. Dr. A. Rauch Institut für Medizinische Mikrobiologie Universität Zürich Prof. Dr. E. C. Böttger Institut für Medizinische Molekulargenetik Universität Zürich Prof. Dr. W. Berger Institut für Medizinische Virologie Universität Zürich Frau Prof. Dr. A. Trkola Speziallabors Verschiedene Kliniken und Institute Institut für Medizinische Mikrobiologie, Universität Zürich Kontaktpersonen: Prof. Dr. med. et lic. phil.II Reinhard Zbinden, FAMH Mikrobiologie, Leiter Diagnostik, Tel. 044 634 26 08, E-Mail [email protected] GDH-Test aus dem Stuhl für den Nachweis von Clostridium difficile – neue Strategie für den Nachweis von C. difficile Toxin In den vergangenen Jahrzehnten hatten wir an unserem Institut die Strategie, bei Antibiotika-assoziierten Durchfällen den direkten Nachweis von Clostridium difficile-Toxin mittels Zellkultur (cytotoxischer Effekt des Cytotoxin B) oder mittels ELISA (Toxin A und Toxin B) anzustreben. Gleichzeitig haben wir immer auch die Kultur für C. difficile angelegt, um allenfalls aus den kultivierten Bakterien das Toxin oder das Toxingen nachzuweisen. Zusätzlich haben wir in Ausnahme­ fällen von der C. difficile Kultur die Resistenzprüfung durchgeführt. In den letzten Jahren hat sich international die Strategie durchgesetzt, zuerst aus den Stuhlproben das Vorhandensein von C. difficile über den immunologischen Nachweis eines spezifischen C. difficile Enzyms GDH (Glutamatdehydrogenase) zu führen und erst in einem 2. Schritt (nur bei positivem GDH-Test) mittels PCR das Gen für die Toxinbildung nachzuweisen; so können die Toxin-bildenden von den nicht Toxin-bildenden C. difficile im Stuhl unterschieden werden. Die Sensitivität des GDH-Tests (VIDAS, BioMérieux) gegenüber der Kultur beträgt 95%; der negative Voraussagewert ist 99%. Dieser GDH-Test wird ab Mitte April 2015 zweimal täglich durchgeführt; positive Resultate werden telefonisch mitgeteilt und nach einer positiven Toxinbestimmung mittels PCR der Spitalhygiene gemeldet. Dieses zweistufige Verfahren erlaubt es, den Nachweis des Toxin-Gens von C. difficile auf die GDH positiven Stuhlproben zu beschränken. Dadurch wird die Kultivierung von C. difficile überflüssig und nur noch in Ausnahmefällen (z. B. für die Resistenzprüfung oder Typisierung in Speziallaboratorien) durchgeführt. Der ELISA-Test für den GDH-Test wird zum gleichen Preis (TP = 47) wie der ELISA für den Toxinnachweis berechnet; bei einem positiven Resultat (=Vorhandensein von C. difficile) wird die PCR (TP=180) zeigen, ob das C. difficile Bakterium im Stuhl das Toxin auch bildet und somit für den Antibiotika-assoziierten Durchfall verantwortlich ist. Die PCR-Resultate folgen in der Regel am darauffolgenden Tag. Da wir in Zukunft auf die Kultur von C. difficile verzichten (Ausnahmen in Spezialfällen nach Rücksprache mit dem Laborleiter), werden bei einem positiven GDH-Test mit anschliessendem Toxinnachweis mittels PCR die Kosten für den Einzelfall leicht steigen, aber insgesamt nehmen die Kosten für die Untersuchung ab, weil in ca. 90% der Fälle der GDH-Test negativ ist und damit die Kultur entfällt. Institut für Medizinische Mikrobiologie, Universität Zürich Kontaktpersonen: Prof. Dr. med. et lic. phil.II Reinhard Zbinden, FAMH Mikrobiologie, Leiter Diagnostik, Tel. 044 634 2608, E-Mail [email protected] Quantiferon bzw. T-Spot für den Nachweis einer latenten Infektion mit Mycobacterium tuberculosis In den letzten 10 Jahren wurde der Tuberkulintest für den Nachweis einer latenten Infektion mit Mycobacterium tuberculosis zunehmend durch sogenannte Interferon-Gamma-Release Assays (IGRAs) ersetzt. Gemäss dem BAG-Leitfaden für Fachpersonen des Gesundheitswesens «Tuberkulose in der Schweiz» (November 2014, Seite 11) weisen diese Tests die immnunologische Auseinandersetzung mit mykobakteriellen Antigenen nach. Die Hauptindikationen für einen IGRA sind die Abklärung nach kürzlich erfolgtem Kontakt mit einem infizierten Patienten oder der Nachweis einer möglichen latenten Infektion mit M. tuberculosis bei immunsupprimierten Patienten (z.B. vor Beginn einer anti-TNF-Antikörper Behandlung). Wir verwenden seit Jahren den sogenannten Quantiferon-Test, der antigenspezifisch (ESAT-6, CFP-10 und TB7.7(p4)) T-Zellen in heparinisiertem Vollblut stimuliert; der Nachweis von freigesetztem Interferon- mittels ELISA dient zur Erkennung der antigenspezifisch T-Zellen, die bei einer latenten M. tuberculosisInfektion vorliegen. Der T-SPOT®.TB der Firma Oxford Immunotec beruht auf einem ähnlichen Prinzip. Hier werden im Labor aus antikoaguliertem Heparin-Vollblut die mononukleären Zellen isoliert und zusammen mit den Antigenen ESAT-6 und CFP10 inclusive negativer und positiver Kontrollen über Nacht inkubiert. Im sogenannten ELISPOT Verfahren wird dann die Zahl der Interferon- produzierenden Lymphozyten pro 250 000 Zellen angegeben. Bei Immunsupprimierten ist der T-Spot empfindlicher als der QuantiferonTest, weil vor der Testdurchführung die Anzahl weisser Blutkörperchen so eingestellt wird, dass genügend Lymphozyten stimuliert werden können. 2 Über 95% der Quantiferon-Resultate sind nach unserer Erfahrung entweder klar negativ oder klar positiv. Beim Quantiferon-Test sind jedoch keine grenzwertigen Resultate definiert, so dass bei schwach positiven Resultaten > 0.35 bis 1 IU/ml (International Unit) eine gewisse Interpretationsunsicherheit besteht; viele Laboratorien bezeichnen solche schwach positive Quantiferonwerte als grenzwertig. Wir haben in den letzten Jahren in Spezialsituationen in Zusammenarbeit mit einem Partnerlabor empfohlen, den T-Spot durchzuführen, welcher neben negativen und positiven ebenfalls grenzwertige Resultate angibt. Wir werden in Zukunft bei schwach positiven Quantiferon-Resultaten anbieten, dass ein Heparinblut (Dienstag Nachmittag oder Mittwoch Morgen zu entnehmen) an unser Institut geschickt wird, damit wir selber den T-Spot durchführen können. Im Gegensatz zum Quantiferon (die 3 Röhrchen können jederzeit abgenommen und an unser Institut geschickt werden) muss das Heparinblut innerhalb 18 Stunden bearbeitet werden; vorläufig bieten wir diesen Test am Mittwoch Nachmittag an. Institut für Medizinische Molekulargenetik, Universität Zürich Kontaktperson: Prof. Dr. Wolfgang Berger, Tel. Sekretariat 044 556 33 50, E-Mail: [email protected] Testangebot / Probenanforderung (Aktualisierung) Das Institut für Medizinische Molekulargenetik ist von Montag bis Freitag über Tel. 044 556 33 50 oder 3.6044 556 Institut für Medizinische Molekulargenetik Fax 33 51 erreichbar. Direktor Prof. Dr. Wolfgang Berger Verantwortl. Mitarbeiter Dr. István Magyar Erreichbarkeit Telefon Fax 044 556 33 50 044 556 33 51 Sekretariat Beatrice Güdel Katharina Meienhofer 044 556 33 52 E-Mail [email protected] [email protected] Prof. Dr. Wolfgang Berger [email protected] Dr. István Magyar [email protected] Auftragsformulare Herunterladen unter: www.medmolgen.uzh.ch/services/FormDNA_AMMG.pdf Adresse Institut für Medizinische Molekulargenetik der Universität Zürich Wagistrasse 12, CH-8952 Schlieren Testangebot / Probenanforderung Untersuchung in / Untersuchungsmaterial: DNA-Untersuchung (Molekulargenetik) Anforderung 5 – 10 ml EDTA-Blut und vollständig ausgefülltes Anmeldeformular (www.medmolgen.uzh.ch/services/FormDNA_AMMG.pdf). DNA-Untersuchung (Molekulargenetik) Krankheit Molekulargenetische Analyse Arrhythmogene, rechtsventrikuläre Kardiomyopathien (ARVC) Mutationsanalyse mittels Hochdurchsatzsequenzierung, mehr als 10 Gene Bardet-Biedl-Syndrom (BBS) Mutationsanalyse mittels Hochdurchsatzsequenzierung, mehr als 15 Gene Barth Syndrom, BTHS, OMIM 302060 Mutationsanalyse (TAZ-Sequenzierung) Congenitale bilaterale Aplasie des Vas deferens, CBAVD, OMIM 277180 Mutationsanalyse (CFTR) Chorioideremie, tapetoretinale Degeneration, Netzhaut-Aderhaut Dystrophie, OMIM 303100 Mutationsanalyse (CHM-, REP-1, TCD-Sequenzierung) Congenitale stationäre Nachtblindheit, komplette und inkomplette Formen Mutationsanalyse mittels Hochdurchsatzsequenzierung, mehr als 10 Gene Cystische Fibrose, CF, OMIM 219700 Mutationsanalyse (CFTR), pränatale Diagnostik Dentatorubrale-Pallidolysiale Atrophy, DRPLA, OMIM 125370 Mutationsanalyse (ATN1, DRPLA, Triplett-Repeat-Expansion) Exsudative Vitreoretinopathie, rezessive und dominante Formen Mutationsanalyse mittels Hochdurchsatzsequenzierung, mehr als 10 Gene Friedreich Ataxie 1, FRDA, FA, OMIM 229300 Mutationsanalyse (FRDA, Triplett-Repeat-Expansion), pränatale Diagnostik Huntington Krankheit, Morbus Huntington, Chorea Huntington, Veitstanz OMIM 143100 Mutationsanalyse (IT15, HD, HTT, Triplett-Repeat-Expansion), pränatale und prädiktive Diagnostik (nur nach Beratung entsprechend Richtlinien) Kardiomyopathien, hypertrophe und dilatative Mutationsanalyse mittels Hochdurchsatzsequenzierung, mehr als 100 Gene Leber’sche congenitale Amaurose (LCA) Mutationsanalyse mittels Hochdurchsatzsequenzierung, mehr als 20 Gene 3 DNA-Untersuchung (Molekulargenetik) (Fortsetzung) Krankheit Molekulargenetische Analyse Long QT Syndrom, Brugada Syndrom, Mischphänotypen Mutationsanalyse (KCNQ1-, KCNH2-, SCN5A-Sequenzierung) sowie Mutationsanalyse mittels Hochdurchsatzsequenzierung, mehr als 30 Gene Lymphödem, primäres, congenitales, Typ 1, OMIM 153100 Mutationsanalyse (FLT4/VEGFR3-Sequenzierung) Malattia leventinese, Zermatt Makuladystrophie, OMIM 126600 Mutationsanalyse (EFEMP1-Sequenzierung) Makuladystrophie, OMIM 169150 Mutationsanalyse (Peripherin/PRPH2/RDS-Sequenzierung) Mittelmeerfieber, familiäres, FMF Typ 1 und Typ 2, MEF, OMIM 249100 Mutationsanalyse (MEFV, Pyrin-Sequenzierung) Morbus Best, Best Makuladystrophie, OMIM 153700 Mutationsanalyse (BEST1-Sequenzierung) Morbus Coats, Teleangiektasie der Netzhaut, OMIM 300216 Mutationsanalyse (NDP-Sequenzierung), pränatale Diagnostik Morbus Stargardt (STGD), Fundus flavimaculatus Mutationsanalyse (ABCA4-Sequenzierung) Morbus Wagner, vetreoretinale Degeneration, OMIM 143200 Mutationsanalyse (CSPG2/VCAN/Versican-Sequenzierung) Myotone Dystrophie Typ 1, Curschmann-Steinert, Dystrophia myotonica, DM1, OMIM 160900 Mutationsanalyse (DMPK, Triplett-Repeat-Expansion), pränatale Diagnostik Myotone Dystrophie Typ 2, proximale myotone Myopathie (PROMM), OMIM 602668 Mutationsanalyse (ZNF9, Repeatexpansion), pränatale Diagnostik Narkolepsie, OMIM 161400 Mutationsanalyse (HCRT-Sequenzierung) Netzhautdystrophien, rezessive und dominante Formen Mutationsanalyse mittels Hochdurchsatzsequenzierung, mehr als 200 Gene Neuropathie (hereditär motorisch-sensibel) Typ 1A, HMSN1A, CMT1A (Charcot-Marie-Tooth-Krankheit Typ 1A), OMIM 118220 Mutationsanalyse (PMP22, Duplikationsanalyse [MLPA] und Sequenzierung) Neuropathie (hereditär) mit Neigung zu Drucklähmungen, Tomakulöse Neuropathie, HNPP, OMIM 162500 Mutationsanalyse (PMP22, Deletionsanalyse [MLPA] und Sequenzierung) Noonan Syndrom, NS1, OMIM 163950 Mutationsanalyse (PTPN11-Sequenzierung), pränatale Diagnostik Norrie Syndrom, Norrie disease, Pseudogliom, NDP, OMIM 310600 Mutationsanalyse (NDP-Sequenzierung), pränatale Diagnostik Polkörperdiagnostik (PKD) für diverse Krankheiten und Mutationen Molekulargenetische Mutationsanalyse, Voraussetzung: bekannte familiäre Mutation in einem Gen Pränatale DNA-Untersuchungen auf diverse Krankheiten und Mutationen Molekulargenetische Mutationsanalyse, Voraussetzung: bekannte familiäre Mutation in einem Gen Retinitis pigmentosa, RP, autosomal dominant und rezessiv Mutationsanalyse mittels Hochdurchsatzsequenzierung, mehr als 200 Gene Retinitis pigmentosa 2, RP2, OMIM 312600 Mutationsanalyse (RP2-Sequenzierung) Retinitis pigmentosa 3, RP3 / RPGR, OMIM 300389 Mutationsanalyse (RPGR-Sequenzierung) Retinoschisis, juvenile Makuladegeneration, OMIM 312700 Mutationsanalyse (RS1-Sequenzierung) Spinale Muskelatrophie Typ 1 (Werdnig-Hoffmann), Typ 2 (intermediärer Mutationsanalyse (SMN1-, SMN2-Deletionen), Typ), Typ 3 (Kugelberg-Welander), SMA, OMIM 253300, 253550, 253400 Trägerstatus (quantitative MLPA-Analyse), pränatale Diagnostik Spinobulbäre Muskelatrophie Typ 1 (Kennedy Disease), SBMA, OMIM 313200 Mutationsanalyse (AR, Triplett-Repeat-Expansion) Spinocerebelläre Ataxie Typ 1, SCA1, OMIM 164400 Mutationsanalyse (ATXN1, Triplett-Repeat-Expansion) Spinocerebelläre Ataxie Typ 2, SCA2, OMIM 183090 Mutationsanalyse (ATXN2, Triplett-Repeat-Expansion) Spinocerebelläre Ataxie Typ 3 (Machado-Joseph-Disease), SCA3, OMIM 109150 Mutationsanalyse (ATXN3, Triplett-Repeat-Expansion) Spinocerebelläre Ataxie Typ 6, SCA6, OMIM 183086 Mutationsanalyse (CACNA1A, Triplett-Repeat-Expansion) Spinocerebelläre Ataxie Typ 7, SCA7, OMIM 164500 Mutationsanalyse (ATXN7, Triplett-Repeat-Expansion) Spinocerebelläre Ataxie Typ 8, SCA8, OMIM 603680 Mutationsanalyse (ATXN8OS, Triplett-Repeat-Expansion) Zapfen-Stäbchen-Dystrophien Mutationsanalyse mittels Hochdurchsatzsequenzierung, mehr als 20 Gene 2 3 | Testangebot der einzelnen UZL-Institutionen 4 Klinik für Hämatologie, UniversitätsSpital Zürich Kontaktperson: Dr. med. J. S. Goede, Tel. 044 255 95 97, E-Mail: [email protected] Frau K. Schreiber, Tel. 044 255 97 02, E-Mail: [email protected] UniversitätsSpital Zürich Die virtuelle Mikroskopie in der Hämatologie – Ein neues Tool für Diagnostik und Lehre Die morphologische Beurteilung des peripheren Blutausstriches und gegebenenfalls des Knochenmarkaspirates ist trotz der grossen Fortschritte von Zytogenetik, Molekulargenetik und Immunphänotypisierung in der Diagnostik hämatologischer Erkrankungen der unverzichtbare primäre Schritt in der Differentialdiagnose aller quantitativen Blutbildveränderungen. Ausgehend von dieser Beurteilung erfolgt, wo notwendig, die zielgerichtete weiterführende spezialisierte Abklärung zur Klassifikation von angeborenen oder erworbenen hämatologischen Diagnosen. Eine qualitativ hochstehende zytomorphologische hämatologische Diagnostik erfolgt bei maximaler lichtmikroskopischer Vergrösserung in Ölimmersion. Nur damit lassen sich die zellulären Strukturen so gut erkennen, dass morphologische Diagnosen möglich sind. Besonders wichtig ist dies beispielsweise beim Erkennen von Auerstäbchen, welche den Rückschluss auf eine akute myeloische Leukämie erlauben. Ebenso ist dies bei der Diagnose von myelodysplastischen Erkrankungen, wo die Dysplasien der verschiedenen Zellreihen nur bei maximaler Vergrösserung verlässlich beurteilt werden können, von zentraler Bedeutung. Wenn es darum geht, die erhobenen mikroskopischen Befunde zu demonstrieren, war man in der Hämatologie bisher auf die gemeinsame Besprechung an einem Multiview-Mikroskop mit eventueller Bildübertragung oder auf das Fotografieren von repräsentativen Ausschnitten des Blut- und Knochenmarkausstriches angewiesen. Bisherige Techniken, Regionen von Blut- und Knochenmarkausstrichen zu digitalisieren und elektronisch sichtbar zu machen, scheiterten an der dafür notwendigen hohen Auflösung. Diese Limitierung ist nun weitgehend aufgehoben. Seit kurzer Zeit verfügt die Klinik für Hämatologie am USZ über ein optisches Datenerfassungsgerät (Scanscope von Aperio), welches in Ölimmersion Regionen von Blut oder Knochenmarkausstrichen hochauflösend scannt und digitalisiert. Für die Aufnahme einer Region von 1 cm2 («area of interest») werden etwa 200 Fokus­punkte festgelegt welche das Objektiv des Gerätes ansteuert, fokussiert und für den nachfolgenden Scanvorgang vorbereitet. Dieser Vorgang dauert Abbildung 2a. Der Knochenmarkausstrich muss sorgfältig ohne Bläschenbildung mit Öl versehen werden. Abbildung 1. Scanscope von Aperio: links das Gerät für das hochauflösende Einscannen. Rechts davon auf dem Tisch ein bereits für den Scanvorgang vorbereiteter Knochenmarkausstrich. Abbildung 2b. Der Vorbereitete Ausstrich wird in das Gerät eingeführt. 5 insgesamt etwa 30 Minuten und generiert eine Datei von 80–100 MB Grösse. Diese wird anschliessend als Hyperlink verknüpft und kann elektronisch verschickt werden. Dies erlaubt daraufhin einen Zugriff über das Internet von überall auf der Welt zu jeder Tages- und Nachtzeit. Beispiel eines peripheren Blutausstriches (May-Grünwald-Giemsa Färbung) einer Patientin mit Neudiagnose einer primären Myelofibrose: http://histodb2.usz.ch/VSlideDB_HAD?confHash= 148228838_HAD Beispiel eines Knochenmarkausstriches (Periodic-Acid Schiff-Reaktion) eines Patienten mit Neudiagnose einer akuten Erythroleukämie mit PAS-positiver Erythropoiese: http://histodb2.usz.ch/VSlideDB_HAD?confHash= -686524643_HAD Die Digitalisierung von hämatologischen Blut- und Knochenmarkausstrichen erlaubt beispielsweise die Durchführung einer diagnostischen Zweitmeinung ohne dass die Präparate verschickt werden müssen. Es handelt sich dabei um ein ideales Tool für die Lehre und für Fortbildungen zur Demonstration von Befunden. Im Moment führen wir diese elektronische Dokumentation bei Erstdiagnose von besonderen Befunden durch. Aufträge können nach Rücksprache mit den oben genannten Kontaktpersonen erfolgen. Abbildung 2c. Es wird ein erster Übersichtsscan durchgeführt. Auf dem Bildschirm kann nun die «area of interest» fesgelegt werden. Abbildung 2d. Die Fokuspunkte werden vom Gerät in der «area of interest» festgelegt, anschliessend folgt der hochauflösende Scanvorgang. UniversitätsSpital Zürich UZL-Geschäftsstelle UniversitätsSpital Zürich Rämistrasse 100, OPS D 23, 8091 Zürich Sekretariat, Christine Genné: Tel. 044 255 87 31, Fax 044 255 45 90 [email protected], März 2015
