Pharmakologie

Pharmakologie
Klassische Penicilline
penicillinasefest
Aminopenicilline
Beispielmedis
Penicillin G =
Benzyl, parenteral
Penicillin V =
Phenoxy, oral
Oxacillin
Amoxicillin oral
Ampicillin
parenteral
Indikationen
OAW,
amb. Pneumonie
Otitis media,
Sinusitis,
Erysipel,
Impetigo,
Divertikulitis,
Cholangitis,
Gonorrhoe
Auch in SS!
Aminopenicilline +
Beta-LaktamaseInhibitor
Acylaminopeni-cilline +
Beta-LaktamaseInhibitor
Cephalosporine der 1.
Generation
Amoxicillin +
Clavulansäure
Ampicillin +
Sulbactam
Piperacillin +
Tazobactam
Cefazolin i.v.
Cefachlor oral
Wundinf.
Weichteilinf.,
periop. Prophylaxe
Cephalosporine der 2.
Generation
Cefuroxim oral
Cefotiam i.v.
OAW, HWI, Otitis
media,
Weichteilinf.
Cephalosporine der 3.
Generation (3a)
Ceftriaxon
Cefotaxim
Cephalosporine der 3.
Generation (3b)
Ceftazidim
Cefepim
Meningitis, Sepsis,
Borreliose, Otitis
media, HWI, AW
Nosokomiale Inf.
Erregerspektrum
Nur grampositiv:
Streptokokken,
Neisserien ,
Spirochäten
+ Staphylokokken
Grampositiv
Wenige gramnegative
Erreger:
Hämophilus influenzae!
E.coli, Proteus,
Enterokokken
Grampositiv
Zahlreiche gramnegative
Erreger
Grampositiv
Fast alle gramnegativen
Erreger
Anaerobier
Pseudomonas
Grampositiv
Wenige gramnegative
Erreger
Grampositiv
Zahlreiche gramnegative
Erreger:
Hämophilus, E.coli,
Moraxella, Proteus
Grampositiv
Zahlreiche gramnegative
Erreger
Grampositiv
Zahlreiche gramnegative
Erreger
Pseudomonas
Wirkung
bakterizid
Wirkmechanismus
Beta-Laktam-Antibiotika:
Hemmung der
Zellwandsynthese
Nebenwirkungen
Herxheimer-Reaktion
(Lues),
Allergie,
neurotox
Beta-Laktam-Antibiotika:
Hemmung der
Zellwandsynthese
+ Inhibition der
Betalaktamase
bakterizid
Beta-Laktam-Antibiotika:
Hemmung der
Zellwandsynthese
+ Unempfindlichkeit
gegen einige
Betalaktamasen
KI: Niereninsuff,
Nephrotox,
Neurotox,
Kreuallergie mit
Penicillinen
Alkoholintoleranz
Enterokokken-lücke
Carbapeneme
Makrolide
Tetrazykline
Aminoglykoside
Imipenem
Meropenem
Ertapenem
Reserve,
ESBL-Keime
bakterizid
Beta-Laktam-Antibiotika:
Hemmung der
Zellwandsynthese
Resistenzen,
Pilze, Sekundärinfekt,
neurotox
+ Beta-Laktamasefest
Erythromycin
Azithromycin
Roxithromycin
Clarithromycin
Ähnlich wie
Penicillin,
Atypische
Pneumonie
Intrazelluläre Erreger
ohne Zellwand:
Rickettsien, Chlamydien,
Mykoplasmen
Einige grampositive Erreger
und gramnegative Erreger
Helicobakter, Legionel.
Keine Wirkung auf
Enterobacteriaceae
Bakteriostatisch
Hemmung der
bakteriellen
Proteinsynthese
Hepatotox,
QT-Verlängerung,
CYP3A4-Inhib.
Doxycyclin
Tetracyclin
Atypische
Pneumonie,
Chlamydien,
Borreliose
KI: Kinder, SS
v.a. lokal bei Otitis,
Dermatitis,
Konjunktivitis!
Intrazelluläre Erreger:
Rickettsien, Borrellien,
Chlamydien,Legionellen,
Mykoplasmen,
Bakteriostatisch
Hemmung der
bakteriellen
Proteinsynthese
Gramnegativ
Nur aerob:
Synergistisch bei
Enterokokken
Pseudomonas
Tuberkulose-Erreger
Primär
bakterizid +
bakteriostatisch
Hemmung der
bakteriellen
Proteinsynthese
Bilden Komplexe mit
Kalzium:
Zahnverfärbung
Nephrotox.
Hepatotox.
Anreichernd:
Nephrotox,
Ototox,
Neurotox
KI: Myasthenie
Grampositiv aber keine
Wirkung gegen
Enterokokken
Anaerobier
Sehr gute
Gewebegängigkeit
Kreuzresistenzen mit
Makroliden
Bakteriostatisch
Hemmung der
bakteriellen
Proteinsynthese
Gentamicin
Tobramycin
Streptomycin
Drug Monitoring
Lincosamide
Grampositiv
Zahlreiche gramnegative
Erreger
Pseudomonas
Clindamycin
Osteomyelitis,
Abszesse,
Endokarditis,
Aspirationspneumonie
Alternative zu
Penicillin
+ Schädigung der
Zellwand
GI-NW
Pseudomembr.
Kolitis
Enterokokken-lücke
Fluorchinolone Gruppe
I, II
Norfloxacin (I)
Ciprofloxacin (II)
HWI!
Salmonellen
Fluorchinolone Gruppe
III, IV
Levofloxacin (III)
Moxifloxacin (IV)
HWI, Pneumonie
Glykopeptide
Vancomycin
Teicoplanin
MRSA
Pseudomembranöse Kolitis (oral)
Nitroimidazole
Metronidazol
AnaerobierProtozoen-Inf.
Divertikulitis,
Fisteln
Cotrimoxazol
Trimethoprim +
Sulfamethoxazol
(Sulfonamid)
HWI,
Pneumocystis-P.,
Toxoplasmose
Oxazolidinone
Linezolid
Rifampicin
Rifampicin
Chloramphe-nicol
Vor allem gramnegativ:
E.coli, Proteus,
Pseudomonas,
Salmonellen,
Hämophilus influenzae
Gramnegativ
Grampositiv
Anaerobier
Nur(!) grampositiv:
Staphylokokken,
Streptokokken,
Enterokokken,
Clostridium difficile (o)
Anaerobier!:
Bacteroides, Gardnerella
Cl. difficile
Protozoen:
Giardia lamblia, Entamoeba
histolytica, Trichomonas
vaginalis
Zahlreiche grampositive
Erreger
Zahlreiche gramnegative
Erreger
Primär
bakterizid
Hemmung der
bakteriellen Gyrase
Neurotox,
Nephrotox,
Hepatotox.
Knorpelschäden
(KI: Kinder)
Bakterizid
Ggf.
bakteriostatisch
Hemmung der
Zellwandsynthese
Nephrotox,
(KI: NI)
Ototox
bakterizid
DNA-Strangbrüche
Immunsupp!
Neurotox.
Alkoholintoleranz
Metall. Geschmack
teilweise
bakterizid
Sulfamethoxazol:
Hemmung der
bakteriellen
Folsäuresynthese
Hämolytische A.,
Hepatotox,
Neurotox,
Nephrotox
Vancomycinresistente MRSA
Grampositiv
Bakteriostatisch
Streptok:
bakterizid
Bakterizid
(liquorgängig)
Hemmung der
bakteriellen
Proteinsynthese .
Tbc, Staphylok.
Legionellen,
Enterokokk.
Malaria,
Fleckfieber,
Typhus, Ruhr,
Anaerobier
Grampositiv
Gramnegativ
Mykobakterien
Intrazelluläre Erreger:
Rickettsien, Chlamydien,
Mykoplasmen,Borrellien,
Legionellen,
Primär
bakterizid
Hemmung der
bakteriellen RNSPolymerase
Roter Urin,
CYP-Induktion
Hepatotox.
KM-tox!
Grey-Syndrom
Antimykotika
Die Antimykotika sind hauptsächlich in vier Gruppen unterteilt und unterscheiden sich neben ihrer chemischen Struktur u.a. auch im spezifischen Wirkspektrum.
Während i.v.-Breitband-Antimykotika (wie z.B. Fluconazol oder lipidformuliertes Amphotericin B) beinahe alle bekannten Pilze einschließen, sind topische
Pharmaka (wie z.B. Clotrimazol) in ihrem Wirkspektrum häufig eingeschränkter.
Substanzklasse
Polyene
Wirkstoffe
Amphotericin
B
Nystatin
Charakteristika
Intravenös: sehr nebenwirkungsreich
Auch als lipidformuliertes Amphotericin vorhanden
Sehr breites Wirkspektrum
Prophylaktische Gabe bei Immunsuppression
Bevorzugte Einsatzgebiete
Hefen: Invasive Candidose, Kryptokokkose
Schimmelpilze: Aspergillose
Applikationsformen
lokal
intravenös
Hefen: Candidose
lokal
per os
lokal
lokal
per os
per os
intravenös
per os
intravenös
ImidazolDerivate
Clotrimazol
Ketoconazol
Breitspektrum-Antimykotika zur lokalen Anwendung
Hefen: Candidose
Triazol-Derivate
Fluconazol
Voriconazol
Itraconazol
Caspofungin
Breitspektrum-Antimykotika
Hefen: Candidose, Kryptokokkose
Echinocandine
PyridonDerivate
Candidose:
Ciclopirox
lokal
Invasiv
+ZNS
Aspergillose:
+ZNS
Dermatophyten:
Bessere Verträglichkeit als Amphotericin B bei ähnlicher
Wirksamkeit
Jedoch mangelnde Anreicherung im ZNS
Weit verbreitetes lokales Antimykotikum (v.a. bei
Onychomykosen)
Besonders gut wirksam bei Dermatophytosen
Hefen: Invasive Candidose
Schimmelpilze: Aspergillose
Hefen: Candidose
Dermatophytosen
lokal
=> Clotrimazol, Ketonazol, Ciclopirox lokal/(per os) (Nystatin-Prophylaxe lokal/per os) Imidazole, Pyridone
=> Fluconazol, Voriconazol (per os/iv), Caspofungin (iv), (Nystatin-Prophylaxe lokal/per os)
Triazole, Echinocandin
=> Amphotericin B (lokal/iv)
Polyene
=> Fluconazol, Voriconazol (per os/iv), Caspofungin (iv)
Triazole, Echinocandin
=> Amphotericin B (lokal/iv)
Polyene
=> Ciclopirox (lokal), Itroconazol (per os)
Triazole, Ciclopirox
Diuretika
Thiaziddiuretika
Thiaziddiuretika kommen insbesondere zur Behandlung der arteriellen Hypertonie sowie
einer chronischen Herzinsuffizienz zum Einsatz. Die blutdrucksenkende Wirkung wird
auf die Reduzierung des Kochsalzgehaltes (Natriumchlorid) im Körper zurückgeführt.
Dies gelingt durch die Hemmung des Na+-Cl--Kotransporters im distalen Tubulus der
Niere. Die vermehrte Ausscheidung von Natriumchlorid führt sekundär zu einer
stärkeren Kalium- und Wasserausscheidung. Letzteres ist der gewünschte Effekt zur
langfristigen Behandlung von kardialen Ödemen. Da die erhöhte Kaliumausscheidung
die Entwicklung einer gefährlichen Hypokaliämie begünstigen kann, muss ein
Monitoring der Elektrolyte erfolgen.
Abb.Mechanismus der Na+-Rückresorption im frühdistalen Tubulus und Wirkungsweise der
Thiazide.Graefe,Lutz,Bönisch, Duale Reihe Pharmakologie und Toxikologie, Thieme 2011
Schleifendiuretika
Schleifendiuretika sind aufgrund ihrer schnellen und starken Wirkung ein potentes Mittel
in der Akuttherapie jeglicher Art von Ödemen. Sie finden sich in jedem Notarztkoffer, da
sie bei einer kardialen Dekompensation mit Lungenödem rasch eine Linderung
bewirken. Weitere Indikationen sind die Niereninsuffizienz und die Induktion einer
forcierten Diurese. Bereits in der Monotherapie, aber insbesondere bei der Kombination
von Schleifendiuretika mit anderen Diuretika droht eine Hypokaliämie. Um
lebensgefährliche Arrhythmien zu verhindern, ist ein strenges Monitoring der Elektrolyte
erforderlich.
Abb. Mechanismus der Na+-Rückresorption im dicken aufsteigenden Teil der Henle-Schleife und
Wirkungsweise der Schleifendiuretika.Graefe,Lutz,Bönisch, Duale Reihe Pharmakologie und Toxikologie,
Thieme 2011
Kaliumsparende Diuretika
Aldosteron ist das wichtigste Mineralkortikoid im menschlichen Organismus. Es
bewirkt in der Niere über die Expression von bestimmten Kanälen eine vermehrte
Natrium- und Wasserresorption und steigert die Kaliumelimination. Neben einem
primären Hyperaldosteronismus führen Herzinsuffizienz sowie Leberzirrhose zu
einer sekundären Erhöhung dieses Hormons. Um einem dadurch auftretenden
Bluthochdruck entgegenzuwirken bzw. Ödeme und Aszites auszuschwemmen,
werden Aldosteronantagonisten verordnet. Im Rahmen der Herzinsuffizienz besitzt
die Therapie sogar einen günstigen Effekt auf die Prognose der Erkrankung und ist
daher bereits in frühen Stadien empfohlen. Führt das Standardpräparat
Spironolacton zu Gynäkomastie bzw. Amenorrhö, wird auf das
nebenwirkungsärmere Eplerenon umgestellt. Weiterhin muss der Serumkaliumwert
regelmäßig kontrolliert werden, da die Gefahr einer Hyperkaliämie besteht.
Die kaliumsparenden aldosteronunabhängigen Diuretika (Triamteren und Amilorid)
werden in erster Linie in Kombination mit Thiaziddiuretika eingesetzt, da sie den
kaliuretischen Effekt der Thiazide ausgleichen.
Abb. Mechanismus der Na+-Rückresorption im spätdistalen Tubulus und im Sammelrohr und
Wirkungsweise der kaliumsparenden Diuretika.Graefe,Lutz,Bönisch, Duale Reihe Pharmakologie und
Toxikologie, Thieme 2011
renale Zielstruktur/Wirkung
Thiaziddiuretika
HCT, Xipamid,
Chlortalidon
Schleifendiuretika
Furosemid
Kaliumsparende
Diuretika
Aldonsteronantag.
(Eplerenon,
Spironolacton)
Aldosteron-unabh.
(Amilorid, Triamteren)
Hemmung Na+-Cl--Kotransporter im distalen Tubulus
Arterielle Hypertonie, chronischen Ödemen (kardial, renal)
Sequentielle Nephronblockade
Urolithiasis durch kalziumhaltige Steine bzw. Hyperkalzurie
(Renaler Diabetes insipidus )
Hemmung Na+-K+-2Cl--Kotransporter im aufsteigenden Ast der HenleSchleife
Furosemid iv: Venodilatation (Pgl)→ Vorlastsenkung
Kardiale, renale, hepatische Ödeme (auch bei NI)
Forcierte Diurese, sequentielle Nephronblockade (+Thiazide)
Verminderte Natriumresorption (verminderte Expression/Blockade von
Kanälen) im distalen Tubulus und proximalen Sammelrohr
Aldonsteronantagonisten: Wirkungseintritt in >24h
primärer und sekundärer Hyperaldosteronismus, HI, Aszites
Amilorid/Triamteren: Wirkung sofort
Kombination mit Thiaziden bei chronischen Ödeme
Wirkung auf
Serumelektrolyte
Na
K
Ca
↓*
↓
↑
H2OAussche
idung
↑
↓*
↓
↓
↑↑
↓*
↑
-
(↑)
Osmodiuretika
Mannitol, Glycerin,
Sorbit
osmotischer Effekt im Tubulussystem
Intravenöse Applikation erforderlich
Glomeruläre Filtration ohne Rückresorption → Osmotische Diurese
Keine Salurese
Hirnödem, akutes Glaukom, forcierte Diurese zur ANV-Prophylaxe
(↑)
-
-
↑↑
CarboanhydraseHemmer
Acetazolamid
Hemmung der Carboanhydrase → Bikarbonatausscheidung↑
Kammerwasserproduktion↓ (akutes Glaukom)
Geringer diuretischer Effekt, starke Bikarbonatausscheidung
Liquorproduktion↓ (Pseudotumor cerebri)
(↓)
(↓)
-
(↑)
Nebenwirkungen
Hyperglykämieneigung, Elyte-Verlust
Anstieg LDL-Cholesterin Hyperurikämie
Lithiumwirkung verstärkt
Schwartz-Bartter-Syndrom
KI: NI (Wirkverlust außer Xipamid)
Hyperglykämieneigung, Elyte-Verlust,
Hyperurikämie, Ototox, Exsikkose
KI: Anurie, Elyt-Störungen, Hypovolämie,
Sulfonamid-Allergie
(wirkt 6 Std -> morgens+mittags Gabe)
Hyperkaliämie
Nur Spironolacton: Endokrine NW
♂: Gynäkomastie, Impotenz
♀: Amenorrhoe, Hirsutismus
KI: Schwere Niereninsuffizienz,
Hyperkaliämie, Hyponatriämie
Triamteren und Amilorid nicht mit ACEHemmern bzw. AT1-Rezeptorblockern
kombinieren
Exsikkose, initial Volumenbelastung
(CAVE: Kardiale VE)
Metabolische Azidose
Zytostatikagruppe
Alkylantien
Untergruppen
Oxazaphosphorine
N-Lost-Derivate
Hydrazine
Platin-haltige
Substanzen
TopoisomeraseHemmstoffe
DNA-Replikation↓
Anthrazykline
Topoisomerase-I-Hemmer
Mitosehemmstoff
(Spindelgifte)
→ Stillstand Mitose
in der Metaphase
Antimetabolite
→ DNA-Replikation↓
Topoisomerase-II-Hemmer
Vinca-Alkaloide
Taxane
Pharmaka
Cyclophosphamid,
Ifosfamid
Busulfan
Chlorambucil
Melphalan
Temozolomid
Cisplatin
Carboplatin
Oxaliplatin
Doxorubicin
Daunorubicin
Idarubicin
Irinotecan
Topotecan
Etoposid
Vincristin
Vinblastin
Docetaxel
Paclitaxel
Folsäure-Antagonisten
• Methotrexat
Pyrimidin-Antagonisten
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Purin-Antagonisten
Andere
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ribonukleotidreduktase-Inh
Antibiotika
Enzyme
Cytarabin
5-FU (5-Fluoruracil)
Gemcitabin
Capecitabin
Azathioprin
6-Mercaptopurin
Fludarabin
Hydroxyurea (-carbamid)
Bleomycin
Actinomycin D
Mitomycin
L-Asparaginase
Wirkmechanismus
Alkylierung von DNA/RNA → Vernetzung und
Strangbrüche → DNA-Synthese gestört
Cross-Links zwischen beiden DNA-Strängen
→ DNA-Replikation↓
Interkalierung in die DNA → Hemmung der
Topoisomerase II
Hemmung der Topoisomerase I
Hemmung der Topoisomerase II
Bindung und Zerstörung von Tubulin der
Mikrotubuli
Mikrotubuli-Stabilisierung → Spindelapparat↓
Hemmung der Dihydrofolatreduktase →
Bildung von Purinnukleotiden↓
U.a. Einbau einer falschen Base
U.a. Einbau einer falschen Base
Hemmung der
Interkalierung und Alkylierung der DNA →
Behinderung des Ableseprozesses → RNASynthese↓
Spaltung der Aminosäure L-Asparagin
(für ALL-Zellpopulationen essentiell)
Orale Antidiabetika
Orale Antidiabetika stellen beim Diabetes mellitus Typ II effektive Pharmaka zur Regulation bzw. Senkung des Blutzuckerspiegels dar. Als wichtigstes Präparat
und Mittel der 1. Wahl bei jedem Typ-II Diabetiker gilt Metformin, ein Biguanid. Es hat die günstigsten Effekte auf den Metabolismus und zeigte in Studien die
deutlichste Senkung der diabetes-bezogenen Mortalität. Alternativ kommen einzeln oder in Kombinationstherapie Sulfonylharnstoffe, Glinide, αGlukosidasehemmer, Glitazone, Inkretinmimetika (subkutane Anwendung) und Dipeptidylpetidase-4-Hemmer zum Einsatz. Bei fortgeschrittener Leber- und/oder
Niereninsuffizienz sind die Einsatzmöglichkeiten der oralen Antidiabetika begrenzt. Wenn nicht schon zuvor ein Therapieversagen aufgetreten ist, wird
spätestens jetzt eine Behandlung mit Insulin notwendig.
Biguanide
Metformin
Wirkmechanismus
Insulinwirkung↑ →
Sekretion↓ (bis zu 20%)
Kohlenhydratumsatz↑
(BZ bis zu 40%↓)
Hemmung der Glukoneogenese
Resorption Kohlenhydrate im
Darm↓
Sulfonylharn-stoffe
Glibenclamid
Glimepirid
Verschluss von
Kaliumkanälen der ß-Zellen des
Pankreas → Insulinsekretion↑
Extrapankreatische Wirkung:
Hepatische Glukoneogenese↓
und Insulinsensibilität↑
Charakteristika
Keine erhöhte Hypoglykämiegefahr
Eher Gewichtsreduktion (Lipolyse↑, appetitsenkender Effekt)
Triglycerid- und LDL-Spiegel↓ (bis zu 25%)
Vaskuläre Komplikationen↓
Mortalität durch mikro- und makroangiopathische Folgeerkrankungen↓
NW: Gastrointestinale Nebenwirkungen, Laktatazidose
KI:
• Niereninsuffizienz: Kreatinin >1,2mg/dL, Kreatinin-Clearance <60ml/min
(Akkumulation → Gefahr der Laktatazidose)
• Leberinsuffizienz: Katabole Stoffwechsellage → Gefahr der Laktatazidose
• Schwangerschaft
• Stillzeit (muttermilchgängig)
• Herzinsuffizienz NYHA III und IV
• Katabole Stoffwechsellage
• Respiratorische Insuffizienz
• Gleichzeitige Gabe mit Kontrastmittel i.v.
• OP
Gewichtszunahme
Wirkungsverlust bei Dauertherapie
Mortalität durch mikroangiopathische Folgeerkrankungen↓
NW: Lebensgefährliche Hypoglykämien
Blutbildveränderungen (Granulozytopenie, hämolytische Anämien)
KI:
• Leber- und Niereninsuffizienz
• Sulfonamidallergie
• Schwangerschaft und Stillzeit, Operation
Glinide
Repaglinid
αGlukosida
sehemmer
Acarbose
Glitazone
(Insulinsen
sitizer)
Pioglitazon
Rosiglitazon
Inkretinmimetika
Dipeptidyl
petidase-4Hemmer
Exenatide
Sitagliptin
Vildagliptin
Verschluss von
Kaliumkanälen der ß-Zellen des
Pankreas → Insulinsekretion↑
Glukoseresorption in
Intestinum↓ durch Hemmung der
α-Glucosidase am Bürstensaum
Agonistische Wirkung am
PPAR-Rezeptor im Fettgewebe
→ Insulinresistenz↓ →
Insulinwirkung↑
Agonismus am GLP-1
Rezeptor (glucagon-like peptide)
→ Insulinsekretion↑,
Glukagonsekretion↓
Subkutane Anwendung
Hemmung der Dipeptidylpetidase4 → Verminderter Abbau und
somit verstärkte Wirkung von
GLP-1 → Insulinsekretion↑,
Glukagonsekretion↓
Gewichtszunahme
Einnahme vor dem Essen
NW: Lebensgefährliche Hypoglykämien
KI:
• Leber- und Niereninsuffizienz
• Sulfonamidallergie
• Schwangerschaft und Stillzeit, Operation
Gewichtsreduktion möglich
Wird schlecht toleriert, einschleichende Dosierung
NW: Gastrointestinale Nebenwirkungen (starke Blähungen möglich!)
KI:
• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
• Malassimilationssyndrom
• Schwangerschaft
Gewichtszunahme
Fettumverteilung von viszeral nach subkutan
NW:
• Ödeme
• Frakturrisiko↑ (vor allem bei älteren Frauen)
• Rosiglitazon: Kardiovaskuläre Komplikationen↑
• Pioglitazon: Vermutlich erhöhtes Risiko für Harnblasenkarzinome
KI: Herzinsuffizienz, Leber- und Niereninsuffizienz
Wirkung abhängig vom Blutzuckerspiegel → Vermutlich keine Hypoglykämiegefahr
Vermutlich geringe Gewichtsabnahme
NW: Gastrointestinale Nebenwirkungen, Pankreatitis
KI: Niereninsuffizienz, Pankreatitis
Wirkung abhängig vom Blutzuckerspiegel → Vermutlich keine Hypoglykämiegefahr
Vermutlich geringe Gewichtszunahme
NW: Gastrointestinale Nebenwirkungen, Pankreatitis
KI: Niereninsuffizienz, Schwangerschaft und Stillzeit
*AMP-aktivierte Proteinkinase
Insuline
Insulin ist ein anaboles Hormon und wird physiologisch bei Hyperglykämien freigesetzt. Durch die Bindung von Glukose oder GLP-1 (Glucagon-like Peptid 1) an
entsprechende Rezeptoren kommt es kaliumabhängig zur Depolarisation der β-Zellen der Langerhans-Inseln des Pankreas. Die folgende Insulinfreisetzung
senkt vorwiegend den erhöhten Blutzuckerspiegel im Blut und ermöglicht eine intrazelluläre Metabolisierung der Glukose. Viele Medikamente stehen als Ersatz
oder zur Ergänzung des körpereigenen Insulins zur Verfügung, deren Charakteristika über das Einsatzgebiet entscheiden. Das subkutan zu applizierende
Medikament ist essentieller Bestandteil der Therapie des Typ 1 und des fortgeschrittenen Typ 2 Diabetes mellitus. Jedes Therapieregime bedarf einer intensiven
Schulung des Patienten, um beispielsweise eine potentiell lebensbedrohliche Hypoglykämie durch Überdosierung zu verhindern.
Kurzwirksam
(Wirkung bis zu
8 Stunden)
Verzögert und
langwirksam
Wirkbeginn
(min)
20 - 30
Wirkmaximum (h)
1-3
Wirkdauer
(h)
max. 8
Insulin Lispro,
Insulin Aspart,
Insulin Glulisin
(kurz wirksame
Insulinanaloga)
Intermediärinsulin
5 - 15
(schnellster
Wirkbeginn)
0,5 - 1
max. 5
45 - 90
3 - 10
max. 20
Langzeitinsulin
120 - 240
8 - 20
max. 36
5 - 15
ca. 24
Normalinsulin
(auch Altinsulin)
Insulin Glargin,
Insulin Detemir
(lang wirksame
Insulinanaloga)
Indikation
Besonderheiten
IKT*:
Mahlzeiten
bezogen
Standardinsulin"
Spritz-Ess-Abstand: 15-30 min
Intravenöse Therapie (einziges Insulin!)
Akut zur Senkung des Glukosespiegels
Rasche Resorption,
aufgrund sofortigem Zerfall in einzelne
Insulinmoleküle
→ Kein Spritz-Ess-Abstand!
Basalinsulin bei
therapierefraktäre
m DM Typ II
IKT*: Basalinsulin
Spritz-Ess-Abstand: 30-60 min
Erreichen eines stabilen
Insulin-Niveaus erst nach 3-5 Tagen
Indikation
• Typ 1 Diabetes
• Typ 2 Diabetes, wenn Gewichtsnormalisierung und körperliche Aktivität sowie der Einsatz von oralen Antidiabetika nicht zufriedenstellend
• Gestationsdiabetes, wenn eine Ernährungsumstellung nicht ausreicht
• Intensivmedizinische Behandlung, akutes Nierenversagen oder perioperativ
Resorptionszeit ist unter anderem abhängig von der Durchblutung des Gewebes
Verlängerte Resorptionszeit: Kälte, Adipositas, Hohes Lebensalter, Injektionsort peripherer, Injektion ins oberflächliche sc-Gewebe
Verkürzte Resorptionszeit: Zuvorige Manipulation des Gewebes, Injektion in tiefere Schichten des sc-Gewebes, Injektionsort zentral/periumbilikal
Nebenwirkungen
•
•
•
•
Hypoglykämien
Gewichtszunahme
Lipodystrophie
Allergische
Reaktionen
Benzodiazepine
Benzodiazepine werden wegen ihrer großen therapeutischen Breite im Rahmen mehrerer Krankheitsbilder eingesetzt. Sie wirken über eine Bindung am GABARezeptor anxiolytisch, hypnotisch, muskelrelaxierend und antikonvulsiv. Verwendet werden sie vorwiegend bei Angst- und Spannungszuständen,
Schlafstörungen und Krampfanfällen, wobei ihre muskelrelaxierende Wirkung in der Orthopädie und die sedierenden Effekte perioperativ genutzt werden.
Wichtige Nebenwirkungen sind Amnesien sowie Atemdepressionen. Im Alltag werden Benzodiazepine jedoch wegen ihres starken Abhängigkeitspotentials
gefürchtet (strenge Indikationsstellung erforderlich).
GABA ist ein inhibitorischer ZNS-Transmitter → Die α-Untereinheit des GABA-Rezeptors wird von den Benzodiazepinen gebunden
→ Öffnungsdauer von Chlorid-Kanälen↑ → GABA-Wirkung↑
Wirkungen:
Anxiolytisch
Hypnotisch
Sedierend
Zentral muskelrelaxierend
Antikonvulsiv
Wirkdauer
kurz
mittellang
lang
Wirkstoff
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Midazolam
Triazolam
Oxazepam
Temazepam
Lormetazepam
Lorazepam
Diazepam
Clonazepam
Bromazepam
Chlordiazepoxid
Flunitrazepam
Nicht mehr zugelassen: Tetrazepam
Indikationen
Abhängigkeitspotential
•
•
•
•
Narkose
Einschlafstörungen
Ein-/Durchschlafstörungen
Angstzustände
• sehr hoch
•
•
•
•
•
•
Angst- und Panikattacken
Spannungszustände
Akute paranoide Episoden
Muskelrelaxierung
Epilepsien
Alkoholentzugssyndrom
• hoch
• hoch bis sehr hoch
NW:
 Affektabflachung
 Hang-over am Folgetag
 Atemdepression und Muskelschwäche
 Amnesie
 Paradoxe Erregung
 Rebound-Phänomen
 Appetitsteigerung
 Libidoverlust
 Benzodiazepin-Abhängigkeit, Benzodiazepinentzug (vegetativ, neurologisch, psychiatrisch)
 Rückfall: Wiederauftreten einer Symptomatik, die eine erneute Benzodiazepineinnahme notwendig macht
 Paradoxe Erregung
 Appetitsteigerung
 Libidoverlust
Bei Benzodiazepin-Intoxikation meist Gabe von Kohletabletten und Laxantien ausreichend. Bei mangelnder Wirkung Gabe des Benzodiazepin Antidots
Flumazenil.
KI:







Neuromuskuläre Erkrankungen (Myasthenia gravis)
Ataxie
Engwinkelglaukom
Schwangerschaft
Atemdepression (COPD, respiratorische Insuffizienz)
Bekannte Abhängigkeit
Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauch sowie Polytoxikomanie
Laxantien
Laxantien (Abführmittel)
Wirkmechanismus
"Stuhlweichmacher"
Präparate
• Docusat-Natrium
• Paraffinöl
Füll- und Quellstoffe
•
•
•
•
Osmotisch wirkende
Laxantien
Stimulative (auch
sekretorische) Laxantien
Flohsamen
Weizenkleie
Leinsamen
PEG=Polyethylenglykol
(Macrogol®)
• Salzhaltig:
Natriumhydrogensulfat
Magnesiumsulfat (Bittersalz)
Natriumsulfat (Glaubersalz)
• Unverdauliche Kohlenhydrate:
Lactulose (Bifiteral®)
Sorbitol, Mannit
• Bisacodyl (Dulcolax®)
• Natriumpicosulfat (Laxoberal®)
• Rizinusöl
Wirkung und Besonderheiten
• Stuhlweichmacher emulgieren den Stuhl und weichen ihn auf, sodass er den Darm leichter
durchqueren kann
• Docusat-Natrium wird von rektal angewendet
• Paraffinöl sollte wegen der Bildung von Fremdkörpergranulomen nicht mehr eingesetzt
werden
• Unverdauliche, nicht-resorbierbare Stoffe
• Quellen im Darmlumen durch Wasseraufnahme auf
→ Dehnung der Darmwand führt zur Anregung der Peristaltik
• Ziehen Wasser in das Lumen des Verdauungstraktes, wodurch dann wiederum die
Darmmotilität angeregt wird
• PEG zeichnet sich durch eine gute Wirksamkeit und Verträglichkeit aus
• Salze werden zum Teil resorbiert und können Elektrolytverschiebungen bedingen
(Hypernatriämie, Hypermagnesiämie)
• Glaubersalz wird nicht mehr zur Therapie der Obstipation eingesetzt
• Kohlenhydrate können durch bakteriellen Abbau zu starker Flatulenz führen
• Laktulose wird auch zur Therapie der hepatischen Enzephalopathie eingesetzt
• Sorbit und Mannit werden als Klysmen angewendet
• Steigerung der Wassersekretion intraluminal durch Cl⁻ -Sekretion
• Führen zu starken Wasser- und Kaliumverlusten und sollten daher nur kurzfristig
angewendet werden
• Bisacodyl und Natriumpicosulfat sind Anthrachinone und können zu einer Melanosis coli
führen
Antidepressiva
Antriebssteigerung
TZA
Depression,
KoAnalgetikum
(Schmerztherapie)
Amitriptylin-Typ
---
Desipramin-Typ
bei Suizidalität
kontraindiziert
Imipramin-Typ
+(+)
-
SSRI
Depression, Angststörungen,
Zwangsstörungen, somatoforme
Störungen
+
MAO-Hemmer
+
Tetrazyklische Antidepressiva
(Präsynaptische α-Blocker)
SSNRI
Depression, Angststörungen,
Zwangsstörungen, somatoforme
Störungen, Belastungsinkontinenz
SNDRI
SNRI
-+
Sedierung
Sexualstörungen
+++
+++
+++
+++
+++
+
+
+
+++
++
+
++
+++
+
Gewichtszunahme
++
Übelkeit
Anticholinerge
Wirkung
Überdosierungsgefahr
++
+++
++
++
++
+++
Amitriptylin
Trimipramin
Doxepin
Desipramin
Nortriptylin
Imipramin
Clomipramin
Citalopram,
Escitalopram
Sertralin
Fluvoxamin,
Fluoxetin
Paroxetin
Moclobemid
Tranylcypromin
Mirtazapin
Venlafaxin
Duloxetin
Bupropion
Reboxetin
Atomoxetin
Antipsychotika
Typische
Antipsychotika
Dopaminantagonist am
D2-Rezeptor
Hochpotente
Antipsychotika
Mittelpotente
Antipsychotika
Niedrigpotente
Antipsychotika
Atypische
Antipsychotika
Dopaminantagonist an
verschiedenen Rez.
Substanzen
Antipsychotische
Wirkung
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Haloperidol
Benperidol
Flupentixol
Fluspirilen
Fluphenazin
Melperon
Chlorpromazin
Perphenazin
Levomepromazin
Chlorprothixen
Pipamperon
Tiaprid
↑↑↑
•
•
•
•
•
•
•
Clozapin,
Olanzapin,
Risperidon
Quetiapin,
Amisulprid,
Ziprasidon,
Aripiprazol
Bessere Wirksamkeit gegen
Negativsymptome
Langfristige Therapie bei:
Paranoider Schizophranie, Wahn, Tic,
begleitend bei Zwang
akut bei Delir,
Wahn, Unruhe,
Manie
Sedierend +
antiemetische
(antihistaminerg),
anticholinerg
↑
bevorzugt bei alten
Menschen
↑↑
↑↑
↑
↑↑↑
nicht antipsych.,
Therapie bei:
Hyperkinesie, Tic
Nebenwirkungen
Extrapyramidal-motorische Störungen (EPS)
(hochpotent > niedrigpotent):
Frühdyskinesie: =>Biperiden
• Zungen- und Schlundkrämpfe,Grimassieren
• Torticollis, Blickkrämpfe
Spätdyskinesie: =>Clozapin
• Sterotype Kau- und Schmatzbewegungen
• Choreatische Bewegungen
Parkinsonoid: Rigor, Tremor, Akinese =>Biperiden
Akathisie (Sitzunruhe) =>Propanolol
(niedrigpotent > hochpotent):
Anticholinerge Wirkung: Mundtrockenheit, Mydriasis,
Obstipation und tachykarde Herz-Rhythmus-Störungen
α-sympatholytische Wirkung: Orthostatische
Dysregulation
Kardiale Wirkung: QT-Zeit-Verlängerung
Metabolische Wirkung: In der Regel Gewichtszunahme,
gelegentlich aber auch Appetitverlust mit
Gewichtsabnahme
Agranulozytose, Metab. Syndrom, DM
Metab. Syndrom, DM, anticholinerg, Hypotonie
EPS, Prolaktinerhöhung
Sedierung, metab. Syndrom, DM
EPS, Prolaktinerhhöhung
Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS)
Beim MNS handelt es sich um eine lebensbedrohliche neurologische Störung, die in den meisten Fällen mit der Einnahme von Antipsychotika assoziiert ist und
sich in extrapyramidalmotorischen, vegetativen und psychopathologischen Symptomen äußert. Wichtigste therapeutische Maßnahme ist das Absetzen des
auslösenden Wirkstoffes. Dopaminagonisten und Dantrolen werden supportiv eingesetzt.
Meistens innerhalb von 4 Wochen nach Beginn der Einnahme von Antipsychotika
(aber auch anderer ZNS-wirksamer Stoffe wie Carbamazepin, Lithium, Venlafaxin)
=> Dopaminmangelsituation:
Vegetative Symptome: Hohes Fieber, Tachykardie, Tachypnoe
Psychiatrische Symptome: Vigilanzminderung, Stupor, Verwirrtheitszustände, Mutismus (ähnlich wie katatoner Stupor)
Extrapyramidal-motorische Symptome: Akinese, Tremor, Rigor
FALTER: Fieber, Autonome Instabilität, Leukozytose, Tremor, Erhöhte Enzyme (CK, Transaminasen), Rigor
Diagnostik: CK↑↑, Transaminasen↑, Leukozytose, metabolische Azidose, Myoglobinurie
Therapie
• Antipsychotika absetzen!
• Dopaminagonisten: L-Dopa, Apomorphin, Amantadin, Bromocriptin
• Dantrolen
Parkinsonmittel
Substanzklasse
Wirkstoffe
<70.
Lebensjahr
1. Wahl
>70.
Lebensjahr
Dopaminvorstufen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
+ Decarboxylasehemmer
• Benserazid
• Carbidopa
COMT-Hemmer
• Entacapon
Bei starken motorischen
Wirkungsfluktuationen
NMDA-Antagonisten
• Amantadin
• PK Merz®
Dopamina
gonisten
NonErgot
Ergot
Ropinirol
Pramipexol
Apomorphin
Rotigotin
Bromocriptin
Pergolid
Lisurid
Cabergolin
L-Dopa
auch im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung, da
keine präsynaptische Decarboxylierung durch die
geschädigten Neuronen erfolgen muss
Stärkste Wirkung auf Akinese, gefolgt von Rigor und
Tremor
2. Wahl
2. Wahl
Wirkung
1.Wahl
MAO-B-Hemmer
• Selegilin
• Rasagilin
Alternative bei Patienten mit
milder Symptomatik
Reduktion L-Dopa-induzierter
Dyskinesien
Alternative bei Patienten mit
milder Symptomatik
Anticholinergika
• Biperiden
• Budipin
Nur supportiv bei Tremor
Nicht gegen Minus-Symptome
stärkste Wirkung auf Akinese, gefolgt von Rigor und
Tremor
L-Dopa Response Test
L-Dopa wird optimalerweise zwischen den Mahlzeiten
eingenommen, Eine hohe Eiweißbindung führt zu
verminderter Wirkung bei Aufnahme mit der Nahrung!
Periphere Decarboxylierung von L-Dopa wird durch
Benserazid oder Carbidopa gehemmt
Kombinationstherapie mit L-Dopa: Hemmung der
Catechol-O-Methyltransferase → Dopamin-Abbau↓ →
Dopaminwirkung↑ → L-Dopa-Bedarf↓
Antagonismus am Glutamat (NMDA)-Rezeptor mit
folgender dopaminerger Wirkung
Stärkere Wirkung auf Akinese und Rigor als auf Tremor
Mittel der Wahl bei akinetischer Krise
Hemmung des zentralnervösen Dopamin (und
Katecholamin)-Abbaus → Verlängerung der
Dopaminwirkung
→ Verminderung des Bedarfs an L-Dopa
Angleichung der Acetylcholinspiegel an die erniedrigten
Dopaminspiegel
Nebenwirkung
Vegetativ: Übelkeit, Erbrechen,
Hypotonie
Motorisch: Dyskinesien
Psychisch: Unruhe,
Halluzinationen,Manie,
Impulskontrollstörung,
Vermehrte Tagesmüdigkeit
Ergot: Fibrosen
Wirkungsverlust
Vegetative Symptomatik:
-Nausea und Emesis
-Unruhe Psychosen
Hypo- oder hyperkinetische
Wirkungsfluktuationen
A-/Dyskinesie, Freezing
Akinetische Krise
Malignes L-DopaEntzugssyndrom
GI-NW, Dykinesien
und psychische Störungen
Ähnlich wie L-Dopa, leichter
QT-Verlängerung!
(nicht bei kardialen VE)
Kopfschmerzen, Dyskinesien,
psychische Störungen
Mundtrockenheit, Tachykardie,
Harnverhalt,..
Antikonvulsiva
Antikonvulsiva dienen der Behandlung von Krampfanfällen, hemmen die neuronale Erregung und verstärken die neuronale Hemmung. Der dominierende Effekt
ist hierbei die Hemmung spannungsabhängiger Na+-Kanäle, wobei es jedoch auch andere Mechanismen gibt. Bei allen Antikonvulsiva sind dosisabhängige
zentralnervöse Nebenwirkungen beschrieben, während einzelne Pharmaka spezielle Nebenwirkungen haben (z.B. Phenytoin: Gingivahyperplasie). Die Mittel der
Wahl bei fokalen und kryptogenen Epilepsien sind Lamotrigin und Levetiracetam, bei generalisierten Epilepsien Valproat.
Substanz
Valproat
(Valproinsäure)
Carbamazepin
Indikation
General.
Fokal
1. Wahl
2. Wahl
2. Wahl
Ethosuximid
Phenytoin
Lamotrigin
Levetiracetam
Gabapentin
Pregabalin
Vigabatrin
Ausnahme
2. Wahl
1. Wahl
1. Wahl
2. Wahl
2. Wahl
Wichtige Fakten
Wenige Nebenwirkungen → Häufig verwendete Substanz
Sehr gute Wirksamkeit als Phasenprophylaxe bei bipolaren Störungen
Ausgeprägte CYP3A4- und CYP2C19-Induktion → Zahlreiche Interaktionen
NW: ADH-ähnlich (Hyponatriämie, Ödeme), allerg. Reaktionen, Panzytopenie, Sedierung, teratogen
Mittel der Wahl bei Absencen
Unwirksam bei anderen Epilepsieformen
Akuter Anfall: Aufsättigung mit Phenytoin nach initialer Diazepam/Clonazepam-Gabe, dann Narkotika
Spezielle Nebenwirkungen: Gingivahyperplasie, Hypertrichose, Osteopathie
Wenige Nebenwirkungen → Häufig verwendete Substanz
Als Mono- und Kombinationstherapie einsetzbar
Bei zahlreichen Epilepsieformien nicht wirksam (z.B. Absencen, Myoklonien, etc.) + neuropathische Sz
Kombinationspräparat bei fokalen Anfällen
Spezielle Indikation: West-Syndrom, NW: Gesichtsfeldausfälle
Neuronale Erregung↓, Neuronale Hemmung↑
Hemmung spannungsabhängiger Na+-Kanäle
Hemmung spannungsabhängiger Ca2+-Kanäle (T-Typ und L-Typ)
Blockade exzitatorischer Glutamatrezeptoren
Verstärkung der GABAergen, hemmenden Wirkung über verschiedene Wege
Lithium
Lithium wird hauptsächlich als Phasenprophylaxe bei bipolaren affektiven Störungen eingesetzt. Die Wirkungsweise der Lithiumsalze ist bisher nicht ausreichend
geklärt, es zeigen sich jedoch antisuizidale und antimanische Effekte. Typische Nebenwirkungen einer Lithiumtherapie sind ein feinschlägiger Tremor und ein
nephrogener Diabetes insipidus mit Polyurie und Polydipsie. Die geringe therapeutische Breite (Gefahr der Lithiumintoxikation) macht regelmäßige Kontrollen der
Lithiumkonzentrationen unabdingbar (therapeutischer Bereich: 0,6-1,2 mmol/L). Bei einer Intoxikation kann es zu Übelkeit, Erbrechen und zentralnervösen
Symptomen wie psychomotorische Unruhe, Schwindel und Dysarthrie kommen.
• Mittel der ersten Wahl zur Phasenprophylaxe bei bipolaren affektiven Störungen
• Akute manische Episode
• Phasenprophylaxe schizoaffektiver Störungen
• Zusätzliche Gabe (Augmentation) bei therapieresistenten Depressionen sowie zur Rezidivprophylaxe zur Reduzierung suizidaler Handlungen
Spiegelbestimmung
Ein gleichmäßiger Spiegel ist in der Regel nach 5 - 7 Tagen erreicht, Wirkung kann in der Regel nach frühestens 7 - 14 Tagen
Zielbereich: Langzeitprophylaxe: 0,5 - 0,8 mmol/l, akute Behandlung 1,0 - 1,4 mmol/l
Spiegelbestimmung: Alle 6 - 8 Wochen (bei Therapiebeginn: wöchentlich)
Halbwertszeit: 12 - 24 Stunden
→ Blutentnahme sollte zur besseren Vergleichbarkeit der Ergebnisse kurz vor der Tabletteneinnahme erfolgen, bzw. 12 Stunden danach.
Nebenwirkung
Absolute KI: schwere NI/Herz-Kreislauf-Erkrankung
ZNS und peripheres Nervensystem
Relative KI: Kochsalzarme Diät, Diuretikatherapie
Häufig feinschlägiger Tremor → Gabe von Propranolol
GI-Erkrankung, Hypothyreose, Morbus Addison
Hyperreflexie, Epileptogenes Potential↑ (bei vorbestehender Schädigung)
Gewichtszunahme (appetitsteigernd)
verminderte Wirkung in Kombination mit natriumreicher Kost
Gastrointestinale Nebenwirkungen
verstärkte Wirkung bei Natriumverlust (Konkurrenz!)
Schilddrüse: Struma, Hypothyreose
Niere: Lithium-Nephropathie: Nephrogener Diabetes insipidus (Hemmung der ADH-Wirkung) → Polyurie und Polydipsie, CNV
Herz: Veränderungen im EKG
Lithiumintoxikation: Ab einem Lithiumspiegel von >1,5–2,0 mmol/L ist eine Intoxikation sehr wahrscheinlich
Überdosierung bei zu häufiger Einnahme
Natriummangel bei natriumarmer Diät oder vermehrtem Schwitzen (z.B. bei großer Hitze, Sonnenbaden, Sauna), Durchfall
Diuretikatherapie, Nierenfunktionsstörungen
Initialsymptome: Faszikulationen Gastrointestinal/vegetativ: Nausea, Erbrechen, Durchfall, Inappetenz, Schwindel
Neurologisch: Verwaschene Sprache, Ataxie, Downbeat-Nystagmus, Dysdiadochokinese, Tremor, Somnolenz
Psychiatrisch: Apathie, psychomotorische Verlangsamung
Schwerer Verlauf: Zusätzliche neurologische Symptome: Rigor, Hyperreflexie, generalisierte Krampfanfälle, Oligurie mit Niereninsuffizienz
Beta-Blocker
Beta-Blocker spielen eine zentrale Rolle in der Therapie des arteriellen Hypertonus sowie in der Behandlung von Herzerkrankungen, wie Herzinsuffizienz und
KHK. Durch die Wirkung auf β1- und β2-Rezeptoren entfalten sie zahlreiche Effekte in unterschiedlichen Organen, wobei oftmals insbesondere eine Hemmung
der β1-Rezeptoren gewünscht ist. Beispielsweise wird die Blutdrucksenkung vorwiegend β1-gesteuert über einen negativen inotropen Effekt am Herzen
vermittelt, während β2-gesteuert Einfluss auf den Kohlenhydratstoffwechsel mit der Gefahr von Hypoglykämien genommen wird. Eine Gabe von β-Blockern ist
bei Bradykardie und Hypotonie kontraindiziert. Ebenso ist eine Kombination von β-Blockern mit Kalzium-Antagonisten vom Diltiazem- und Verapamil-Typ
kontraindiziert, da bradykarde Herzrhythmusstörungen und hypotone Krisen ausgelöst werden können.
Kardioselektive Betablocker (Beta1-selektiv) Hauptindikationen: KHK, Arterielle Hypertonie, Chron. Herzinsuff., SV HrSt
Wirkstoff
Elimination
Wirkdauer
Metoprolol
Atenolol
Hepatisch
Renal
Bisoprolol
Hepatisch
Renal
Hepatisch
Renal
Nebivolol
Gut zu wissen
ca. 12 Stunden
ca. 18 Stunden
PAA
(ISA)
-
ca. 18 Stunden
-
ca. 24 -30 Stunden
-
Standardpräparat
Besonders ausgeprägte β-1-Selektivität
Besonders lange Wirkdauer → Bei schlechter Compliance sinnvoll
Periphere Vasodilatation
Standardpräparat
Sinnvoll bei Leberinsuffizienz
Unselektive Betablocker sind zur Therapie der arteriellen Hypertonie weniger geeignet! => Migräne, Tremor, Portale Hypertonie, Hyperthyreose
Wirkstoff
Propranolol
Rezeptorprofil
β1
β2
Elimination
Hepatisch
Wirkdauer
ca. 12 Stunden
PAA
-
Carvedilol
β1
β2
α1
β1
β2
Hepatisch
Renal
ca. 18 Stunden
-
Renal
ca. 24 -30 Stunden
-
Sotalol
Gut zu wissen
Spezielle Indikationen
Thyreotoxische Krise
Akute Aufregung und Unruhe
Portale Hypertension
Hybrid-Blockade
α1: Periphere Vasodilatation
β1: Negativ inotrope Wirkung am Herzen
Früher bei HRST,
heutzutage kaum mehr verwendet
Die Wirkung adrenerger Substanzen (wie Adrenalin, Noradrenalin) an β-Rezeptoren wird kompetitiv gehemmt!
β1-Rezeptoreffekte inhibiert
Nebenwirkungen
Herz:
Negativ inotrop → Hypotension + Zunahme Herzinsuffizienz
Negativ dromotrop → Block des Sinus-/AV-Knotens
Negativ chronotrop → Bradykardie
Lipoproteine und Triglyceride↑
renale Perfusion↓
Kopfschmerz, Schlafstörungen und Albträume
Fett:
Niere:
ZNS:
Negativ inotrop, dromotrop, chronotrop,
→ RR↓, antiischämisch
Lipolyse↓
Renin↓ → Renale Perfusion↓ und RAAS↓ (RR↓)
Sedation
Die β1-Selektivität von kardioselektiven β-Blockern lässt mit steigender Dosierung nach!
β2-Rezeptoreffekte inhibiert
Nebenwirkungen
Dilatation der glatten Muskulatur peripherer Gefäße↓ =>Kontraktion
Glykogenolyse in Leber und Skelettmuskel↓
Pankreas: Insulinsekretion↓
Kalte Extremitäten, Potenzstörungen und Raynaud-Syndrom
→ Hypoglykämie
→ Hyperglykämie
Bronchokonstriktion
Eine β2-Hemmung kann zur Bronchokonstriktion und somit zur Zunahme der Symptomatik eines Asthma bronchiale führen
Absolute Kontraindikationen: Deutliche Bradykardie, Hypotonie, Phäochromozytom, Dekompensierte Herzinsuffizienz, Asthma bronchiale
Unselektive Beta-Blocker: Akutes Koronarsyndrom
Relative Kontraindikationen: Psoriasis, Raynaud-Syndrom, pAVK, (Schwangerschaft)
Keine Kombination von β-Blockern mit Kalziumantagonisten vom Diltiazem- oder Verapamil-Typ aufgrund möglicher Nebenwirkungen wie Bradykardie, AV-Block
und Hypotonie!
β-Blocker müssen ein- (neg inotrop) und ausgeschlichen (Rebound-Effekt) werden! (jeweils über 14 Tage)
Sympathomimetika
Sympathomimetika sind Substanzen, die ähnlich wie Adrenalin oder Noradrenalin zu einer Aktivierung des sympathischen/adrenergen Systems führen. Dem
Wirkmechanismus nach werden direkte von indirekten Sympathomimetika unterschieden. Grundsätzlich vermitteln die Substanzen über α- und β-Rezeptoren
eine Aktivierung des Körpers im Sinne einer "fight-or-flight"-Situation, wobei unter anderem Blutdruck, Herzfrequenz sowie die muskuläre Kontraktilität gesteigert
und sowohl digestive als auch sekretorische Funktionen supprimiert werden. Bei Verabreichung sind hypertensive Krisen und tachykarde Herz-RhythmusStörungen zu berücksichtigen. Eine längere Gabe geht durch eine Down-Regulation der β-Rezeptoren erwartungsgemäß mit einem Wirkungsverlust der
Medikation einher, was eine Dosissteigerung im Verlauf erforderlich macht.
Agonismus an adrenergen Rezeptoren
α-Rezeptoren
Noradrenalin
(sept. Schock)
Adrenalin
(Anaphylaxie,
CPR)
Dopamin
Dobutamin
(Kardiogener
Schock)
β1-Rezeptoren
β2-Rezeptoren
D1-Rezeptoren
D2-Rezeptoren
↑↑↑↑ (Schock)
↑↑
∅
∅
∅
↑↑↑↑↑ (Anaphylaxie)
↑↑↑↑↑ (CPR)
↑↑↑ (Anaphylaxie)
∅
∅
↑↑ (in hoher Dosierung)
↑
↑↑↑ (in mittlerer Dosierung)
↑↑↑↑ (kardiogener Schock)
dosisabhängige Wirkung
↑↑
↑↑↑
∅
↑↑↑
∅
Mydriasis
Fernakkommodation
Kontraktion von renalen und
dermalen Gefäßen
Sphinkterkontraktion
Sekretion↓
Herzfrequenz↑
Kontraktilität↑
Überleitung↑
Bronchodilatation
Periphere Gefäßdilatation
Peristaltik↓
Detrusorerschlaffung
Kontraktion↑
Glykogenolyse↑
Downregulation von β-Rezeptoren bei dauerhafter Katecholamin-Gabe
Notwendigkeit einer Dosissteigerung im Verlauf
β-2-Sympathomimetika
β2-Sympathomimetika werden in der Pulmonologie als Bronchospasmolytikum und in der Geburtshilfe als Tokolytikum eingesetzt. Die Wirkung erfolgt über eine
Stimulation des β2-Rezeptors, während die Nebenwirkungen teilweise auch β1-Rezeptor-vermittelt sind. Im Alltag können nach Applikation neben Unruhe und
Tremor auch lebensbedrohliche Nebenwirkungen wie ventrikuläre Herzrhythmusstörungen auftreten.
selektive Stimulation am β2-Rezeptor
• Bronchodilatation
• Tokolyse
• Dilatation der Gefäße
• Hemmung der Histaminfreisetzung
Eigenschaft
Kurzwirksam
Langwirksam
Wirkstoff
• Salbutamol
• Fenoterol
• Reproterol
• Terbutalin
• Formoterol
• Salmeterol
geringe Wirkung am β1-Rezeptor: Blutdrucksteigerung, AP, ventrikuläre HrSt
Unruhe, Schlafstörungen oder Tremor
Hyperglykämie (cAMP => Glykogenolyse) + Hypokaliämie
=> Reflextachykardie nach Gefäßdilatation
Toleranzentwicklung
Wirkungseintritt
nach ca. 30 Sekunden
nach ca. 30 Sekunden
nach ca. 10 Minuten
4-8h
Wirkdauer
Spezielle Indikation und Applikation
• Asthma bronchiale ab Stufe I als Bedarfsmedikation
• Tokolyse: Fenoterol (Geburtshilfe i.v.)
≥12h
• Asthma bronchiale ab Stufe III/I V
Kontraindikation: Phäochromozytom, Glaukom, Ausgeprägte Hyperthyreose, Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
Antisympathotonika
Antisympathotonika senken die aktivierende, noradrenerge Wirkung von Sympathomimetika auf den Sympathikus. Je nach Pharmakon wird die Synthese,
Speicherung oder Freisetzung von Noradrenalin gehemmt. Ihr Einsatz ist vorwiegend die Kombinationstherapie der arteriellen Hypertonie, wobei alle
Antisympathotonika zu einer orthostatischen Dysregulation führen können. Antisympathotonika finden, außer in speziellen Situationen (Schwangerschaft), in der
Monotherapie der arteriellen Hypertonie kaum mehr Verwendung. Gleichzeitig gewinnt Moxonidin in der Mehrfach-Kombinationstherapie mit den
Antihypertensiva der 1. Wahl aufgrund seiner guten Verträglichkeit zunehmend an Bedeutung.
- Zentrale Drosselung der Aktivität der sympathischen Nervenfasern
- Senkung der Produktion, Speicherung und Freisetzung der endogenen Katecholamine (vorwiegend Noradrenalin)
Alle Antisympathotonika können in der Kombinationstherapie der Hypertonie eingesetzt werden! Moxonidin wird hierbei bei guter Verträglichkeit zunehmend
bedeutsamer!
Die allen Antisympathotonika gemeinsame und entscheidende Nebenwirkung ist die orthostatische Dysregulation!
Medikament
Reserpin
Wirkung
Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer
Urapidil
Postsynaptische Blockade des α1-Rezeptors und gleichzeitige
Stimulierung zentraler Serotoninrezeptoren,
keine Reflextachykardie
Verstoffwechselung zu α-Methylnoradrenalin, → Stimulation zentraler
α2-Rezeptoren
→ Hemmung efferenter sympathischer Neurone
→ Peripherer Gefäßwiderstand und Herzzeitvolumen↓ → RR↓
Stimulation zentraler prä- und postsynaptischer α2-Rezeptoren →
Hemmung efferenter sympathischer Neurone → → Peripherer
Gefäßwiderstand und Herzzeitvolumen↓ → RR↓
Stimulation zentraler Imidazolin-Rezeptoren
→ Peripherer Gefäßwiderstand↓ → RR↓
Stimulierung peripherer präsynaptischer α1-Rezeptoren → RR↑
α-Methyl-Dopa
Clonidin
Monoxidin
Tizanidin
Stimulation zentraler Imidazolin-Rezeptoren→ Peripherer
Gefäßwiderstand und Herzzeitvolumen↓ → RR↓
Stimulation zentraler α2-Rezeptoren → Senkung peripherer
Muskelverspannungen und -krämpfe (z.B. bei Multipler Sklerose)
NW
Förderung einer Depression,
Prolaktinerhöhung
Kopfschmerzen und
gastrointestinale Nebenwirkungen
Müdigkeit
Na+- und H20-Retention
Müdigkeit, Sedierung
Initialer Blutdruckanstieg (bei
schneller i.v.-Gabe)
Rebound-Hypertonie nach
abruptem Absetzen
Mundtrockenheit
Asthenie
Selten: Halluzinationen
Besondere Indikation
Hypertensive Krise bzw.
Notfall (besonders bei
Phäochromozytom)
Chronische Hypertonie in der
Schwangerschaft
Alkoholentzugstherapie und
Delirium tremens:
Blutdrucksenkung und
Sedierung
Blutdrucksenkung bei
hypertensiver Krise
Glaukomtherapie
Kombi bei arterieller
Hypertonie
Spastiken und
Muskelverspannungen
→ Einsatz als zentrales
Spasmolytikum
Parasympathomimetika
Parasympathomimetika können anhand ihrer Wirkungsweise in direkte und indirekte Formen unterschieden werden. Während die direkten
Parasympathomimetika über eine Bindung an den M-Cholinorezeptor eine cholinerge Wirkung vermitteln, verlängern indirekte Parasympathomimetika über eine
Hemmung der Acetylcholinesterase die Wirkung des körpereigenen Acetylcholins. Direkte Parasympathomimetika werden in der Augenheilkunde topisch zur
Herstellung einer Miosis angewandt, während indirekte Parasympathomimetika neben der Therapie von postoperativen Darm-/Blasenatonien teilweise auch bei
Myasthenia gravis verwendet werden.
Direkte
Parasympathomimetika
Wirkmechanismus
Bindung an M
Cholinorezeptoren
Wirkstoffe
• Pilocarpin
• Carbachol
Indirekte
Parasympathomimetika
Hemmung der
Acetylcholinesterase
• Neostigmin
• Pyridostigmin
• Distigmin
• Physostigmin (ZNS-gängig!)
Antidementiva
• Donepezil
• Rivastigmin
• Galantamin
Wirkung
Miosis → Erweiterung des
Kammerwinkels (Glaukom)
Nahakkommodation
Antagonisierung von nichtdepolarisierenden
Muskelrelaxanzien
Myasthenia gravis
(Pyridostigmin)
Postoperative Darm- und
Harnblasenatonie
Antidot des anticholinergen
Syndroms → reversible
Hemmung der
Acetylcholinesterase
Leichte und mittelschwere
Demenzen
Nebenwirkung
Sehstörung durch Miosis
Bradykardie und
Herzrhythmusstörungen
AV-Block
Diarrhoe
Schweißausbrüche
Vermehrter Speichel und
Magensaft
Übelkeit
Bronchokonstriktion
Zunahme der bronchialen
Sekretion
Parasympatholytika
Parasympatholytika (Anticholinergika) heben über eine kompetitive Hemmung die Wirkung von Parasympathomimetika am M-Cholinorezeptor auf. Acetylcholin
wird postganglionär verdrängt, wobei alle Parasympatholytika ähnliche Eigenschaften wie Atropin, dem Leitpharmakon der Medikamentengruppe, aufweisen.
Unterschieden wird in lipophile (tertiäre, z.B. Atropin) und weniger lipophile Substanzen (z.B. Butylscopolamin), die schwerer resorbierbar und nicht ZNS-gängig
sind. Die störendste Nebenwirkung der Parasympatholytika ist die Mundtrockenheit, während andere Nebenwirkungen wie Erhöhung der Herzfrequenz oder eine
periphere Vasokonstriktion, außer im Falle einer Intoxikation, häufig nicht bemerkt werden.
Substanz
Atropin
Scopolamin
Chemische
Eigenschaften
Tertiäre Amine
→ Lipophil
Gute orale
Bioverfügbarkeit
Liquorgängig
Tropicamid
Biperiden
Oxybutynin,
Darifenacin u.a.
Butylscopolamin
Ipratropiumbromid
Quartäre Amine
→ Hydrophil
Geringe orale
Bioverfügbarkeit
Keine
Liquorgängigkeit
Wichtige Fakten
Leitsubstanz
Bevorzugte Substanz bei Bradykardien während der OP-Einleitung
Auge: Lange Wirkdauer → Nur zur therapeutischen, nicht zur
diagnostischen Mydriasis (Augenhintergrundspiegelung)
Wirkprofil ähnlich wie Atropin
Besondere Wirkung: Ausgeprägte zentrale Dämpfung (teilweise mit
Amnesien), Antiemetisch
Indikation: Kinetosen
Wirkprofil ähnlich wie Atropin, aber deutlich kürzere Wirkdauer
Auge: Kurze Wirkdauer → Vor allem zur diagnostischen Mydriasis
(Augenhintergrundspiegelung)
Antidot bei Antipsychotika-induzierten extrapyramidalen Störungen
(EPS)
Therapieoption bei Morbus Parkinson
Wirkung vor allem auf glatte Muskulatur → Spasmolyse
Indikation: Imperativer Harndrang bei Überaktivität des M. detrusor
vesicae
Ausgeprägte Wirkung an glatter Muskulatur des Magen-Darm-Trakts
und der Harnblase→ Bevorzugtes Spasmolytikum
Gute Wirkung bei intravenöser Gabe, begrenzt bei oraler Gabe
Indikation: Spasmolyse (z.B. bei Pankreatitis oder akuter
Choledocholithiasis)
Ausgeprägte Wirkung auf das Bronchialsystem und den Kreislauf
Indikation: Inhalativ COPD (ab Stufe I), Asthma bronchiale
(Akuttherapie bei therapierefraktärem Asthma)
Wirkung
Zunahme der Herzfrequenz
Verkürzung der AV-Überleitung
Der Blutdruck wird nur in höheren
Dosierungen beeinflusst
Antiemetisch,
zentrale Dämpfung
Mydriasis
Akkommodationslähmung
Verengung des Kammerwinkels
Nebenwirkung
Tachykardie
Vasokonstriktion
Mundtrockenheit
Steigerung Magen-pH
Hyperthermie und
Hautrötung
Glaukom
Akkommodationsstörung
Erregung bei ZNSGängigkeit
Spasmolyse
Miktionsstörung/
Harnverhalt
Abnahme der Peristaltik
Speichel- und Magensaftsekretion↓
Darmatonie/
Verdauungsstörungen
Bronchodilatation
Abnahme der bronch. Sekretion
Anticholinerges Syndrom (Intoxikation)
Tollkirschenvergiftung (Atropin)
Medikamente
- Trizyklische Antidepressiva mit anticholinerger Wirkung (vorwiegend Doxepin, Amitriptylin, Imipramin und Trimipramin)
- Parasympatholytika
- Antipsychotika
- Antihistaminika der 1. Generation
Klinik: Mundtrockenheit, heiße Haut, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, Mydriasis, zentrale Erregung
Therapie: Antidot: Physostigmin
Differentialdiagnose Drogenintoxikation
"Feuerrot, glühendheiß, strohtrocken, total verrückt!"
Anticholinerges Delir
Insbesondere durch eine vermehrte Verwendung von trizyklischen Antidepressiva (aber auch aller anderen anticholinerg wirksamen Medikamente) kann es zu
einem lebensbedrohlichen anticholinergen Delir mit Störungen von Bewusstsein und Wahrnehmung sowie zu psychomotorischen Auffälligkeiten kommen.
Zusätzliche Symptome
- Bewusstseinsstörungen: Verwirrtheit, Orientierungsstörungen
- Wahrnehmungsstörungen: Halluzinationen
Substanzen
Indikation
Sympathikomimetika
Noradrenalin
Adrenalin
Dopamin
Dobutamin
β2 selektiv:
Salbutamol
Fenoterol
Reproterol
Terbutalin
Formoterol
Salmeterol
„fight oder flight“
CPR (Adrenalin)
Kardiogener Shock (Dobutamin)
Sepsis (Noradrenalin)
Anaphylaxie (Adrenalin)
β2 seltektiv:
Asthma bronch., COPD
Tokolyse
Rezeptoren
α, β1, β2, D1, D2
Wirkung
Mydriasis, Bronchodilat., HF↑,
Sphinkterkontrakt.,
Peristaltik ↓,
Detrusorerschlaffung,
Glykogenolyse, Lipolyse,
Tokolyse, ↓Histamin
Hypertonie, Tachykardie,
Hypergykämie, Hypokaliämie
KI β2 seletiv:
Phäochromozytom,HOCM,
Glaukom, Hyperthyreose,
Nebenwirkung
Antisympathikotonia
Reserpin
Urapidil
α-Methyl-Dopa
Clonodin
Monoxidin
Tizanidin
Doxazosin
Alfuzosin
Tamsulosin
Prazosin
Parasympathikomimetika
direkt:
Pilocarpin
Carbachol
indirekt:
Neostigmin
Pyridostigmin
Physiostigmin
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Parasympathikolytika
tertiäre Amine (lipophil):
Atropin
Scopolamin
Tropicamid
Biperiden
Oxybutynin
Darifenacin
quartäre Amine (hydrophil):
Butylscopolamin
Ipratropiumbromid
Arterielle Hypertonie
-Kombination
-Schwangerschaft
-Delirium tremens
(Clonidin)
-Glaukom (Clonidin)
-therapierefraktär
Spasmolyse (Tizanidin)
BPH (Doxaz., Alfuz., Tamsul.)
Dranginkontinenz (Prazosin)
u.a. Stimulation zentraler α1,
Blockade α2
Zentrale Drosselung der
sympathischen Nervenfasern
↓Produktion, Speicherung und
Freisetzung der endogenen
Katecholamine (vorwiegend
Noradrenalin)
direkte: Glaukom:
indirekte:
Antagonisierung nicht-depol.
Mukelrelaxantion,
Myasthenia gravis (Pyridost.),
postop. Blasen-Darm-Atonie,
Anticholinerges S. (Physiost.)
Donepezil, Rivast., Galantam:
leichte/mittelschwere Demenz
Bradykardien (Atropin)
Kinetosen (Scopolamin)
diagn. Mydriasis (Tropicamid)
EPS, M. Parkinson (Biperiden)
Imperativer Harndrang
(Oxybutynin, Darifenacin)
Spasmolyse (Butylscop. iv)
COPD, Asthma (Ipratropiumbromid inhalativ)
direkt: M-Cholinorezeptor
indirekt: Hemmung AChE
Miosis, Bronchokonstr., HF↓,
RR↓, Peristaltik+Sekretion↑,
Sphinkterrelaxation
kompetetive Hemmung am
M-Cholinorezeptor
Mydriasis, Bronchodilat., HF↑,
Sphinkterkontrakt.,
Peristaltik ↓,
Detrusorerschlaffung,
Vasokonstriktion
Depression, Müdigkeit,
Sedierung, Hypotonie,
H2O + Na-Retention,
direkt: Sehstörung (Miosis)
indirekt:
AV-Block, Bradykardie,
Diarrhoe, Schwitzen, Übelkeit
↑Speichel + Magensäure,
anticholinerge NW:
Mundtrockenheit, Hyperthermie,
Tachykardie, Harnverhalt,
Darmatonie, Glaukom, psych.
Erregung
Kalzium-Antagonisten
Kalzium-Antagonisten lassen sich in drei Gruppen unterscheiden: Während Kalzium-Antagonisten vom Nifedipin-Typ (Dihydropyridine) ihre Wirkung vorwiegend
an der glatten Muskulatur von Gefäßen entfalten (Dilatation), haben Kalzium-Antagonisten vom Verapamil-Typ einen Effekt auf das Myokard sowie die
Erregungsbildung und -leitung (negative inotrop, dromotrop und chronotrop). Diltiazem wiederum nimmt zwischen beiden Polen eine intermediäre Position mit
gleichmäßigem Einfluss auf alle relevanten Zielorgane ein. Die Wirkung wird über eine Blockade von L-Typ Kalziumkanälen (gehemmter Ca2+-Einstrom)
realisiert. Zentrale Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Flush, periphere Ödeme sowie reflektorische Tachykardien. Kalzium-Antagonisten werden meist in der
Therapie der arteriellen Hypertonie, stabiler Angina pectoris und des Raynaud-Syndroms (Nifedipin) eingesetzt, wobei sie u.a bei schwerer Herzinsuffizienz,
Hypotension und schweren stenosierenden Herzvitien kontraindiziert sind. Auch bei einer kombinierten Gabe mit Nitraten ist die Möglichkeit von vitalbedrohlichen Hypotonien zu beachten.
Ca2+Antagonist
NifedipinTyp
(Dihydropyri
din-Typ)
DiltiazemTyp
VerapamilTyp
Wirkstoffauswahl
Myokard
Kurzwirksam (HWZ <2h):
Nifedipin
Mittellang wirksam (HWZ 8 - 12h):
Nitrendipin, Lercanidipin
Lang wirksam (HWZ >24h): Amlodipin
(Dauertherapie)
Diltiazem
(↓)
SinusknotenWirkung
∅
AVÜberleitung
∅
Gefäßtonus
↓
↓
↓
↓
Verapamil, Gallopamil
neg inotrop, chronotrop, dromotrop
↓-↓↓
↓
↓↓
(↓)
Nebenwirkung
↓↓
Vasodilatation: Kopfschmerzen, subjektive
Überwärmung, Flush
Herz-Kreislauf: Reflextachykardie
Gefahr bzw. Verstärkung einer Angina
pectoris-Symptomatik mit Steal-Phänomen
Alle Nebenwirkungen wie bei Nifedipin- und
Verapamil-Typ, jedoch in geringerem
Ausmaß
CYP3A4-Substrat
Bradykardie
AV-Block I (selten AV-Block III möglich)
Obstipationen
CYP3A4-Substrat
Indikation
•
•
•
•
Arterieller Hypertonus
Stabile Angina pectoris
HRST: Supraventrikuläre Tachykardie
Raynaud-Syndrom (Nifedipin)
Kontraindikation: Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium III-IV, Hypotension, Akutes Koronarsyndrom, Schwere stenosierende Herzklappenfehler, SS
Verapamil und Diltiazem: AV-Block III. Grades, Kombination mit Betablockern → Gefahr des AV-Blocks
ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker
Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) spielt eine wichtige Rolle bei der Regulation des Blutdrucks. In der Therapie der arteriellen Hypertonie stellt
es einen Angriffspunkt für die ACE-Hemmer und Sartane dar. Durch Verminderung der Bildung oder Antagonisierung von Angiotensin II wird unter anderem der
Blutdruck gesenkt - andere Indikationen sind die medikamentöse Therapie nach Myokardinfarkt und die chronische Herzinsuffizienz. Aufgrund ihrer
nephroprotektiven Wirkung werden ACE-Hemmer und Sartane bei Vorschädigung der Nieren (v.a. bei Diabetes mellitus) eingesetzt, sind jedoch beispielsweise
bei chronischer Niereninsuffizienz relativ kontraindiziert. Neben Hypotonien zeichnen sich ACE-Hemmer im Vergleich zu Sartanen durch häufigen, Bradykininbedingten Reizhusten aus, welcher eine Umstellung der Medikation erfordert.
ACEHemmer
Sartane
Wirkstoffe
Enalapril, Lisinopril,
Ramipril, Captopril
Valsartan,
Candesartan, Losartan
günstig
• Diabetes mellitus
(Nephroprotektiv)
• Herzinsuffizienz
• Z.n. Herzinfarkt
• Junge Patienten
• Metabolisches
Syndrom
ungünstig
• Beids. NAST
• Hyperkaliämie
• fortgeschrittene NI
absolute KI:
Angioödem,
SS, SZ
Relative KI:
NI, GFR<60,
beids. NAST,
Einzelniere
Lithiumeffekt erhöht!
Direkte
ReninInhibitoren
Aliskiren
Zulassung bislang nur zur Therapie des
arteriellen Hypertonus
Keine Kombination mit Ciclosporin, Chinidin
und Verapamil
Sowie mit ACE-Hemmern/Sartanen
Wirkung
Hemmung des ACE) →
Angiotensin I zu Angiotensin II↓ →
Vasokonstriktion↓ → RR↓
Aldosteron-Sekretion↓
→ Na+- und Wasseraufnahme↓ → RR↓
Nephroprotektion bei renalen
Erkrankungen: Proteinurie↓ und
Progress der Erkrankung↓
Remodeling↓ nach Myokardinfarkt
Hemmung/Rückbildung der
Myokardhypertrophie bei Hypertonie
bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit
Antagonismus am AT1-Rezeptor →
Vasokonstriktion ↓ und Sekretion
Aldosteron↓ → RR↓ (Remodeling↓)
Direkte Hemmung des Renins →
Angiotensinogen zu Angiotensin I↓ →
Angiotensin II↓ → Vasokonstriktion↓ →
RR↓
Aldosteron-Sekretion↓ → Na+- und
Wasseraufnahme↓ → RR↓
Nebenwirkungen
Hypotension
Anstieg der
Retentionsparameter bis
Niereninsuffizienz und
Nierenversagen
Hyperkaliämie
(Kombi mit Thiaziden)
Angioneurotisches Ödem
Allergische Reaktionen
(Exanthem, Pruritus)
ACE-Hemer:
Reizhusten (Bradykinin),
Geschmacks-, GI- Störung
Sartane:
Schwindel, Kopf-Sz
Gastrointestinale
Beschwerden, vor allem
Diarrhö
Herzglykoside
Digitoxin und Digoxin sind Herzglykoside, die eine Hemmung der Natrium/Kalium-ATPase in den Kardiomyozyten bedingen. Dadurch steigt der intrazelluläre
Natriumgehalt, wodurch sich der Wirkgradient des Natrium/Kalzium-Antiporters verringert und der Kalziumgehalt intrazellulär steigt. Dies führt zu einer
Kontraktionskraftsteigerung (positiv inotrop) und einer Verlangsamung der Erregungsleitung im Herzen (negativ dromotrop). Da eine geringe therapeutische
Breite besteht, muss der Blutspiegel streng kontrolliert werden. Eingesetzt werden Herzglykoside insbesondere zur Frequenzkontrolle bei tachykardem
Vorhofflimmern sowie symptomatisch bei einer Herzinsuffizienz Stadium ≥ NYHA III.
Hemmung der Natrium/Kalium-ATPase in den Kardiomyozyten → Steigerung des intrazellulären Natriumgehalts → Verringerter Wirkgradient des
Natrium/Kalzium-Antiporters → Anstieg des intrazellulären Kalziumgehalts
→ Kontraktionskraftsteigerung (positiv inotrop) und Verlangsamung der Erregungsleitung im Herzen (negativ dromotrop)
Wirkbeginn
Charakteristika
oral: 2 - 3h
hydrophil
Ausschließliche renale Elimination → Kumulation bei Niereninsuffizienz
i.v.: 10-30min
Therapie bei Digitalisintoxikation: Digitalisantikörper
Digitoxin
oral: 3 - 4h
lipophil
Hepatische Metabolisierung → Bevorzugter Einsatz bei Niereninsuffizienz
i.v.: 30-120min
Therapie bei Digitalisintoxikation: Digitalisantikörper, Cholestyramin, Hämoperfusion
"Digit"-oxin wie "lipid" ist lipophil und wird daher hepatisch eliminiert! Digoxin ist hydrophil und wird ausschließlich renal eliminiert!
Digoxin
Indikation
Geringe therapeutische Breite: Blutspiegel streng kontrollieren!
• Frequenzkontrolle einer Tachyarrhythmia absoluta
• Herzinsuffizienz Stadium ≥ NYHA III
→ keine Prognoseverbesserung, Linderung der Symptome,
Verhinderung von Dekompensationen
• Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie
NW:
• Gastrointestinale Nebenwirkungen (Erbrechen, Durchfälle)
• Herzrhythmusstörungen
• Neurotoxizität: Sehstörungen
KI
Elektrolyte: Hypokaliämie und Hyperkalzämie → verstärkte Wirkung
Herz
AV-Block ≥ II°
Sick-Sinus-Syndrom
Wolff-Parkinson-White-Syndrom
Hypertrophische Obstruktive Kardiomyopathie (HOCM)
Niere: Digoxin ist kontraindiziert bei Niereninsuffizienz
Dosierungsempfehlungen
Aufdosierung
Loading dose
Beispiel für
schnellere
Aufdosierung
Erhaltungsdosis*
Therapeutischer
Wirkspiegel im Blut
Digoxin
Digitoxin
Grundsätzlich wird bei der Frequenzkontroll-Therapie mit Digitalis zunächst zur Aufsättigung eine höhere Dosis verabreicht, welche dann im
Verlauf (nach 2-5 Tagen) auf eine geringere Erhaltungsdosis reduziert und dann beibehalten wird.
1mg (Vollwirkdosis)
2x täglich 0,25 mg für 2-3 Tage
3x täglich 0,1 mg für 3-5 Tage
0,2-0,375 mg/d
0,5-0,8 ng/ml
0,07-0,1 mg/d**
10-20 ng/ml
Wirkungsverstärkend
Erythromycin
Butylscopolamin
Captopril
Nitrendipin
Wirkungsmindernd
Anionenaustauscherharze (Colestipol, Colestyramin)
Digitalisintoxikation
Überdosierung, Hypokaliämie, Bei Digoxin: Niereninsuffizienz
Symptome/Klinik: Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall, Sehstörungen (Gelb- und/oder Grünstich)
EKG: Muldenförmige ST-Senkung, Herzrhythmusstörungen jeglicher Art (Extrasystolen bis totaler AV-Block oder Kammerflimmern)
Therapie:
Bei Digoxin und Digitoxin: Digitalis-Antitoxin, Magen-Darm-Spülung, Aktivkohlegabe, Kaliumwert hochnormal einstellen
Bei Digitoxin: Einsatz von Cholestyramin, Hämoperfusion
Nitrate und Molsidomin
Nitrate gehören (z.B. in sublingualer Applikation) zur Standardtherapie in der Behandlung von Angina pectoris-Anfällen und des akuten Koronarsyndroms. Durch
Relaxation der glatten Muskulatur und periphere Vasodilatation (insb. Vorlastsenkung) wird die Myokardperfusion entscheidend verbessert - eine
Prognoseverbesserung in der Langzeittherapie ist jedoch nicht nachgewiesen. Zu den möglichen Nebenwirkungen gehören Nitratkopfschmerz,
gastroösophagealer Reflux sowie Blutdruckabfälle bis hin zur Synkope, wobei das Risiko bei vorheriger Einnahme von Sildenafil deutlich erhöht ist.
Molsidomin ist den Nitraten ähnlich, wird jedoch in der dauerhaften Therapie der Angina pectoris (nicht im Anfall) eingesetzt. Es führt über eine Dilatation der
Kapazitätsgefäße und dem damit verbundenen venösen Pooling zu einer stärkeren Senkung der Vorlast als die Nitrate. Der Nitratkopfschmerz ist auch hier
klassisch, doch bei Molsidomin ist, anders als bei den Nitraten, in der Dauertherapie eine deutlich geringere Toleranzentwicklung zu erwarten.
Exogene Zufuhr von NO durch Nitrate oder Molsidomin → Aktivierung der Guanylatcyclase → cGMP → Intrazelluläres Kalzium ↓ → Relaxation der glatten
Muskulatur → Verbesserte Myokardperfusion mit günstigerer O2-Bilanz
Periphere Vasodilatation → Vorlastsenkung durch Weitstellung der Kapazitätsgefäße (venöses "Pooling")
Nachlastsenkung erst in höherer Dosierung durch Weitstellung der arteriellen Gefäße
Koronardilatation: Insgesamt kommt es dadurch zu einer verbesserten Myokardperfusion
Indikation:
Behandlung von Angina pectoris-Anfällen: Glyceroltrinitrat
Molsidomin wird in der Therapie akuter Angina pectoris-Anfälle nicht eingesetzt. Es wird im symptomfreien Intervall verwendet.
Keine prognoseverbessernde Wirkung bei Langzeittherapie (Nitratgewöhnung)
Notfallsituation: Zumeist sublinguale Gabe (1-2 Hübe - nur Nitrate!) / Buccale, perkutane oder intravenöse Applikation
Nebenwirkungen:
Kreislaufdysregulation: Hypotonie, reflektorische Tachykardie → Nitratsynkope
Nitratkopfschmerz: Hirngefäßdilatation → Intrakranieller Druck↑
Gastroösophagealer Reflux: Relaxation des unteren Ösophagussphinkters
Toleranzentwicklung (Nitrate > Molsidomin)
Nach Einnahme von Sildenafil: Mindestens 24-stündige keine Nitrate! => Lebensbedrohliche Blutdruckabfälle
(Kontraindikation: RRsys < 90 mmHg)
Phosphodiesterase-Hemmer
Phosphodiesterase-Hemmer (PDE-Hemmer) werden nach ihrer spezifischen Enzymhemmung unterschieden. Während PDE-V-Hemmer bei erektiler Dysfunktion
und pulmonal-arterieller Hypertonie zum Einsatz kommen, werden PDE-III-Hemmer in der Akuttherapie der schweren Herzinsuffizienz eingesetzt. Beide Gruppen
haben eine periphere vasodilatatorische Wirkung gemein, während PDE-III-Hemmer auch eine positive Inotropie am Myokard bewirken. PDE-V-Hemmer sollten
bei kardial vorbelasteten Patienten mit einer strengen Indikationsstellung rezeptiert werden, da in seltenen Fällen schwere Komplikationen (z.B. Myokardinfarkt)
drohen. Eine Kombination aus PDE-V-Hemmern und Nitraten ist aufgrund der Möglichkeit einer vitalbedrohlichen Hypotension verboten.
Phosphodiesterase-VHemmer
Wirkstoffe
• Sildenafil - Viagra®
• Tadalafil
• Vardenafil
Indikation
Erektile Dysfunktion
Pulmonale Hypertonie
werden nicht von der
Krankenkasse bezahlt
Phosphodiesterase-IIIHemmer
• Milrinon
• Enoximon
Wirkmechanismus
cGMP↑ durch Hemmung des abbauenden
Enzyms → vermehrte NO-Freisetzung →
Relaxation der glatten Muskulatur →
Vasodilatation
→ Bluteinstrom ins Corpus cavernosum↑ →
Zunahme der Erektion
→ Senkung des pulmonalen
Gefäßwiderstandes
Kurzzeittherapie bei
schwerer akuter
Herzinsuffizienz
Erhöhung von cAMP durch Hemmung des
abbauenden Enzyms
Myokard: positiv inotrop
Periphere Gefäße: Vasodilatation
Nebenwirkungen
Kopfschmerzen und Schwindel
(Farb)-Sehstörungen
Flush, Exanthem
Schnupfen, verstopfte Nase
Selten: Myokardinfarkt, Apoplex
Positiv chrono- und dromotrop sowie
arrhythmogen
Hypotension
Gastrointestinale Nebenwirkungen
Nicht-orale Antikoagulation
Die Hemmung der plasmatischen Blutgerinnung kann sowohl prophylaktisch als auch therapeutisch, z.B. zur Vermeidung und Behandlung von Thrombosen,
erfolgen. Heparine spielen dabei im Rahmen der nicht-oralen Antikoagulanzien die größte Rolle, andere Medikamente kommen in der Regel erst bei
Unverträglichkeiten zum Einsatz. Neben vermehrten Blutungskomplikationen ist die gefürchtetste Nebenwirkung die seltene Heparin-induzierte
Thrombozytopenie Typ II (HIT II), bei der es Autoantikörper-vermittelt zur Aggregation von Thrombozyten mit bedrohlichen Thromboembolien kommt. Da diese
Komplikation an einem starken Abfall der Thrombozyten erkannt werden kann, muss bei der sehr häufigen Verwendung von Heparin im klinischen Alltag eine
Überwachung des Blutbildes erfolgen.
Ausgewählte
Wirkstoffe
Unfraktioniertes
Heparin (UFH)
Applikation
aPTT
Subkutan
✓
Evtl FVIIa
Bindung an ATIII
→ Faktor Xa-Hemmung
Prothrombin zu Thrombin↓
Bindung an ATIII
→ Faktor Xa-Hemmung
Prothrombin zu Thrombin↓
Zur Prophylaxe:
Subkutan
Akute HIT II:
Intravenös mit
Perfusor
Nur intravenös
✓
Evtl FVIIa
✓
-
Nur intravenös
✓
-
Subkutan
Heparinoid
(Glykosaminoglyka
n-Mischung)
Danaparoid
✓
Nebenwirkung
Alle: Blutungsrisiko
partiell
Dalteparin
Enoxaparin
Certoparin
Fondaparinux
Argatroban
Anti-FXaAkt
✓
Fraktioniertes/
Niedermolekula-res
Heparin (NMH)
Synthetisches
Heparin
Synthetisches LArginin-Derivat
Wirkung
Bindung an ATIII und Thrombin
→ Verstärkte Thrombinhemmung
durch Heparin-AT
Zusätzlich Faktor Xa-Hemmung
→ Prothrombin zu Thrombin↓
Wirkung i.v. sofort, s.c. nach bis zu 60min
Zur Prophylaxe:
Subkutan
Therapie: Iv mit
Perfusor!
Desirudin
Lepirudin
Antidot
✓
(Protamin)
Heparin
(-natrium)
Rekombinantes
Hirudin
Monitoring
Allergische Reaktionen
Heparin-induzierte
Thrombozytopenie: HITII-Risiko NMH:UFH =
1:9
Osteoporose
Verminderung der
Thrombozytenzahl
Selten Asthmaexazerbation
Direkte Thrombinhemmung (Wirkung
unabhängig von Antithrombin-III)
Allergische Reaktionen,
Fieber
Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT)
Eine Heparintherapie kann insbesondere bei der Therapie mit unfraktioniertem Heparin eine Thrombozytopenie zur Folge haben. Dabei unterscheidet man den
harmlosen Typ I (HIT I) vom prognostisch ungünstigeren Typ II (HIT II), der auf einer Antikörperbildung beruht.
Bei Heparin-Therapie ist eine regelmäßige Kontrolle der Thrombozytenzahl im Blut indiziert, bei UFH bereits vor(!) Therapiebeginn!
HIT I
HIT II
Beginn der
In den ersten 5 Tagen nach Therapiebeginn
Ab 5. Tag nach Therapiebeginn (5.-14. Tag)*
Thrombopenie
Ausmaß der
Eher moderat: >100.000/µl
Massiver Abfall: <100.000/µl (bzw. unter 50% des Ausgangswertes)
Thrombopenie
Pathophysiologie
Direkte Interaktion, keine Antikörper!
Auto-Antikörper gegen einen Komplex aus Heparin und dem
Plättchenfaktor 4
Häufigkeit
Ca. 10-20%
1-5% bei UFH; Unter 1% bei NMH
Komplikationen
In der Regel keine
Thromboembolische Ereignisse
Diagnostik
Ausschlussdiagnose
Heparin-induzierter Plättchenaggregationsassay (HIPAA)
Konsequenzen
Therapie weiterführen, Normalisierung der Thrombozyten zu
Sofortige Therapieumstellung, ggf. Lyse erforderlich
erwarten
Bei einer HIT II muss die bisherige Heparintherapie sofort abgesetzt und bspw. mit Hilfe von rekombinantem Hirudin oder Argatroban eine adäquate
Antikoagulation hergestellt werden!
*Bei Patienten, die schon zuvor Heparin erhalten haben, kann die HIT II auch direkt nach erneuter Applikation (aufgrund von vorbestehenden Antikörpern)
auftreten!
Prophylaxe (low-dose): Bei Bettlägerigkeit, peri- und postoperativ, Immobilität anderer Art
Unfraktioniertes Heparin: Subkutane Anwendung alle 8-12 h
Niedermolekulares Heparin: Bei niedermolekularen Heparinen reicht in der Regel die Gabe einmal pro Tag (subkutan) aus
Menge richtet sich nach Risiko, Nierenfunktion und Körpergewicht
Therapie (high-dose): Vorhofflimmern, Thrombose, Lungenembolie, ACS, Mechanischer Klappenersatz, bei Hämodialyse, Herz-Lungen-Maschine
Unfraktioniertes Heparin: Intravenöse Applikation erforderlich, Bolus mit anschließender kontinuierlicher Gabe über Perfusor
Niedermolekulares Heparin: Subkutane Anwendung
Menge richtet sich nach Körpergewicht; Anpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion, ggf. kontraindiziert
Vor- &
Nachteile
Applikation
Pharmakokinetik unddynamik
Antagonismus
Monitoring
Nebenwirkungen
Bevorzugter Einsatz
Unfraktioniertes Heparin (UFH)
Bei therapeutischem Einsatz Perfusor
notwendig
Schnellerer Wirkungseintritt durch Wirkung auf
Thrombin
Protamin antagonisiert Effekt
Beendigung bei therapeutischem Einsatz zügig
möglich
Bei therapeutischem Einsatz regelmäßige
PTT-Bestimmung notwendig
Zielwert: 1,5-2,5fache Verlängerung
Im Vergleich zu NMH
HIT II ca. 10x häufiger
Häufiger schwere Blutungsereignisse
Notfallsituation
Heparinisierung bei fortgeschrittener
Niereninsuffizienz
Niedermolekulares Heparin (NMH)
Subkutane Anwendung für jede Indikation
Renale Elimination: Anwendungsbeschränkung bei Niereninsuffizienz
Kein vollständiger Antagonist verfügbar
Wirkung dauert nach Applikation für ca. 12 Stunden an
Nur bei eingeschränkter Nierenfunktion (und deutlichem Über- oder
Untergewicht) notwendig
F. Xa-Bestimmung 4h nach Applikation
Thromboseprophylaxe, ambulantes Setting
Wird zur Hepariniserung generell dem UFH vorgezogen
(weniger Nebenwirkungen, einfachere Handhabung),
sofern keine Kontraindikationen bestehen
Der Einsatz von niedermolekularen Heparinen ist in der Schwangerschaft möglich (Mittel der Wahl), weder plazenta- noch muttermilchgängig
Bei schwerer Niereninsuffizienz: Akkumulation von NMH → Erhöhtes Blutungsrisiko → Dosisanpassung oder Umstellung auf UFH
Thrombozytenaggregationshemmer
Lange Zeit war ASS das einzige Medikament, das zur Prävention von arteriellen Embolien sowie bei akutem Koronarsyndrom, Stentimplantation und
diagnostischen, intraarteriellen Eingriffen eingesetzt werden konnte. In letzter Zeit werden zunehmend Medikamente (Clopidogrel, Abciximab) mit guter
Wirksamkeit für vergleichbare Indikationen zugelassen, wobei ASS weiterhin die Standardmedikation unter den Thrombozytenaggregationshemmern bleibt. Alle
Thrombozytenaggregationshemmer erhöhen das Blutungsrisiko. Eine seltene, aber gefürchtete Komplikation von ASS bei Kindern ist das Auftreten des ReyeSyndroms.
Wirkstoffgruppe
Irreversible
Cyclooxygenase-1Hemmer (ASS)
Wirkstoffe
Acetylsalicylsäure (ASS)
ADP-RezeptorHemmer
Clopidogrel
Ticlopidin
Prasugrel
Ticagrelor
GlykoproteinIIb/IIIaAntagonisten
Abciximab
Eptifibatid
Tirofiban
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Indikation
Akutes Koronarsyndrom
Perkutane transluminale Angioplastie (PTCA)
Stentimplantation
Sekundärprophylaxe zerebraler Ischämien und der KHK
Unsichere Indikation: Primärprophylaxe der KHK
Clopidogrel, Prasugrel; Ticagrelor
Z.n. ischämischem Apoplex und Myokardinfarkt,
pAVK, akutes Koronarsyndrom in Kombination mit ASS
Stentimplantation
ASS-Unverträglichkeit
Ticlopidin: Sekundärprophylaxe nach Insult
bei ASS-Unverträglichkeit
• PTCA mit hohem Risiko
• Instabile Angina pectoris
• Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung
(Tirofiban und Eptifibatid)
Irreversible Hemmung der COX1
Hemmung der Thromboxan-Synthese in Thrombos
→ Thrombozytenaggregation + Konstriktion↓
Hemmung der Prostazyklin-Synthese im Endothel
→ Dilatation↓
Relatives Überwiegen der Thromboxan-Hemmung über
der Prostazyklin-Hemmung
Die Dosis von ASS ist in der Pfortader sehr hoch nach
dem first-pass Effekt in der Leber ist die Konzentration
im systemischen Kreislauf gering
Sofortiger Wirkungseintritt
Wirkdauer 7-11 Tage (Lebensdauer Thrombozyt)
In höherer Dosis analgetisch, antipyretisch und
antiphlogistisch
Wirkung über Hemmung der ADP-abhängigen
Thrombozytenaktivierung
Wirkungseintritt mit Verzögerung
Blutungen
Ulzera
ANV
Allergie
Reye-S.
Über eine Blockierung der GP-IIb/IIIa-Rezeptoren auf
der Oberfläche der Thrombozyten gelingt eine
Hemmung der Aggregation.
Blutungen
Allergie
Thrombozytopenie
Bei akuten Blutungen oder massiv erhöhtem Blutungsrisiko ist die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern generell kontraindiziert!
Blutungen
Reye-Syndrom
Beim Reye-Syndrom kommt es ASS-assoziiert zu einer akuten Enzephalopathie und Leberfunktionsstörung. In der Regel geht der ASS-Einnahme eine
Virusinfektion (Varizellen, EBV, Influenza) voraus. Die Erkrankung endet in 50% der Fälle tödlich. Bei Ausheilung verbleiben bei einem Drittel der Patienten
neurologische und kognitive Störungen.
• Ätiologie: Unklar. Tritt im Kindesalter bei Virusinfektion und Einnahme von Acetylsalicylsäure auf.
• Das pathologische Korrelat ist eine diffuse Schädigung der Mitochondrien.
• Klinik: Gastrointestinal: Übelkeit, heftiges Erbrechen
Neuropsychiatrisch: Bewusstseinsstörungen, Persönlichkeitsveränderungen im Rahmen einer hepatischen Enzephalopathie
• Diagnostik: Fettleberhepatitis, AST/ALT↑, Ammoniak↑
• Therapie: symptomatisch
Bei Kindern unter 15 Jahren darf wegen der Gefahr eines Reye-Syndroms im Rahmen eines fieberhaften Infekts kein ASS gegeben werden!
Phenprocoumon und neue orale Antikoagulantien
In der Prophylaxe und Therapie embolischer Ereignisse spielten Cumarine lange Zeit die alleinige Rolle. Nebenwirkungen wie vermehrte Blutungskomplikationen
und Cumarin-induzierte Nekrosen sowie ein kompliziertes Gerinnungsmonitoring wurden aufgrund der Alternativlosigkeit der Cumarine in Kauf genommen. Seit
einiger Zeit werden aber vermehrt Medikamente zugelassen, die selektiv über eine Thrombin- oder Faktor-Xa-Hemmung in die Gerinnungskaskade eingreifen
und keiner regelmäßigen Kontrolle der Gerinnungsparameter bedürfen. Aufgrund der noch geringen klinischen Erfahrung sind bei den neuen Medikamenten
sichere Aussagen zum Nebenwirkungsprofil vorerst auf mögliche Blutungskomplikationen beschränkt.
Vitamin-KAntagonisten
(Cumarine)
Wirkstoffe
Phenprocoumon
Warfarin
Wichtige Fakten
Wirkung: Kompetitiver Antagonist von Vitamin K
Unselektive Synthesehemmung der Vitamin-Kabhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X
Folgen bzw. Kontrolle: Quick-Wert
(Thromboplastinzeit/Prothrombinzeit)↓,
INR-Wert↑
Schlechte Steuerbarkeit (Cumarinwirkung hält
mehrere Tage an)
→ Bridging vor geplanter OP
Indikationen
• Phlebothrombose
• Vorhofflimmern
• Mechanische Herzklappen
• erworbene Herzfehler
Standard-Ziel-INR: 2,0-3,0 (bei
mechanischen Herzklappen 2,5-3,5;
bei besonderen Risikokonstella-tionen
auch höher)
CAVE: Blutung (Gabe von Vit K + FFP)
Cumarin-Nekrose kutan/sc
Direkte ThrombinInhibitoren
Dabigatran
Direkte Faktor-XaInhibitoren
Apixaban
Rivaroxaban
Wirkung: Reversibler Thrombin-Antagonismus
Indikation: Vor allem als Thromboembolie-prophylaxe
bei Knie- oder Hüftgelenksersatz
CAVE: Blutungskomplikationen
Wirkung: Direkte Hemmung von Faktor Xa,
Verlängerung der aPTT und Thrombinzeit
Besonderheit: Orale Applikation bei guter
Steuerbarkeit
CAVE: Blutungskomplikationen
Thromboembolieprophylaxe bei:
• Knie- oder Hüftgelenkersatz
• Nicht-valvulärem Vorhofflimmern
• (und erhöhtem Schlaganfallrisiko)
Thromboembolieprophylaxe bei:
• Knie- oder Hüftgelenkersatz
• Nicht-valvulärem Vorhofflimmern
• (und erhöhtem Schlaganfallrisiko)
Therapie und Sekundär-prophylaxe
einer
• Tiefen Beinvenenthrombose
• Lungenembolie
Kontraindikationen
Gerinnungsstörungen
hämorrhagische Diathesen
Leber- +Nierenfunktionsstörungen
Verdacht auf oder erhöhte Gefahr
für Gefäßläsionen
Schwere arterielle Hypertonie,
Aneurysmen, Endokarditis
Frische kardiovaskuläre Ereignisse
Gastrointestinale Blutungen
OP, interventionelle Eingriffe mit
erhöhter Blutungsgefahr (PE)
Sturzneigung
Teratogene Wirkung: SS
GFR < 30 ml/min
GFR < 15 ml/min
Koagulopathien im Rahmen einer
hepatischen Grunderkrankung (nur
Apixaban kontraindiziert)
Interaktion Phenprocoumontherapie
Die Phenprocoumonspiegel müssen in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden, da es zahlreiche Interaktionen gibt, die großen Einfluss auf die
Gerinnungsneigung haben.
Wirkungsverstärkung
Hemmung des metabolischen Abbaus (Cytochrom P-450): Allopurinol, Paracetamol
Verdrängung aus der Plasma-Eiweiß-Bindung: Sulfonamide, Sulfonylharnstoffe, NSAR
Schädigung der Darmflora (z.B. durch antibiotische Therapie): Geringere bakterielle Vitamin-K-Synthese
Wirkungsabschwächung
Induktion des metabolischen Abbaus (Cytochrom P-450): Rifampicin, Carbamazepin, Johanniskraut
Direkter Antagonismus: Vitamin K (Grünes Gemüse, Fleisch)
Aufnahmehemmung: Magensäurehemmung (PPI, Antazida), Colestyramin
Vitamin-K-haltige Lebensmittel
Therapieempfehlungen Bridging:
Da die Cumarinwirkung mehrere Tage anhält, muss z.B. bei geplanten operativen Eingriffen eine Umstellung auf Heparin (bevorzugt niedermolekulare Heparine)
vorgenommen werden. Die Cumaringabe wird unter engmaschigen Kontrollen des Quick-/INR-Wertes unterbrochen. Bei einem INR von <2,0 erhält der Patient
(niedermolekulares) Heparin in therapeutischer Dosis Beim Wiedereinschleichen des Cumarins erfolgt dieser Vorgang in umgekehrter Reihenfolge: Bis zum
Erreichen des gewünschten Quick-/INR-Wertes wird Heparin verabreicht
Aussetzen der Heparine direkt vor der Operation
Wiederansetzen der Heparine direkt postoperativ und Wiedereinstellung auf Phenprocoumon
CAVE! Zunächst erhöhte Gerinnungsneigung! Bei der Einstellung auf Phenprocoumon muss zunächst weiter heparinisiert werden, da sowohl die Synthese
gerinnungsfördernder Faktoren (Faktoren II, VII, IX und X) als auch gerinnungshemmender (Protein C und S) Vitamin-K-abhängig ist. Die gerinnungshemmenden
Faktoren Protein S und C weisen dabei eine kürzere Halbwertszeit (6-10h) als die Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X (2-4 Tage) auf.
Amiodaron
Amiodaron wird als Klasse-III-Antiarrhythmikum im Rahmen von akuten ventrikulären Tachykardien sowie bei Kammerflimmern (kardiopulmonale Reanimation)
nach frustraner Defibrillation eingesetzt. In der Dauertherapie ist es bei therapieresistenten ventrikulären und supraventrikulären Herzrhythmusstörungen indiziert
und sowohl in der Dauer-, als auch in der Akuttherapie Mittel der ersten Wahl bei eingeschränkter kardialer Ejektionsfraktion. Die Wirkung von Amiodaron ist
vorwiegend auf die Blockade spannungsabhängiger Kaliumkanäle zurückzuführen. Aufgrund des hohen Jodanteils von Amiodaron sind allergische Reaktionen
wie auch Beeinflussungen des Schilddrüsenstoffwechsels möglich, bei bekannten Schilddrüsenerkrankungen ist eine Gabe somit kontraindiziert. Eine seltene,
aber gefürchtete Nebenwirkung ist die Lungenfibrose.
Akuttherapie i.v.: Wirkungsbeginn nach wenigen Minuten und Verteilung in Fettgewebe nach ca. vier Stunden
Therapie der 1. Wahl bei akuten ventrikulären Tachykardien sowie bei Kammerflimmern nach erfolgloser Defibrillation
Behandlungsbedürftige supraventrikuläre Tachykardien bei Patienten mit Herzinsuffizienz (linksventrikulärer Pumpfunktion < 30%)
Dauertherapie oral; Wirkungseintritt nach ca. 4-10 Tagen, maximale Wirkung erst nach einem Monat
Bei therapierefraktärem, stark beeinträchtigenden Vorhofflimmern zur Rhythmuskontrolle → Wiederherstellung bzw. Erhalt eines Sinusrhythmus
Blockade von spannungsabhängigen K+-Kanälen
Zudem Inhibierung von β-Rezeptoren sowie Na+- und K+-Kanälen
lipophil => Einlagerung im Fettgewebe => lange Wirkdauer durch die verzögerte Freisetzung
Wirkungseintritt
Maximale Wirkung
Orale Therapie
nach 4-14 Tagen
nach ca. 4 Wochen
I.V.-Bolusgabe
wenige Minuten
nach 15 Minuten, danach Umverteilung
Häufige und starke Nebenwirkungen bei langdauernder Anwendung
Einlagerung in die Kornea → reversible Beeinträchtigung des Sehvermögens (in ca. 90% der Fälle)
Photosensibilität der Haut
Lungenfibrose: eher selten
KI: Lungenerkrankungen
Periphere Neuropathie
Geringe negative Inotropie sowie intraventrikuläre Leitungsverzögerung
Schilddrüsenfunktionsstörungen (Hyperthyreose oder Hypothyreose), da 37% Iod
KI: Hypo-/Hyperthyreose, Jodallergie
Vor Therapie mit Amiodaron Schilddrüsenfunktion testen, Ggf. Einsatz alternativer Substanzen: Dronedaron
Glukokortikoide
Glukokortikoide sind die Medikamente mit den meisten Indikationen in der Medizin. Durch ihre multiplen Eigenschaften, deren Pathophysiologie häufig noch
unbekannt ist, werden sie sowohl in der Akuttherapie (z.B. Anaphylaxie) als auch in der Langzeittherapie chronischer Erkrankungen eingesetzt. Zahlreiche
Nebenwirkungen schränken den Gebrauch von Glukokortikoiden im klinischen Alltag jedoch ein.
Tagesbedarf bzw. Cushing-SchwellenDosis (Cushingschwelle)*
Cortisol (Hydrocortison)
Prednisolon oder
Prednison
Dexamethason oder
Betamethason
Cortison
6-Methyl-Prednisolon
Budesonid (inhalativ,
topisch)
Fluticason (inhalativ,
topisch)
relative glukokortikoide
Wirkung
relative
mineralkortikoide
Wirkung
30mg (physiologische Tagessekretion)
7,5mg
1
4
1
0,8
1mg
30
-
0,8
5
>30.000
0,8
unklar
>90.000
unklar
Relative Kontraindikationen
•
•
•
•
•
•
Gastroduodenales Ulkus
Osteoporose
Infektionserkrankungen
Glaukom
Schwangerschaft
Thrombose-Neigung
Systemische Glukokortikoide (Akuttherapie)
• Allergische Reaktionen und anaphylaktischer Schock
• Antiemetische Therapie (z.B. perioperativ oder im Rahmen von Zytostatika-Behandlungen)
• Akuter Asthma-Anfall (Asthma bronchiale)
• Toxisches Lungenödem
• Akuter Schub einer autoimmunogenen Erkrankung (z.B. multiple Sklerose)
• Hirnödem
Selbst wenn in der Akuttherapie im Rahmen eines anaphylaktischen Schocks beispielsweise sehr hohe Dosierungen von Glukokortikoiden gegeben werden (z.B.
Prednisolon 250mg im Schuss), sind in der Regel keine relevanten Nebenwirkungen zu erwarten!
Lokal wirksame Glukokortikoide:
Inhalative Glukokortikoide
Intraartikuläre Injektion mit Kristallsuspensionen von Hydrocortison, Prednisolon oder Triamcinolon → z.B. bei Arthrose
Bei Tendinitis: Fächerförmige Infiltration in Sehnennähe Eine intratendinöse Injektion ist unbedingt zu vermeiden → Gefahr der Sehnenruptur!
Nebenwirkungen: Candidabefall der Mundschleimhaut → Mundsoor, Atrophie der Stimmbandmuskulatur → Heiserkeit
Prophylaxe: Mundausspülung nach jedem Glukokortikoid-Sprühstoß
Systemische Glukokortikoide (Langzeittherapie)
•
•
•
•
•
Chronische, entzündliche Erkrankungen (z.B. Morbus Crohn, Asthma bronchiale)
Rheumatologische Erkrankungen (z.B. Sarkoidose, Sjögren-Syndrom)
Endokrine Orbitopathie bei Morbus Basedow
Substitutionstherapie: Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison), Adrenogenitales Syndrom
Schwangerschaft: Betamethason-Therapie zur fetalen Lungenreife-Induktion
Haut
Elektrolyte
Knochenstoffwechsel und
Bewegungsapparat
Kohlenhydrat- und
Fettstoffwechsel
Sexualhormone
Hämatologie
Gastrointestinal
ZNS und Psyche
Auge
Bei Kindern
Atrophie der Haut, Striae distaense, Hauteinblutungen (Ekchymosen, Hämatome),Wundheilungsstörungen
Mineralokortikoide Wirkung (Aldosteronwirkung):
Verstärkte Natrium- und Wasserresorption → Hypertonie, Ödeme
Verstärkte Kaliumausscheidung → Hypokaliämie
Hypokalzämie
Knochenatrophie : Osteoporose-Prophylaxe mit Vitamin D und Kalzium notwendig
Myopathie und Muskelatrophie
Knochennekrosen (z.B. Hüftkopfnekrose)
Katabole Wirkung:
Lipolyse: Abbau des Fettgewebes → Hyperlipidämie und Umverteilung → Stammfettsucht
Proteinolyse mit Erhöhung des Blutzuckerspiegels (diabetogene Wirkung → Glukokortikoid-induzierter DM)
Störungen der Sexualhormonsekretion und des –abbaus:
♀: Menstruationsstörungen, Hirsutismus
♂: Impotenz
Immunsuppression!
Hemmung der Zytokinbildung und -freisetzung
Lymphozytopenie, Eosinopenie und Monozytopenie
Erythrozyten↑, Thrombozyten↑ → Erhöhtes Thromboserisiko
Granulozyten↑ → Dadurch insgesamt Leukozytose
Glukokortikoide alleine erhöhen das Risiko für einen Ulkus in Magen oder Duodenum vermutlich nicht
CAVE: Die Kombination aus Glukokortikoiden und NSAR erhöht das Ulkusrisiko mit der Gefahr für gastrointestinale Blutungen oder
Perforation etwa um den Faktor 10-15!
Euphorie oder Dysphorie
Depressive Episoden
Katarakt
Glaukom
Wachstumshemmung
Gabe möglichst einmalig morgens vor 8 Uhr , Keine i.m. Applikation
Statine
Statine sind die relevantesten Lipidsenker und kommen supportiv zum Einsatz, wenn eine Lifestyle-Änderung (Diät, Bewegung usw.) in der Therapie der
Hyperlipidämie nicht ausreichend ist. Über eine Hemmung der HMG-CoA-Reduktase realisieren sie eine verminderte Bildung von LDL-Cholesterin bei
gleichzeitiger Erhöhung des HDL-Cholesterins. Neben unspezifischen Symptomen dominiert im Nebenwirkungsprofil eine mögliche Myopathie (CK erhöht), die
bis zur Rhabdomyolyse mit folgendem akuten Nierenversagen (Crush-Niere) führen kann. Bei einer isolierten Myalgie ohne Erhöhung der Kreatininkinase kann
die Medikation im Vergleich zur Myopathie fortgesetzt werden.
Statin
Simvastatin
Pravastatin
Lovastatin
Atorvastatin
HWZ (h)
2
2
3
14
CYP-450
CYP3A4
∅
CYP3A4
CYP3A4
Bioverfügbarkeit
ca. 5% unabh. von Nahrungsaufnahme
ca. 20% erniedrigt durch Nahrungsaufnahme
ca. 5% erhöht durch Nahrungsaufnahme
ca. 10% erniedrigt durch Nahrungsaufnahme
Abendliche Einnahme (v.a. bei Simvastatin)
Körpereigene Cholesterinsynthese: abends am höchsten
Bei Atorvastatin zeigen sich kaum Unterschiede
Kombinationstherapie mit Colestyramin
Kompetitive Hemmung der HMG-CoA-Reduktase
HDL-Cholesterin↑ (um etwa 6-12%)
LDL-Cholesterin↓↓ (um bis zu 21-63%)
Triglyzeridkonzentration↓ (um etwa 10-29%)
Pleiotrope Effekte: C-reaktives Protein↓, Plaquestabilität↑
Indikationen:
• Hypercholesterinämie
• Dominierende Hypercholesterinämie bei Hyperlipidämie
• Nach Myokardinfarkt ist eine Statintherapie unabhängig vom Cholesterinwert indiziert
Allgemeine Nebenwirkungen: Häufig Kopfschmerzen und gastrointestinale Beschwerden
Leber: Transaminasenanstieg, Quick-Wert kann sinken
Muskel: Myalgie=Muskelschmerzen, Bei bis zu 10% der behandelten Patienten
Bleibt eine CK-Erhöhung aus, ist eine Fortsetzung der Therapie möglich
Myopathie=Häufig Muskelschmerzen, Muskelschwäche
Anstieg der muskelspezifischen CK (Kreatinkinase) auf mehr als das 10-fache der Normwerte möglichRhabdomyolyse: Seltene, schwerwiegende
Nebenwirkung, die zu einer Myoglobinurie führen kann → akutes Nierenversagen
Erhöhtes Risiko durch Kombination von Statinen mit Fibraten, Ciclosporin, Nikotinsäure und Erythromycin!
Kontraindikation: Lebererkrankungen, Muskelerkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit
Lipidsenker 2.Wahl
In der Therapie der Hyperlipidämie nehmen Statine eine zentrale Position ein. Andere Pharmaka wie Fibrate, Cholestyramin oder Nikotinsäure sind nur Mittel der
2. Wahl, können aber bei inadäquater fettsenkender Wirkung von Statinen teilweise mit diesen kombiniert werden. Aufgrund des Einflusses auf die Elimination
der Gallensäuren wird Cholestyramin ferner in der Therapie anderer Indikationen (bspw. chologene Diarrhoe, Cholestase) eingesetzt.
Fibrate (Fibrinsäurederivate): Bezafibrat, Fenofibrat und Gemfibrozil
•
•
•
•
•
Aktivierung des PPARα-Rezeptors (LDL 10-20%↓, HDL 5-20%↑, Triglyceride 20-40%↓)
Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Myalgie, vermehrte Cholelithiasis
Indikation: Mittel der 2. Wahl bei Hyperlipidämie
Kontraindikation: Niereninsuffizienz und Leberinsuffizienz, Gallenblasenerkrankungen, Schwangerschaft
Interaktionen: Wirkungsverstärkung anderer Pharmaka (z.B. Sulfonylharnstoffe, Hemmer der Blutgerinnung)
Cholestyramin (Colestyramin) und Colestipol
• Austauscherharz (Bindung der Gallensäure im Darm), Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufes
• Indirekte Steigerung der Gallensäurebildung aus körpereigenem Cholesterin → Zunahme der LDL-Rezeptoren mit erhöhter LDL-Elimination
• Indikation: Kombinationstherapie mit Statinen bei Hypercholesterinämie, Digitoxin-Überdosierung (→Digitalisintoxikation)
Pruritus auf dem Boden erhöhter Gallensäurewerte (Cholestase), Chologene Diarrhoe
Nikotinsäure
• Inhibition der Freisetzung von Fettsäuren → Triglyceride und LDL↓, HDL↑
• Nebenwirkungen: Treten häufig auf!
Aufgrund Prostaglandinsynthese: Flush , Brennen, Pruritus, Durchfall, Flatulenz, Bauchschmerzen
Verstärkte Glukoseintoleranz, Hyperurikämie, Myopathie
• Kontraindikationen: Leberinsuffizienz, Gicht, Blutung, Magenulkus, Kreislaufinstabilität
• Indikation: Mittel d. Reserve bei Hypercholesterinämie + Hypertriglyceridämie, wenn Unverträglichkeit/unzureichende Wirksamkeit von Statinen
Antihistaminika
Antihistaminika lassen sich in zwei Generationen unterteilen. Während die erste Generation aufgrund ihrer Lipophilie und der daraus folgenden ZNS-Gängigkeit
mit einer sedierenden Nebenwirkung belastet ist, sind Antihistaminika der zweiten Generation vergleichsweise nebenwirkungsarm. Das Einsatzgebiet der H1Antihistaminika ist vorwiegend die Therapie allergischer Reaktionen (z.B. allergische Rhinitis), wobei sie auch bei Kinetosen und als Schlafmittel gegeben
werden. H2-Antihistaminika wurden früher häufig bei der Behandlung der Refluxerkrankung zur Senkung der Magensäureproduktion verwendet, im Laufe der
Zeit jedoch vermehrt durch Protonenpumpeninhibitoren ersetzt.
Gruppe
H1Antihistaminika
Generation
1.
2.
H2-Antihistaminika
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Antihistaminikum
Dimetinden
Diphenhydramin
Meclozin
Promethazin
Clemastin
Loratadin
Cetirizin
Azelastin
Fexofenadin
• Ranitidin
• Cimetidin
Indikation
Antiemetikum
Schlafmittel
Anaphylaktischer Schock
Antiallergikum, Juckreiz
Charakteristika
Ausgeprägt
sedierend
Anticholinerge
Nebenwirkungen
Antiallergikum, Juckreiz
Anaphylaktischer Schock
Kaum sedierend
Evtl. antiadrenerg
(Hypotension) und
antiserotonerg
(Appetitzunahme)
Nur Mittel der 2.Wahl
Senkung der
Magensäureproduktion,
zus. bei anaphy-laktischem
Schock
Wirkung
Kompetitiver Antagonismus
am Histamin-H1-Rezeptor:
Hemmung einer allergischen
Bronchokonstriktion
Hemmung einer Erhöhung der
Gefäßpermeabilität
Kompetitiver Antagonismus
am Histamin-H2-Rezeptor:
Senkung der Salzsäureproduktion im Magen
KI
Prostatahyperplasie mit
Restharn
Winkelblockglaukom
Pylorusstenose
SS, SZ
Protonenpumpenhemmer
Protonenpumpeninhibitoren haben die magensäurereduzierenden H2-Antihistaminika wie Ranitidin weitestgehend abgelöst. Grund hierfür ist die effektive
(vollständige und irreversible) Hemmung der H+/K+-ATPase in den Parietalzellen des Magens. Der gastrale pH-Anstieg wird u.a. zur Therapie der
Refluxkrankheit, des Ulcus ventriculi und duodeni sowie in der Kombination mit Antibiotika bei der Helicobacter pylori-Eradikation eingesetzt. Die vorwiegend
gastrointestinalen Nebenwirkungen nehmen im Verlauf der Therapie ab. Da es bei intravenöser Gabe selten zu irreversiblen Sehstörungen kommen kann, sollte
die orale Gabe bevorzugt werden.
Nebenwirkung
Indikation
• Gastrointestinale Nebenwirkungen (in bis zu 10%)
• Ulcus ventriculi und duodeni
• Zentralnervöse Nebenwirkungen: Schwindel, Kopfschmerzen
• Refluxkrankheit
• Selten Sehstörungen
• Kombinationstherapie bei der Eradikation von Helicobacter pylori
• Exantheme
• Zollinger-Ellison-Syndrom
• Reaktive Hypergastrinämie
• Gastropathien durch nicht-steroidale Antirheumatika
Bisphosphonate
Bisphosphonate (z.B. Alendronat, Ibandronat, Zoledronat) werden unter anderem in der Therapie der postmenopausalen Osteoporose sowie bei tumorbedingten
Osteolysen eingesetzt. Über eine Hemmung der osteoklastischen Aktivität drosseln sie den Abbau der ossären Substanz. In Folge einer Komplexbildung mit
Kalzium können Bisphosphonate zu einer Hypokalzämie führen und über eine glomeruläre Schädigung ein akutes Nierenversagen bedingen. Bei Hypokalzämie
und eingeschränkter GFR sind sie somit kontraindiziert; eine weitere relevante Nebenwirkung einer Bisphosphonat-Therapie ist die Kiefernekrose. Neuere
Medikamente mit ähnlicher Indikation (humane monoklonale Antikörper, z.B. Denosumab) sind derzeit in Erprobung, haben jedoch laut momentaner Studienlage
vorerst eine niedrigere Relevanz.
Wirkung:
Hemmung der Osteoklasten
Antiresorptive Freisetzung aus dem Knochen
Indikation:
• Osteoporose
• Tumorinduzierte Hyperkalzämie
• tumorbedingte Osteolysen
• Supportive Therapie beim multiplen Myelom
• Morbus Paget
Nebenwirkung:
Komplexbildung mit Kalzium => Mineralisationsstörung → Osteomalazie
Intravenös gegeben besteht die Gefahr des Nierenversagens
Ösophagitis, selten
Aseptische Knochennekrose des Kiefers: Vor allem bei hochdosierter intravenöser Gabe bei Tumorpatienten. Vor der
Gabe sollte prophylaktisch eine Sanierung der Zähne erfolgen.
Atypische Frakturen
Kontraindikationen:
Alendronat: GFR unter 35ml/min
Schwere Hypokalzämie
Erkrankungen des Ösophagus (vorwiegend Alendronat)
Schwangerschaft/Stillzeit
Bisphosphonate sollten mindestens 30 Minuten vor dem Essen (Verhindern der Komplexbildung mit Kalzium) mit reichlich Wasser in aufrechter Körperhaltung
(Verhindern von Ösophagitis) eingenommen werden!
Thyreostatika
Thyreostatika können im Wesentlichen in Thionamide und Perchlorate unterschieden werden. Während Thionamide über eine Hemmung der
Schilddrüsenperoxidase die Schilddrüsenhormonsynthese hemmen, inhibieren Perchlorate die Aufnahme von Jod in Thyreozyten. Haupteinsatzgebiet der
Thyreostatika ist die Behandlung der Hyperthyreose und thyreotoxischer Krisen, Perchlorate hingegen werden auch in speziellen Situationen mit erhöhter
Jodbelastung (z.B. i.v.-Kontrastmittelgabe) protektiv verabreicht. Beide Medikamentengruppen können über die reaktive Erhöhung des TSH-Werts eine diffuse
Struma bedingen, wobei Perchlorate allgemein über eine hohe Nebenwirkungsrate verfügen (Gastritis, Allergien).
Wirkstoffe
Thionamide (schwefelhaltig)
Thiamazol
Carbimazol
Propylthiouracil
Perchlorate
Lithium
Jodid (in Kombination mit
Thionamiden)
Wirkmechanismus
Hemmung der Schilddrüsenperoxidase → Inhibierung der
Jodisation => Inhibierung der Schilddrüsenhormonsynthese
T4 -> T3 wird durch Propylthiouracil zusätzlich gehemmt
(Wirkungseintritt mit einer Latenz von 6-8 Tagen)
Indikation:
• Hyperthyreose
• Thyreotoxische Krise
• Vor Radiojod-Therapie und Thyreoidektomie
Inhibierung der Jodaufnahme in die Thyreozyten
Indikation:
• Hyperthyreose
• Protektiv vor Kontrastmittelgabe oder Szintigraphie
Inhibierung der Freisetzung von Schilddrüsenhormonen → offlabel-Einsatz bei thyreotoxischer Krise
Hemmung der proteolytischen Abspaltung von T3 und T4 von
Thyreoglobulin → Freisetzung von T3 und T4↓
Nebenwirkung
diffuse Struma (durch hohe TSH-Werte)
Geschmacksstörungen
Allergie/Überempfindlichkeit (Exanthem, Pruritus)
=> Umstellung auf Propylthiouracil
Reversible Knochenmarksuppression (aplastische Anämie,
Thrombozytopenie) und Agranulozytose
Transaminasen-, Cholestaseparameteranstieg, cholestatischer
Ikterus, akutes Leberversagen
Viele und häufige Nebenwirkungen wie Gastritis, Allergien,
Struma oder Lymphadenopathie
Antiemetika
Antiemetika ist der Überbegriff für eine heterogene Gruppe von Pharmaka. Je nach Ursache der Übelkeit und des Erbrechens kommen verschiedene
Medikamente zum Einsatz. Während Serotonin-Antagonisten hochpotente Antiemetika in der Behandlung der Zytostatika assoziierten Nausea sind, werden
beispielsweise spezielle Anticholinergika und Antihistaminika in der Behandlung von Kinetosen verwendet. In der Klinik wird häufig Metoclopramid (MCP), ein
Dopamin-D2-Antagonist, eingesetzt, der jedoch aufgrund seiner zentralen Wirkung nicht bei Morbus Parkinson gegeben werden darf. Entscheidend ist also die
passende Wahl des Antiemetikums zur Ursache der Emesis und Nausea (siehe Übersicht).
Pharmaka
Metoclopramid
(Prokinetikum)
Domperidon (Prokinetikum)
Ondansetron, Granisetron
(Serotonin-Antagonist)
Scopolamin
(Anticholinergikum)
Meclozin, Dimenhydrinat,
Diphenhydramin
(Antihistaminikum)
Dexamethason
(Glukokortikoid)
Wirkmechanismus
Dopamin-Antagonist → Blockade des D2Rezeptors im Zentralnervensystem
Dopamin-Antagonist → Blockade des D2Rezeptors, vorwiegend peripher
Periphere und zentrale Hemmung von 5HT3-Rezeptoren
Antagonismus am M-Cholinorezeptor
Indikation und Charakteristika
Nausea, Emesis und Motilitätsstörungen, auch durch Zytostatika;
diabetische Gastroparese
Nausea und Erbrechen
Antagonismus am Histamin H1-Rezeptor
Kinetosen
Wirkmechanismus nicht bekannt
PONV, auch bei Zytostatika-Nausea und -Emesis
Gesicherte PONV-Risikofaktoren
• Weibliches Geschlecht
• PONV in der Anamnese
• Kinetosen in der Anamnese
• Nichtraucherstatus
• Erwartete postoperative Opioidgabe
• Ggf. weitere Risikofaktoren
Niedriges PONVRisiko
Mittleres PONVRisiko
Hohes PONVRisiko
Übelkeit und Erbrechen durch Zytostatika, auch bei PONV
Kinetosen
PONVRisikofaktoren
0-1
Narkoseform
Medikamentöse Prophylaxe
Nicht notwendig
2-3
Inhalationsnarkose
unproblematisch
TIVA bevorzugen
4-5
TIVA bevorzugen
Dexamethason + weiteres Antiemetikum
(z.B. Ondansetron)
Dexamethason
Opioide
Der Begriff Opioide beschreibt eine Substanzgruppe aus natürlichen und synthetischen Pharmaka, die alle als Referenzsubstanz das Opiat Morphin gemein
haben. Unterschieden werden die Opioide untereinander vor allem nach ihrer analgetischen Potenz (niedrig- und hoch-potente Opioide). Das Haupteinsatzgebiet
der Opioide ist die Schmerztherapie, wobei andere Indikationen (z.B. als Antitussivum) bestehen. Von den zahlreichen Nebenwirkungen sind vor allem die von
vielen Patienten beklagten Obstipationen sowie das Abhängigkeitspotential, das die langfristige Gabe einschränkt, zu beachten. Bei Missbrauch von Opioiden
kann es zur gefürchteten Opioidintoxikation mit der Symptomtrias Atemdepression, Koma und Miosis kommen. Bei dieser lebensbedrohlichen Situation sollten
eine intensivmedizinische Betreuung und eine Antagonisierung mit Naloxon oder Naltrexon erwogen werden.
Gebräuchliche Opioid-Analgetika in der Schmerztherapie
niedrig-potente Opioide (WHO Stufe II)
• Tramadol
• Tilidin
• Dihydrocodein
Reine Agonisten
Gemischte Agonisten/Antagonisten
hoch-potente Opioide (WHO Stufe III)
• Morphin
• Oxycodon
• Levomethadon
• Fentanyl
• Piritramid
• Pethidin
• Buprenorphin (höchste Rezeptoraffinität)
Buprenorphin hat eine höhere Rezeptoraffinität als Opioide mit einer höheren Potenz (z.B. Fentanyl), so dass bei gleichzeitiger Gabe die Wirkung des höherpotenten Opioids ausbleiben würde! Naloxon und Naltrexon können Buprenorphin nicht antagonisieren, da es die höchste Rezeptoraffinität hat!
μ-Rezeptor
κ-Rezeptor
δ-Rezeptor
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Starke Analgesie
Atemdepression
Obstipation
Miosis
Bradykardie
Starke Abhängigkeit
Euphorie
Analgesie
Dysphorie
Sedierung
Analgesie
Atemdepression
Toleranz
Abhängigkeit
Nebenwirkungen in therapeutischer Dosierung:
In der Therapie des chronischen Schmerzsyndroms ist nicht mit einer klinisch-relevanten Atemdepression zu
rechnen!
• Atemdepression → CO2↑ Hirndruckanstieg
• Sedierung
• Opioid-Toleranz-Entwicklung und Opioidabhängigkeit
• Orthostatische Dysregulation: RR↓
• Miosis
• Übelkeit und Erbrechen (emetisch, besonders Tramadol wegen Serotoninfreisetzung))
• Kontraktion der glatten Muskulatur: Obstipation, Harnverhalt, Konstriktion des Sphincter oddi
• Juckreiz (Therapie: Naloxon oder H1-Antihist)
Opioid-Intoxikation Symptomtrias:
Bewusstlosigkeit
Beidseitige Miosis ("Steckis")
Atemdepression und Bradykardie: Cheyne-Stokes-Atmung möglich
Ggf. hämorrhagisches Lungenödem
blutig-tingierter Schaumpilz und Abrinnspuren
=> Therapie mit reinen Opioidrezeptor-Antagonisten: Naloxon i.v. (Alternativ: Naltrexon )
=> Bei Krämpfen: Diazepam
Opioid-Analgetika in der Anästhesie
Opioid
Wirkdauer
Wichtige Fakten
Fentanyl
Analgetische
Potenz
125-fach
20-30 min
Alfentanil
30-40-fach
< 10 min
Sufentanil
1000-fach
30-45 min
Remifentanil
100-200-fach
3-4min
Leitsubstanz der Opioid-Analgetika in der Anästhesie
Starke Lipophilie
Rasche Anflutung ins ZNS
Deutliche Kumulation bei kontinuierlicher Zufuhr
Applikation: Auch als Fentanylpflaster in der Therapie chronischer
Schmerzen einsetzbar
Geringere Lipophilie als Fentanyl
Trotz geringer Lipophilie rasche Anflutung, da Alfentanil besser die
Zellmembran passieren kann
Geringere Kumulationsgefahr → Gute Steuerbarkeit
Höchste analgetische Potenz aller Opioide
Ähnliche Lipophilie wie Fentanyl mit ähnlicher Pharmakodynamik
Die Kumulation ist etwas geringer ausgeprägt
Inaktivierung durch unspezifische Esterasen im Blut
Sehr kurze Wirkdauer
Keine Kumulation, kein Überhang nach der Narkose
Keine Dosisanpassung bei Leber-/Niereninsuffizienz notwendig
Indikation
• Schwere Schmerzzustände
Intravenös: Z.B. Piritramid und Pethidin bei Harnleiterkoliken
Oral: Z.B. Fentanyl-Sublingualtablette bei Tumordurchbruchschmerzen
Transdermales Pflaster: Z.B. Fentanyl bei chronischem Schmerzsyndrom
Stabile Plasmakonzentration wegen Hautdepot
Verzögerung der maximalen Analgesie (ca. 12 Stunden)
Konstante Wirkstoffabgabe bis zu 72 Stunden
• Antitussivum: Dihydrocodein aufgrund starkem antitussivem Effekt in bestimmten Hustensäften enthalten
• Sedierung: Remifentanil, Fentanyl i.v.
• Notfallmedizin Wirkt schmerzlindernd, beruhigend und angstlösend (Akutes Koronarsyndrom, Lungenödem)
Sufentanil (ca.1000) >Fentanyl (ca.125) >Levomethadon (2-4) >Oxycodon (2) >Morphin (1) >Codein (0,2) >Tramadol (0,1-0,2)
CYP2C
CYP2C19
CYP2C9
CYP2D6
CYP3A4
Inhibition
Substrate/kompetitiver Antagonismus
Protonenpumpeninhibitoren (PPI)
Weitere Substanzen, z.B.:
Clopidogrel
Indometacin
Citalopram
Verschiedene NSAID
Phenprocoumon
Weitere Substanzen, z.B.:
Orale Antidiabetika (z.B. Rosiglitazon)
Cotrimoxazol (Sulfamethoxazol)
Einige Betablocker (z.B. Metoprolol)
Einige Antipsychotika (z.B. Haloperidol)
CAVE: Haloperidol auch über CYP1A2 und CYP3A4
Einige SSRI, SNRI und SSNRI, weitere Antidepressiva
Antiarrhythmika (z.B. Flecainid)
Zahlreiche weitere Substanzen
Statine außer Pravastatin
Steroidhormone
Orale Kontrazeptiva
Immunsuppressiva: Ciclosporin, Tacrolimus
Makrolide (z.B. Clarithromycin)
Carbamazepin
Benzodiazepine
HIV-Virostatika
Kalziumantagonisten (außer Nifedipin-Typ)
Zahlreiche weitere Medikamente
Neuroleptika
Phenprocoumon
Induktion
Weitere Inhibitoren
Antimykotika (Azole, z.B. Itraconazol)
Cimetidin
Prednison
Carbamazepin
Rifampicin
Amiodaron
Antimykotika (Azole, z.B. Itraconazol)
Rifampicin
Carbamazepin
Amiodaron
Zahlreiche Antipsychotika und
Antidepressiva
Rifampicin
Dexamethason
Amiodaron
Antimykotika (Azole, z.B. Itraconazol)
Einige HIV-irostatika
Carbamazepin
Rifampicin
Johanniskraut
Glukokortikoide
Barbiturate
Einige HIV-Virostatika
Eine CYP-Induktion führt zu einer beschleunigten Umsetzung der Substrate, eine CYP-Inhibition zu einer verlangsamten
Intravenöse Narkotika
Intravenöse Anästhetika sind Pharmaka, die bei der Einleitung einer Narkose zur Herstellung eines hypnotischen Zustandes verwendet werden. Die Anzahl der
dafür gebräuchlichen Medikamente ist übersichtlich: Während Propofol das Standardmedikament der Narkoseeinleitung darstellt, kommt bei kardiovaskulären
Risikosituationen vor allem Etomidat zum Einsatz. Ketamin wird aufgrund seiner sympathomimetischen und ausgeprägten analgetischen Komponente bevorzugt
in der Notfallmedizin verwendet. Das Barbiturat Thiozl kann den Hirndruck senken und ist deshalb bei erhöhtem kraniellen Druck von Nutzen. Alle Pharmaka
weisen zwar spezifische Nebenwirkungen und Charakteristika auf, haben aber eine stark hypnotische Wirkung gemein.
Propofol
(HZV)
↓
(AMV)
↓-↓↓
Besonderheiten
Angenehmes Einschlafen und
Erwachen
Standard Einleitung
Wirkung
Hypnotisch
Keine Analgesie
Keine Muskelrelax
Etomidat
∅ - (↓)
∅ - (↓)
Narkoseeinleitung bei kardioRisikopatienten
Hypnotisch
Keine Analgesie
Keine Muskelrelax
Ketamin
↑
∅ - (↓)
Dissoziative
Anästhesie
Sympathomimetisch
Bronchodilatation
Blutdruck- und
frequenzsteigernd
Barbiturate
(Thiopental
Methohexital)
↓
↓
Starkes Analgetikum
Dissoziative Anästhesie
Erhaltene Atmung + Reflexe
NMDA-Antagonist
Sympathomimetisch
Kurz/Notfallnarkose
Status asthmaticus
Senkung des Hirndrucks
Crush-Intubation,
Status epilepticus
Hypnotisch
Keine Analgesie
Keine Muskelrelax
Nebenwirkung
Propofol-Infusions-Syndrom
Hypotonie
Myoklonien
Atemdepression
Sexuelle Phantasien
Histaminausschüttung
Injektionsschmerz (Opioid-Vorinjektion)
Atemdepression
Senkung Kortisolsynthese
Hirndrucksenkung
Myoklonien
Histaminausschüttung
Injektionsschmerz
RR + HF Anstieg
Hypersalivation
Hirndruckanstieg
Halluzinationen
Skelettmuskeltonus erhöhung
Kardiovask. Depression
Zunahme vegetativer Reflexe
Bronchospasmus, Laryngospasmus
Atemdepression
Histaminausschüttung
Gefäßreizung
Immunsuppressiva
Immunsuppressiva senken auf unterschiedliche Arten die Immunabwehr des Körpers. Zur Immunsuppression kommen verschiedene Substanzen zum Einsatz,
die mit uneinheitlichen Wirkmechanismen Einfluss auf die zelluläre und humorale Immunantwort nehmen. Einsatzgebiet sind vorwiegend Organtransplantationen,
Autoimmunerkrankungen sowie die zytostatische Therapie. Eine erhöhte Infektanfälligkeit ist allen Immunsuppressiva als Nebenwirkung gemein.
Wirkmechanismus
Ciclosporin A
Tacrolimus
Sirolimus (Rapamycin)
Mycophenolat-Mofetil
Glukokortikoide
Zytostatika
Azathioprin
(6-Mercaptopurin )
Methotrexat
Cyclophosphamid
Biologicals
Immunsuppression: Hemmung der Interleukin-2-Produktion
→ Aktivierung zytotoxischer T-Lymphozyten wird gemindert
Cytochrom-P450-abhängige Metabolisierung
Zytostatische Therapie: Bindung an Multidrug Resistance Glykoprotein P-170
NW: Nephrotoxisch, RR↑, Neurotoxisch, Fibröse Gingivahyperplasie
Diabetogene Wirkung (insb. nach Organtransplantationen) → Strenge Indikationsstellung bei:
Hyperurikämie, Hyperlipidämie, Leberenzymerhöhungen
Zunahme von Malignomen und Infektionserkrankungen
Bindung an FKBP 12 → Hemmung von Calcineurin → IL-2-Freisetzung↓ → Aktivierung der T-Lymphozyten↓
NW wie Ciclosporin A => keine Kombi!
Bindung an FKBP 12 → Hemmung von mTOR-Kinase → IL-2-Freisetzung↓ → Aktivierung der T-Lymphozyten↓
Hemmung der Inosinmonophosphat-Dehydrogenase → selektive Proliferationshemmung von Lymphozyten
Akute Wirkung (Minuten) → nicht gänzlich geklärt, membranstabilisierender Effekt wird angenommen
Langfristige Wirkung (Stunden und Folgezeit) → Direkter Einfluss auf Genexpression
Azathioprin ist ein Prodrug → hepatische Metabolisierung zu 6-Mercaptopurin → Einbau in die DNA als "falsches"
Nukleosid
Zytostatischer Effekt in höherer Dosierung durch Hemmung der Zellproliferation
Immunsuppressiver Effekt in niedriger Dosierung mit deutlicher Hemmung der Proliferation von Lymphozyten
NW: Myelosuppressiv, Verstärkung (Kumulation) durch Interaktion mit Allopurinol (25% Dosis)
genetischer Polymorphismus: langsamerer Abbau => Überdosierung
Pankreatitis, Hepatitis
Folsäure-Antagonist (Antimetabolit) → Purinnukleotid- und dadurch DNA-Synthese↓
NW: Myelosuppression, Stomatitis, Enteritis, Infektanfälligkeit, Hepatotox, Nephrotox, Lungenfibrose
Alkylanz: Alkylierung von DNA/RNA → Vernetzung und Strangbrüche → DNA-Synthese gestört
Spezifische Bindung an relevante Strukturen in der Immunkaskade
zelluläre
Immunantwort↓
✓
humorale
Immunantwort↓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
(✓)
✓
✓
(✓)
✓
(✓)
(✓)
Biologicals
Rekombinant hergestellte Proteine, die gezielt in immunologische Prozesse eingreifen
Meist Antikörper (seltener Proteine mit Bindungsfunktion)
Einsatz bei Autoimmunerkrankungen und Malignomen
Zwar teilw. aufwendig und kostspielig, stellt aber in einigen Fällen eine deutliche Steigerung des Behandlungserfolges dar
Antikörper
Infliximab
chimär
Typ
Adalimumab
human
Target
TNF-α-Hemmung
Etanercept
Fusionsprotein
Rituximab
chimär
CD-20
humanisiert
humanisiert
humanisiert
Maus-AK
chimär
humanisiert
CD-52
α 4-Integrin
IgE
CD3 von T-Lymphozyten
α-Kette (CD25-Antigen) des IL-2-Rezeptors
von T-Lymphozyten
Alemtuzumab
Natalizumab
Omalizumab
Muromonab-CD3
Basiliximab
Daclizumab
Anwendung
Therapierefraktäre chronisch-entzündliche Systemerkrankungen
Rheumatoide Arthritis
M.Crohn, Colitis ulcerosa
Spondylitis ankylosans
Psoriasis-Arthritis
CAVE: Nebenwirkungen und Kontraindikationen einer Anti-TNF-α-Therapie
B-Zell-NHL
symptomatischer Morbus Waldenström
CLL
Eskalationstherapie der Multiplen Sklerose
Schweres Asthma bronchiale (Stufe V)
Steroid-resistente akute Abstoßungsreaktion nach Transplantation
Prophylaxe von Nierenabstoßung nach Transplantation (Kombination mit
Ciclosporin und Glukokortikoiden)
Allgemeine Nebenwirkungen: Grippeähnliche Beschwerden, Leukozytose oder Leukopenie, Thrombozytopenie, Anämie, Allergische Reaktionen
GPT, GOT und AP↑
Spezielle Nebenwirkungen und Kontraindikationen einer Anti-TNF-α-Therapie (Infliximab, Adalimumab, Etanercept):
Schwangerschaft, Immunsupprimierte Personen, Akute klinisch-manifeste Infektion, Chronische Infektionen (insb. Tuberkulose),
Multiple Sklerose, Malignome
Zum Ausschluss einer latenten Tuberkulose bzw. um die Aktivierung zu vermeiden, muss vor Einsatz ein Quantiferon-Test (früher Tuberkulintest) durchgeführt
werden!
Indikationen:
Erkrankungen mit autoimmuner Komponente
Rheumatoide Arthritis, Kollagenosen (Dermatomyositis/Polymyositis, systemischer Lupus erythematodes), Vaskulitiden (Morbus Wegener)
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), Autoimmunhepatitis, Lungenfibrose, Sarkoidose
Multiple Sklerose, Myasthenia gravis, Glomerulonephritis
Zytostatische Therapie / Immunsuppression nach Organtransplantation
Chloroquin und Hydroxychloroquin
Chloroquin wirkt über einen nicht ganz aufgeklärten Wirkmechanismus blutschizontozid und antirheumatisch. Das Medikament kann zur Therapie und
Prophylaxe der Malaria und bei rheumatischen Erkrankungen eingesetzt werden. Eine gefürchtete Nebenwirkung ist der irreversible Visusverlust, weshalb vor
und regelmäßig während der Therapie Untersuchungen durch einen Augenarzt erfolgen sollten.
Indikation
Therapie und Prophylaxe der Malaria
Einsatz bei milden Verläufen folgender rheumatischer Erkrankungen:
Rheumatoide Arthritis (Basistherapie)
Systemischer Lupus erythematodes (ohne Organbeteiligung)
Porphyria cutanea tarda (in geringer Dosierung, Chloroquin bindet Porphyrine)
Nebenwirkung
Irreversible Retinopathie → Schießscheibenmakulopathie (Bulls eye) → Ophthalmologische Kontrollen vor und während der Therapie
Reversible Hornhauttrübungen
Gastrointestinale Nebenwirkungen
Neurotoxisch
Photosensibilität und Juckreiz
Hämatologisch (z.B. Thrombozytopenie, Leukopenie)
Akzidentelle Vergiftungen
Eine Vielzahl von Pflanzen, Medikamenten, Haushalts- oder Industriechemikalien kann bei oraler oder inhalativer Aufnahme zur Vergiftung führen. Im Zweifel
sollte der Erste-Hilfe-Leistende, aber auch der behandelnde Arzt die Giftzentrale anrufen, um Handlungs- und Therapieempfehlungen zu bekommen. Bei
verschiedenen Intoxikationen ergibt sich klinisch ein typisches Bild, so dass im Zusammenhang mit der Anamnese auf die ursächliche Substanz geschlossen
werden kann. Je nach Giftstoff kann daraufhin mit einem Antidot reagiert werden.
Medikamente
Anticholinergika ,
z.B. TZA
Barbiturate
Benzodiazepine
Lithium
Lokalanästhetika
Opioide
Digitalis
Heparin
Paracetamol
Phenprocoumon
Weitere Gifte
Alkylphosphate
(Parathion, E 605)
Blausäure (Zyanide)
Metalle
Lampenöl
Nikotin (Zigaretten
/Zigarren)
Tenside (Shampoo)
Klinik
Obstipation, Mundtrockenheit, Tremor, Tachykardie
Bei höherer Dosis: Tonisch-klonische Krampfanfälle
Zunehmende Bewusstlosigkeit bis zum Koma, Kardiotoxizität
Bewusstseinsstörungen, Koma, Atemlähmung
Holzer'sche Blasen: An Stellen mit Druckbelastung: Blasen mit
Barbiturat-Inhalt
Bewusstseinsstörung, Atemdepression, Hypotonie
Antidote/Therapie
Physostigmin,
Aktivkohle
Wirkprinzipien
Hemmung der Cholinesterase erhöht
Acetylcholinspiegel
forcierte Diurese,
Natriumhydrogen-carbonat,
Alkalisierung des Urins führt zu vermehrter
Ausscheidung
Flumazenil
Reversibler, kompetitiver Antagonist an der
Benzodiazepin-Bindungsstelle des GABAA-Rezeptors
Ataxie, Krämpfe, Dysarthrie
Forcierte Diurese
Hämodialyse
Lipidinfusion
Adrenalin
Diazepam
Naloxon
Digitalis-Antitoxin
Protamin
N-Acetylcystein
Übelkeit, Schwindel, Metallischer Geschmack
Benommenheit, Verwirrung, Koma
Krämpfe, Herzrhythmusstörungen
Miosis, Atemdepression, Koma, Hypothermie, Hypotonie
Leberzellnekrosen
Aspiration: Husten + Erbrechen, schwere Pneumonie, ZNS-S.
Erbrechen, Blässe, Tachykardie, Schwitzen
Hohe Mengen: Kreislaufdepression, Atemlähmung
Erbrechen durch Schaumbildung
Vitamin K
->Aufnahme durch Fette
->bei malignen HrSt
->bei ZNS-Störungen
HWZ nur 30 min!
Antikörperfragmente, die Digitalisglykoside binden
Komplexbildung mit Heparin
stellt notwendige SH-Gruppen zur Entgiftung von
Paracetamol-Metaboliten zur Verfügung
kompetitiver Antagonist
Atropin, Obidoxim
Abschwächung des parasympathomimetischen Effekts
Methämoglobinbildner
Chelatbildner
Das Eisen des Methämoglobins bindet Zyanide
Inaktivierung durch Chelatbildung
>1 Zigarette: Aktivkohle bis
60min nach Ingestion
unbedenklich
Pharmakotherapie in der Schwangerschaft
Im Medikamentendschungel gibt es nur wenige Medikamente, die auch in der Schwangerschaft verabreicht werden dürfen. Die Informationen hierzu sind zumeist
empirischer Art und auf Einzelfälle zurückzuführen, da bei Schwangeren generell keine randomisierten Studien erlaubt sind.
Substanzklasse
Antihypertensiva
Antikoagulantien
Zu bevorzugende Substanzen - Mittel der 1.Wahl
α-Methyldopa
Betablocker (vor allem Metoprolol): Im 1. und 2. Trimenon
=> CAVE: Zu vermeiden im 3. Trimenon
Dihydralazin: Bei hypertensiver Entgleisung
Heparin
Acetylsalicylsäure (ASS) in niedriger Dosierung
=> CAVE: ASS in höherer Dosierung (z.B. als Analgetikum oder Antiphlogistikum) ist vor allem im 3.
CAVE: Zu vermeidende bzw.
kontraindizierte Substanzen
Diuretika
Kalziumantagonisten
ACE-Hemmer
Phenprocoumon
Neuere orale Antikoagulantien
Trimenon zu vermeiden
Analgetika
Antiemetika
Antidiabetika
Thyreostatika
Nicht-Opioidanalgetika: Paracetamol, NSAR: Nur im 1. Trimenon
Opioidanalgetika: Fentanyl, Codein
Antihistaminika (H1-Blocker): Meclozin, Doxylamin, Dimenhydrinat: Nur im 1. (und 2.) Trimenon
=> CAVE: Zu vermeiden im 3. Trimenon
Metoclopramid: Insb. im 2. Trimenon
Ondansetron, Promethazin: Nur bei Therapierefraktärität
Insulin
Propylthiouracil: Insb. im 1. Trimenon
=> CAVE: Eine fetale/neonatale Hypothyreose oder Struma unter Propylthiouracil in der Schwangerschaft
NSAR im 2. und 3. Trimenon
Metamizol
Alle oralen Antidiabetika
Carbimazol, Thiamazol
ist möglich! Ein postpartales Monitoring der Schilddrüsenparameter wird empfohlen!
Weitere Substanzen
L-Thyroxin
Ursodeoxycholsäure (UDCA)
Antibiotika in der Schwangerschaft/Stillzeit und bei Kindern:
Bisher keine Schädigungen in Studien nachgewiesen
Penicilline: Ampicillin, Amoxicillin, Flucloxacillin, Penicillin V, Propicillin
Cephalosporine
Makrolide: Erythromycin
Strenge Indikationsstellung
Co-trimoxazol: Mögliche Teratogenität
Fosfomycin
Colestyramin
Triptane
Wirkstoffe: Sumatriptan, Almotriptan etc.; orale, nasale, rektale und subkutane Applikation möglich
Wirkung: Agonist des 5-HT₁ -Rezeptors
Im Bereich der Duraarterien wird die perivaskuläre aseptische Entzündung gehemmt (zentraler Effekt), zudem Vasokonstriktion
Wiederkehrkopfschmerz (headache recurrence): Wiederauftreten nach primär wirksamer Therapie; erneute Gabe ist dann möglich
Nebenwirkungen:
Passagerer Blutdruckanstieg (häufig), koronare Ischämien (selten)
Parästhesien und Kältegefühl der Extremitäten
Schwindel, Müdigkeit, Flush
Kopfschmerzen bei zu häufiger Anwendung (max. 10x/Monat)
Kontraindikationen:
Koronare Herzkrankheit
pAVK
Hypertonie
Schwangerschaft und Stillzeit (muttermilchgängig → mindestens 12 Stunden Stillpause nach Einnahme)
Inhalationsnarkotika
Blut/GasVerteilungsko
effizient
Desfluran
0,45
Lachgas N2O (Stickoxydul)
0,47
Sevofluran
0,65
Isofluran
1,40
Charakteristika
Geringste Metabolisierung, gut steuerbar
Sympathikus-Stimulation
Stechender Geruch mit Irritation der Atemwege
Gute Analgesie bei geringer hypnotischer Wirkung, keine
Muskelrelaxation
Notwendigkeit eines ergänzenden Anästhetikums
Milder Geruch und keine Atemwegsirritation
Maskeneinleitung möglich
(z.B. bei der Kinderanästhesie)
Unangenehmer Geruch
Relevante Vasodilatation
Muskelrelaxierende Wirkung und gering negativ inotrop
NW
(emetogen, Exzitation, shivering, Vasodilatation)
Sympathoadrenerge Reaktion
→ Blutdruckanstieg und Tachykardie
Diffusionshypoxie (100% Sauerstoff bei Ausleitung)
Interaktion mit Atemkalk → Bei zu niedriger Frischgaszufuhr
entstehen nephrotoxische Abbauprodukte
(Compound A – E)
Senkung der Herzfrequenz
→ Blutdruckabfall in Abhängigkeit von der Dosierung
Flurane
N2O
Hypnotisch
Analgetisch
Muskelrelaxierend
Metabolisierung
Kumulation
Postoperative Analgesie
+++
+
+
-
(+)
+
∅
-
Intravenöse
Anästhetika
+++
+
+
+
++
+
Steuerbarkeit
++
++
+
Erstrangmedikamente Tuberkulose
Bis auf Ethambutol (bakteriostatisch) wirken alle Tuberkulostatika bakterizid.
Wirkstoff
Isoniazid
Abk.
INH
Anwendung
6 Monate
Rifampicin
RMP
6 Monate
Pyrazinamid
PZA
2 Monate
Ethambutol
Streptomycin
EMB
SM
2 Monate
Wichtige Nebenwirkungen
• Hepatotoxizität
• Akne
• Neurotoxizität: Periphere Polyneuropathie
Reduktion der Nebenwirkungen: Gabe von Vitamin B6
• Hepatotoxizität
• CYP-Induktionen (v.a. CYP3A4, CYP2C9)
• Rotfärbung des Urins
• Hepatotoxizität
• Hyperurikämie
• Arthralgien
• Myopathie
• Optikusneuritis
• Nephrotoxizität
• Ototoxizität
Intoxikationen Giftstoffe
Stoff
α-Amanitin
(Knollenblätterpilzvergiftung)
Phalloidin und Amanitin
Fliegenpilzvergiftung
(Pantherina-Syndrom)
Schwarze Tollkirsche Atropa belladonna
Phosphorsäureester
(Alkylphosphate) wie
Parathion (E 605)
Blausäure, Zyanide (HCN,
KCN, CN‑ )
Eisenvergiftung
Wirkung
Blockade der RNA-Polymerase
→ Hemmung von Transkription und
Proteinbiosynthese
Irreversible Bindung an F-Aktin
→ Hemmung Transportvorgänge
Ibotensäure → Umwandlung in den
Wirkstoff Muscimol
Atropin → Verdrängung von ACh
Folge: Kompetetive Hemmung der
muskarinergen und nikotinischen
Acetylcholinrezeptoren
Irreversible Hemmung der AChE mit
konsekutiver Erhöhung der
Acetylcholinkonzentration und Wirkung
an muskarinergen und nikotinischen
Acetylcholinrez.
Folge: Lebensbedrohliche
Parasympathikusaktivierung
Blockierung der Atmungskette durch
Bindung an das dreiwertige Eisen der
Zytochromoxidase
Hemmung der Zellatmung
Inneres Ersticken
Eher selten, betroffen sind meist
Kleinkinder (Ingestion von
Eisentabletten)
Klinik
Nach ca. 12 Std. gastrointestinale Symptome
(Diarrhoe, Erbrechen, Koliken)
Später toxisches Nieren- und Leberversagen (nach
ca. 3-10 Tagen)
Toxische Dosis: 0,1mg/kg KG
Erbrechen und Durchfall
Anticholinerge Symptomatik (Mydriasis, trockene
Schleimhäute, Tachykardie)
Rauschzustand mit Halluzinationen
Anticholinerges Syndrom (Leitsymptome: Trockene,
gerötete Haut mit Fieber, Mydriasis, Tachykardie und
Delir)
Cholinerges Syndrom:
Bradykardie, Miosis, GI-Symptome
ZNS-Symptomatik
Muskelzuckungen, die in Lähmungen übergehen
→ Periphere neuromuskuläre Atemlähmung!!!
Knoblauch- oder lauchartiger Atemgeruch
Blaue Farbe: Speichel, Schleimhäute
15-60 Minuten nach oraler Aufnahme
Wenige Sekunden nach Inhalation
Atemnot, Schwindel, Erbrechen, Kopfschmerzen
Hellrote Schleimhautblutungen
Nekrosen im Mund- und Ösophagusbereich
Alkalisch reagierender Mageninhalt
Krämpfe, Erregungsstörungen am Herzen,
Atemlähmung, Tod
Bittermandelgeruch der Ausatemluft
Hellrote Totenflecken bei der Leichenschau
Zunächst hämorrhag. Gastroenteritis, Schock
Nach ca. 6h beschwerdearmes Intervall
Im Verlauf: Gefahr des toxischen Leber- und
Nierenversagens, Bewußtlosigkeit, Atemdepression
Therapie
Erbrechen auslösen/Magenspülung
Aktivkohle
Antidot: Silibinin
Mittel der Wahl zur reversiblen Hemmung der
Acetylcholinesterase (Antidot):
ZNS-gängiges, indirektes Parasympathomimetikum (Physiostigmin)
Physostigmin = Mittel der Wahl zur reversiblen
Hemmung der AChE (Antidot)
ZNS-gängiges, indirektes Parasympathomimetikum (Physiostigmin)
Atropin
Oxime (Obidoxim)
Gabe von 100%igem Sauerstoff
Methämoglobinbildner
4-Dimethylaminophenol i.v. (4-DMAP)
Alternativ: Nitrit
Im Anschluss: Natriumthiosulfat i.v.
(Na2S2O3) =>Blausäure->Rhodanid
Hydroxocobalamin: entgiftend
Deferoxamin (Chelatbildner)
Wirkstoffe
Wirkung
NW
Vitamin-KAntagonisten
(Cumarine)
Phenprocoumon
Warfarin
Erhöhung des
Blutungs-risikos
Bei schweren
Blutungen:
Absetzen + Vit K
+ FFP
Direkte
ThrombinInhibitoren
Dabigatran
Direkte FaktorXa-Inhibitoren
Apixaban
Rivaroxaban
Kompetitiver Antagonist
von Vitamin K
Unselektive
Synthesehemmung der
Vitamin-K-abhängigen
Gerinnungsfaktoren II, VII, IX
und X
Folgen bzw. Kontrolle: QuickWert
(Thromboplastinzeit/Prothro
mbinzeit)↓, INR-Wert↑
Regelmäßige Kontrolle des
INR-Werts bei vielen
Interaktionen notwendig
Reversibler ThrombinAntagonismus
• Keine regelmäßige
• Kontrolle der
• Gerinnungsparameter
• notwendig
Selektive, direkte Faktor-XaInhibitoren
• Keine regelmäßige
• Kontrolle der
• Gerinnungsparameter
• notwendig,
• trotz Verlängerung der
• aPTT und
• Thrombinzeit
Blutungskomplikationen
KI
Indikationen
• Generelle Gerinnungsstörungen
Alle hämorrhagischen Diathesen
Leber- und Nierenfunktionsstörungen
• Verdacht auf oder erhöhte
• Gefahr für Gefäßläsionen
Schwere arterielle Hypertonie, Aneurysmen
Endokarditis
Frische kardiovaskuläre Ereignisse (z.B.
ischämischer Insult)
Gastrointestinale Blutungen
Operative Eingriffe, interventionelle Eingriffe mit
erhöhter Blutungsgefahr (PEs)
Sturzneigung
• Teratogene Wirkung: Schwangerschaft
GFR < 30 ml/min
• Phlebothrombose
• Vorhofflimmern
• Mechanische Herzklappen
• und bestimmte erworbene
• Herzfehler
Standard-Ziel-INR: 2,0-3,0 (bei
mechanischen Herzklappen tlw.
2,5-3,5; bei besonderen
Risikokonstellationen auch höher)
•
•
•
•
• Thromboembolieprophylaxe bei:
Knie- oder Hüftgelenkersatz
Nicht-valvulärem Vorhofflimmern
(und erhöhtem Schlaganfallrisiko)
• Therapie + Sekundärprophylaxe
• einer TVT
Lungenembolie
GFR < 15 ml/min
Koagulopathien im Rahmen einer hepatischen
Grunderkrankung
(nur Apixaban kontraindiziert)
Thromboembolieprophylaxe bei:
• Knie- oder Hüftgelenkersatz
Nicht-valvulärem Vorhofflimmern
(und erhöhtem Schlaganfallrisiko)