Direktor: Univ.- Prof. Dr. med. de

Aus der Poliklinik für Kieferorthopädie, Präventive Zahnmedizin und
Kinderzahnheilkunde
(Direktor: Univ.- Prof. Dr. med. dent. Tomasz Gedrange)
im Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
(Geschäftsführender Direktor: Univ.- Prof. Dr. med. dent. Georg Meyer)
der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Thema: Dreidimensionaler morphologischer Vergleich der Palatinalflächen des
oberen mittleren und oberen seitlichen Schneidezahns
Inaugural - Dissertation
zur
Erlangung des akademischen
Grades
Doktor der Zahnmedizin
(Dr. med. dent.)
der
Medizinischen Fakultät
der
Ernst-Moritz-Arndt-Universität
Greifswald
2006
vorgelegt von:
Dr. med. Anders Henningsen
geboren am: 21.09.1978
in: Templin
1
Dekan:
Univ.- Prof. Dr. rer. nat. H. K. Kroemer
Erster Gutachter:
Univ.- Prof. Dr. med. dent. T. Gedrange
Zweiter Gutachter:
Univ.- Prof. Dr. med. A. Wree
Ort, Raum:
Greifswald, Hörsaal des Zentrums für ZMK
Tag der Disputation:
21. Februar 2007
2
- Für Katharina -
3
Inhaltsangabe
Seite(n)
Abkürzungsverzeichnis
5
1. Einleitung
6
2. Problemstellung
7
3. Anatomie und Morphologie der Schneidezähne
8
3.1. Oberer mittlerer Schneidezahn
10
3.2. Oberer seitlicher Schneidezahn
12
3.3. Zahnstruktur- und Zahnformanomalien bei oberen Schneidezähnen
14
4. Lingualtechnik in der Kieferorthopädie
17
5. Material und Methoden
20
6. Ergebnisse
24
7. Diskussion
32
8. Zusammenfassung
37
9. Anhang A: Literatur
39
Eidesstattliche Erklärung
50
Curriculum vitae
51
Danksagung
53
4
Abkürzungsverzeichnis
Abb. – Abbildung
bzw. – beziehungsweise
etc. – et cetera
ggf. – gegebenenfalls
Kap. – Kapitel
o.ä. – oder ähnliches
o.g. – oben genannte
sog. – sogenannte
Tab. – Tabelle
u.a. – unter anderem
v.a. – vor allem
z.B. – zum Beispiel
z.T. – zum Teil
5
1. Einleitung
Die Morphologie menschlicher Zähne zeigt eine große Variationsbreite. Eine klar
definierte Norm bezüglich Größe und Form kann daher selbst bei Individuen ein- und
derselben Population nicht angegeben werden [23]. Einzelne Strukturmerkmale
kommen jedoch in verschiedenen ethnischen Gruppen unterschiedlich häufig vor.
Für Europäer ist beispielsweise eine meißelförmige Krone der oberen mittleren
Schneidezähne typisch, während bei Menschen mongolider Abstammung die
Schaufelform
vorherrscht
[21].
Angesichts
der
Häufigkeitsverteilung
der
Zahnmerkmale bei den verschiedenen Populationen müsste man streng genommen
seltene morphologische Formen in einer Population als Anomalie betrachten,
obgleich diese durchaus physiologisch für die Spezies Mensch sind. Die Grenzen zur
Anomalie
sind
also
fließend.
Trotz
molekularbiologischer Diagnostik kommt der
der
umfangreichen
Möglichkeiten
Oberflächenmorphologie der Zähne
eine große Bedeutung für anthropologische, archäologische oder rechtsmedizinische
Fragestellungen zu [104].
Für alle zahnärztlichen Disziplinen hat die Morphologie der Zähne unmittelbare
klinische Bedeutung. Eine grundlegende Aufgabe der restaurativen Zahnheilkunde
ist die exakte und naturgetreue Wiederherstellung verlorener Zahnhartsubstanz. In
der Kieferorthopädie ist die Bestimmung von morphometrischen Parametern Teil
jeder diagnostischen Platzanalyse und damit richtungsweisend für die Therapie [45].
Die Beachtung und Analyse der Oberflächenmorphologie der Zähne ist notwendig
bei der Verankerung bzw. Befestigung von herausnehmbaren und festsitzenden
kieferorthopädischen Behandlungsapparaturen [15]. Bei der Bewegung von Zähnen
zueinander ist die Morphologie der Facies contacta, insbesondere die Region des
sog. Approximalkontaktes von Bedeutung. Die Facies vestibularis der oberen
Frontzahngruppe wird bei zahlreichen mimischen Bewegungen gezeigt und
unterstützt somit den Gesichtsausdruck des Menschen als Teil seiner persönlichen
Identität [26]. Die Morphologie der Facies lingualis der Frontzähne muss bei der
Befestigung von „unsichtbaren“ bzw. von außen kaum sichtbaren festsitzenden
kieferorthopädischen Behandlungsapparaturen beachtet werden. Während seitens
der restaurativen Zahnheilkunde die Morphologie der Facies vestibularis im Rahmen
der ästhetischen Frontzahnrestauration im Mittelpunkt steht, soll im Rahmen dieser
6
Studie die Gestalt der Facies lingualis in Hinblick auf die Möglichkeiten zur
Befestigung festsitzender kieferorthopädischer Apparaturen betrachtet werden.
2. Problemstellung
Der seitliche obere Schneidezahn wird in der Literatur gelegentlich als verkleinertes
Spiegelbild bzw. als Diminutiv des mittleren oberen Schneidezahns gesehen [3; 98].
Von anderen Autoren wird er als dem mittleren sehr ähnlich, nur kleiner und
schmaler, jedoch nicht als verkleinertes Ebenbild beschrieben [59]. Ziel dieser
Promotion ist ein dreidimensionaler Vergleich durch eine Oberflächenanalyse der
Palatinalflächen von oberen seitlichen und oberen mittleren Schneidezähnen und die
Analyse bezüglich morphologischer Übereinstimmungen bzw. Regelmäßigkeiten der
palatinalen Flächen.
Hierzu wird vorangehend ein Überblick über die Anatomie und Morphologie der
permanenten Schneidezähne im Oberkiefer gegeben, sowie eine Übersicht über
Zahnstruktur- und Zahnformanomalien und in Grundzügen eine Darstellung der
Lingualtechnik in der Kieferorthopädie.
Allgemein ist die Variabilität der Schneidezahnkronen im Oberkiefer höher als die der
Eckzähne und die der unteren Incisivi [70]. Weiterführend ist es daher Aufgabe, zu
klären, inwiefern es im Vergleich konstante Areale auf den palatinalen Flächen der
Frontzähne gibt, um ästhetische, von außen nicht oder kaum sichtbare,
konfektionierte festsitzende kieferorthopädische Apparaturen am besten an den
Palatinalflächen der Frontzähne zu befestigen und auf welche interindividuellen
anatomischen Besonderheiten hierbei geachtet werden muss.
7
3. Anatomie und Morphologie der Schneidezähne
Die Schneidezähne sind in der Regel einwurzlige Zähne, die eine schaufel- oder
meißelförmige Krone mit einer Schneidekante besitzen [10]. Aufgrund dieser Form
sind sie zum Abtrennen eines Bissens geeignet [76].
Im orthognathen Gebiss stehen die Kronen der oberen Incisivi, zumindest die
vestibulären Flächen, annähernd senkrecht; die Stellung der Wurzeln in den Kiefern
hingegen ist schräg (um 16°-20° im Verhältnis zur Krone abgewinkelt) [89]. Dieser
nach palatinalwärts offene Winkel wird nach v. Lenhossék als Profilwinkel bezeichnet
[77]. Dieser Winkel ist bei den unteren Schneidezähnen wesentlich kleiner oder gar
nicht vorhanden (Abb. 1).
Abb.
1:
Profilwinkel
sowie
Querschnitte des ersten oberen
Schneidezahns [108]
Allgemein sind die medialen Schneidezähne im Oberkiefer größer als die lateralen.
Die mesiodistale Ausdehnung ist bei beiden größer als die vestibulolinguale [6]. Die
größte Ausdehnung mesiodistal befindet sich in Höhe der Schneidekante, während
vestibulolingual der größte Durchmesser auf Höhe des zervikalen Kronendrittels ist
[12].
In der Grundform besitzen sowohl der erste als auch der zweite Schneidezahn im
Oberkiefer palatinal eine mesiale und eine distale Randleiste, Crista marginalis [98].
Es erhebt sich zudem über der Schmelz-Zement-Grenze ein Tuberculum dentis und
häufig ein Cingulum basale, welches in der Regel bei Milchzähnen stärker
ausgeprägt ist [71]. Ein blind endendes Grübchen (Foramen caecum) und somit
Prädilektionsstelle für Karies befindet sich manchmal in der inzisal gelegenen
Konkavität [109]. Nach Schulze kann die Palatinalfläche der oberen Schneidezähne
recht formvariabel gestaltet sein [104].
8
Jugendliche Schneidezähne besitzen an den Kronen meist zwei bis drei
Erhebungen, Tubercula marginalia, die durch Abrasionen und Attritionen während
des Gebrauchs allmählich verschwinden [107]. Bolk und später de Jonge Cohen
deuten dies als trikonodontes Merkmal, d.h. entwicklungsgeschichtlich wird davon
ausgegangen, dass sich aus Kegelzähnen, wie sie bei Reptilien vorkommen,
zunächst trikonodont-artige Zahngebilde mit drei Höckern herausgebildet haben,
welche sich später entsprechend differenzierten [9; 60].
Die Facies vestibularis aller Schneidezähne ist annähernd rechteckig, die
Schneidekanten sind in der Regel horizontal. Die seitlichen Kronenränder laufen in
der Grundform nach zervikal in einem konvexen Bogen bis zur Schmelz-ZementGrenze [73]. Die vestibuläre Fläche ist sowohl in horizontaler als auch in vertikaler
Richtung konvex gewölbt [59].
Die Facies contactus wird im Allgemeinen als annähernd dreieckig beschrieben,
wobei die Schenkel allerdings gekrümmt sind [107]. Nach Schumacher ist der
vestibuläre Schenkel leicht konvex gekrümmt, der linguale S-bogenförmig und der
gingivale stark konkav; sowohl in der Längs-, als auch in der Querachse sind die
Approximalflächen konvex gewölbt [108]. Der Kontaktpunkt zum Nachbarzahn
entspricht gemeinhin der höchsten Vorwölbung und liegt knapp unterhalb der
Schneidekante [81].
Mesial ist die Schneidekante in der Regel spitzer als distal, in der Literatur wird dies
als Winkelmerkmal bezeichnet [103]. Das Wurzelmerkmal ist im Allgemeinen das
konstanteste Erkennungszeichen aller gemeinsamen Zahnmerkmale und bezeichnet
eine geringgradige Abweichung der Wurzel im Vergleich zur Zahnachse nach distal
und ist in der Regel sowohl beim ersten als auch beim zweiten oberen Schneidezahn
vorhanden [96]. Das Massen- oder Krümmungsmerkmal ist bei Betrachtung von
inzisal
zu
erkennen
und
beschreibt
den
größeren
Krümmungsradius
der
Approximalflächen mesial im Vergleich zu distal; mesial ist bei Schneidezähnen mehr
„Masse“ vorhanden [76].
Die Wurzeln bei oberen mittleren und oberen seitlichen Schneidezähnen sind in der
Regel konisch, rundlich und können mesial und distal leichte Einziehungen besitzen
[48]. Sie haben in der Regel nur einen Wurzelkanal [4]. Die Pulpahöhle entspricht in
Größe und Form in etwa der Zahnkrone, obgleich sie mit zunehmendem Alter der
Zähne kleiner wird und bei älteren Menschen involutiert, vollständig kalzifiziert und
mit solidem Dentin gefüllt sein kann [12].
9
Es besteht ein Geschlechtsdimorphismus hinsichtlich der Zahngröße [66]. Miethke
und Heckerodt und Köhnen stellten fest, dass es signifikante Unterschiede zwischen
männlichen und weiblichen Individuen gibt; bei männlichen Individuen sind alle
Zähne bis auf den seitlichen oberen Schneidezahn grundsätzlich breiter als bei
weiblichen Individuen [47; 84].
3.1. Oberer mittlerer Schneidezahn
Der obere mittlere Schneidezahn (Abb. 2) ist der größte menschliche Incisivus und
besitzt ein ausgeprägtes Winkelmerkmal [78]. Das Massenmerkmal ist deutlicher
ausgeprägt als beim oberen seitlichen Schneidezahn [12].
Er ist durch seine Größe und Stellung im Zahnbogen der prominenteste Zahn im
menschlichen Gebiss [6].
Abb. 2: Oberer rechter
erster Schneidezahn;
a: von okklusal, darüber:
Horizontalschnitte durch
die Wurzel,
b: von vestibulär,
c: von lingual,
d: von mesial [108]
Bei einer Untersuchung in Dänemark an extrahierten Zähnen betrug die größte
inzisoapikale Ausdehnung im Mittel ca. 24mm (Minimum: 16mm, Maximum: 29mm),
dieser Wert wird auch bei anderen Autoren bestätigt [14; 76]. Mesiodistal beträgt die
größte Ausdehnung ca. 8,4mm und faziolingual ca. 7,3mm [89]. Die Wandstärken
von Schmelz und Dentin nach Hugel sind in Abb. 3 verdeutlicht [57]. Bei männlichen
Individuen ist die Phase der Amelogenese länger als bei weiblichen; Moss erklärt
hierdurch die größere Schmelzdicke bei Jungen im Vergleich zu Mädchen [87].
10
Abb. 3: Oberer erster
Schneidezahn,
Wandstärken in Millimetern
links: älterer Zahn
rechts: jüngerer Zahn [57]
Der Kronen-Wurzel-Index, das heißt die maximale zervikoapikale Ausdehnung des
Zahns dividiert durch die maximale inzisozervikale Ausdehnung, des ersten oberen
Schneidezahns beträgt im Mittel 1,2, da die Wurzel durchschnittlich 2-3mm länger ist
als die Krone [14; 135].
Vestibulär- und Palatinalfläche des ersten oberen Incisivus können glatt oder
gefurcht sein, ebenso wie die Schneidekante [3; 58]. Als Variation der meist glatten
Vestibulärfläche können auch seichte Längsfurchen auftreten, die bis zur
Inzisalkante auslaufen [62].
Im Vergleich zur Palatinalfläche des oberen seitlichen Schneidezahns ist beim
mittleren Schneidezahn das Tuberculum gemeinhin deutlicher entwickelt und größer,
variiert aber interindividuell in Größe und Form [126]. Mühlreiter klassifizierte die
mittleren Schneidezähne im Oberkiefer anhand der zahlenmäßigen Variation des
Tuberculum [89]. Neben der Höckerform kann es auch bis zu fünf Schmelzrunzeln
bilden. Das Vorhandensein von Randleisten und die Form des Tuberculum bedingen
den Grad der Furchung der Palatinalfläche [3].
Nach Kretschmer sind die Frontzähne, speziell die mittleren Schneidezähne, in
Korrelation zu Körperbautypen zu bringen: leptosome Typen besitzen demnach eher
schmale,
längliche
Kronenformen
und
Frontzahnkronen,
bei
pyknischen
athletische
Typen
Typen
dominieren
eher
eher
quadratische
schaufel-
und
tonnenartige Formen [72]. Die praktische Anwendung dieser Korrelationen ist
allerdings sehr eingeschränkt, da aufgrund der hohen interindividuellen Variationen
solche wiederkehrenden Merkmale – wenn überhaupt – nur im Idealfall erreicht
werden [109].
11
3.2. Oberer seitlicher Schneidezahn
Im Verhältnis zum oberen mittleren Schneidezahn ist der seitliche Incisivus kleiner,
schmaler und dem mittleren sehr ähnlich [59]. Viele Autoren sehen in ihm eine
verkleinerte Form des mittleren Schneidezahns [3].
Abb. 4: Oberer rechter
zweiter Schneidezahn;
a: von okklusal, darüber:
Horizontalschnitte durch
die Wurzel,
b: von vestibulär,
c: von lingual,
d: von mesial [108]
Die größte inzisoapikale Ausdehnung beträgt im Mittel nach Carlsen ca. 23mm
(Minimum: 16mm, Maximum: 29mm), andere Autoren beschreiben sie mit ca.
22,5mm [14; 76]. Mesiodistal beträgt die größte Ausdehnung ca. 6,5mm und
faziolingual ca. 5,5mm [89]. Die durchschnittlichen Wandstärken von Schmelz und
Dentin nach Hugel sind in Abbildung 5 dargestellt [57].
Abb. 5: Oberer zweiter
Schneidezahn,
Wandstärken in Millimetern
links: älterer Zahn
rechts: jüngerer Zahn [57]
Der Kronen-Wurzel-Index, des zweiten oberen Schneidezahns beträgt im Mittel 1,5
[14].
Von der Vestibulärfläche ausgehend werden von verschiedenen Autoren vier
Variationstypen unterschieden: a) eine Kopie des mittleren Schneidezahns, b)
12
seitliche Verbiegungen der Krone (zervikale Eindellung der Mesialfläche und mesial
ausladender inzisaler Kronenteil), c) caniniformes Aussehen und d) Reduktionsform
[9; 109; 126]. Die eckzahnähnliche Form ist in Mitteleuropa kaum zu beobachten,
Schlegel und Satravaha beschreiben allerdings das Auftreten bei einer javanischen
Population mit 20% [101]. Die Facies vestibularis hat, anders als bei den mittleren
Schneidezähnen, gewöhnlich 2 Randtuberkel und seltener 3, die Ecken der
Schneidekanten sind in der Regel etwas stumpfer und die Querwölbung ist ebenfalls
stärker ausgeprägt als bei den mittleren Schneidezähnen [108].
Ebenso wie bei den mittleren oberen Schneidezähnen wurden von Mühlreiter und de
Jonge Cohen auch anhand der Palatinalflächen die seitlichen Schneidezähne in vier
Formvarianten unterteilt: a) relativ glatt mit kaum angedeuteten Randleisten und
Furchen, b) besonders ausgeprägte Randleisten, kaum modellierte Innenfläche, c)
gut ausgeprägtes Tuberculum dentis mit der Tendenz zur Bildung zweier Sprossen,
die mit den Randleisten verschmelzen und d) solide solitäre mittlere Sprosse [59; 89].
Jekel und Tussing stellen fest, dass die labiale Krümmung und das Winkelmerkmal
des oberen seitlichen Schneidezahns ausgeprägter sind als die des oberen mittleren
Schneidezahns, das Krümmungsmerkmal hingegen weniger [58]. Ein Foramen
caecum tritt beim Übergang von Innenfläche zum Tuberculum häufiger auf als bei
oberen mittleren Incisivi, nach de Jonge Cohen bei rund 0,6% der Bevölkerung [59].
13
3.3. Zahnstruktur- und Zahnformanomalien bei oberen Schneidezähnen
Im Rahmen dieser Dissertation ist es notwendig, auch auf Zahnstruktur- und
Zahnformanomalien einzugehen, da ausschließlich Patienten mit unversehrten
oberen Schneidezähnen eingeschlossen wurden. Aufgrund der Vielzahl der
Anomalien
kann
nur
Zahnzahlabweichungen
auf
(Hyper-,
die
häufigsten
Hypodontie),
eingegangen
Zahnfehlstellungen
werden;
sowie
Zahnwurzelanomalien werden nicht ausgeführt.
Formanomalien an den Zähnen sind sehr häufig [86]. In der Literatur wird
unterschieden zwischen angeborenen und erworbenen Zahnformanomalien (z.B.
durch Trauma) [102].
Festzustellen ist, dass bei den angeborenen Abweichungen die Übergänge zwischen
Extremformen von Normvarianten und wirklichen Anomalien fließend sind, besonders
im Hinblick auf die unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen [3]. So treten
beispielsweise starke Randleisten und eine somit bedingte schaufelförmige
Schneidezahnkrone charakteristisch bei mongoliden Populationen auf, während sie
bei kaukasischen Ethnien so selten sind, dass man sie zu den Anomalien zählt [21;
67].
Schemata zur Klassifikation der lingualen Morphologie der Schneidezahnkronen
wurden von verschiedenen Autoren vorgeschlagen [44; 55; 67]. Hrdlicka empfahl die
Einteilung in folgende Klassen: „no shovel“, „trace“, „semi-shovel“, „shovel-shaped“
[55]. Dies hat allerdings den Nachteil, dass verschiedene Anomalien gar nicht erfasst
werden und die Untergliederung der Fossatiefe an sich zu fein ist. Ein neuer Ansatz
ist deshalb, die vier Klassen beizubehalten, allerdings mit anderen Kriterien: Klasse 0
(Absenz von Randleisten und Fossa), Klasse I (Randleisten ohne Fossabildung),
KIasse II (Deutliche Schaufelform, Fossa ≤1mm) und Klasse III (ausgeprägte
Schaufelform, Fossa >1mm) [44].
Alt charakterisiert die Anomalien der Frontzahnkronen folgendermaßen: a)
Schaufelform, b) eingekerbtes Tuberculum dentis, c) akzessorischer Höcker, d)
eingekerbte Randleiste, e) akzessorische Höckerchen der Schneidekante oder
Randleiste, f) akzessorische Leiste und Fissur, g) Cingulum h) extreme Krümmung
der Krone, i) caniniformes Aussehen und k) Tonnenform, wobei er nur Bezug auf die
bekannteren Anomalien nimmt [3]. Eine weitere Anomalie stellt die doppelte
Schaufelform dar, die 1951 erstmals beschrieben wurde [19]. Hierbei besitzen die
14
Inzisivi
ausgeprägte
mesiolabiale
Randleisten,
was
ihnen
ein
doppelt
schaufelförmiges Aussehen verleiht [121]. Dies ist insofern kieferorthopädisch von
Bedeutung, dass zwar durch ausgeprägte Randleisten seltener Zahnfrakturen
auftreten können, dass aber auch die Interkuspidation durch starke Randleisten
beeinträchtigt sein kann: vor allem die oberen mittleren Incisivi drehen sich oft infolge
der unbalancierten Belastung durch die Antagonisten [67]. Die häufigsten
Formanomalien befinden sich lingual, im Bereich des Tuberculum dentis [59]. Hierbei
sind alle nur denkbaren Formabweichungen möglich – von der Aplasie bis zur
Ausdehnung des Tuberculum bis an die Schneidekante [122]. Sehr häufig sind
weiterhin auch Schmelzperlen, die von aberranten Ameloblastzellen gebildet werden
und der Krone anhängen [86]. Selten kommen dagegen akzessorische Höckerchen
an der Labialfläche von oberen Schneidezähnen vor, insgesamt betrachtet jedoch
häufiger bei mongoliden Populationen als bei europiden [99]. Von einer margoiden
Differenzierung spricht man, wenn die Schneidekanten betroffener Zähne „Y“ – oder
„T“ – förmig ausgezogen sind [61]. Sie kommt vorwiegend an den seitlichen oberen
Schneidezähnen vor, kann aber auch die mittleren unteren Schneidezähne betreffen,
sowie auch die oberen Milchschneidezähne [13; 94]. Pathogenese und Ätiologie sind
hier unbekannt, obgleich es sich nicht um eine Variante des Tuberculum handeln
dürfte [68].
Um eine weitere Anomalie handelt es sich bei der sogenannten Invagination oder
Doppelbildung, früher unter dem Begriff „Dens in dente“ geführt [22]. Diese wurde
nach Kitchin das erste Mal 1856 von einem Zahnarzt aus Illinois (USA) beschrieben
[69]. Ausgeprägte Invaginationen werden in eine koronale und eine radikuläre Form
unterteilt, Minorformen unter dem Begriff „Foramen caecum“ zusammengefasst [97].
Am häufigsten sind hiervon die oberen zweiten Schneidezähne betroffen [106].
Pathogenetisch entsteht bei einer Invagination durch Faltung ein Loch im Zahn bei
der Bildung des Tuberculum dentis [1]. Sollte die Invagination nahe oder auf den
Kronenspitzen sein, entsteht eine sogenannte Stiftform des Zahns [93]. Die
Häufigkeit von koronalen Invaginationen wird in der internationalen Literatur mit 1,323% bei US-Amerikanern, 3% bei Schweden und 2,8% bei Österreichern angegeben
[29; 42; 43; 88]. Kritisch anzumerken ist, dass die hohen Schwankungen bei diesen
Angaben
durch
uneinheitliche
Untersuchungsmethoden,
Klassifikationen
und
Stichproben bedingt sein dürften [1; 97]. Klinisch bedeutsam sind sie u.a. als
Prädilektionsstellen für Karies und auch beispielsweise als Weiterleitungsmöglichkeit
15
einer marginalen Parodontitis in Richtung Apex bei palatogingivaler Furchung in der
Region des Tuberculum [24; 38; 75], oft mit schlechter Prognose für den Zahn [11;
115].
Unter den Begriff Strukturanomalie fallen Mängel im Aufbau bzw. in der
Mineralisation von Schmelz und Dentin und sie werden in der Literatur ebenfalls in
erworben und angeboren unterteilt [102]. Euler vermutete 1939, dass für bestimmte
Anomalien Erbeinflüsse verantwortlich sein müssen, obwohl er nur auf die
Prädisposition für Rachitis einging [23]. Erbeinflüsse als Grundlage für spezielle
Zahnstrukturanomalien werden aber sogar schon 1914 von Bampton prädisponiert
[5]. Die bedeutendsten Anomalietypen sind hier die Amelogenesis imperfecta
hereditaria (gestörte Schmelzbildung), die Dentinogenesis imperfecta hereditaria
(gestörte Dentinbildung) und die Odontogenesis imperfecta hereditaria (Schmelz-,
Dentin- und Zementbildung sind in gleicher Weise gestört), welche wiederum noch
weiter unterteilt werden nach Ausprägung und Erbgang der jeweiligen Anomalie
[104].
Bei der hereditären Amelogenesis imperfecta wurden dominante, rezessive und
geschlechtsgebundene Vererbungen beobachtet [105]. Die genetische Lokalisation
für die Kodierung der Proteine Amelogenin und Emelgin, die für die Synthese der
Schmelzmatrix verantwortlich sind, konnte Anfang der neunziger Jahre des 20.
Jahrhunderts nachgewiesen werden [117; 118]. Die Amelogenesis imperfecta ist
charakterisiert durch einen gelblichen, weichen, bröckeligen Schmelz infolge
mangelnder Verkalkung und tritt mit einer Häufigkeit von ca. 1:20000 auf [8].
Die hereditäre Dentinogenesis imperfecta hingegen ist gekennzeichnet durch eine
bräunliche (v.a. im Milchgebiss) bis graublaue Farbe der Zähne mit opaleszierendem
Schimmer
aufgrund
durchschimmernder
Gefäße
und
der
Ablagerung
von
Blutabbauprodukten in der unmineralisierten Dentinmatrix [86]. Der nicht vorhandene
stützende Dentinkern bewirkt ein rasches Ausbrechen und Verlorengehen des
spröden Schmelzes [46]. Es wird hierbei von einem Mangel an Dentin-PhosphoProtein (DPP) ausgegangen [82]. Die Dentinogenesis imperfecta wird zumeist
autosomal dominant vererbt und ist fakultatives Symptom der Osteogenesis
imperfecta,
bei
der
zusätzlich
u.a.
noch
pathologische
Frakturen,
Innenohrschwerhörigkeit und blaue Skleren auftreten [125].
Die
hereditäre
Odontogenesis
imperfecta
ist
mit
weltweit
unter
hundert
beschriebenen Fällen eine seltene Erkrankung, von der Frauen 1,7-mal häufiger
16
betroffen sind als Männer und der Oberkiefer 1,6-mal häufiger als der Unterkiefer
[123]. Die genaue Ursache ist ungeklärt, am wahrscheinlichsten jedoch ist entweder
eine somatische Mutation oder eine lokale Ernährungsstörung auf dem Boden einer
Gefäßanomalie [17].
Da bei den erworbenen Strukturanomalien in der Regel ein auslösendes exogenes
Agens (z.B. Tetrazyklingabe 18. Woche pränatal bis 10. Woche postnatal,
Hyperfluoridose, Hypovitaminose von Vitamin C) vorhanden ist, wird hierbei eine
Einteilung nach Noxe durchgeführt [104].
4. Die Lingualtechnik in der Kieferorthopädie
Anders als bei einem Kind entschließen sich erwachsene Personen freiwillig zu einer
kieferorthopädischen Behandlung. Natürlicherweise stehen somit neben funktionellen
Aspekten und Zahnerhaltungsgründen vor allem ästhetische Motive im Vordergrund
[7]. Selbst bei der oftmals langwierigen Behandlung besteht ein Verlangen der
Patienten nach Gesichts- und Zahnästhetik, eine „Beeinträchtigung“ ist aus privater
oder beruflicher Sicht nicht akzeptabel [54]. Da selbst zahnfarbene Brackets als
Beeinträchtigung angesehen werden, steht mit Entwicklung der Lingualtechnik
erstmals eine von außen fast unsichtbare Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung
(Abb. 6 und 7) [90].
Abb. 6: Ästhetisch hervorragendes
visuelles Erscheinungsbild eines
lingualen Systems [79]
Abb. 7: Ästhetisch beeinträchtigendes
visuelles
Erscheinungsbild
eines
älteren labialen Systems [79]
Mitte der 70er Jahre des zwanzigsten Jahrhunderts wurden in den USA erstmals
Brackets auf den Lingualseiten von Zähnen befestigt (labiale Brackets), seit 1976
gibt es spezielle linguale Brackets [74; 79; 95]. Etwa zur gleichen Zeit entwickelte
17
unabhängig davon Fujita in Japan ein eigenes Edgewise-Lingualsystem [32-34].
Zunächst kam es daraufhin in den 80er Jahren des zwanzigsten Jahrhunderts v.a. in
den USA zu einem Aufschwung, der sich aber aufgrund technischer Probleme,
schlechter Ausbildung und Anwendungsfehlern rasch gab [112].
Heute ist die Lingualtechnik erprobt und etabliert, rund 10% der kieferorthopädischen
Praxen in Deutschland bieten sie an, wobei weltweit eine kontinuierliche Zunahme
der Nachfrage festzustellen ist [90]. Speziell in Deutschland ist das größte Wachstum
an Patientenzahlen, die sich lingual behandeln lassen, zu verzeichnen [134].
Trotz der Verbesserungen ist die Lingualtechnik noch immer labor- und
verarbeitungstechnisch aufwändiger und für den Behandler schwieriger zu erlernen
als die Labialtechnik [90]. Die Befestigung ist ungleich schwieriger und muss genauer
erfolgen
als
bei
labialen
Systemen,
da
der
Bracketslot
aufgrund
der
Kronenmorphologie weit von der bukkalen Höckerspitze bzw. Schneidekante entfernt
ist und es somit schon bei geringen Fehlpositionierungen zu großen vertikalen
Zahnbewegungen kommen kann [112]. Zur Kompensation von Fehlbewegungen
müssen
dann
Torques
oder
Angulationen
eingebogen
werden,
was
den
Behandlungsablauf komplizieren und verzögern kann [91]. Eine möglichst exakte
Positionierung und Übertragung in den Mund sind deshalb höchst wichtig und
entscheidend für den Erfolg der Behandlung [18; 119; 120].
Um ein möglichst optimales Ergebnis zu erzielen wurden viele verschiedene
Methoden entwickelt (u.a. CLASS, TARG, TOP, BAS, Ray Set, Orthorobot und die
Hiro – Technik und ihre Modifikationen) [28; 50; 56; 112; 114; 130-133]. Naim
beschreibt die „Berliner Methode“ unter Verwendung des Bending Art Systems [63;
91]. Allen gemein ist, dass sie einer von zwei Gruppen angehören:
1. Als
Referenzfläche
wird
die
Labialfläche
der
Zähne
zur
genauen
Positionierung der Brackets genutzt.
2. Die genaue Position der Brackets wird auf der Lingualseite der Zähne direkt
bestimmt.
Da die Labialflächen der Zähne eine hohe Variabilität aufweisen, werden die
Brackets oder Bracketbasen individualisiert [90].
Die ständige Weiterentwicklung der Systeme hinsichtlich verwendeter Materialien,
Labortechnik,
Bracketdesign
und
Fertigungsablauf
hat
nicht
nur
zu
einer
kontinuierlichen Erweiterung des Einsatzspektrums geführt, sondern inzwischen
entspricht das Behandlungsspektrum dem der labialen Straight-Wire-Technik mit
18
entsprechenden Ergebnissen [40; 41; 51; 111; 124]. Angepasste Maßnahmen
müssen im parodontal geschädigten Gebiss vorgenommen werden: hier ist aufgrund
einer dosierteren Kraftabgabe die Segmentbogentechnik gegenüber starren StraightWire-Techniken
zu
bevorzugen
[36].
Da
die
Aufbissplateaus
der
oberen
Frontzahnbrackets zu einer sofortigen Disklusion der Seitenzähne führen, wird die
Therapie tiefer Bisse durch die Lingualtechnik erleichtert [2; 41]. Ebenfalls gestaltet
sich hierdurch und durch den palatinalen Kraftangriffspunkt die Behandlung von
Kreuzbissen einfacher [90]. Ein weiterer Vorteil ist bei zungenpressenden Patienten
gegeben, denn diesen wird durch das lingual gelegene unkomfortable System die
Umstellung erleichtert [25]. Ebenso ist die Korrektur des offenen Bisses möglich [27;
37]. Apikale Wurzelresorptionen treten durch die Verwendung hochelastischer
Materialien nicht häufiger auf als bei labialen Systemen [30]. Durch Unveränderung
des Lippenprofils und Freibleiben der Labialflächen hat der Behandler nach
Creekmore eine bessere Übersicht und Kontrolle über die Zahnbewegungen [18].
Durch die geringere Empfindlichkeit der Lingualflächen für Karies ist die Entstehung
sogenannter „white spots“ verringert und durch den komplett lingualen Einsatz sind
eventuelle „white spots“ ästhetisch nicht beeinträchtigend [39]. Ebenfalls besteht
keine Gefahr der Beschädigung der Labialflächen bei der Bracketentfernung [128].
Die Behandlungszeit entspricht der mit labialen Bracketsystemen, allerdings
bedingen die aufwändigere Laborarbeit, schwierigere Handhabung und der höhere
Zeitaufwand höhere Kosten für die Patienten [90]. In der Eingewöhnungsphase kann
es zur Behinderung der Abbeiß- und Kaufunktion kommen, ebenso wie bei Beginn
der Behandlung die Phonetik gestört sein kann [52; 85]. Fritz et al. beziffern die
Eingewöhnungsphase mit 1-3 Wochen und führen aber an, dass die Akzeptanz der
Einschnitte während der Behandlung sehr hoch war; 99% des untersuchten
Patientengutes waren zufrieden oder sehr zufrieden mit dem Behandlungsergebnis
[31]. Insgesamt variieren die Angaben über die Zeit der Eingewöhnung sehr stark
[116], andere Autoren beziffern sie mit 1-3 Monaten [92]. Zwar ist die
Speichelfließrate bei der Lingualtechnik erhöht, was einen protektiver Faktor gegen
die Kariesentstehung darstellt, doch kommt es durch die Nähe der Brackets zum
Gingivarand
zur
Ansammlung
von
Plaque
und
zur
Entstehung
einer
Schmutzgingivitis [91; 112]. So bleibt die Mundhygiene während der Therapiezeit
deutlich eingeschränkt, was auch durch die Patienten als nachteilig empfunden wird
[53; 85].
19
5. Material und Methoden
Bei insgesamt 102 zufällig ausgewählten Patienten der Poliklinik für Kieferorthopädie
der Universität Greifswald wurden Abformungen mit einem Polyether (Impregum®
Penta), welches sich durch eine hohe Detailtreue auszeichnet, angefertigt [113].
Nach 12 Stunden wurden Modelle aus Hartgips der Klasse IV (Esthetic-rock®,
dentona GmbH, Wipperführt, welcher kunststoffstabilisiert und somit abriebfest, glatt,
kanten- und langfristig dimensionsstabil ist), hergestellt [80].
Eingeschlossen wurden ausschließlich Patienten im Wechselgebiss der ersten
Phase mit unversehrten mittleren und seitlichen Oberkieferschneidezähnen ohne
Zahnstruktur- und Zahnformabweichungen.
Anschließend erfolgte die separate Digitalisierung der Palatinalflächen der Zähne 11
und 12 unter Verwendung eines 3D-Laserscanners (Abb. 7 und 8, Laserscan 3D®,
Firma Willytec, München), der sich durch seine hohe Arbeitsgeschwindigkeit,
Genauigkeit und Präzision auszeichnet (Reproduzierbarkeit laut Hersteller: 2µm)
[83].
Abb. 7: Laserscan
3D, Firma Willytec,
München, mit
geschlossener
Messkammer
Abb. 8:
Messkammer mit
eingespanntem
Gipsmodell
Das Funktionsprinzip des Scanners besteht darin, dass eine Strichlaserdiode mit
Hilfe einer speziellen Kollimator- und Zylinderoptik einen Laserstreifen senkrecht von
oben auf das zu untersuchende Objekt projiziert (Laser-Triangulationsverfahren) und
eine CCD-Videokamera anschließend den von der Oberfläche reflektierten Strahl
20
erfasst und ihre Signale der Auswertelektronik zuführt. Nach Aufbereitung liegen der
Scannersoftware die Bilddaten in Form einer digitalen Matrix aus Helligkeitswerten
vor. Die um genau 30° abgewinkelte Anordnung der Kameraoptik zur Laserlichtquelle
bedingt die Erfassung der Höhenunterschiede der Objektoberfläche im seitlichen
Versatz, welcher durch die Scannersoftware (Scan3D, Firma Willytec, München)
zurückgerechnet
wird.
Im
Ergebnis
sind
die
Datensätze
nicht
wirklich
dreidimensional, da ausschließlich das Relief der Oberfläche erfasst werden kann.
Nach Kalibration des Gerätes und manueller Positionierung der zu digitalisierenden
Gipsmodelle auf dem Objekttisch erfolgte ein Probescan und nach eventueller
Repositionierung der definitive Scan separat für die Zähne 11 und 12. Die Modelle
wurden mit ca. 45° Neigung eingespannt, da eine schräg eingespannte Probe zu
einer höheren Messgenauigkeit führt als eine parallel eingespannte [35]. Die
erhaltenen Dateien im „XV-Format“ wurden mit Hilfe der Scannersoftware in das
universelle Datenaustauschformat „ASCII“ überführt.
Im Anschluss erfolgte die Überführung der Daten an die Poliklinik für Zahnärztliche
Prothetik der TU Dresden. Nach Datenimport in die Surfacer-Software® (Imageware,
Structural Dynamics Research Corporation, Montreal, Kanada, Version 10.6) erfolgte
nach Zuschnitt die Triangulation (Polygonisierung) des zu überlagernden ersten
Schneidezahns (siehe Abb. 9).
Abb.
9:
polygonisierte
palatinale
Oberfläche eines mittleren Schneidezahns
Abb.
10:
registrierte
Oberflächen von 11 und 12
21
palatinale
Zur individuellen Größenanpassung wurde jeweils im oberen Drittel der Krone an der
Stelle mit der größten mesiodistalen Ausdehnung die Breite der Krone vermessen
und anhand eines Dreisatzes der Skalierungsfaktor berechnet, um den der seitliche
Schneidezahn in allen Dimensionen vergrößert wurde. Anschließend erfolgte mit
Hilfe
der
Software
die
direkte
Registration
und
Superimposition
der
Oberflächenscans (siehe Abb. 10). Hierzu wurden nach Ausdünnen einer Kopie der
Punktewolke auf 7500 Punkte („space sampling“) die Areale der Palatinalflächen
übereinandergelegt und registriert, d.h. idealerweise in Deckung gebracht. Jeder
Punkt der übergelagerten Wolke erhält hierbei einen Bezugspunkt auf dem Polygon.
Nach Registration wurden die Gruppierung der Punktewolke und des Polygons,
sowie die anschließende Zuordnung der 3D-Scans in das Koordinatensystem der
Software vorgenommen.
Es folgte nach Ausdünnen der Punktewolke auf einen Punkt-zu-Punkt-Abstand von
50µm die Analyse der Abstände der Punkte zum Polygon („poly-cloud to cloud
analysis“). Da die Überlagerung einer standardisierten Maske nicht möglich ist,
wurden die Zähne im Koordinatensystem der Software so positioniert, dass die
Festlegung der zu untersuchenden Areale bei allen Übereinanderlagerungen in der
Aufsicht auf die Palatinalfläche erfolgte (in einem Winkel von 90° auf eine Fläche, die
durch
die
am
weitesten
palatinal
gelegenen
Punkte
von
Schneidekante,
Tuberkelbereich, mesiale und distale Randleiste determiniert sind, siehe Abb. 11).
Abb. 11: Ausrichtung der
Übereinanderlagerung von
Punktewolke und Polygon
nach Gruppierung
Die Flächen wurden weiterhin in der Aufsicht orthograd positioniert, d.h. die Gerade
durch den am weitesten apikal gelegenen Punkt und die Hälfte der Strecke der
größten mesiodistalen Ausdehnung in 90° zur x-Achse des Gitternetzes der
Software.
22
Nach Probemessung bei 25 Palatinalflächen der eingescanten Zähne entwickelten
wir folgendes Schema, nach der wir die Palatinalflächen der zu untersuchenden
Zähne einteilten (siehe Abb. 12):
Abb. 12: Sektoreneinteilung der Facies
lingualis
des
Zahns
11
zur
topographischen Orientierung
•
Sektor 1: Inzisalkantenbereich, 1/5 der Strecke der größten inzisoapikalen
Ausdehnung
•
Sektor 2: mesiale Randleiste, 1/4 der Strecke der größten mesiodistalen
Ausdehnung
•
Sektor 3: distale Randleiste, 1/4 der Strecke der größten distomesialen
Ausdehnung
•
Sektor 4: Tuberculum dentale, 1/4 der Strecke der größten apikoinzisalen
Ausdehnung
•
Sektor 5: mittlere Fläche der Facies lingualis
Wir entschieden uns für eine starre Gliederung der Maske, die nicht über die
jeweiligen anatomischen Besonderheiten definiert ist, zur Reproduktionsfähigkeit der
Ergebnisse, da nicht bei allen Zähnen interindividuell die gleichen anatomischen
Merkmale in gleichartiger Ausprägung vorhanden sind.
Nach Zuordnung der einzelnen Sektoren wurden sowohl für die Gesamtoberfläche
als auch für jeden Sektor folgende Parameter in µm bestimmt und in Microsoft
Excel® überführt: Maxima, Durchschnittswerte und Standardabweichung, jeweils
positiv, negativ und absolut.
23
Anschließend erfolgte der Import der Werte in SPSS® (SPSS Incorporated, Chicago,
USA, Version 14.0) und die statistische Analyse mit Hilfe von einer explorativen
Datenanalyse und durch gepaarte Stichprobentests (t-Tests, Konfidenzintervall 0,95).
Getestet
wurde
jeweils,
ob
bei
den
einzelnen
getesteten
Flächen
Übereinstimmungen hinsichtlich der absoluten Durchschnitts- und Maximalwerte
vorhanden sind.
6. Ergebnisse
Die mittlere Fehlerstreuung (RMS) betrug durchschnittlich 233,4µm (minimal: 145µm,
maximal: 376µm).
Insgesamt
wurden
die
Labialflächen
von
102
mittleren
und
seitlichen
Schneidezähnen des ersten Quadranten eingelesen und anschließend durch virtuelle
Überlagerung der 3D-Modelle verglichen (siehe Abb. 13 und 14).
Abb. 13: 3D-Modell der Facies lingualis
von Zahn 11 eines Modells
Abb. 14: 3D-Modell der Facies lingualis
von Zahn 12 eines Modells
Die Abweichungen im Oberflächenrelief der Inzisivi nach Superimposition wurden in
der verwendeten Software (Surfacer-Software®) farbkodiert dargestellt (siehe Abb.
15 und 16).
24
Abb. 15: Überlagerungsmodell der Facies lingualis von oberem mittleren und oberem seitlichen
Schneidezahn mit Darstellung von Oberflächenabweichungen in allen Sektoren mit
abstandsabhängiger Farbkodierung (Ansicht von schräg oben).
Abb. 15: Überlagerungsmodell der Facies lingualis von oberem mittleren und oberem seitlichen
Schneidezahn mit Darstellung von Oberflächenabweichungen in allen Sektoren mit
abstandsabhängiger Farbkodierung (Ansicht von schräg unten).
25
Rot- und Gelbtöne stellen positive Abweichungen der Fläche des oberen seitlichen
Schneidezahns im Sinne von „Ausbuchtungen“ dar, Blautöne stehen für negative
Abweichungen im Sinne von „Unterschnitten“.
Für die verschiedenen Sektoren wurden von den durchschnittlichen Messwerten und
den Maximalwerten der Abweichungen die Mittelwerte mit Standardabweichungen
berechnet. Dabei ergaben sich folgende Werte (siehe Tabelle 1):
Gesamte
Fläche
Sektor 1
Sektor 2
Sektor 3
Sektor 4
Sektor 5
Absolutes
Maximum in
µm(SD)
674,5
(±153,5)
577,9
(±184,6)
426,2
(±142,4)
503,9
(±156,8)
516,7
(±163,3)
479,3
(±132,9)
Absoluter
Mittelwert in
µm(SD)
168,6
(±43,9)
151,4
(±48,9)
157,9
(±69,5)
172,8
(±58,0)
204,2
(±83,4)
165,4
(±60,4)
Tab. 1: Mittelwerte der durchschnittlichen und maximalen Messwerte der Abweichungen mit
Standardabweichung.
Hierbei ist auffällig, dass in den Sektoren 3 und 4 offensichtlich durchschnittlich
höhere Messwerte der Mittelwerte vorliegen als in den Sektoren 1, 2 und 5. Auch bei
den absoluten Maxima sind die festzustellenden Differenzen deskriptiv in den
Regionen 2 und 5 geringer als in den Regionen 1, 3 und 4.
26
1.200
1.000
Ergebnisse in µm
800
600
400
200
0
absolute Maxima
absolute Mittelwerte
Messwert bezogen auf die Gesamtfläche
Abb. 16: Darstellung der absoluten Maxima und absoluten Mittelwerte bezogen auf die
Gesamtflächen der beiden Zähne in µm als Boxplots
Die absoluten Mittelwerte erscheinen in der Darstellung bezogen auf die
Gesamtflächen in sich konstanter als die absoluten Maxima (siehe Abb. 16). Der
Median beträgt bei den absoluten Mittelwerten rund 162,1µm (Maximum: 310,2µm,
Minimum: 94,3µm), während er bei den absoluten Maxima bei rund 681,4µm
(Maximum: 1079,9µm, Minimum: 376,7µm) liegt.
27
1.200
1.000
Ergebnisse in µm
800
600
400
200
0
Sektor 1
Sektor 2
Sektor 3
Sektor 4
Sektor 5
Sektorenaufgliederung der absoluten Maximalwerte
Abb. 17: Darstellung der absoluten maximalen Messwerte bezogen auf die einzelnen Sektoren in µm
Bei der Darstellung der absoluten maximalen Messwerte (siehe Abb. 17) erscheinen
Sektor 2 und 5 am konstantesten im Vergleich zu den anderen Sektoren. Sie zeigen
beim Vergleich der Palatinalflächen des oberen seitlichen Schneidezahns zum
oberen mittleren Schneidezahn verhältnismäßig geringere Messwerte als die
Sektoren 1, 3 und 4. Auch liegen in diesen Sektoren die Maxima und Minima weiter
auseinander als in den Sektoren 2 und 5. Hervorzuheben ist Sektor 1, der deskriptiv
betrachtet die höchsten absoluten maximalen Messwerte aufweist.
28
600
500
Ergebnisse in µm
400
300
200
100
0
Sektor 1
Sektor 2
Sektor 3
Sektor 4
Sektor 5
Sektorenaufgliederung der absoluten Mittelwerte
Abb. 18: Darstellung der absoluten mittleren Messwerte bezogen auf die einzelnen Sektoren in µm
Zu einem etwas anderen Ergebnis kommt die Darstellung der absoluten mittleren
Messwerte (siehe Abb. 18). Hier ist Sektor 4 (Tuberkelbereich) am inkonstantesten,
während die Ergebnisse von Sektor 1, 2, 3 und 5 subjektiv betrachtet relativ dicht bei
einander liegen. In Sektor 4 liegen Maxima und Minima am weitesten auseinander,
mit Abstand sind hier die höchsten Maxima zu verzeichnen.
29
Gepaarte Differenzen
Getestete Sektoren
Mittelwert
Signifikanz
Standard-
Standardfehler
abweichung
des Mittelwertes
(2-seitig)
Sektor 1 – Sektor 2
151,638
213,855
21,175
<0,001
Sektor 1 – Sektor 3
73,937
174,779
17,306
<0,001
Sektor 1 – Sektor 4
61,123
231,564
22,928
0,009
Sektor 1 – Sektor 5
98,540
225,424
22,320
<0,001
Sektor 2– Sektor 3
77,701
214,184
21,207
<0,001
Sektor 2 – Sektor 4
90,515
191,850
18,996
<0,001
Sektor 2 – Sektor 5
53,098
153,237
15,173
0,001
Sektor 3 – Sektor 4
12,814
216,744
21,461
0,552
Sektor 3 – Sektor 5
-24,603
195,053
19,313
0,026
Sektor 4 – Sektor 5
-37,417
136,987
13,564
0,007
Tab. 2: Gepaarte Differenzen und Signifikanzen der absoluten maximalen Messwerte der
Abweichungen, t-Test, Konfidenzintervall 0,95
Erwartungsgemäß sind bei der Betrachtung der gepaarten Differenzen der absoluten
Maximalwerte große interindividuelle Abweichungen zu verzeichnen (siehe Tabelle
2). Zu bemerken ist, dass die Messwerte aller Sektoren sich signifikant unterscheiden
(p<0,01, α=0,05) bis auf die Sektoren 3 (distale Randleiste) und 4 (Tuberkelbereich)
(p=0,552,
α=0,05).
Das
heißt,
Oberflächenübereinanderlagerung
dass
bei
den
bei
der
Maximalwerten
Bewertung
im
Sektor
der
1
(Schneidekante) signifikant die größten Abweichungen vorliegen (p<0,001, α=0,05).
In den Sektoren 2 und 5 hingegen sind die geringsten Abweichungen bezogen auf
die Maximalmesswerte vorhanden.
30
Gepaarte Differenzen
Getestete Sektoren
Mittelwert
Signifikanz
Standard-
Standardfehler
abweichung
des Mittelwertes
(2-seitig)
Sektor 1 – Sektor 2
-6,476
68,467
6,779
0,342
Sektor 1 – Sektor 3
-21,386
61,162
6,056
0,001
Sektor 1 – Sektor 4
-52,795
80,323
7,953
<0,001
Sektor 1 – Sektor 5
-13,957
64,345
6,371
0,061
Sektor 2 – Sektor 3
14,910
75,761
7,501
0,050
Sektor 2 – Sektor 4
46,319
72,325
7,161
<0,001
Sektor 2 – Sektor 5
7,481
67,706
6,704
0,267
Sektor 3 – Sektor 4
31,409
78,542
7,777
<0,001
Sektor 3 – Sektor 5
-7,429
76,670
7,591
0,330
Sektor 4 – Sektor 5
-38,838
80,606
7,981
<0,001
Tab. 3: Gepaarte Differenzen und Signifikanzen der absoluten Mittelwerte der Abweichungen, tTest, Konfidenzintervall 0,95
Die Resultate der t-Tests der absoluten Mittelwerte sind in Tabelle 3 dargestellt. Es
fällt auf, dass sich der Tuberkelbereich (Sektor 4) erwartungsgemäß signifikant von
allen anderen Bereichen unterscheidet. Hier liegen bei der Übereinanderlagerung der
Palatinalflächen von oberem seitlichen und oberem mittleren Schneidezahn bei den
Mittelwerten die größten Abweichungen vor.
Die Messwerte in den Sektoren 1, 2, 3 und 5 liegen relativ dicht beieinander, Sektor 2
subjektiv betrachtet mit den geringsten Messwerten und Sektor 3 mit den höchsten
(siehe Abb. 18). Die Unterschiede zwischen den Sektoren 1 und 3 sind hierbei
31
signifikant (p=0,001, α=0,05), während die Unterschiede zwischen 1, 2 und 5 nicht
signifikant sind.
7. Diskussion
Die ästhetischen Ansprüche an eine Zahnbehandlung sind in den letzten Jahren
stetig gestiegen [65]. Dies betrifft alle Disziplinen der Zahnheilkunde gleichermaßen.
Einem attraktiven, sexuell begehrenswerten Menschen wird unbewusst auch soziale
und berufliche Kompetenz zugeschrieben; ein begehrenswertes Äußeres steht in
direkter
Korrelation
zu
Erfolg
und
gesellschaftlicher
Achtung
[64].
Kieferorthopädische Behandlungen mit festsitzenden Apparaturen können je nach
Fall bis zu zwei Jahre dauern. Vor und auch während der Behandlung spielen
ästhetische Gesichtspunkte eine immer größere Rolle, da in den letzten Jahren
zunehmend erwachsene Patienten eine Therapie anstreben und für diese eine
„Beeinträchtigung“ durch kieferorthopädische Geräte beruflich oder privat oft nicht
annehmbar ist [20; 54; 100]. Um in dieser Zeit den Patienten psychisch zu entlasten,
gehen die Bestrebungen dahin, festsitzende Apparaturen möglichst wenig sichtbar
zu gestalten, da aus Sicht der Patienten sogar zahnfarbene labiale Brackets als
Beeinträchtigung angesehen werden [90]. Es wurden zur Verbesserung u.a.
Miniatur-, Keramik- und Kunststoffbrackets für die Vestibulärtechnik entwickelt, ohne
jedoch
eine
wirklich
zufriedenstellende
Lösung
zu
finden
[112].
Neuere
Behandlungsmethoden, wie z.B. Invisalign® (Firma Align Technology, Düsseldorf),
erlauben eine prinzipiell vereinfachte Behandlung bei deutlich verbessertem
ästhetischen Komfort, jedoch sind sie kostenintensiver und unterliegen engeren
Indikationsgrenzen als es bei der Vestibulärtechnik der Fall ist [16; 136]. Nur bei
einer komplett lingualen Anbringung der Behandlungsapparatur durch Anwendung
der Lingualtechnik in der Front-, Eckzahn- und Prämolarenregion ist eine von außen
komplett
unsichtbare
Verbesserungen
ist
Behandlungsmöglichkeit
die
Lingualtechnik
noch
gegeben.
immer
Trotz
stetiger
verarbeitungstechnisch
aufwändiger und für den Behandler schwieriger zu erlernen; jedoch ist, speziell in
Deutschland, das größte Wachstum an Patienten, die sich lingual behandeln lassen,
zu
verzeichnen
[134].
Obwohl
es
32
Nachteile
und
auch
hierbei
Anwendungsbeschränkungen gibt, entspricht das Behandlungsspektrum inzwischen
dem der labialen Straight-Wire-Technik mit entsprechenden Ergebnissen [40; 124].
Die linguale Oberflächenmorphologie der Zähne hat somit unmittelbare klinische
Bedeutung. Das Auffinden von Regelmäßigkeiten oder Gesetzmäßigkeiten der
Facies lingualis der Frontzähne würde eine verfahrenstechnische Vereinfachung
möglich machen, da alle verwendeten Systeme zumindest eine Individualisierung der
Brackets oder der Bracketbasen erfordern [90].
Die internationale Literatur geht bezogen auf die gesamte Facies lingualis von
oberen Inzisivi von einer großen Variabilität bezüglich Form und Krümmung aus [6;
103;
107].
Diese
Variabilität
betrifft
obere
mittlere
und
seitliche
Inzisivi
gleichermaßen, wobei der seitliche Schneidezahn als noch variabler betrachtet wird
[110]. Eine Normierung bezüglich Größe und Form ist deswegen selbst bei
Individuen ein- und derselben Population nur eingeschränkt möglich [23].
Die
Grenzen zwischen Anomalie und einfacher Formabweichung sind hierbei fließend.
Ein direkter dreidimensionaler Oberflächenvergleich zwischen den Lingualflächen der
beiden oberen Schneidezähne mit optischen Messsystemen und anschließender
Auswertung mit Hilfe spezieller 3D-Software wurde bisher noch nicht durchgeführt.
Nach umfangreicher Literaturrecherche wurden von insgesamt 102 zufällig
ausgewählten Patienten der Poliklinik für Kieferorthopädie mit strukturnormalen
Zähnen in der Phase des ersten Wechselgebisses Abformungen genommen und
Modelle erstellt. Im Anschluss erfolgte die separate Digitalisierung der Zähne 11 und
12 unter Verwendung eines 3D-Laserscanners (Laserscan 3D®,
Firma Willytec,
München), der sich durch seine hohe Arbeitsgeschwindigkeit, Genauigkeit und
Präzision auszeichnet [83]. Die Reproduzierbarkeit liegt hierbei laut Hersteller bei
2µm, die jedoch aufgrund der geringeren Detailwiedergabe der verwendeten
Abformmaterial- und Gipskombination (siehe Kap. 5) nicht erreicht werden konnte, da
die Oberflächenrautiefe für Abformungen mit Silikonen und Polyethern in der Literatur
mit unter 25µm angegeben wird [127]. Anschließend erfolgte die Analyse mit Hilfe
einer speziellen 3D-Oberflächensoftware (Surfacer®, Firma Imageware, Structural
Dynamics Research Corporation, Montreal, Kanada, Version 10.6), sowie die
deskriptive Auswertung und objektive Beurteilung mit Hilfe von t-Tests. Kritisch ist
hier zu bemerken, dass bei der verwendeten Software zur Erhöhung der Reliabilität
keine Automatisierung der Masken für die Sektoren möglich war. Ebenfalls ist
anzumerken, dass sich eigentlich eine statistische Analyse von vornherein
33
unterschiedlichen Werten über t-Tests verbietet, da diese immer zu einem positiven
Ergebnis führen. In diesem speziellen Falle jedoch wurde nach Übereinstimmungen
gesucht, dass sich die erhobenen Messwerte in den einzelnen Sektoren der
Palatinalflächen nicht unterscheiden. Somit ist eine Analyse mittels gepaarter t-Tests
gerechtfertigt.
Im Rahmen dieser Studie konnten der mittlere Bereich der Facies lingualis (Sektor 5)
und der Bereich der mesialen Randleiste (Sektor 2) als konstantere Regionen, das
heißt Regionen mit geringeren Abweichungen zwischen oberem mittleren und
seitlichen Schneidezahn, identifiziert werden. Sektor 1 (Inzisalkante) zeigt zwar in der
Darstellung der mittleren absoluten Messwerte geringere Abweichungen, ist aber
gleichzeitig der Bereich mit den höchsten gemessenen absoluten Maximalwerten,
welche sich signifikant von den anderen Sektoren unterscheiden (p<0,001, α=0,05,
siehe Abb. 17 und 18). Insofern ist hier von einem Glättungseffekt durch die Mittelung
auszugehen und Sektor 1 nicht als konstanter Bereich aufzuführen. Auch Sektor 3
(distale Randleiste) ist im Vergleich zu den Sektoren 2 und 5 als inkonstanter
anzusehen. Signifikant unterscheidet sich bei der Darstellung der Maximal- und
mittleren Messwerte speziell Sektor 4 (Tuberkelbereich) von allen anderen Sektoren
(p<0,001,
α=0,05)
und
ist
somit
als
der
Bereich
mit
den
geringsten
Oberflächenregelmäßigkeiten beim Vergleich der Palatinalflächen zu identifizieren.
Für die Befestigung von industriell vorgefertigten, festsitzenden kieferorthopädischen
Apparaturen kommen also am ehesten der mittlere Bereich der Facies lingualis
(Sektor 5) und die mesiale Randleiste (Sektor 2) in Betracht, wobei angesichts der
relativ kleinen Flächen in weiterführenden Studien zu prüfen wäre, ob dies für einen
festen Verbund ausreichend ist.
Der in dieser Vergleichsstudie bei beiden Zähnen besonders abweichende Sektor 4
wird bereits seit langem zur Klassifikation von Schneidezähnen herangezogen [59;
89; 107; 129], sowohl des oberen mittleren als auch des oberen seitlichen. Da dieser
Sektor in der vorliegenden Untersuchung als inkonstantester Bereich erkannt wurde,
sollte in weiterführenden Oberflächenanalysen geprüft werden, ob derartige
empirische makromorphologische Einteilungen sinnvoll sind, bzw. ob sich Anhalte für
eine treffendere Möglichkeit der Einteilung finden lassen. Eine weitere interessante
Fragestellung wäre, ob, wenn man die Palatinalflächen des oberen seitlichen
Schneidezahns anhand der Methode von Mühlreiter und de Jonge Cohen in vier
Grundtypen unterteilt (siehe Kap. 3.2.), die makroskopisch Typ 1 entsprechenden
34
Zähne tatsächlich dreidimensional morphologisch fassbarere Ähnlichkeiten mit ihrem
mittleren Synergeten aufweisen als bei den weiteren Gruppen.
Erwartungsgemäß sind bei der Betrachtung der Ergebnisse des Vergleichs der
Oberflächenmorphologie von oberen seitlichen und mittleren Schneidezähnen große
interindividuelle
Unterschiede
zu
verzeichnen.
Die
gemessene
mittlere
Fehlerstreuung (RMS) bezogen auf die palatinalen Gesamtoberflächen vom oberen
ersten und zweiten Schneidezahn in dieser Studie betrug rund 233,4µm, obwohl
auch Minimalwerte von rund 145µm erreicht wurden (maximal: 376µm). Insofern ist
schon von einer grundsätzlichen Differenz der Facies lingualis auszugehen, da der
RMS-Wert bei Superimpositionen nahezu identischer Flächen unter 50µm betragen
sollte.
Die Standardabweichung ist bei allen festgestellten Messwerten hoch (siehe Tab. 1).
Dieses Ergebnis unterstützt zusätzlich die Aussage, dass es sich beim Vergleich der
Palatinalflächen von oberen mittleren und seitlichen Schneidezähnen grundsätzlich
um verschiedene Zähne mit jedoch gleichem Aufgabengebiet handelt.
Häufig beschreiben Autoren in der nationalen und internationalen Literatur, dass man
früher davon ausging, dass der obere seitliche Schneidezahn eine verkleinerte Form
des oberen mittleren Schneidezahns darstellt, u.a. Alt und Riegel [3; 98].
Hierzu ist festzustellen, dass dies in einer umfangreichen Literaturrecherche der
Literatur von ca. 1890 bis 2006 nicht verifiziert werden konnte. Allgemein wurde sich
Ende des vorletzten und Anfang des letzten Jahrhunderts noch relativ häufig mit der
Makromorphologie der oberen Schneidezähne auseinandergesetzt. So teilte
beispielsweise
Zuckerkandl
1893
die
Palatinalfläche
der
oberen
mittleren
Schneidezähne in sieben Grundtypen ein [137]. Dieses wurde später von Mühlreiter
und seinem Schüler, de Jonge Cohen, übernommen und um eine weitere Form
ergänzt (siehe Kapitel 3.2) [59; 89]. Auch Wetzel und später Schumacher gingen auf
diese Einteilung ein [108; 129]. Schon Mühlreiter und de Jonge Cohen erwähnten
aber, dass der obere seitliche Schneidezahn ein weit weniger stabiles Äußeres
bewahrt als der obere mittlere Schneidezahn, was oft als Reduktionsmerkmal
gedeutet wird [3; 108]. Des Weiteren unterteilten sie makroskopisch die
Palatinalflächen der oberen seitlichen Schneidezähne in vier Grundtypen, wobei Typ
1 (später Typ 3 bei Wetzel) als Form definiert wird, bei der die Palatinalfläche des
oberen seitlichen Schneidezahns fast vollkommen der des oberen mittleren
Schneidezahns entspricht [89; 129]. Dieses sind die einzigen Literaturstellen, in
35
denen bei der Einteilung von einer verkleinerten Form des oberen seitlichen
Schneidezahns im eigentlichen Sinne ausgegangen wird. Im Laufe der Zeit verebbte
die Diskussion über makromorphologische Gesichtspunkte der Zähne, im heutigen
anatomischen und embryologischen Schrifttum wird nur auf die bereits vorhandenen
Erkenntnisse verwiesen [4; 12; 49; 71; 76]. Heutzutage ist allgemein anerkannt, dass
der zweite obere Schneidezahn kein verkleinertes Ebenbild seines mittleren
Synergeten ist, er ihm aber morphometrisch sehr ähnelt [6; 14; 59; 107]. Diese
Studie ist die erste dreidimensionale Oberflächenanalyse.
In den in dieser Studie festgestellten Messwerten differiert die Morphologie der
Palatinalflächen des oberen seitlichen Schneidezahn von der des oberen mittleren
Schneidezahns, wobei aber speziell in den Regionen der mesialen Randleiste und
der Facies lingualis (Sektoren 2 und 5) eine relative Konstanz festgestellt wurde. Als
variabelster Bereich wurde die Region des Tuberculums (Sektor 4) identifiziert.
Es ist also insgesamt zwar von einer ähnlichen Form der Palatinalflächen des oberen
seitlichen Schneidezahns in Bezug auf den oberen mittleren Schneidezahn
auszugehen, man kann aber nicht von einer Verkleinerungsform im eigentlichen
Sinne sprechen, da die Werte für die gesamte Fläche bezogen auf die mittleren
Messwerte in den einzelnen Sektoren durchschnittlich 151 – 204µm betragen (siehe
Tabelle 1).
Bezüglich der Palatinalfläche kann der seitliche obere Schneidezahn somit nicht als
Diminutivform des mittleren Schneidezahns gesehen werden. In weiteren Studien
sollte geklärt werden, inwiefern diese Aussage auf die Morphologie der gesamten
Krone, speziell auch auf die Vestibulärflächen der oberen Schneidezähne,
übertragbar ist, oder ob es hier relativ gesehen doch mehrheitlich Gemeinsamkeiten
gibt. Ebenfalls wäre weiterführend zu klären, ob sich die Aussagen auch auf den
Eckzahn, die Prämolaren und Molaren hinsichtlich einer gegebenen Möglichkeit zur
Befestigung von vorkonfektionierten lingualen Bracketsystemen übertragen lassen
und im Speziellen ob auch dort im Verhältnis konstantere Sektoren nachweisbar
sind. Bezüglich der hohen Variabilität und des Auftretens von Verkleinerungsformen
des oberen seitlichen Schneidezahns im Sinne der Reduktionstheorie wäre es
interessant, ob sich genetische Determinanten finden lassen, die diese Theorie
bestätigen.
36
8. Zusammenfassung
In der internationalen Literatur wird der obere seitliche Schneidezahn gelegentlich als
verkleinertes Spiegelbild bzw. als Diminutiv des mittleren oberen Schneidezahns
gesehen. Von anderen Autoren wird er als dem mittleren sehr ähnlich, nur kleiner
und schmaler, jedoch nicht als verkleinertes Ebenbild beschrieben. Für alle
zahnärztlichen Disziplinen hat die Morphologie der Zähne unmittelbare klinische
Bedeutung. Zudem sind die ästhetischen Ansprüche an eine Zahnbehandlung in
allen zahnmedizinischen Disziplinen in den letzten Jahren stetig gestiegen. Mit
steigender Nachfrage nach kieferorthopädischer Behandlung im Erwachsenenalter
gehen die Bestrebungen bei Behandlungsdauern von bis zu zwei Jahren zunehmend
dahin, festsitzende Apparaturen möglichst wenig sichtbar zu gestalten.
Ziel
dieser
Studie
war
ein
dreidimensionaler
Vergleich
durch
eine
Oberflächenanalyse der Palatinalflächen von oberen seitlichen und oberen mittleren
Schneidezähnen und die Analyse bezüglich morphologischer Übereinstimmungen
bzw. Regelmäßigkeiten der palatinalen Flächen und, weiterführend, die Klärung,
inwiefern es im Vergleich konstante Areale auf den palatinalen Flächen der
Oberkieferfrontzähne gibt, um ästhetische, von außen nicht oder kaum sichtbare,
konfektionierte, festsitzende kieferorthopädische Apparaturen am besten an den
Palatinalflächen der Frontzähne zu befestigen.
Nach Abformung und Modellherstellung bei insgesamt 102 zufällig ausgewählten
Patienten der Poliklinik für Kieferorthopädie der Universität Greifswald im
Wechselgebiss der ersten Phase mit unversehrten mittleren und seitlichen
Oberkieferschneidezähnen ohne Zahnstruktur- und Zahnformabweichungen erfolgte
die separate Digitalisierung der Palatinalflächen der Zähne 11 und 12 unter
Verwendung eines 3D-Laserscanners (Laserscan 3D®,
Firma Willytec). Nach
Datenimport in die Surfacer-Software® (Firma Imageware, Version 10.6) wurde die
Individualisierung und Superimposition der gescanten Palatinalflächen durchgeführt.
Im Anschluss erfolgte eine Einteilung der Palatinalflächen in fünf verschiedene
Sektoren: Inzisalkantenbereich (Sektor 1), mesiale Randleiste (Sektor 2), distale
Randleiste (Sektor 3), Tuberkelbereich (Sektor 4) und mittlere Fläche der Facies
lingualis (Sektor 5). Nach Zuordnung wurden sowohl für die Gesamtoberfläche als
auch für jeden Sektor folgende Parameter in µm bestimmt und in Microsoft Excel®
überführt: Maxima, Durchschnittswerte und Standardabweichung, jeweils positiv,
37
negativ und absolut. Anschließend erfolgte der Import der Werte in SPSS® (SPSS
Incorporated, Version 14.0) und die statistische Analyse mit Hilfe einer explorativen
Datenanalyse und durch gepaarte Stichprobentests (t-Tests, Konfidenzintervall 0,95).
Es konnten im Rahmen dieser Studie der mittlere Bereich der Facies lingualis (Sektor
5) und der Bereich der mesialen Randleiste (Sektor 2) als konstantere Regionen, das
heißt Regionen mit geringeren Abweichungen zwischen oberem mittleren und
seitlichen Schneidezahn, identifiziert werden. Sektor 1 (Inzisalkante) zeigte zwar in
der Darstellung der mittleren absoluten Messwerte geringere Abweichungen, ist aber
gleichzeitig der Bereich mit den höchsten gemessenen absoluten Maximalwerten.
Signifikant unterschied sich bei der Darstellung der Maximal- und mittleren
Messwerte speziell Sektor 4 (Tuberkelbereich) von allen anderen Sektoren (p<0,001,
α=0,05)
und
konnte
somit
Oberflächenregelmäßigkeiten
werden.
Für
die
als
beim
Befestigung
der
Vergleich
von
Bereich
der
industriell
mit
der
geringsten
Palatinalflächen
vorgefertigten,
identifiziert
festsitzenden
kieferorthopädischen Apparaturen kommen somit am ehesten der mittlere Bereich
der Facies lingualis (Sektor 5) und die mesiale Randleiste (Sektor 2) in Betracht.
Die Morphologie der Palatinalflächen des oberen seitlichen Schneidezahns differiert
von der des oberen mittleren Schneidezahns, wobei aber speziell in den Regionen
der mesialen Randleiste und der Facies lingualis (Sektoren 2 und 5) eine relative
Konstanz festgestellt wurde. Insgesamt ist zwar von einer ähnlichen Form der
Palatinalflächen des oberen seitlichen Schneidezahns in Bezug auf den oberen
mittleren Schneidezahn auszugehen, aber nicht von einer Verkleinerungsform im
eigentlichen Sinne.
38
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49
Eidesstattliche Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbständig verfasst und
keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.
Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät vorgelegt worden.
Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und
dass eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht vorliegt.
Datum: 6. Februar 2007
__________________________
Dr. med. Anders Henningsen
50
Curriculum vitae
Persönliche Daten
Name, Vorname:
Henningsen, Anders
Anschrift:
Holzmühlenstraße 75 b
22041 Hamburg
Email:
[email protected]
Geburtsdatum:
21.09.1978
Geburtsort
Templin
Familienstand:
ledig
Schulbildung
09/1985 – 08/1991
Karl-Marx-Oberschule Neustrelitz
09/1991 – 06/1997
Gymnasium Carolinum Neustrelitz,
Hochschulreife, Abiturnote: 1,0
Wehrdienst
10/1997 – 12/1997
Grundwehrdienstleistender, Übernahme in das
Dienstverhältnis eines Soldaten auf Zeit
01/1998 – 09/1998
Ausbildung zum Sanitätsoffiziersanwärter
Studium
10/1998 – 12/2004
Studium der Humanmedizin an der
Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald
28.12.2004
Ärztliche Prüfung, Prädikat: „gut“,
28.12.2004
Approbation als Arzt
09.11.2005
Promotion, Thema: „Retrospektive Untersuchung von
Marschfrakturen bei der Bundeswehr in den Jahren 1998 –
2000 und biodynamische Untersuchung von Füßen im
Kampfstiefel der Bundeswehr mit verschiedenen
Einlegesohlen“, Prädikat: „magna cum laude“
10/2002 – 10/2006
Zweitstudium der Zahnmedizin an der
Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald
51
10.10.2006
Zahnärztliche Prüfung, Prädikat: „sehr gut“,
11.10.2006
Approbation als Zahnarzt
Publikationen:
1. Henningsen A., Hinz P., Lüdde R., Ekkernkamp A., Rosenbaum D. “Retrospektive
Untersuchung von Marschfrakturen bei der Bundeswehr in den Jahren 1998 bis
2000“, Zeitschrift für Orthopädie und ihre Grenzgebiete 2006, 144 (5): 502-6
Hamburg im Februar 2007
__________________________
Dr. med. Anders Henningsen
52
Danksagung
Ich danke Herrn Universitäts-Professor Dr. med. dent. T. Gedrange, Direktor der
Poliklinik für Kieferorthopädie, Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde des
Zentrums für Zahn-, Mund und Kieferheilkunde der Ernst-Moritz-Arndt-Universität für
die freundliche Überlassung des Themas dieser Arbeit.
Für die fortwährende Fürsorge, Hilfe, Organisation und exzellente Betreuung möchte
ich mich insbesondere bei Herrn OA Dr. med. Dr. med. dent. P. C. Proff, bedanken.
Zu großem Dank verpflichtet fühle ich mich des weiteren Herrn OA PD Dr. med. dent.
habil. R. G. Luthardt für die zur Verfügung gestellten Geräte und die Software, sowie
für die überaus freundliche Aufnahme und Hilfe bei der Auswertung der Ergebnisse
dieser Arbeit.
53