"Basiswissen der feuchten Wundversorgung" Wilhelm
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Basiswissen der feuchten Wundbehandlung WBM DGKP Haslinger Wilhelm Fragen und Ziele in der Wundbehandlung • Wer/Was hat sie zur Fortbildung inspiriert? • Was ist ihr Ziel? • Was sind ihre Erwartungen? WBM DGKP Haslinger Wilhelm Definition einer Wunde Eine Wunde ist eine begrenzte oder flächenhafte Gewebedurchtrennung oder Zerstörung der Körperoberfläche und/oder darunterliegender Gewebeschichten und Organe WBM DGKP Haslinger Wilhelm Hautschichten Epidermis (ca 0,1mm) Corium Subcutis Allg.Körperfaszie WBM DGKP Haslinger Wilhelm Wundarten Gewollte Wunden • OP Wunde: der Chirurg plant mit dem dem Patient den Eingriff Ungewollte Wunden • Riß,Scnitt,Schürf,Schuß oder Stichwunden • Stoffwechselerkrankungen( PAVK,Diabetes..) • Herabgesetzte Resisdenz WBM DGKP Haslinger Wilhelm * smith&nephew WBM DGKP Haslinger Wilhelm Phasen der Gewebsneubildung WBM DGKP Haslinger Wilhelm Wundheilungsphasen Reinigungsphase Granulationsphase Epithelisierungsphase In der Praxis sehen wir meist Mischwunden ! WBM DGKP Haslinger Wilhelm WUNDHEILUNGSSTÖRUNG Definition: Als Wundheilungsstörung bezeichnet man einen verzögerten bzw. atypischen Verlauf der Wundheilung. Wundheilungsstörungen können durch systemische und/oder lokale Faktoren bedingt sein. WBM DGKP Haslinger Wilhelm Allgemeine Faktoren Wundheilungstörungen…können durch zahlreiche Grunderkrankungen oder Mangelerscheinungen ausgelöst werden. Gewebehypoxie: Erkrankungen, die zu einer mangelhaften Versorgung des Gewebes mit Sauerstoff führen, verschlechtern die Wundheilung. Vor allem sind dabei der Diabetes mellitus, Anämien, die pAVK und die venöse Insuffizienz zu nennen. WBM DGKP Haslinger Wilhelm Welche Faktoren beeinflussen die Wundheilung? Psyche Alter Infektion Durchblutung Medikamente Immunstatus Ernährung Mobilität Allgemeinzustand+Grunderkrankung z.B Diabetes Lokale Faktoren Lokale wundspezifische Faktoren können die Wundheilung ebenfalls entscheidend beeinträchtigen. Die Vermeidung ihrer Entstehung und frühzeitige Intervention bei ihrem Vorhandensein können die Wundheilung erleichtern. Lokal bedingte Wundheilungsstörungen entstehen unter anderem durch: Wundinfektion große,…und schlecht resorbierbare Wundhämatome mangelnde Ruhigstellung Spannung der Wundränder Verunreinigung durch Fremdkörper Wunddehiszenz nach primärem Nahtverschluss WBM DGKP Haslinger Wilhelm Voraussetzung für eine gute Wundheilung Gute Durchblutung Wo Blut ist da ist Leben Gute Abwehrlage Ausreichend Nährstoffe Schneller Abtransport der Stoffwechselprodukte WBM DGKP Haslinger Wilhelm BASISWISSEN WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm KOOPERATION IM TEAM ÄRZTE ANGEHÖRIGE PFLEGEKRÄFTE PATIENT PHYSIO+ ERGOTHERAPIE WBM DGKP Haslinger Wilhelm GIB DER WUNDE EINEN NAMEN WBM DGKP Haslinger Wilhelm WELCHER PATIENT STEHT HINTER DER WUNDE WBM DGKP Haslinger Wilhelm WUNDINFEKTION JA? BIN NICHT SICHER ? WBM DGKP Haslinger Wilhelm NEIN ? PARAMETER WUNDRAND UHRZEIGER DER WUNDHEILUNG ? WBM DGKP Haslinger Wilhelm THERAPEUTIKA AUSWÄHLEN WBM DGKP Haslinger Wilhelm Management der chronischen Wunde Feststellen eines Hautdefektes Einschätzen der Gesamtsituation, Wundanalyse Erstellen eines Pflege- und Behandlungsplanes Dokumentation der Maßnahmen Kausaltherapie = adäquate Druckentlastung (Dekubitus) = angepasste Kompressionsth. (U. cruris) Lokale Wundbehandlung Analyse Debridement / Reinigung Infektionsbekämpfung Wundfüller(Tamponade) Abdeckung Allgemeine Maßnahmen Risikofaktorenabbau Besserung AZ Besserung EZ Schmerztherapie psychosoziale Betreuung Überprüfung der Wirksamkeit der Maßnahmen und ggf. Korrektur Quelle: ICW Leitlinie Dekubitus 2000 DETRITUS WBM DGKP Haslinger Wilhelm WUNDREINIGUNGSMETHODEN Autolytisch (Umschlagtherapie….) Chirurgisch (Chirurgische Ausschneidung…) Enzymatisch(Iruxolum,Fibrolan,Varidase,Leukase..) Bichirurgisch (Fliegenlarven..Lucia Sericata) Osmotische (Honig,10% NaCl…) WBM DGKP Haslinger Wilhelm WUNDREINIGUNG Spülungen Kochsalzlösung NaCl 0,9 % (3% und 10% Lösung Cave: Zytotoxitität) Ringerlösung – Na, Cl, Ka, Ca Antiseptika Spülungen schräg zur Wunde durchführen Spüllösung sollte Zimmertemperatur haben Tipp: eventuell anwärmen WBM DGKP Haslinger Wilhelm Wundreinigung Umschläge bei Belägen und Nekrosen Ringerlösung, NaCl 0,9% oder Antiseptika Sterile Mullgaze – mehrlagig Nassphase, möglichst 15min Umschlag fixieren → kontinuierlicher Kontakt zwischen Umschlagmittel und Wunde → Zelltrümmer und Exsudat werden aufgenommen Cave: nicht Nachbefeuchten Trockenphase mit steriler Gaze WBM DGKP Haslinger Wilhelm Gerhard Kammerlander WUNDREINIGUNG Antiseptika Nur in echter Infektionsphase anwenden Nicht langfristig, nicht prophylaktisch Risiko einer Allergisierung steigt Wundheilung wird verzögert Einwirkzeit beachten Octenisept® (Einwirkzeit 1-2 min), Lavasept® (Einwirkzeit 10-15 min) Betaisodona®, Braunol® (Einwirkzeit 5 min) • Inaktivierung durch Blut und Eiter, keine großflächige Anwendung • Cave: Schilddrüsenerkrankung Wasserstoffperoxyd • nur kurzfristig verwenden WBM DGKP Haslinger Wilhelm Chirurgisches Debridement WBM DGKP Haslinger Wilhelm Alllgemeine Richtlinien Grundprinzip der ASEPSIS bei jedem VW Sterilität der Verbandsmaterialien Aseptische vor septischen Wunden verbinden Händedesinfektion VOR und Nach VW Handschuhe..Non Touch Technik Verbandswagen oder Tablett Saugfähige Unterlage..sterile Tücher Dokumentation WBM DGKP Haslinger Wilhelm Spezielle Richtlinien Wundreinigung von außen nach innen bei der infekten Wunde Wundreinigung von innen nach außen bei der sauberen Wunde Antiseptika nur in echten Infektionsphasen, oder wenn ich mir nicht SICHER bin Nass-Trockenphase…ca 10-20 Minuten Schmerztherapie? WBM DGKP Haslinger Wilhelm MODERNE WUNDVERSORGUNG ? Was können wir anbieten? WBM DGKP Haslinger Wilhelm WUNDAUFLAGESYSTEME Dem Wundtherapeuten stehen heute eine Vielzahl von modernen Wundauflagen zur Verfügung..(um die 5000 Produkte) Dies bedeutet,dass für die Auswahl einer geeigneten Wundauflage die vorherrschende Wundsituation ein entscheidendes Kriterium ist. Ausreichend Kenntnisse um die Eigenschaften der Wundprodukte. WBM DGKP Haslinger Wilhelm Einteilung der Produkte Produkte in der Wunde: Hydrogel,Alginate,Hydrofaser,Cavitis.. Produkte außerhalb der Wunde: Abdeckungen:(Polyacrylate,Hydrokolloide Schaumstoffe,Kohleverbände,Hautschutz,Fixierverb ände usw.) WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm VORTEILE DER FEUCHTEN WUNDBEHANDLUNG ABDICHTUNG WUNDAZIDOSE TEMPERATURERHALTUNG FÖRDERUNG DER PHYSIOL. PROZESSE SCHMERZFREIHEIT SCHNELLERER HEILUNGSVERLAUF PATIENTENZUFRIEDENHEIT KOSTENREDUKTION WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm HYDROGELE WBM DGKP Haslinger Wilhelm Hydrogele • Hydrogele bestehen aus Carboxymethylzellulose, Pektin, Propylenglycol und haben je nach Produkt einen bis zu 70-80%igen Wasseranteil und können mit Kalziumalginat kombiniert sein. • Durch den hohen Wassergehalt eignen sie sich gut zum Lösen von fibrinösen, nekrotischen, trockenen Belägen und zur Rehydrierung von Wunden. • Die Sekretaufnahme ist dadurch begrenzt. • Die Kombination mit Hydrokolloiden kann die Reinigungswirkung verstärken. Cave: Wundrandmazeration. WBM DGKP Haslinger Wilhelm Hydrogele Firmenbezeichnungen: • • • • • • • • Intrasite Gel (Smith&Nephew) Suprasorb G (Lohmann-Rauscher) Varihesive Hydrogel (Convatec) Purilon Gel (Coloplast) Askina Gel (B.Braun) Nu Gel (Systagenix) Normlgel,Hypergel (Mölnlycke) Hydrosorb (Hartmann) WBM DGKP Haslinger Wilhelm ALGINATE WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm Alginate Wissenswertes: Absorption erfolgt durch vertikale Aufnahme und horizontaler Verteilung Darum..Alginat auf Wundgrösse zuschneiden oder restlos eintamponieren Verbandwechselintervall 2-3 Tage,je nach Exudation WBM DGKP Haslinger Wilhelm Alginate Zusammenfassung: Immer auf Wundgröße schneiden(Mazeration des Wundrandes möglich) Mehrere Schichten können übereinander gelegt werden. Bei trockener Wunde mit Nacl oder RL leicht befeuchten Bei nassen Wunden nie befeuchten!!! Fast für jeden Wundtyp einsetzbar Kann mit fast allen anderen Wundprodukten kombiniert werden. Beste Wirkung wird mit semiokklusiver Abdeckung erzielt. WBM DGKP Haslinger Wilhelm Alginate 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Algisite M (Smith&Nephew) Seesorb (Colloplast) Kaltostat (Convatec) Suprasorb A (Lohman&Rauscher) Algosteril (Systergenix) Trionic (Systergenic) Curasorb (Tyco) Melgisorb (Mölnlycke) Sorbsan (Braun) Sorbalgon (Hartmann) WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm HYDROFASER WBM DGKP Haslinger Wilhelm Hydrofaser Ist ein Verbund von Carboxymethylcellulosefaser Eine rein technisch hergestellte Faser Produkteigenschaft: Die besondere Fasernausrichtung bedingt eine vertikale Absorption,aber keine horizontale Verteilung!!!! CAVE: Gegenteiliges Absorptionsverhalten kennen wir schon von den Alginaten (Verwechslungsgefahr!!!!) WBM DGKP Haslinger Wilhelm Hydrofaser Verwendung: kann bei starker Exudation auch über Alginate gelegt werden,(sollte aber mind. ein bis zwei Zentimeter über den Wundrand hinausragen). Durch die gelige Umwandlung in Verbindung mit Exsudat,könnten sie auch zur autolytischen Wundreinigung in Verwendung kommen. CAVE: nicht bei zu trockenen Wunden verwenden...Verklebungsgefahr+Schmerzen WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm Schaumstoffe Die wahrscheinlich wichtigste Produktgruppe in der modernen Wundbehandlung WBM DGKP Haslinger Wilhelm Schaumstoffe WBM DGKP Haslinger Wilhelm Produktaufbau WBM DGKP Haslinger Wilhelm Schaumstoffe WBM DGKP Haslinger Wilhelm Schaumstoffe Erhältlich als: Wundfüller und Wundauflagen Primär-oder Sekundärverband Klebend und nicht klebend,sowie leicht haftend Mit Silikonhaftbasis oder selbstklebend Spezialformen,mit verschiedenen Klebern oder Silikonölbeschichtung Sie stehen mit Silbereinlagerung auch für infektiöse Wunden zur Verfügung WBM DGKP Haslinger Wilhelm Schaumstoffe Unterscheidungsmerkmale:(nach den Hafteigenschaften) Nicht klebende Schaumstoffe Leicht haftende Schaumstoffe Selbstklebende Schaumstoffe Silikonöl beschichtete Schaumstoffe WBM DGKP Haslinger Wilhelm Schaumstoffe Nicht klebende Schaumstoffe leicht bis mittelstark saugend Allevyn lite(Smith&Nephew) Curafoem plus(Tyco) Suprasorb P(Lohmann&Rauscher) Askina touch(B.Braun) 3M Tegaderm Foam Non Adhesive WBM DGKP Haslinger Wilhelm Schaumstoffe Nicht klebende Schaumstoffe mittelstark-stärkere Exudation Allevyn Non Adhesive(Smith&Nephew) Biatein nicht haftend(Coloplast) Askina Transorbend(B.Braun) Perma Foam(Hartmann) Tielle packing(Systagenix) Tega Foam Non Adhesive (3M) Curafoam(Tyco) Cutimed Siltec(BSN) Cellosorb(Urgo) Polymen(Focusmed) WBM DGKP Haslinger Wilhelm Schaumstoffe Schaumstoffe mit Kleberand für mittelstark bis starke Exudation Allevyn Adhesive(Smith&Nephew) Allevyn Plus Adhesive(Smith&Nephew) Biatain selbsthaftend(Coloplast) Askina transorbend boarder(B.Braun) Permafoam Comfort(Hartmann) Curafoam Island(Tyco) Thielle+Thielle Plus(Systagenix) Tegaderm Foam Adhesive(3M) Suprasorb P selbsthaftend(L&R) Polymen Adhesive(Focusmed) Foam 3M Adhesive(3M) WBM DGKP Haslinger Wilhelm Schaumstoffe Schaumstoffe mit Silikonklebetechnik Sind sehr sanft in der Haftung…schmerzfrei bei Entfernung!!! Mepilex(Mölnlycke) Mepilex border+border light(Mölnlycke) Allevyn gentle+border(Smith&Nephew) Biatain Silicone(Coloplast) WBM DGKP Haslinger Wilhelm Schaumstoffe Wundfüllende Schaumstoffe Allevyn Cavity(Smith&Nephew) Allevyn Plus Cavity(Smith&Nephew) Biatain Cavity(Coloplast) Curafoam Plus(Tyco) Perma foam Cavity(Hartmann) WBM DGKP Haslinger Wilhelm Schaumstoffe Spezialformen(Ferse,Sacral,Tracheostoma) Allevyn Sacrum(Smith&Nephew) Allevyn plus Sacrum(Smith&Nephew) Allevyn hell(Smith&Nephew) Transorbend Sacrum(B.Braun) Biatain Sacrum(Coloplast) Tielle Sacrum(Systagenix) Biatain Ferse(Coloplast) Askina hell mit Klettverschluß(B.Braun) Perffafoam Tracheostomy(Hartmann) Allevyn Tracheostomy(Smith&Nephew) WBM DGKP Haslinger Wilhelm Schaumstoffe mit Silber Die Lösung für die infektionsgefährdete, kritisch kolonisierte bis infizierte nässende Wunde Bewährtes Schaumstoff Exsudatmanagement Keimreduzierende Wirkung von Silbersulfadiazin (SSD) Kosten – und Zeitersparnis durch wenige Verbandwechsel Einfache Anwendung WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm HYDROKOLLOIDE WBM DGKP Haslinger Wilhelm Hydrokolloide Hydrophyle Komponente: - Hydrophyle, kolloidale Partikel bestehend aus Gelantine, Pektin, Carboxymethylcellulose, diese Partikel sind in das Hydrophobe Polymergerüst eingebettet – löslicher Bestandteil, der bei Kontakt mit Flüssigkeit in ein flüssiges Gel umgewandelt wird. WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm Hydrokolloide Anwendung: Nachdem diese Verbände in verschiedener Dicke im Handel sind, ist ihre Anwendung sehr breit eingesetzt. Oberflächliche bis tiefe Wunden Wenig bis mäßig exsudierenden Wunden Als Epihelschutz bei Wunden mit frischem Epihel Als Sekundärverband in Kombination mit Wundgelen, Alginaten, und Hydrofaser Dekubitus, Ulcera versch. Ursache, post-Op WBM DGKP Haslinger Wilhelm Hydrokolloide Tragedauer beträgt: 1 – 7 Tage! Im Regelfall: Durchschnitt: 3 - 4 Tage! WBM DGKP Haslinger Wilhelm Hydrokolloide Vorteile der Hydrokolloide: Fertigverband – gute Klebeeigenschaften Elastisch und weich Wenig Allergien Teilweise transparent Leicht zu applizieren Patient kann ev. damit kurz duschen ohne das sich der Verband ablöst!! WBM DGKP Haslinger Wilhelm Hydrokolloide Nachteile der Hydrokolloide: Da Hydrokolloide semiokklusiv abschließen, sind sie bei infizierten Wunden – kontraindiziert!!! Durch Kontakt mit Wundsekret bildet sich ein flüssiges Gel, dass beim Abnehmen des Verbandes riecht – irritiert die Patienten sehr oft- (Hinweis notwendig)! Saugfähigkeit ist sehr oft eingeschränkt – daher sind meist zusätzliche Saugkörper notwendig!! - CAVE: Hypergranulation ( pH Wert Absenkung) WBM DGKP Haslinger Wilhelm Hydrokolloide/Unterscheidung 1. Dicke Hydrokolloide: z.B. Suprasorb H, Varihesive E Hydrokoll, Comfeel, Askina hydro 2. Hydrokolloide sakral: z.B. Hydrokoll sakral Suprasorb H sakrum Varihesive E Border 3. Dünne Hydrokolloide: z.B. - Hydrokoll thin - Suprasorb H dünn - Varihesive extradünn - Comfeel plus transparent - Askina Biofilm transparent - Tegasorb WBM DGKP Haslinger Wilhelm Hydrokolloide/Firmennamen Fa.B.Braun: Askina Biofilm, Askina Hydro Fa. Coloplast: Comfeel, Contreet H + Ag Fa. Hartmann: Hydrocoll Fa. Systagenix: Nuderm Fa. 3M: Tegaderm Hydrokolloid + Tegaderm Hydrokolloid Thin Dressing – Ovale Form Fa. Lohmann&Rauscher: Suprasorb H Fa. Convatec: Varihesive E Varihesive Extra dünn WBM DGKP Haslinger Wilhelm Zusammenfassung-Hydrokolloide Bei trockenen bis feuchten Wunden Mit Wundfüllern bei Bedarf unterlegt mit(Alginate,Hydrofaser, Wundgel) Als Monotherapie bei oberflächlichen, epithelisierenden Wunden mit schwacher bis keiner Exsudation. Als Hautschutz (ev. Dekubitusprophylaxe) Als Hautschutz (in Schuhen, beim Wandern, bei Nasensonden) Als Wundrandschutz (um Fisteln, Stoma,…..) WBM DGKP Haslinger Wilhelm Hydrokolloide WBM DGKP Haslinger Wilhelm Hydrokolloid-Kombinationen Hydrokolloide der 2. Generation ALIONE VERSIVA COMBIDERM CONTREET H+ Ag WBM DGKP Haslinger Wilhelm VERBANDSTOFFE MIT SILBER WBM DGKP Haslinger Wilhelm Problemwunden-Herausforderung für Medizin und Pflege Jeder Behandlungsfall ist ,,EINMALIG“ Es kann kein Standardkonzept geben Behandlungsgrundsätze aufstellen Behandlungskonzepte formuliern WBM DGKP Haslinger Wilhelm THERAPIEERFOLG BESSER GLEICH SCHLECHTER WBM DGKP Haslinger Wilhelm Infektion ? WBM DGKP Haslinger Wilhelm Faktoren die das Infektionsrisiko erhöhen Gefäßerkrankungen Diabetes mellitus Autoimmunerkrankungen Alkohol- und Drogenabusus Rauchen Einnahme von Immunsuppressiva Mangelernährung Multimorbidität Infektionsrisiko = Bakterienkonzentration X Virulenz Widerstandsfähigkeit des Wirtes DAS INFEKTIONS-KONTINUUM Keine Infektion Keine Anzeichen oder Symtome einer Wundinfektion. Der Anwender wählt eine nicht antimikrobiellen Verband Infektions Vermutung (Bin mir nicht ganz SICHER?) •Vermutung das Anzeichen und Symptome einer Wundinfektion vorliegen. •Jedoch ist sich der Anwender nicht sicher in seiner Vermutung. Daher für den Patient einige Tage Infekttherapie durchführen..und dann erneut entscheiden!! WBM DGKP Haslinger Wilhelm Bestätigte Infektion Positiver Abstrich oder definitive Anzeichen und Symptome einer Wundinfektion. Der Anwender ist sicher,dass eine Infektion vorliegt und bereit eine potentiell kostspieligere Intervention durchzuführen. Keimreduktion und Infektionsbekämpfung Antiseptika Verbandstoffe mit Silber SSD-Silber Sulfadiazin Antibiotika WBM DGKP Haslinger Wilhelm Wundreinigung KONSENSUSEMPFEHLUNG ZUR AUSWAHL VON WIRKSTOFFEN FÜR DIE WUNDANTISEPTIK Wundreinigung Antiseptika Betaisodona – PVP Jod Wasserstoffperoxid Octenisept – Octenidin Wundspüllösungen Prontosan – Polyhexanid Lavasorb – Polyhexanid Weiters: - Actimaris - Octenilin WSL Wundreinigung Polyhexanid Prontosan Lavasorb Polyhexanid gute Gewebeverträglichk. Kompatibilität mit Verbandstoffen Breites Keimspektrum Lindert Wundschmerz langsamer Wirkungseintritt (min. 20 Minuten) nicht viruzid,sporozid Knorpeltoxisch Polyhexanid Mittel der ersten Wahl für schlecht heilende und chronische Wunden bzw. Schmerzempfindliche Wunden (Verbrennungen) Wundantiseptik PVP-Jod Octenidin Betaisodona Verdünnungen Feuchter Umschlag 1 : 5 bis 1 : 10 Tauchbad 1 : 25 Spülung chronischer oder postop. Wunden 1 : 2 bis 1 : 20 Hygienisches Vollbad 1 : 1000 Spülungen Traumatologie 1 : 10 Betaisodona – Vorsicht bei: Erkrankungen der Schilddrüse Jodallergie Octenidin Wundantiseptika Generell andere Wirkstoffgruppen Eiweiß – Blut, Eiter, Wundsekret Octenisept Höhere Gewebetoxizität Nicht am Trommelfell anwenden Nicht bei Kinder unter 8 Jahren Nicht unter Druck ins Gewebe einbringen WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Wilhelm WBM DGKPHaslinger Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm Zustand bei Verlegung WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm WBM DGKP Haslinger Wilhelm ,,Die Heilung der Wunden und Verletzungen geschieht seit jeher, und sicher auch noch morgen, nach bestimmten Gesetzen“ Die Natur folgt nicht Dir, sondern Du musst ihr folgen. Philipp Theophrastus Bombastus von Hohenheim; genannt Paracelsus (1493-1541)
