INVASIVES THERAPIE-MONITORING

INVASIVES THERAPIE-MONITORING
Trainingskurs für Steuerung und Überwachung
der Therapie bei Myocardinsuffizienz
Prof. G. Baumann
Medizinische Klinik I, Humbold Universität Berlin
20. - 22. 02. 1997
AUSZÜGE AUS DEN TAGUNGSUNTERLAGEN
Neuere Aspekte zur Pathophysiologie der Herzinsuffizienz
Kontrolle der Herztätigkeit und des Auswurfs
durch:
1.
2.
3.
4.
den Preload ≈ Länge des Muskels zu Beginn der Kontraktion
den inotropen Zustand des Herzmuskels
den Afterload ≈ Kraft, gegen die sich der Muskel verkürzen muß
die Herzfrequenz
Enddiastolisches Ventrikelvolumen (Preload)
bestimmt durch folgende Faktoren:
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
2
Intravasales Volumen (z. B. Hämorrhagie)
Verteilung des intravasalen Volumens
Körperhaltung
(im Stehen sinkt ventrikuläre Schlagarbeit)
Intrathorakaler Druck
(bei Pneu oder PEEP-Beatmung Abnahme des Schlagvolumens)
Intrapericardialer Druck
(bei Perikardtamponade Abnahme des Schlagvolumens)
Venöser Tonus
(Erhöhung der Schlagarbeit durch Umveteilung von Blut aus dem venösen Pool bei Venokonstriktion während Muskelarbeit, arterieller Hypotonie, Reaktion auf Schreck nach Intrathorakal)
Venenpumpe der Skeletmuskulatur
Vorhofkontraktion
Inotroper Zustand (Kontraktilität des Myocards)
1
2
3
4
5
Aktivität des sympatischen Nervensystems
Zirkulierende Katecholamine
Applikation pos. inotroper Substanzen
Verminderung der Kontraktilität bei pathophysiolog. Vorgängen
(bei schwerer myocardialer Hypoxie, Ischämie, Hyperkapnie, Azidose)
Kontraktilitätsvermindernde Pharmaka
(z. B. Klasse I - Antiarrhythmika)
Beziehung zwischen Kontraktionskraft und Herzfrequenz
(nach ES verstärkte Kontraktion während des postextrasystol. Schlages, wahrscheinlich durch erhöhten C++ - Einstrom in die Zelle)
2
Belastung des Ventrikels während der Kontraktion (Afterload)
Verkürzungsgeschwindigkeit und Verkürzung der ventrikulären Muskelfasern sind bei konstantem
enddiastol. Faserlänge (Preload) und bei stabilen inotropen Zustand eine Funkton der Nachlast (Afterload), gegen die sich der Herzmuskel kontrahiert. Der “Afterload” wird bestimmt durch:
1 den Butdruck in der Aorta - wird bestimmt durch:
- den peripheren Grfäßwiderstand
- den mechano-elastischen Eigenschaften des art. Gefäßbaumes
- und dem HMV
2 von der Ventrikelgröße
gemäß dem Laplace’schen Gesetz: T = P • Fehler!
T =
muskuläre Wandspannung
P =
Innendruck im Ventrikel
r =
Radius
d =
Wanddicke
daraus folgt :
- der Afterload ist für einen erweiterten Ventrikel höher als für einen normal großen
- der Afterload ist der Wanddicke indirekt proportional
− Die Faserverkürzung und die enddiastolische Ventrikelgröße bestimmen das Schlagvolumen.
− Sowohl eine Erhöhung des Preloads und eine Erhöhung der Kontraktilität vergößern das Ausmaß
der Faserverkürzung.
− Eine Erhöhung des Afterloads mindert die Faserverkürzung.
− Eine Erhöhung des periphen Widerstandes (des Afterload) wird vor allem dann zur bestimmenden
Größe für die Pumpleistung des Herzens, wenn die Herzleistung abnimmt und die Kammer sich
erweitert → Absinken des HMV → durch neurale und humorale Mechanismen Erhöhung des peripheren Widerstandes und so des Afterload → weiteres Absinken des HMV und Erhöhung des O2 Bedarfes des Myocards.
⇒ Durch Vasodilatantien kann beim Herzinsuffizienten ein gegenteiliger Effekt erzielt werden.
Beim Gesunden ist eine Zunahme des HMV dagegen vor allem durch das Preload (d. h. das venöse
Angebot) und weniger durch den inotropen Zustand oder das Afterload begrenzt. Deshalb ist bei Gesunden durch pos. inotrope Substanzen oder Vasodilatantien keine Erhöhung des Auswurfs zu erwarten.
Aktivität des sympatischen Nervensystems bei Myocardinsuffizienz
− Bei Herzgesunden steigen unter Belastung die Noradrenalinspiegel nur gering an.
− Beim Herzinsuffizienten sind die Noradrenalispiegel schon in Ruhe erhöht und das Ausmaß der
Erhöhung umgekehrt proportional zur Prognose.
− Nach einem Myocardinifarkt nimmt auch die Zahl der β - Rezeptoren im nicht vom Infarkt betroffenen Myocard ab mit konsekutiv geringerer Ansprechbarkeit auf endogene und exogene Katecholamine. Andere Rezeptorsysteme wie das cardiale H2 - Rezeptorsystem ist davon nicht betroffen.
⇒ Durch selektive H2 - Rezeptor-Agonisten wie z. B. Impromidin kann bei Patienten mit schwerer
katecolaminrefraktärer Herzinsuffizienz unter gleichzeitiger β - Blockade eine Regenerierung der β
- Rezeptor-Population errreicht werden.
Also:
Bei allen Formen der Myocardinsuffizienz, unabhägig von der Ätiologie ist bei zunehmender Konz. der
Plasmakatecholamine die β - Rezeptorpopulation geschädigt. Dieser Vorgang kann nur aufgehalten
bzw. rückgängig gemacht werden, wenn durch β - Rezeptor - unabhängige Stimulationsmechanismen
eine Rekompensation und dadurch Abfall der endogenen Katecholaminspiegel wird, wodurch sich die
β - Rezeptoren wieder erholen können
Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
− Bei Abnahme des HMV werden außer den Katecholaminen auch Angiotensin II und Vasopressin
ausgeworfen, welche die stärksten endogenen Vasokonstrikoren sind. Diese wirken auf den venö-
3
sen Schenkel (→ Erhöhung des Preloads durch Verschieben des venösen Pools zum Herzen) und
auf den arteriellen (→ Erhöhung des Afterload).
⇒ Durch PDE-III-Inhibitoren (Phoshodiesterase-Inhibitoren) wie das Amrinon (Wincoram®) ist eine
pos. inotrope Wirkung bei gleichzeitigerm venöser und arterieller Vasodilatation zu erreichen
(quantitativ den Effekten von ACE-Inhibitoren vergleichbar), die β - Rezeptor - unabhängig ist.
⇒ Nur durch Swan-Ganz-Thermodilutionskatheter ist eine gezielte Beeinflussung der o.a. pathophysiologischen Veränderungen entsprechend dem primären hämodynamischem Problem
- pathologisch erhöhter Preload
- pathologisch erhöhter Afterload
- ausgeprägte Inotropieminderung
- akutes oder chronisches Myocardversagen
möglich.
Formen der Herzinsuffizienz
Folgende Unterscheidungen sind besonders in der Frühphase der Erkrankung nützlich, schon wegen
der unterschiedlichen therapeutischen Mögllichkeiten. Sie sind jedoch rein deskriptiv und weisen nicht
auf grundsätzlich verschiedene Prozesse hin. In der Spätphase der Herzinsuffizienz sind die einzelnen Phasen oft nicht voneinander zu trennen.
Herzinsuffizienz mit erhöhtem und erniedrigtem Herzminutenvolumen
Unabhängig vom absoluten Wert des HMV liegt eine Herzinsuffizienz vor, wenn die linksventrikuläre
Funktionskurve (Schlagvolumen / LVEDD) abgeflacht ist.
1. mit erniedrigtem HMV (“low-output-failure”)
häufig bei KHK, Cardiomyopathie, art. Hypertonie, Herzklappenerkrankung, Perikard-Affektion
2. mit erhöhtem HMV (“high-output-faillure”)
z. B. bei Hyperthyreose, Anämie, arteriovenösen Kurzschlüssen, Vitamin B1-Mangel, M. Paget
Akute und Chronische Herzinsuffizienz
1. akute Herzinsuffizienz
⇒ häufig Abfall des arteriellen Blutdruckes ohne Ödembildung
z. B. bei großem Myocardinfarkt, Ruptur einer Herzklappe
2. chronische Herzinsuffizienz
⇒ der arterielle Druck bleibt oft über lange Zeit konstant und Ödeme
z. B. bei Läsionen an einer oder mehreren Herzklappen, langsam progredienter kongestiver Cardiomyopathie
Rechtsherzinsuffizienz und Linksherzinsuffizienz
Sofortige Unterscheidung mittels Swan-Ganz Katheterisation möglich - würden z. B. bei einer Lungenembolie Nitrate gegeben, kann der Patient gefährdet werden.
1. Linksherzinsuffizienz
⇒Atemnot bis zur Orthopneu, paroxysmale nächtliche Dyspnoe
bei pulmonalvenöser Stauung z. B. bei Aortenklappenstenose, nach Myocardinfarkt
2. Rechsherzinsuffizienz
⇒ periphpere Ödeme, Leberstauung, Venenstauung, eher weniger Luftnot
z. B. bei valvulärer Pulmonalstenose, pulmonaler Hypertonie nach rezidiv. Lungenembolien
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“Backward Failure” und “Forward Failure”
Strenge Trennung im Einzelfall nicht möglich.
1. Backward Failure
⇒ Versagen eines Ventrikels → Anstieg von Druck und Volumen im entsprechenden Vorhof und
venösen Gefäßbett → vermehrte Salz- und Wasserretention durch erhöhtem Druck im venösen
Gefäßbett und im Kapillargebiet mit Flüssigkeitstranssudation und einer vermehrten tubulären Na+Rückresorption in Folge der renalen Stauung.
z. B. akutes Lungenödem bei akutem großen Myocardinfarkt (obwohl das Schlagvolumen abnimmt, kann ein Lungenödem-bedingter Tod vor einer nennenswerten Herabsetzuung des HMV
eintreten)
2. Forward Failure
Salz- und Wasserretention infolge einer verminderten renalen Perfusion, einer erhöhten Na+Rückresorption in den proximalen Nierentubuli und den distalen Tubuli infolge Aktivierung des Renin- Angiotensin- Aldosteron- Systems
⇒ z. B. falls der Patient einen großen Myocardinfarkt überlebt, durch Gegenrregulationsmechanismen (Aktivierung des RAA-Systems) starke periphere Vasokonstriktion (Erhöhung des Afterloads) mit Erniedrigung des HMV (falls eine diuretische Beahdnlung eingeleitet wurde, können Symptome einer Lungenstauung fehlten und ein reines “Forward Failure” resultieren).
Systolische und diastolische Herzinsuffizienz
Oft haben Patienten, vor allem die eine Hypertrophie und eine Dilatation aufweisen, eine Störung der
Kontraktion und der Erschlaffung.
1. systolische Insuffizienz
verminderter Auswurf mit vermindertem HMV
⇒ Schwächegefühl, Müdigkeit und andere Symptome der verminderten Organperfusion
2. diastolische Insuffiizienz
verlangsamte Erschlaffung und gestörte Füllung, häufiger mit isoliertem “Backward Failure”
Periphere Umverteilung des HMV
Die Perfusion lebenswichtiger Organe (Gehirn, Myocard) wird aufrecht erhalten und die weniger vitaler Organe (wie Haut, Muskulatur, Magen-Darm-Trakt, oft auch der Nieren → bis hin zum Nierenversagen) herabgesetzt.
⇒ deshalb sind Substanzen, die zu einer selektiven Vasodilatation im renalen Gefäßbett führen können wichtig: Phosphodiesterase-III-Inhibitoren wie Amrinon (Wincoram®), ACE-Hemmmer, Dopamin.
Salz- und Wasserretention
Durch das erhöhte endddiastolische Volumen und den erhöhten enddiastolischen Druck wird bei der
Herzinsuffizienz versucht, das HMV aufrecht zu erhalten.
Die relative Bedeutung eines
- hohen Venendruckes und
- der veränderten Nieren- und Nebennierenfunktion
für die Ödembildung ist von Patient zu Patient sehr unterschiedlich.
− ein erhöhter scheint bei Patienten mit einer Affektion der Trikuspidalklappe oder einer konstriktiven
Perikarditis die Hauptursache der Ödembildung zu sein
− z. B: beI Patienten mit iscämischer oder hypertensiver Herzkrankheit kann der ZVD normal oder
nur leicht erhöht sein (dann ist die Retention von Salz und Wasser die Hauptursache)
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hämodynamische Parameter / -Konstellationen
Doppelprodukt
Produkt aus Herzfrequenz und systol. arteriellem Blutdruck DP = HF x RR Syst.
Dieser Parameter korreliert sehr eng zum myocardialen O2-Verbrauch. Normalerweise liegt das DP
zwischen 6000 und 8000 mm Hg / min.
⇒ z. B. sollte bei einem Infarktpatienten durch entsprechende Maßnahmen der systol. RR auf 100
mm Hg und die Herzfrequenz auf 60 - 80 Schläge / Min. gesenkt werden. dann ist der myocardiale o2Verbrauch optimal, d.h. eine Infarktausbreitung über die ischämischen Randzonen wird gehemmt.
hämodynamische Bedeutung von Preload und Afterload bei Auftreten einer Herzinsuffizienz
Pre- und Afterload werden bei Auftreten von Herzinsuffizienzen durch 2 wichtige Gegenregulationsmechanismen stabil gehalten:
− Konstriktion der venösen Gefäße und Zunahme des Preloads
− Anstieg des systemarteriellen Wiederstandes und Zunahme des Afterlloads
⇒ normaler arterieller Bluctdruck, aber Druck- und Volumenbelastung des Herzens, Abnahme der
Myocardkontraktilität und erniedrigtes Schlagvolumen
Therapieprinzipien bei klin. manifester Herzinsuffizienz
−
−
⇒
⇒
⇒
Senkung des Preloads durch Diuretika und venöse Vasodilatation
Senkung des Afterloads durch arterielle Vasodilatation
Abnahme des endsystol. linksventrikulären Druckes und des systemarteriellen Widerstandes
Anstieg des Schlagvolumens
durch Abnahme der Vordehnung der Herzmuskelfasern Redukton des Energieverbrauchs (Laplace-Gesetz)
Wirkungsmechanismus von Amrinon
• hemmt das intrazelluläre Enzym Phosphodiesterase III, das verantwortlich für die Inaktivierung von cAMP ist
• führt bei vorhandener Aktivität der Adenylcyclase zu einer Akkumulation von cAMP
• Ca++-Kanäle werden durch Phosphorylierung
aktiviert
⇒ Amrinon ist somit pos. inotrop wirksam
• Amrinon hemmt auch in den Gefäßzellen die
Phosphodiesterase III
• Amrinon führt somit auch hier bei vorhandener
Aktivität der Adenylcyclase zu einer Akkumulation von cAMP
• hierdurch werden Proteinkinasen aktiviert, die
ihrerseits die freie intrazelluläre Ca++-Konz. in
den Gefäßmusklelzellen senken
⇒ Amrinon bewirkt somit auch eine Vor- und
Nachlastsenkung
KURS-MITSCHRIFT
Ätiologie der Herzinsuffizienz
• Mitte der 70er Jahre (Framingham-Studie) : in 25 % KHK
in 75 % art. Hypertonie
heute (SOLVD-Studie) :
in 70 % KHK
in 30 % art. Hypertonie
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• für ein Herz mit schlechter Kontraktilität ist ein RR von 130 mm Hg syst. wie ein RR von 200 mm
Hg beim Gesunden
⇒bei der Herzinsuffizienz muß der RR durch Vasodilatantien abgesenkt werden, da “Blutdruck
nicht gleich Blutdruck” ist
• venöse Vasodilatation: durch Nitrate (“unblutiger Aderlaß”, Verschieben von Volumen vom Herzen
in die Peripherie)
arterielle Vasodilatantien:
- ACE - Hemmer
- Nitroprussid-Natrium (bei einer HWZ von 20 - 30’’ leicht
zu steuern und billig!
− “das Herz ist so schlecht wie die Peripherie schlecht ist”
− eingeleitet wird der Circulus vitiosus der Herzinsuffizienz durch die schlechte Herzleistung, die im
Verlauf durch die schlecht Peripherie weiter gemindert wird.
• systol. Insuffizienz : HMV ↓ (low-output-Syndrom)
diastol. Insuffizienz : HMV ± (backward faillure, “steifes Myocard”, pulmonale Congestion) bei
-KHK
-art. Hypertonie
-Aortenstenose
-HOCM
Klinik: Angina Pectoris und Dyspnoe
• Durch Anstieg der Katecholamin-Spiegel Downregulation der β-Rezeptoren (d. h. Änderung ihrer
sterischen Eigenschaften), die dann nicht mehr so gut auf Katecholamine ansprechen (“katecholaminrefraktäre” Herzinsuffizienz).
Das Hauptproblem ist bei der Herzinsuffizienz nicht die schlechte Kontraktiliät, sondern die Downregulation der β-Rezeptoren.
Je höher die endogenen Katecholaminspiegel sind, desto schlechter ist die Prognose.
Beim akuten Herzinfarkt werden auch β-Rezeptoren “gesunder” Areale geschädigt.
Die Downregulation der β-Rezeptoren wird durch exogen zugeführte Katecholamine beschleunigt.
Am Herzen steigern auch H2-Rezeptoren die Kontraktilität (was durch Cimetidin blockert werden
kann).
• WICHTIG ist eine kausale Therapie der Herzinsuffzienz:
− Schrittmacher bei einer Bradycardie
− revascularisierende Maßnahmen (PTCA, Bypass) bei einer KHK
− O2-Zufuhr, Beatmung bei Hypoxie
− OP bei einer Hyperthyreose
• Bei dilatativer Cardiomyopathie liegen in 70 % AK gegen β1-Rzeptoren vor, die nach Gabe von βBlockern in die Zirkulation gehen und durch extracorporale Immunadsorption entfernt werden können.
• Ein weiteres zukünftiges Konzept ist die Gabe von Calcium-Sensitizern.
“Erfordernistachycardie” ist wohl eher ein falschen Konzept, da i. d. R. die Patienten von einer Frequenzsenkung profitieren.
• Bei der Behandlung der Herzinsuffizienz mit Vasodilatantien ist der Blutdruck sekundär - entscheidend ist der Blutfluss.
• Furosemid hat einen direkten vasodilatatorischen Effekt (auch deshalb die schnelle Wirkung bei
einem Lungenödem)
• wenn der echte Ventrikel mehr Blut als der linke pumpt → Lungenödem; durch Nitrate venöses
Pooling → Füllungsdrucke ↓
7
• Ramipril ist wegen seiner Lipophilität günstiger als Captopril, da es so in die Zelle diffundieren
kann
• ACE-Hemmer sind i.v. schlecht zu steuen (oft unzureichende Wirkung, lange HWZ) → besser ist
NPN
• NPN kann ohne Gewöhnungseffekt über Wochen gegeben werden ! - So können sogar Patienten
mit ausgerissenen Aortenklappen stabilisiert werden.
• pos. Inotrope Medikamente : − β1 -Agonisten
− β2 - Abonisten
− H2 - Agonisten
− Forskolin
− PDE-III-Inhibitoren
− Calcium-Sensitizer
− Digitalis
• bei i. v. - Gabe von H2-Blockern RR-Abfall möglich
• wenn es durch KM-Gabe oder OPs (am Peritoneum) zu einer Histaminausschüttung kommt und
H2-Blocker gegeben werden, können nur H1-Rezeptoren belegt werden → Konstriktion der Coronarien - Alternative: PPI !
• bei Anwendung von NPN
− ist eine Thiosulfatgabe nichjt notwendig
− gibt es praktisch keine Zyanid-Vergiftung
• Steuerung un NPN ohne invasives Monitoring: man liegt gut, wenn der arterielle Mitteldruck um 5%
abfällt
• der LVEDD (Wedge-Druck) korreliert ganz schlecht mit dem ZVD
bei akuter Linksherzinsuffizienz ist der ZVD oft sehr lange niedrig oder sogar niedrig, während der
Wedge-Druck schnell ansteigt (CAVE: Volumen-Gabe!)
• beim Swan-Ganz-Katheter den Ballon immer proximal aufblasen, da bei peripheren Aufblasen (i. .d
Lunge) ein Gefäß rupturieren kann
• mittlerer arterieller Druck = diastol Druck + 1/3 der Blutdruckamplitude (z. B. bei RR 120/90 mm Hg
ist der arterille Mitteldruck 90 + 10 mm Hg = 100 mm Hg).
• Myocardiales Doppelprodukt (DP) = RRsyst. x f (Herzfrequenz)
Das DP korreliert ganz eng mit dem myocardialen Sauerstoffverbrauch.
Das DP sollte bei 6000 liegen. Dies kann z. B. beim Herzinfarkt durch
− Senken des syst. RR und
− Frequenzsenkung
erreicht werden, z. B. durch β - Blocker.
Ein RR von 100 mm Hg ist auch bei einer Carotis-Stenose i.d.R. ausreichend.
• Eine zu starke Blutdrucksenkung durch β - Blocker kann durch Dobutamin antagonisiert werden.
Auch bis 10 - 20 A Metoprolol beim akuten Myocardinfarkt i. v. bei hypererger Kreislauflage, bis ein
DP von 6.000 errreicht ist.
Esmolol (Breviblock®) ist mehr negativ inotrop als Metoprolol.
Evtl. “Freeze-Stop” durch β - Bocker bis zur Katheter-Behandlung.
Die Patienten also nicht zu stark sedieren, um die ausreichende Wirksamkeit der antianginösen
Medikation evaluieren zu können !!
In der Charité liegt die “Rekord-Dosis” bei 20 A Beloc® i. v. Bei 2000 Pat. war es nur in 2 Fällen
notwendig, den β - Blocker-Effekt aufzuheben.
Bei Auftreten von gehäuften polytopen VES ist der Einsatz von β - Blockern meist günstiger als der
von Lidocain, da letzteres häufig proarrhythmisch wirkt.
Bei z. B. einer Tachyarrhytmie von 120 / Min und einem RR von 110 mm HG syst., Metoprolol in
mg-Fraktionen spritzen!
• “minimal invasiver” Bypass: am schlagenden Herzen (ohne Herz-Lungenmaschine) zu A. mammaria interna
• arterielle Vasodilatantien oder β-Blocker bei Herzinfarkt sinnvoller als Nitro
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• β-Blocker:
− verlängern Systolendauer → Coronarfluß↑
− antiatherogener Effekt
• Metoprolol bei dilatativer Cardiomyopathie
− Überlebensrate ± (jedoch waren NYHA IV-Patienten ausgeschlossen, die evtl. davon profitiert
hätten; dadurch auch zu geringe Patientenzahl)
− klinische Verbesserung
− die Ejektionsfraktion war umso mehr gebessert, je niedriger der Aufgangswert war (NYHA IVPat. waren jedoch ausgeschlossen (s. o.)
• durch Metoprolol bessere Verminderung der Downregulierung als durch andere β-Blocker, insbes.
auch im Vgl. zu Carvedilol; Ursache ist auch die Lipophilie von Metoprolol (→ beeinflußt auch sympathische Zentren in der Medulla oblongata)
• Carvedilol
− unselektiver β1- und β2-Antagonist
− gefäßerweiternde Wirkung (α-Antagonist)
− antioxidativer Effekt (in vivo-Nutzen fraglich)
Carvedilol-Studie: (NEJM 96; 334; 1344-1355)
− 3-wöchige Screening-Phase
− Einschluß in eines von 4 Programmen (abhängig von einer standartisierten Gehstrecke)
• 426 - 555 m (milde Herzinsuffizienz)
• 150 - 425 m (mäßige Herzinsuffizienz)
• < 150 m
(schwere Herzinsuffizienz)
→willkürliche Festlegung, wesweegen ein Vergleich mit anderen Studien nicht möglich ist.
− Behandlung mit Carvedilol zusätzlich zu ACE-Hemmern, Digitalis und Diuretika (deshalb bleibt
unklar, ob der vasoldilatative Effekt in erster Linie auf Carvedilol oder ACE-Hemmer zurückzufüh
ren ist
− Endpunkt der Carvedilostudie war nicht die Mortalität (also kein prospektiv festgelegter End
- punk) - angeblich wurde eine Senkung der Mortalität um > 50 % erreicht.
− in der Run-in-Phase (Screening-Phase zur Testung der Verträglichkeit von Cavedilol) 7 Todesfälle, die eigentlich zur Carvedilol-Gruppe dazugerechnet hätten werden müssen.
• Alle α-Blocker haben sich bisher in der Behandlung der Herzinsuffizienz wegen rascher Toleranzentwicklung nicht bewährt, wobei jedoch die Rolle von Diblocin® noch unklar ist.
• bei dilatativer Cardiomyopathie in hohem Prozentsatz Autoantikörper gegen β1-Rezeptoren
− diese Autoantikörper haben eine pos. chronotrope (frequenzsteigernde) Wirkung
− bei Entfernung durch Immunadsorption deutliche Steigerung des Schlagvolumens und deutliche
klinische Verbesserung, die offensichtlich anhaltend ist, wofür es noch keine Erklärung gibt
− eine Immunsuppression bei dil. Cardiomyopathie hatte in der Vergangenheit keine Erfolge
− β-Blocker scheinen diese AK kompetitiv zu verdrängen, was wahrscheinlich für die günstigen Effekte der β-Blocker bei Herzinsuffizienz hauptverantwortlich ist.
• Schleifendiuretika (Furosemid und Etacrynsäure) haben auch einen vasodilatierenden Effekt, der
früher als der diuretische Effekt eintritt
• obwohl Digitalis einen nur geringen pos. inotropen Efffekt hat, ist die Gabe auch bei Pat. mit SR
gerechtfertigt, da diese drohen, in eine höherfrequentes VHF überzugehen
Es existiert jedoch keine einzige Studie, die belegt, daß Digitalis lebensverlängernd wirkt (ein solcher Nachweis wird heute von sehr vielen Medikamenten gefordert) - es ist jedoch nachgewiesen,
daß die Lebensqualität durch Digitalis verbessert wird.
• allgemeines Problem bei Studien: wenn durch eine zu prüfende Behandlung die Leistungsfähigkeit
der Patienten steigt, überlasten sich viele, mit evtl. letalen Folgen, was dann dem Medikament angelastet wird
bei Doppelblindstudien versuchen viele zu erfahren, ob sie das Verum oder das Placebo bekommen, indem sie z. B. das Medikament an ihre Katze verfüttern - derartige Schwachpunkte können
nie eliminiert werden !
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• bei alllen großen Studien mit Vasodilatatoren in den USA waren die Patienten immer auch mit Digitalis behandelt worden.
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Katecholamine
β1
+++
+++
∅ - +++
+++
∅
Adrenalin
Noradrenalin
Dopamin
Dobutamin
Dopexamin
β2
+++
∅
∅-+
+
+++
α1
+++
+++
∅ - +++
∅ - ++
∅
DA1
∅
∅
+++
∅
+++
• abgesehen von − Reanimationen
− und Gabe in Nierendosis
ist Dopamin out !
• als positiv inotrope Substanz nur noch Dobutrex !
α - vasokontriktorisch
++++
+
Dopamin
Dobutamin
β2 - vasodilatatorisch
++
++
• ⇒ wenn bei Dopamin der pos. inotrope Effekt eintritt, steigt der periphere Wiederstand und das
insuffiziente Herz pumpt gegen einen hohen peripheren Wiederstand an und der O2 - Vebrauch
steigt !
Noradrenalin
Isoproterenol (nur in USA)
Dopamin
Dobutamin
Kontraktilität
++++
++++
++++
++++
Schlagfrequenz
+
++++
++
+
Herzrhythmus
++++
++++
++
+
• Dopexamin (Dopacard®)
− synthetisches Katecholamin, seit 1 J. i. d. BRD zugelassen
• − es gibt β1 und β2-Rezeptoren - letztere machen nur 15 - 20 % der β-Rezeptoren aus. β2- Rezepto- ren downregulieren nicht bei Herzinsuffizienz (d. h. die Dichte nimmt nicht ab)
− hat gute vasodlatierende Wirkung, aber nicht so gut wie NPN
− senkt viel stärker den pulmonalen Wiederstand als Dobutamin, sonst keine wesentlichen klinischen Unterschiede, JEDOCH: bei Dobutamin nach 6 - 8 Std. deutlich geringerer Effekt, nach 48
Std. Wirkungsverlust von 70 % durch Downregulation- KEIN Wirkungsverlust bei Dopexamin.
− die Diurese ist bei gleichem HMV deutlich besser als bei Dobutamin (Wasserausscheidung ↑,
Krea-Clearence ↑) und der myocardiale O2-Vebauch steigt nicht an, was jedoch bei Dobutamin
der Fall ist.
− bei VHF sind die Ergebnisse im Vgl. zu Dobutamin nicht mehr so günstiger, was aber nach Car
dioversion oder Frequenzkontrolle wieder der Fall ist.
− auch renal deutlich wirksamer als Dopamin in Nierendosis (um 40 %)
− wesentlich teurer als Dopamin
Dopexamin
Dopamin
Dobutamin
β1-Rezeptoren
(+)
+
++
β2-Rezeptoren
++
(+)
+
Arrhythmie
∅
+
+
α-Rezeptoren
∅
+
+
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H2 - Agonisten
− Entwicklung der FU-Berlin (Prof. Buschauer): Ipromidin und Derivate: wirksamer als PD-IIIInhibitoren oder Katecholamine
Calcium-Sensitizer
− kein Sofort-Effekt; pos. Inotrop durch Erhöhung der Affinität kontraktiler Proteine für Ca++ bei Katecholaminrefraktärität, z. B. Pimobendan
− potenzieren Effekte zusätzlich gegebener Katecholamine
− im Vgl. zu ACE-Hemmern um 50 % bessere Belastbarkeit unter Langzeittherapie
Phosphodiesterasehemmer
1. Generation:− Amrinon
− Milrinon
− Enoximon
2. Generation: − Piroximon
− Sotarinon
− Pimobendonon
• unspezifische Phosphodiesterasehemmer wie Theophyllin sind in der Behandlung der Herzinsuffizienz out
• die verschiedenen PD-III-Inhibitoren
− unterscheiden sich vor allem in ihrer vasodilatatorischen Potenz
− sie sind relativ frequenzneutral (Vorteil gegenüber Katecholaminen)
− rezeptorunabhängige Wirkung:
∗ keine Downregulation
∗ keine Stimulation von α - Rzeptoren
∗ gleichzeitige Vor- und Nachlast-Senkung (i. d. R. ist ein zu
sätzlicher Vasodilatator nicht erforderlich)
∗ Synergismus mit exogenen β-Agonisten
− Piroximon: gute Ergebnisse bei oraler Langzeittherapie in Studie über 1 J.
− Saterinon: noch bessere Ergebnisse - im Ggs. Zu Dobutamin sinkt bei Steigerung des HMV der
myocardiale O2-Verbrauch
• bei schwerer Herzinsuffizinz sind die endogenen Katecholaminspiegel bis auf das 50-fache der
Norm erhöht
• Amrinon ist bei − DCM (dilatativer Cardiomyopathie) sehr gut wirksam
− Herzinsuffizienz bei KHK etwas weniger gut wirksam
15 mg/h Amrinon sind ausreichend
unter Amrinon nimmt die β-Rezeptor-Bindungskapazität zu, was nach therapieende anhält
• Nebenwirkungen von Amrinon
− in 20 % Thrombopenie (i. d. R. ab dem 3. Tag), die immer reversibel ist, aber wegen einem
“hangover” über weitere 3 Tage anhalten kann, nach Absetzen von Amrinon kann evtl. Milrinon
gegeben werden - täglich Kontrolle von BB und Thrombozytenzahl !
− Arrhythmie
− Nausea, Erbrechen, Bauchschmerzen, Anorexie
Nitroprussidnatrium (NPN)
− beginnen mit 1 mg/kg/Min
− keine Reflextachycardie
− Patienten unbedingt über harmloses Hitzegefühl (flush) infolge Dilatation der Hautgefäße, das nach
2 - 3 Min. bei erhaltener Wirkung nachläßt, aufklären
− starke individuelle Unterschiede in der Ansprechrate: Dosierungen zwischen 0,5 - 28 mg/kg/h
weiteres Procedere:
− NPN solange (ggf stundenlang) weitergeben bis Hinweise auf ein Organversagen rückläufig sind
(Urin-Ausscheidung ↑, Leberenzyme ↓), dann Gabe eines ACE-Hemmers
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− Zielwert, wenn eine Überwachung durch Swan-Ganz-Katheter nicht möglich ist: mittlerer art. RR -5 %
− Lichtschutz (auch der Schläuche) notwendig
• bei “Afterload-Mismatch” (hoher RR bei dekompensierter Herzuinsuffizienz), zusätzlich zu ACEHemmer auch α-Blocker (Diblocin®) und evtl. auch β-Blocker (vor allem bei DCM) geben
• Sepsis
− exorbitant hohe Katechoamin-Spiegel (höher als bei cardiologischen Patienten)
− der Übergang von der hyperdynamen in die hypodyname Form wird klinisch nicht gesehen, kann
nur mit einem Swan-Ganz-Katheter rechtzeitig erkannt werden und wird selten länger überlebt
− Amrinon ist deutlich besser als Dobutamin
ACE-Hemmer
• ACE-Hemmer-Husten: kann gelegentlich mit 3 x 2 Hub Cromoclicinsäure unterdrückt werden, was
ggf. auch wegen der sehr guten Wirksamkeit versucht werden sollte
• da das “Remodelling” schon 24 Std. nach Myocardinfarkt beginnt, sollte bald auch ein ACEHemmer gegeben werden (zumindest nach 24 Std., frühestens nach 6 Std.)
• Ramipril ist lipophil und beieinflußt deshalb auch cerebrovasculäre ACE-Systeme
• auch bei einem RR < 100 oder 90 mm Hg ist es definitiv falsch, keinen ACE-Hemmer zu geben, da
nicht der Blutdruck, sondern der Blutfluß entscheidend ist
• Angiotensin-II-Agonisten (z.B. Lorzar®): sind bisher noch nicht ausreichend bewertbar. Es fällt jedoch die Unterdrückung von Bradykinin weg, das rhythmogen wirksam ist. Kann b. ACE-HemmerHusten versucht werden.
• der häufigste Fehler ist das Nichteinsetzen bei erhöhten Nierenretentionswerten
− ACE-Hemmer können bis zu einem Krea von 3,0 mg / dl eingesetzt werden
• β-Blocker
− bei Herzinsuffizienz mit 5 mg Metoprolol / d beginnen und in 1 - 2-wöchentlichen Abständen um
jeweils 5 mg steigern
Alternativen zur Herztransplantation
• Aortale Gegenpulsation (AOPB)
− in der Diastole wird EKG-getriggert ein Ballon aufgeblasen
− in der Diastole werden die Coronararterien perfundiert: → gesicherte Indikation nur bei KHK
• transkutan implantierbare Herz- Lungenmaschine
− ein Problem sind Hämolysen infolge der Löcher im Katheter
− z. B. bei fulminanter Lungenembolie, ARDS oder schwerer Myocarditis - evtl. müssen 2 -3 Wo
chen bis zur Erholung des Pat. überbrückt werden
− um den Pumpenkopf rotiert ein Elekromagnet, der die Erys beschleunigt
• wenn bei einer Herzinsuffizienz Pre- und Afterload-Senker nicht ansprechen, dann Katecholamine
geben (ist aber nur bei 5 % d. F. notwendig)
• Bei der dekompensierten Herzinsuffzienz ist der niedrigste tolerable Blutdruck, wenn der Patient
− ausscheidet
− und keinen Schwindel hat.
Höhere RR-Werte belasten nur das Herz.
• Kunstherz
− weltweit 120 Pat., in Berlin trägt ein Pat. bereits 2 ½ J. ein Kunstherz
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• Cardiomyoplastie
− der M. latissimus dorsi wird manschettenartig um den Herzmuskel gelegt (n. Prof. Batista, Brasilien)
− kann mit einer Streifenmyektomie kombiniert werden
− entscheidend ist wohl die Reduktion des Radius und die Beseitigung von für die Kontraktion geometrisch ungünstig gelegener Herzareale (letzteres bei Streifenmyektomie)
− in den ersten 6 Monaten profotiert der Patient nicht von der OP, da der Latissimus dorsi als unwillkürlicher Muskel erst auftrainiert werden muß
− nicht bei NYHA IV, wegen der zu hohen Komorbidität
− also nicht für Intensivpatienten, da kein Soforteffekt
− bei Kontraindikationen oder zu hohem Alter für eine Transplantation
• Streifenmyektomie, op. Verkleinerungen
− es gibt noch keine gute Methode, um festzustellen, welches Myocardareal noch viabel ist, am
ehesten ist die PET dazu geeignet
− Aneurysmen sollten operiert werden, wenn eine Herzinsuffizienz vorliegt
• transmyocardiale Laserung
− “Hineinbrennen” von Kanälen ins Myocard (Effekt möglichereweise über eine Angioneogenese)
• Vitien-Korrektur
− seit 25 J. überwiegend nur noch Stenosen, vor allem Aortenstenosen beim älteren Menschen
− oft sind cardiale Komplikationen bei OPs durch Vitien bedingt
− Überlebensrate bei − AI, MI, MS: rel. Gut - nach 10 J. leben noch > 50 %
“
“ − AS schlecht - nach 10 J. leben nur noch ca. 10 %.
Mitralklappenstenose
− oft erst symptomatisch bei Umschlagen in eine AAR (dann oft Lungenödem)
− wegen hoher Herzfrequenz dann oft schwer zu diagnostizieren
− Prototyp der rhythmogenen Herzinsuffizienz
− Medikamente :
∗ β- Blocker (auch im Lungenödem !! - wirksamste Maßnahme)
∗ Digitalis
∗ Nitrate
∗ Calciumantagonisten vom Verapamil-Typ
− Mitral-Valvuloplastie mit dem Inue-Cath → nach Valvuloplastie β-Blocker absetzen (der Ventrikel
ist im Laufe der Jahre atrophiert); dann evtl. Katecholamine, PDEIII-Inhibitoren und evtl. arterielle
Vasidilatantien
− Die Ergebnisse der Valvuloplastie, die seit 10 J. durchgeführt wird, sehen günstig aus. (Früher
Mitralklappensprengungen - beste Ergebnisse in der Klappenchirurgie überhaupt).
Mitralvitien
− bei schlechter Ventrikelfunktion kann durch Mitralklappenersatz die Situation schlechter werden,
aber
durch eine Klappenrekonstruktion kann die Funktion verbessert werden
− nach Klappenrekonstruktion ist eine Antikoagulation nicht notwendig
− ein Mitralklappenprolaps kann gut rekonstruiert werden
Aorten- und Mitralinsuffizienz
− medikamentös Domäne der Afterload-Senker, z B. NPN
Aotenstenose
− bereits bei der
∗ ersten Synkope
∗ ersten Dekompensation
∗ Schwindel
ist die OP-Indikation gegeben, egal wie die EF ist.
− Gefahr bei Gabe von Vasodilatantien und pos. inotropen Substanzen: der Aortenklappengradient
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nimmt zu → Verschlechterung der bereits wegen der Ventrikelhypertrophie kompromittierten Koronarperfusion
− Pat. mit Aortenstenose sind kaum zu reanimieren, da bei dem “Steinherzen” kaum eine diastolische
Füllung möglich ist.
− in Falle eines “low output” auskult. schwer zu diagnostizieren
− Der Gradient ist bei niedrigem HZV nicht aussagekräftig
− häufige Ursache für Lungenödem und Stauung bei alten Patienten
− EKG oft misleading (sieht aus wie bei KHK oder Vorderwandinfarkt)
− Aortenklappenvitien dekompensieren i. d. R. über die Frequenz
− bei Dekompensation: ∗ Diuretika (Cave !)
∗ bedingt (!): Katecholamine
∗ mit hohem Risiko: β-Blocker (sehr niedrig dosiert geben: in den ersten Minuten 1 - 2 mg)
kontraindiziert:
i Nitrate, NPN, α-Blocker, Calciumantagonisten, ACE-Hemmer
− “solange die Frequenz nicht ansteigt ist alles erlaubt”
− prophylaktisch, bei jedem Schweregrad immer β-Blocker geben (100 mg Metoprolol / d)
aber CAVE: bei low-output-From bei schon stärker geschädigten Myocard, low-dose
− kein Digitalis, nur bei AAR bei VHF
− bei malignen Rhyhthmusstörungen Cordarex®
• bei Aortenvitien bessere hämodynamische Funktion durch biologische Klappen
• Revascularisation
− in der BRD sind 28 verschiedene Stents zugelassen, in den USA nur 3 !
− dadurch Versuch einer Verbesserung der Ventrikelfunktion
• Assist-Geräte
− wahrscheinlich auch als definitive Lösung geeignet
− unter Assist-Geräten können sich Herzen auch teilweise erholen
Herztransplantation
− es gibt die Auffassung, daß ein Bedarf an 3.000 Spenderherzen in der BRD vorliegt und in der BRD
nur 400 Transplantationen jährlich durchgeführt werden bei abnehmender Spenderbereit-schaft;
eine andere Meinung besagt, daß lediglich die Indikation zu weit gestellt wird (es sollten
eigentlich nur intensivpflichtige Patientern transplantiert werden).
− nach 6 J. in ca. 50 % Transplantationsvasculopathie
−deutlich eingeschränkte Lebensqualität nach Tranplantation
• schwangere Frauen
dekompensieren meist in der 28. SW (Östrogenspiegel ↑, Flüssigkeitsgehalt im Körper ↑)
Dilatative Cardiomyopathie
− wenn die EF < 25 % → 1 J. - Überlebensrate 46 % (die EF ist der wichtigste prognostische Faktor)
− es gibt Hinweise, daß virale Myocadititden Ursache für eine DCM sein können
− es gibt zahlreiche Autoimmun-Phänomene bei DCM, z. b. liegen in 80 % Ak gegen β-Rezeptoren
vor. Diese AK wirken pos. chronotrop, was die Situation weiter verschlechtert. Wahrscheinlich spielen auch andere AK eine Rolle.
• ISIS-II-Studie: Streptokinase-Lyse nach 13-24 Std.: Verminderung der Letalität um 20 % !
⇒ bei Instabilität (Angina Pectoris), hämodynam. Instabilität oder schweren Rhythmusstörungen,
Lyse bis zu 24 Std.
• je älter die Patienten sind, desto mehr profitieren sie von der Lyse
• nach Lyse vor Krankenhaus-Entlassung invasive Diagnostik ! (gerade alte Patienten profitieren von
einer Lyse und Coro !)
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M. Ulrich 2-1997