Diagnostik im Dialog
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Ausgabe 48 • 12/2015 Diagnostik im Dialog der Roche Diagnostics Deutschland GmbH Präeklampsie Neue Erkenntnisse Social Freezing Wunsch nach optimierter Familienplanung Erstnachweis HIV-Infektion Neue Empfehlungen zur Rolle der PCR Hämatoxylin-Eosin-Färbung Qualitätssprung durch Standardisierung Editorial | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, wenn man im Themenumfeld „Big Data“ stöbert, liest man beispielsweise Sätze wie „Daten sind das Öl des 21. Jahrhunderts“. Und man stößt auf Schätzungen, wonach sich das medizinische Wissen alle vier Jahre verdoppelt. Raffinierte Technologien bringen grundsätzlich immer mehr Licht ins Dunkel physiologischer und krankhafter Abläufe – und generieren dabei immer mehr Daten. Denken wir nur an die heute noch wenig genutzten Potenziale der „–omics“-Technologien, dann wird klar: Die „Ölquelle“ für die Medizin ist noch voller kostbarer Reserven, es lassen sich neue Therapieoptionen und gezieltere Diagnostik daraus fördern. Das ist die eine Seite. Die andere Seite: „Big Data“ wird über die Grundlagenforschung, die Medikamentenund Testentwicklung hinaus zunehmend auch den Befundungsprozess beeinflussen, weil immer mehr Einzeldaten kombiniert werden können. Insofern stellt „Big Data“ medizinische Fachkräfte in der Diagnostik und behandelnde Ärzte vor große Herausforderungen. Wie bleiben sie auf dem neuesten Stand, wenn die Nutzung der sprudelnden Erkenntnisse immer mehr Detailwissen erfordert? Wie nutzen und verknüpfen sie die Datenquellen zum Wohle ihres individuellen Patienten? Dies ist nur möglich, wenn modernes Wissen für medizinische Entscheider aufbereitet und einfach zugänglich ist und, wenn Ärzte elektronische „Experten“ nicht als Beschneidung ihrer Kompetenz sondern als unterstützenden Partner sehen. Roche Diagnostics, mit dem Fokus „Patient“ im Leitbild, investiert auch in den Bereich wissenschaftliche Grundlage ist das Wissensmodel der beiden renommierten Fachexperten Prof. Dr. med. Freimut Leidenberger und Prof. Dr. med. Thomas Strowitzki. Die Aufbereitung der umfangreichen Erkenntnislage erfolgt somit von Ärzten für Ärzte. Dr. Thomas Schinecker Geschäftsführer der Roche Diagnostics Deutschland GmbH der Datentranslation. Seit kurzem kooperieren wir beispielsweise exklusiv mit dem Mainzer Software-Unternehmen Qonsilus GmbH, einem Spezialisten für die Erstellung und Anwendung komplexer Wissensmodelle. Qonsilus macht wissenschaftliche Erkenntnisse im Alltag unmittelbar nutzbar. Startpunkt der Kooperation zwischen Roche und Qonsilus ist das Fachgebiet „Gynäkologische Endokrinologie“. Aufgrund komplexer Hormonkonstellationen und diverser, voneinander abhängiger Regelkreise bedarf es zur Diagnosefindung und der Ableitung therapeutischer Optionen eines Spezialwissens, das nicht überall vorgehalten werden kann. Der TÜV SÜD Product Service GmbH hat die für die gynäkologische Endokrinologie konzipierte Software „Qonsilus Lab“ jüngst als Medizinprodukt zugelassen. Klinisch- Qonsilus Lab unterstützt medizinische Labore in ihrer Entscheidungskompetenz. Das Programm liefert aus den zur Verfügung gestellten Laborergebnissen und klinischen Daten patientenindividuelle Vorschläge zu Diagnosen, zu Therapieoptionen und weiteren in Frage kommenden Maßnahmen. Falls gewünscht, lässt sich aus den generierten Ergebnissen automatisch ein versandfertig formulierter Befundbrief erstellen. Das Labor kann sich auf diesem komplexen Spezialgebiet als wertvoller Partner seiner Einsender positionieren und gegebenenfalls eine Alternative zum kostspieligen Konsiliardienst liefern. Von einem solchermaßen gestalteten Befundservice können Labore, behandelnde Ärzte und Patienten gleichermaßen profitieren.* Wir planen daher, die Kooperation mit Qonsilus in den folgenden Jahren auch um andere diagnostisch vielschichtige Fachbereiche zu erweitern. Ich möchte mich zum Ende des Jahres für Ihr Interesse an unserer Zeitschrift bedanken und wünsche Ihnen und Ihren Familien eine besinnliche Weihnachtszeit und für 2016 Gesundheit, Freude und Erfolg! Informationsanforderungen unter * [email protected] Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 | Inhalt Medizin 4 Die PROGNOSIS-Studie 3 – 11 8 Konsens zum Nutzen des sFLT-1/PlGF-Quotienten Neue Erkenntnisse zur Präeklampsie 12 Social Freezing in Deutschland Der Wunsch, die Familienplanung zu optimieren 16 Labordiagnostischer Erstnachweis einer HIV-Infektion Die Rolle der PCR Medizin von Morgen 12 – 15 10 Therapieoption bei Präeklampsie? Erste Ergebnisse rechtfertigen weitere Studien Social Freezing Labororganisation 21 HE-Färbung Herausforderungen und Chancen 16 – 20 Produkte & Services Aktuelle Stellungnahme zum HIV-Erstnachweis 23 Die neue Welt der HE-Färbung 25 Zuwachs im Portfolio der Infektionsserologie 27 Spezialfall HbA1c 29 Neues von Roche in der Gerinnung 30 Produktnews 23 – 30 Produktneuheiten Veranstaltungen & Kongresse 31 Ausgewählte Kongresse & Veranstaltungen Januar bis April 2016 Impressum Herausgeber Roche Diagnostics Deutschland GmbH Geschäftsführer Dr. Thomas Schinecker Sandhofer Straße 116 68305 Mannheim „Diagnostik im Dialog“ können Sie jederzeit über eine kurze Mitteilung per E-Mail abbestellen. Es fallen selbstverständlich keine weiteren als die für Sie üblichen Online-Gebühren an. Nutzen Sie dafür, ebenso wie für mögliche Rückfragen, gerne folgende E-Mail-Adresse: [email protected] V.i.S.d.P. (Chefredaktion) Die dargestellten Informationen geben die subjektive Einschätzung der Autoren wieder. Die Roche Diagnostics Deutschland GmbH übernimmt keine Gewähr für die Richtig­keit der darge­ stellten Informationen. Die Weitergabe der Daten in jedweder Form bedarf der schriftlichen Zustimmung der Roche ­Diagnostics Deutschland GmbH. Ute Reimann, Kommunikation © 2015 Roche Diagnostics. Alle Rechte vorbehalten. COAGUCHEK, COBAS, COBAS INTEGRA, ELECSYS, MODULAR, TINA-QUANT sind Marken von Roche. Andere Marken sind Marken der jeweiligen Eigentümer. 3 Medizin | Die PROGNOSIS-Studie | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 Die PROGNOSIS-Studie fotolia/Tobilander PD Dr. med. Stefan Verlohren, Klinik für Geburtsmedizin – Charité - Universitätsmedizin Berlin Die Schwangerschaftserkrankung Präeklampsie, definiert als das Neuauftreten von Hypertonie und Proteinurie nach 20 Schwangerschaftswochen, ist eine der Hauptursachen für mütterliche und kindliche Morbidität und Mortalität.1 Sie tritt in industrialisierten Ländern mit einer Häufigkeit von etwa 2 % auf und trägt zu 16 % der mütterlichen Todesfälle in der Schwangerschaft bei.2 Die einzige kausale Therapie der Erkrankung ist die Entbindung, was bei einem frühen Erkrankungsbeginn zu Frühgeburtlichkeit mit entsprechenden Folgen für das Kind führt. Circa 15 % aller Frühgeburten sind mit Präeklampsie assoziiert. Eine Prognose der Präeklampsie auf Basis klinischer Symptome ist unzureichend. Zwei Serummarker, die das plazentare Verhältnis von angiogenen und anti-angiogenen Faktoren repräsentieren, scheinen diese Unzulänglichkeit überwinden zu können. Die PROGNOSIS-Studie liefert hierzu vielversprechende Erkenntnisse. 4 Schwierige Vorhersage Mütterliche Komplikationen bei Präeklampsie wie exzessive Hypertonie, das HELLP-Syndrom oder Eklampsie lassen sich mit den bisherigen diagnostischen Mitteln ungenügend vorhersagen. Es ist bekannt, dass die gängige Definition der Präeklampsie eine geringe Vorhersagegenauigkeit für das Auftreten von Präeklampsie-assoziierten Komplikationen hat.3 Auf der anderen Seite führt der gängige Goldstandard der Präeklampsiediagnostik (Hypertonie und Proteinurie als einzige diagnostische Kriterien) dazu, dass Frauen häufig überdiagnostiziert werden, wenn sie sich mit unklaren klinischen Symptomen für Präeklampsie vorstellen. Folgen hiervon sind oft unnötige stationäre Aufnahmen in teure apparative Diagnostik mit negativen Folgen für das Gesundheitssystem. Die Pathogenese der Erkrankung ist noch immer nicht endgültig geklärt. Jedoch wurde durch die Entdeckung der Bedeutung angiogener und anti-angiogener Faktoren im Kontext Präeklampsie ein Meilenstein für die Diagnostik und Vorhersage der Erkrankung erreicht. Die Arbeitsgruppe um Ananth Karumanchi von der Harvard Medical School in Boston, USA, hat gezeigt, dass Patientinnen mit Präeklampsie stark erhöhte Werte des anti-angiogenen Faktors „soluble fms-like Tyrosinkinase 1“ (­sFlt-1) sowie erniedrigte Werte des angiogenen plazentaren Wachstumsfaktors (PlGF) aufweisen. 4 Die plazentare Expression sowie die Serumkonzentrationen dieser Faktoren sind gegensätzlich verändert, deren Quotient, die s­ Flt-1/PlGF-Ratio, bei Präeklampsie erhöht (Abb.1) – und zwar bevor entsprechende Symptome oder klinische Zeichen messbar sind. In der Folge entwickelte Roche Diagnostics mit ­Elecsys ­sFlt-1 und Elecsys PlGF die ersten Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 | Die PROGNOSIS-Studie | Medizin voll automatisierten Serumtests für diese Marker. In Fall-Kontroll-Studien ließ sich eine Präeklampsie damit akkurat diagnostizieren. Es wurden Normbereiche für den Einsatz in der In-vitro-Diagnostik erarbeitet.5,6 Bisher fehlte jedoch der Nachweis, dass mit den Elecsys-Tests auch eine sichere Vorhersage der Erkrankung möglich ist. Studiendesign Um die Indikation „Aid in Prediction of Preeclampsia" zu prüfen, wurde die ­PROGNOSIS-Studie initiiert. PROGNOSIS steht für “Prediction of short-term outcome in pregnant women with suspected preeclampsia study”.7 Klinischer Endpunkt war der Nachweis, dass Oein niedriger sFlt-1/PlGF-Quotient das Auftreten von Präeklampsie innerhalb einer Woche ausschließt und umgekehrt. Oein hoher sFlt-1/PlGF-Quotient das Auftreten von Präeklampsie innerhalb der nächsten vier Wochen vorhersagt. ONeuauftreten von Hypertonie ohne Proteinurie. OVerschlechterung einer vorbestehenden Hypertonie. ONeuauftreten von Proteinurie ohne Hypertonie. Oklinischen Zeichen wie Kopf- oder Oberbauchschmerzen. Oerniedrigten Thrombozyten. Oerhöhten Flusswiderständen in der Doppleruntersuchung der A. uterina. Ausschlusskriterien waren Präeklampsie (Hypertonie und Proteinurie), HELLP-Syndrom oder Eklampsie. Mit Einverständnis der Studienteilnehmerinnen wurden deren klinische Daten erhoben und Blut zur Bestimmung des ­s Flt-1/PlGF-Quotienten abgenommen. Danach sollten sich die Patientinnen für die nächsten fünf Wochen je einmal pro Woche zur Wiederholung der Datener- hebung und Blutabnahme vorstellen. War es nach Abschluss dieser fünf Visiten nicht zur Geburt gekommen, wurden bei Geburt erneut die klinischen Daten erhoben. Sechs Wochen postnatal wurde der Schwangerschaftsausgang dokumentiert. Die Messung der sFlt-1/PlGF-Quotienten erfolgte nach Abschluss der entsprechenden Studienphase. Die Gesamtkohorte bestand aus zwei subsequenten Teilstudien, einer Machbarkeits- sowie einer Validierungsstudie. Nach Einschluss der ersten 500 Frauen wurde ein Trennwert-basiertes Prädiktionsmodell errechnet und in der Validierungskohorte mit 550 Patientinnen überprüft. Ergebnisse Von den letztlich 1050 in die Studie eingeschlossenen Patientinnen entwickelten 199 eine Präeklampsie. Das entspricht einer Prävalenz von 19 % in der Gesamtkohorte. Als sekundäre klinische Endpunkte wurde vor allem getestet, ob ein niedriger s­ Flt-1/ PlGF-Quotient das Auftreten von mütterlichen und/oder kindlichen Komplikationen innerhalb einer Woche sicher ausschließt, beziehungsweise ob ein hoher Quotient deren Auftreten innerhalb von vier Wochen vorhersagen kann. PROGNOSIS war eine prospektive nichtinterventionelle internationale Multicenterstudie, durchgeführt von Dezember 2010 bis Januar 2014 an insgesamt 31 Studienzentren in 14 Ländern nach einem einheitlichen Studienprotokoll. Eingeschlossen waren Frauen älter als 18 Jahre, die sich mit klinischem Verdacht auf Präeklampsie im Zeitraum von ­24+0 bis 3­ 6+6 Schwangerschaftswochen in einer der beteiligten Zentren vorstellten. Das Einschlusskriterium „klinischer Verdacht einer Präeklampsie“ war zum Beispiel erfüllt, bei Abb. 1: Pathogenese der Präeklampsie (modifiziert nach 8) AT1-AAs = agonistische AT(1) Rezeptor Autoantikörper; NK=natural killer; VEGF: Vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor. 5 Medizin | Die PROGNOSIS-Studie | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 fotolia/drubig-photo Mit den herkömmlichen diagnostischen Kriterien (z. B. Hypertonie, Proteinurie) gelingt es nicht, eine Prognose der Präeklampsie zu stellen. In der Validierungsstudie ergaben sich folgende mediane s­ Flt-1/PlGF-Quotienten O87,8 für Patientinnen, die innerhalb einer Woche eine Präeklampsie entwickelten O59,4 für Patientinnen, die innerhalb von vier Wochen an Präeklampsie erkrankten O8,0 für Patientinnen, die innerhalb einer Woche keine Präeklampsie entwickelten O6,3 für Patientinnen, die auch in vier Wochen keine Präeklampsie aufwiesen. Der in der Machbarkeitsstudie errechnete Trennwert für den ­sFlt-1/PlGF-Quotienten lag unabhängig vom Gestationsalter bei 38. Er wurde in der Validierungsstudie mit folgenden Resultaten überprüft: ODer negative prädiktive Wert (NPV) eines ­sFlt-1/PlGF-Quotienten ≤ 38 betrug 99,3 % (9 % Konfidenzintervall [KI], 97,9 bis 99,9). Das bedeutet: Eine Patientin, die sich mit klinischem Verdacht auf Präeklampsie vorstellt, entwickelt bei einem Quotienten von ≤ 38 mit einer 99,3 %igen Wahrscheinlichkeit keine Präeklampsie, Eklampsie oder HELLP-Syndrom in der folgenden Woche. 6 ODer korrespondierende positive prädiktive Wert (PPV) betrug 36,7 % (95 % KI, 28,4 bis 45,7). Somit entwickelt eine Patientin mit klinischem Verdacht auf Präeklampsie mit einer 37,6 %igen Wahrscheinlichkeit eine Präeklampsie, Eklampsie oder HELLP-Syndrom in den folgenden vier Wochen, wenn ihr s­ Flt-1/ PlGF-Quotient > 38 beträgt. Bezüglich des kumulierten Endpunktes (Präeklampsie, HELLP, Eklampsie und/oder kindliche bzw. mütterliche Komplikationen) ließen sich in der Validierungskohorte zur Ausschlusswahrscheinlichkeit folgende Aussagen treffen: OB ei einem s­ Flt-1/PlGF Quotienten von ≤ 38 beträgt der NPV 98,5 % (95 % KI, 96,9 bis 99,5). OEin ­sFlt-1/PlGF Quotient > 38 war mit einem PPV von 65,5 % (95 % KI, 56,3 bis 74) für das Auftreten von Präeklampsie oder damit assoziierter mütterlicher oder kindlicher Komplikationen assoziiert. Weiterhin korreliert ein solcher Quotient mit einer kürzeren verbleibenden Schwangerschaftsdauer. Bedeutung der Studie Die Ergebnisse der PROGNOSIS-Studie sind von hoher klinischer Relevanz. Es zeigte sich, dass bei Schwangeren, die sich mit klinischem Verdacht auf Präeklampsie vorstellen, die Bestimmung des ­sFlt-1/PlGFQuotienten Klarheit bezüglich des tatsächlichen Auftretens der Erkrankung schafft. Ein ­sFlt-1/PlGF-Quotient < 38 schließt mit nahezu 100 %iger Wahrscheinlichkeit (NPV 99,3 %) die Entwicklung einer Präeklampsie innerhalb der nächsten Woche aus. Dies ist eine bahnbrechende Neuerung, denn mit den herkömmlichen, in der Routine verfügbaren diagnostischen Mitteln gelingt es aufgrund der Heterogenität des „Chamäleons der Schwangerschaftserkrankungen“ nicht, eine Prognose zu stellen. Die Folgen: eine beträchtliche Beunruhigung der Frau, die stationäre Aufnahme und damit die Trennung von der Familie und häuslichen Umgebung, sowie eine oft langwierige apparative Diagnostik (24-Stunden Sammelurin, 24-Stunden Blutdruckmessung etc). Mithilfe des ­sFlt-1/PlGF-Quotienten ist es nun möglich, diese Unzulänglichkeiten zu vermeiden. Wenn bei einer Patientin mit möglicherweise genau denselben Beschwerden ein ­sFlt-/PlGF-Quotient von > 38 vorliegt, dann treten mit einer fast 65,5 %igen Wahrscheinlichkeit (PPV des kumulierten Endpunkts 47,5 %) eine Präeklampsie, ein HELLPSyndrom, eine Eklampsie und/oder damit zusammenhängende mütterliche oder kindliche Komplikationen innerhalb der nächsten vier Wochen auf. Auch dieses Ergebnis bedeutet einen maßgeblichen Durchbruch für die Schwangerenversorgung. Schlimmer als die unnötige Hospitalisierung der Patientin bei „falschem Alarm“ ist das Übersehen einer ­Präeklampsie mit eventuell folgender Schädigung von Mutter und Kind. Die bisher zur Verfügung stehenden diagnostischen Mittel können nur circa jede fünfte drohende P ­ räeklampsiekomplikation korrekt vorhersagen (PPV des „Goldstandards“ 20 %).3 Mit der Bestimmung des ­sFlt-/PlGF-Quotienten gelingt dies nun in zwei von drei Fällen. Dadurch kann eine Frau rechtzeitig in eine intensivierte Überwachung überführt und – bei früh einsetzender P ­ räeklampsie – die Lungenreife des Kindes induziert werden. Im ländlichen fotolia/miamariam Roche Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 | Die PROGNOSIS-Studie | Medizin Laut PROGNOSIS-Studie ermöglicht der Quotient sFlt-1/PlGF bei klinischem Verdacht auf Präeklampsie eine akkurate Vorhersage des Auftretens der Erkrankung. Bereich kann sich die Patientin rechtzeitig im nächstgelegenen Perinatalzentrum vorstellen. Die intensivierte Überwachung senkt insgesamt die maternale Mortalität, außerdem können die zur Verfügung stehenden Ressourcen sinnvoll für die Schwangeren eingesetzt werden, die den größten Bedarf dafür haben. Literatur Die PROGNOSIS-Studie war keine Interventionsstudie. Daher müssen kommende Untersuchungen in einem randomisierten, verblindeten Design zeigen, dass der Einsatz des ­sFlt-/PlGF-Quotienten tatsächlich zu einer reduzierten maternalen und/oder kindlichen Morbidität und Mortalität führt. Dagegen belegen die PROGNOSIS-Daten klar, dass der ­sFlt-/PlGF-Quotient bei Patientinnen, die sich mit klinischem Verdacht vorstellen, eine akkurate Vorhersage des Auftretens der Erkrankung liefert. Insbesondere der Ausschluss der Erkrankung gelingt nun mit hoher diagnostischer Sicherheit. Ein daraus folgendes individualisiertes diagnostisches und therapeutisches Vorgehen hilft, Komplikationen zu vermeiden und Kosten zu senken. Korrespondenzadresse 1015/018 – S1-Leitlinie: Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen. (2014);1–36. Available from: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ ll/015-018.html 2Khan KS et al: Lancet (2006); 367: 1066–1074 3Zhang J et al: Obstet Gynecol (2001); 97: 261–267 4Maynard SE et al: J Clin Invest (2003); 111: 649–658 5Verlohren S et al: Am J Obstet Gynecol (2010); 202: 161. e1–161.e11 6Verlohren S et al: Hypertension (2014); 63: 346–352 7Hund M et al:BMC Pregnancy Childbirth 2014; 14: 324 8Wang et al: Physiol (2009); 24: 147–158 Priv.-Doz. Dr. med. Stefan Verlohren Oberarzt Pränatale Diagnostik und Therapie Klinik für Geburtsmedizin Charité – Universitätsmedizin Berlin Charité Campus Mitte Charitéplatz 1 10117 Berlin [email protected] http://geburtsmedizin.charite.de 7 Medizin | Konsens zum Nutzen des sFLT-1/PlGF-Quotienten | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 Für Sie gelesen Konsens zum Nutzen des sFLT-1/PlGF-Quotienten fotolia/Africa Studio Die sFlt-1/PlGF-Ratio unterstützt eine bessere Betreuung von Schwangeren mit Präeklampsierisiko. Anfang 2014 hat die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe den Quotienten sFlt-1/PlGF* in die Leitlinien zur Präeklampsiediagnostik integriert. Allerdings fehlen darin praxisnahe Empfehlungen zur konkreten Handhabung dieses Parameters. Ein internationales Expertengremium publizierte kürzlich ein Konsensuspapier zum konkreten klinischen Gebrauch des Quotienten und dem ergebnisabhängigen Schwangerenmanagement. 1 Die Autoren sind sich einig, dass die ­sFlt-1/PlGF-Ratio wichtige Unterstützung für die bessere Betreuung von Schwangeren mit Präeklampsierisiko bietet. Regeln und Rahmen Zum grundsätzlichen Umgang mit dem sFlt-1/PlGF-Quotienten und dessen Interpretation formulieren die Autoren folgende „Regeln“: ODer Parameter ist nicht für ein generelles Präeklampsie- (PE-) Screening evaluiert. Er sollte daher in der Population 8 eingesetzt werden, in der er den meisten Nutzen verspricht, d. h. bei Frauen mit hohem PE-Risiko. ODie Ratio ersetzt keine anderen Technologien zum Monitoring von HochRisiko-Patientinnen. ODer Wert liefert Informationen zur PE-Entwicklung vor dem Einsetzen offensichtlicher Zeichen und Symptome. Maternale Komplikationen lassen sich dadurch nicht komplett vermeiden, aber Frauen mit hohem Risiko können früher und enger, gegebenenfalls in spezialisierten Einrichtungen, überwacht werden. ODie Entscheidung bezüglich einer Entbindung basiert nicht allein auf dem sFlt-1/PlGF-Quotienten, sondern erfolgt immer im Kontext mit anderen etablierten Techniken sowie klinischen Zeichen und Symptomen. ODie Cut-off-Angaben für den Quotienten in der Konsensuserklärung beziehen sich ausschließlich auf die Tests Elecsys® sFlt-1 und Elecsys® PlGF. Folgende gestationsspezifische Cut-offs weisen stark auf eine PE hin (Diagnose): > 85 bei Schwangerschaftsdauer < 34 Wochen (sog. „Early Onset PE“) und > 110 bei Schwangerschaftsdauer ≥ 34 Wochen (sog. „Late Onset PE“) Dagegen schließt ein Wert von < 38 unabhängig vom Gestationsalter die Entstehung einer PE innerhalb einer Woche mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit aus (NPV 99,1 %). Gestationsalter-spezifische Cut-offs bringen hier keine Verbesserung. Die Konsensuserklärung berücksichtigt OSchwangere mit Zeichen und Symptomen einer PE. Oasymptomatische Schwangere mit dem Risiko für die Entwicklung einer PE. Symptomatische Schwangere Diese Population enthält Frauen mit Verdacht auf PE (nach den derzeit üblichen klinischen Kriterien) und solche mit bestätigter PE. Bezogen auf den jeweiligen Cutoff müssen drei „Subgruppen“ berücksichtigt werden: OsFlt-1/PlGF-Quotient < 38: Mehr als 80 % aller Fälle liegen in dieser Gruppe. Diese Frauen entwickeln mit hoher Wahrscheinlichkeit innerhalb der nächsten Woche nach Ergebniserstellung keine PE. Die sichere Ausschlussdiagnose ist für die Beruhigung von Arzt und Patientin von großem Wert, das weitere Patientenmanagement liegt im Ermessen des Klinikers. Solange kein neuer Verdacht entsteht, sind weitere Messungen überflüssig. OsFlt-1/PlGF-Quotient > 85 (Early Onset PE) bzw. > 110 (Late Onset PE): Diese Frauen haben sehr wahrscheinlich eine PE oder eine andere Form von Plazenta-Dysfunktion entwickelt und sollten gemäß der lokalen Gewohnheiten bzw. Leitlinien behandelt werden. Zur Feststellung des Trends (moderates, hohes oder sehr hohes Risiko zur Entwicklung einer Komplikation) sind zur Darstellung der Dynamik des s­ Flt-1/ PlGF-Quotienten Wiederholungsmessungen nach 2–4 Tagen bzw. angepasst an die klinische Situation sinnvoll. Die weitere Behandlung in Abhängigkeit vom Schweregrad der Symptomatik liegt im ärztlichen Ermessen. Ein extrem hoher Quotient von > 655 (Early Onset PE) bzw. > 201 (Late Onset PE) ist eng mit der Notwendigkeit zur Entbindung innerhalb der nächsten 48 Stunden assoziiert. Die Schwangeren sollten daher in einem geeigneten klinischen Umfeld engmaschig überwacht werden. Vor der 34. Schwangerschaftswoche sollte der behandelnde Arzt die pränatale Gabe von Kortikoiden zur Beschleunigung der fetalen Lungenreifung in Erwägung ziehen. Bei relativ stabilen Wiederholungswerten des s­ Flt-1/PlGF-Quotienten kann der Arzt darauf vertrauen, dass sich der Zustand nicht schnell verschlimmert und eine Testwiederholung nach 2 Wochen erwägen. Allerdings ist eine Prognose über diesen Zeitpunkt hinaus noch nicht möglich. fotolia/WavebreakMediaMicro Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 | Konsens zum Nutzen des sFLT-1/PlGF-Quotienten | Medizin Bei sehr hohem sFlt-1/PlGF-Quotienten sollten die Schwangeren in einem geeigneten klinischen Umfeld engmaschig überwacht werden. OsFlt-1/PlGF-Quotient 38–85 (Early Onset PE) bzw. 38–110 (Late Onset PE): Diese Frauen haben zum Testzeitpunkt keine PE und die Mehrheit in dieser Gruppe wird auch keine entwickeln. Allerdings besteht innerhalb von 4 Wochen nach dem Testergebnis ein diesbezügliches Risiko, vor allem bei Schwangerschaften < 34. Woche. Daher sind Testwiederholungen nach 1–2 Wochen sinnvoll. Bei Late Onset PE sind optimale Wiederholungsintervalle noch unklar, aber es sollte eine niedrigere Schwelle für eine Geburtseinleitung erwogen werden. OFrauen mit bestätigter PE (Blutdruck, Proteinurie): Hier kann der Quotient hilfreich sein, um die Schwere der Erkrankung einzuschätzen. schaftswoche. Ein normaler Wert schließt eine PE für mindestens eine Woche aus, danach können Wiederholungsmessungen angebracht sein. Erkenntnisse über die sinnvollsten Zeitintervalle liegen noch nicht vor. Asymptomatische Schwangere mit Risiko * sFlt-1: soluble Fms-like tyrosine kinase 1 (hemmt das Gefäßwachstum der Plazenta) PLGF: Placental growth factor (fördert das Gefäßwachstum der Plazenta) Diese Gruppe umfasst Frauen Omit etablierten Risikofaktoren für eine PE. Omit einem anderweitig postulierten PERisiko. Obei denen ein Risiko als Ergebnis einer Doppler-Untersuchung der uterinen Arterien festgestellt wurde (Hochrisikogruppe). Bei Frauen mit etablierten Risikofaktoren oder postuliertem Risiko ist eine intensivierte Beobachtung, gegebenenfalls mit DopplerUntersuchung der uterinen Arterien, angezeigt. Im Hochrisikokollektiv liegt der optimale Zeitpunkt für die Bestimmung des ­sFlt-1/ PlGF-Quotienten in der 24. bis 26. Schwanger- Abnormale Werte generieren die Verdachtsdiagnose PE bzw. PE-Risiko und erfordern ein angepasstes Management der Schwangeren. Fazit Die auf einer umfangreichen Studienrecherche basierende Konsensuserklärung der klinischen Experten beschreibt das Potenzial des s­ Flt-1/PlGF-Quotienten, sich als zusätzliches Hilfsmittel im Management der PE zu etablieren – nicht zuletzt, weil mittlerweile schnell und einfach durchzuführende automatisierte Tests verfügbar sind. Literatur 1Stephan H et al: Implementation of the sFlt-1/PlGF ratio for prediction and diagnosis of pre-eclampsia in singleton pregnancy: implications for clinical practice. Ultrasound Ostet Gynecol (2015); 45: 241–246 Dr. Monika Ostendorf Marketing und Produktmanagement Serum Work Area 0621 759-1360 monika.ostendorf@ roche.com 9 Medizin von Morgen | Therapieoption bei Präeklampsie? | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 Für Sie gelesen Therapieoption bei Präeklampsie? Erste Ergebnisse rechtfertigen weitere Studien fotolia/Subbotina Anna Apherese mit Vorteilen Derzeit gibt es keine kausale Therapie, die eine Schwangerschaft mit schwerer präeklamptischer Symptomatik verlängern kann – so bleibt oft nur die vorzeitige Entbindung. Im frühen Schwangerschaftsstadium, in dem jeder Tag für die Reifung des Fetus zählt, entstehen dem Kind durch eine Präeklampsie besonders gravierende Nachteile. Das zunehmende Verständnis der Pathogenese und der ursächlichen Faktoren für Präeklampsie (PE) eröffnen jedoch Ansätze für potenzielle therapeutische Strategien. Eine aktuell publizierte Pilotstudie zeigt ermutigende Ergebnisse zur ­sFlt-1-Apherese* als potenziell sichere Therapieoption.1 Möglicherweise lässt sich dadurch die Geburt um wichtige Tage hinauszögern. Die ersten Erkenntnisse rechtfertigen umfangreichere, randomisierte Untersuchungen. Zahlreiche Studienergebnisse verdichten sich zur Erkenntnis, dass pathologisch hohe Konzentrationen der anti-angiogenen Fmslike Tyrosine Kinase-1 (­sFlt-1) ursächlich zur PE-Symptomatik beitragen (s. a. Abb. 1 auf S. 5). Mögliche therapeutische Ansätze sind daher, ­sFlt-1 zu antagonisieren, seine Produktion zu hemmen oder durch extrakorporale Verfahren aus der Zirkulation zu entfernen. 10 Im Hinblick auf den Fetus ist es heikel, therapeutische Wirkstoffe in die mütterliche Zirkulation zu bringen. Auf Basis eigener experimenteller Erfahrungen entschieden sich die Autoren der hier vorgestellten Studie daher, ­sFlt-1 mittels Apherese zu entfernen. Von Vorteil ist die stark positive Ladung des Proteins, da komplementäre, negativ geladene Apherese-Säulen bereits bei verschiedenen klinischen Fragestellungen und bei Schwangeren erprobt sind. Außerdem lässt sich mit diesem Verfahren selektiv zirkulierendes sFlt-1 eliminieren, plazentares s­ Flt-1 könnte womöglich für eine gesunde Plazenta notwendig sein. Mit der plasmaspezifischen DextransulfatSäule (PSDS) kam zudem eine besonders schonende Methode zum Einsatz, die in einem ersten Schritt Plasma vom Vollblut trennt und so während der Apherese potenzielle Interferenzen mit Blutzellen und Gerinnungsfaktoren vermeidet. Proof of Concept Die zitierte Studie ist eine einarmige Pilotstudie unter Mitwirkung von zwei spezialisierten Zentren an den Universitätskliniken Köln und Leipzig. Primärer Endpunkt war die Reduktion der sFlt-1-Konzentration im maternalen Blut, gemessen unmittelbar vor und nach PSDS-Apherese. Basierend auf methodischen Erfahrungen war diese Studie als Machbarkeitsuntersuchung (Proof of concept) für weitere, umfangreichere, randomisierte Studien konzipiert. Kollektive Die Therapiegruppe umfasste 11 Patientinnen mit sehr früher, schwerer PE-Symptomatik in der 25. bis 30. Schwangerschaftswoche. Die PE-Definition basierte auf den Kriterien: OHypertonie: Systolischer Blutdruck ≥ 140 mm Hg oder diastolischer Blutdruck ≥ 90 mm Hg OProteinurie: Protein/Kreatinin (P/C)Ratio ≥ 0,30 g/g Kreatinin OsFlt-1/PlGF-Quotient > 85, gemessen mit den Tests Elecsys® sFlt-1 und Elecsys® PlGF **. 6 von 11 Frauen erhielten eine einmalige ­Apheresebehandlung, 4 Patientinnen zwei und eine Schwangere drei Zyklen. Als parallele, über diverse Kriterien – insbesonders hinsichtlich des Gestationsalters bei Geburt – vergleichbare Kontrollen dienten O22 Frauen mit frühzeitiger PE (­sFlt-1/ PlGF-Quotient > 85) ohne Apherese. O22 Schwangere mit nicht-PE-bedingter Frühgeburt. Somit ließen sich die Outcomes der Kinder in der behandelten versus der unbehandelten Gruppen vergleichen und feststellen, ob sich die Apherese negativ auf die fetalen beziehungsweise neonatalen Parameter auswirkt. Ergebnisse OIn jedem der insgesamt 17 Apheresezyklen sank die Plasmakonzentration von ­sFlt-1 ab – im Mittel um 18 % (7–28 %), gemessen innerhalb von 4 h nach Apherese. ODie Apherese verringerte die Proteinurie: 13 von 17 Zyklen waren im Schnitt mit einer Abnahme der P/C-Ratio von 44 % (0–88 %) verbunden. ODer maternale Blutdruck fiel innerhalb von 30 Minuten nach Apheresebeginn um 10–20 mm Hg. Er konnte mit Kochsalzinfusionen beziehungsweise verlangsamter Flussrate unmittelbar korrigiert werden und hatte keine Aus- Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 | Therapieoption bei Präeklampsie? | Medizin von Morgen wirkungen auf die fetale Herztätigkeit (Kardiotokographie). OBei keiner Frau musste die Behandlung abgebrochen werden. OBei den einmal behandelten Frauen (n=6) hielt die Schwangerschaft bezogen auf den Aufnahmezeitpunkt im Schnitt 8 (2–11) weitere Tage an (Abb. 1). OBei den fünf Patientinnen mit mehrfacher Apherese betrug die Schwangerschaftsdauer im Mittel 15 (11–21) weitere Tage (Abb. 1). ODemgegenüber kam es in der PE-Kontrollgruppe (n=22) durchschnittlich 3 (0–14) Tage nach Aufnahme zur Geburt (Abb. 1). ONeugeborene der Indexgruppe (12 Kinder in 11 Schwangerschaften) brauchten nur 2 (1–7) Tage Sauerstoffunterstützung gegenüber 11 (1–58) Tagen in der PEKontrollgruppe (p < 0,05). OAndere neonatale Parameter und die Aufenthaltsdauer auf der neonatalen Intensivstation bzw. im Krankenhaus zeigten keine Unterschiede. OWeder in der Indexgruppe noch bei den zwei Kontrollkollektiven traten neonatale Todesfälle oder Komplikationen auf. Bewertung Die Patientinnen der Therapiegruppe wurden bei jeder Behandlung engmaschig überwacht. Gleiches galt für diverse fetale Parameter und das kurzfristige neonatale Outcome. Weder bei den Müttern noch bei den Kindern traten Komplikationen auf. Diese Ergebnisse dürften zum Teil auf die kleinen Studiengruppen zurückzuführen sein, zeigen aber nach Ansicht der Autoren auch, dass die therapeutische Apherese mit einer PSDS-Säule gut toleriert wird und somit weiter untersucht werden sollte. Der vorübergehende Blutdruckabfall um 10–20 mm Hg erwies sich als unkritisch, da er leicht korrigierbar war. Ein schneller Blutdruckabfall sollte vermieden werden, weil sich die uteroplacentare Perfusion an die hypertensive Situation angepasst und dann ein erhöhter Perfusionsdruck für die fetale Versorgung notwendig ist. Allerdings könnte der vorsichtige Einsatz antihypertensiver Wirkstoffe (oder der Apherese) die Latenzperiode für Frauen mit schwerer PE verlängern, da unkontrollierter Hochdruck selbst eine potenzielle Indikation für vorzeitige Entbindung darstellt. Apharese Kontrollen 2000 1750 Die Apherese zeigte keinen Einfluss auf die fetale Zirkulation, diverse Neugeborenenparameter blieben den Kontrollgruppen vergleichbar. Allerdings: Die Kinder der behandelten Frauen benötigten signifikant kürzer Sauerstoffunterstützung. Auch das ist von der Theorie her erklärbar, da „PEToxine“, insbesondere ­sFlt-1, in direkten Zusammenhang mit der Ethiologie von Atemnotsyndrom und Bronchopulmonaler Dysplasie bei Frühgeborenen gebracht werden. Fazit Die zitierte Machbarkeitsstudie hat trotz ihres Pilotcharakters vielversprechende Ansätze mit großer klinischer Relevanz geliefert. Die Autoren plädieren daher für die gründliche Weiterverfolgung der diversen aufgeworfenen Fragestellungen im Rahmen größerer, randomisierter klinischer Studien. Es bleibt somit zu hoffen, dass kommende Studien die Vorteile der Apherese bestätigen, damit erstmals ein therapeutische Lichtblick bei schwerer, früh einsetzender PE besteht. * Apherese: Behandlungsmethode, bei der über extrakorporale Systeme bestimmte Bestandteile aus dem Vollblut oder dem Plasma entfernt werden. ** S. a. Beitrag „Konsens zum Nutzen des sFLT-1/PlGF Quotienten“ in diesem Heft 1500 sFlt-1/PlGF Ratio Die PSDS-Therapie erwies sich in der Pilotstudie auch als eine (vom Blutdruckabfall unabhängige) Möglichkeit, die Proteinurie zu senken und die Schwangerschaft vielleicht durch eine verbesserte glomeruläre Hämodynamik zu verlängern. Aktuelle Annahmen zur Proteinurie bei PE gehen von einer glomerulären Endotheliose aus. 1250 1000 750 Literatur 1Thadhani R et al: „Removal of Soluble Fms-like Tyrosine Kinase-1 by Dextran Sulfate Apheresis in Preeclampsia”. J Am Soc Nephrol (2015); 27: 1–6 500 250 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Schwangerschaftsdauer (Tage nach Aufnahme) Abb. 1: Vergleich der Schwangerschaftsdauer nach Aufnahme zwischen behandelten (PSDSApherese, n=11) und unbehandelten (n=22) Schwangeren mit früh einsetzender, ähnlich schwerer (­s Flt-1/PlGF > 85) Präeklampsie (mod. aus 1). Dr. Monika Ostendorf Marketing und Produktmanagement Serum Work Area 0621 759-1360 monika.ostendorf@ roche.com 11 Medizin | Social Freezing in Deutschland | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 Social Freezing in Deutschland Der Wunsch, die Familienplanung zu optimieren fotolia/contrastwerkstatt Dr. med. Tim Cordes, MVZ Kinderwunschzentrum Altonaer Straße, Gynaekologicum Hamburg Der Wunsch nach eigenen Kindern ist bei den meisten Menschen essenziell – er tritt allerdings immer später auf. So stieg auch das Durchschnittsalter von Paaren, die in der Kinderwunschsprechstunde Rat suchen, in den letzten Jahren stetig an. Zum Zeitpunkt der ersten Behandlung waren Frauen im Jahr 1997 durchschnittlich etwa 32,5 Jahre, heute sind sie 35,2 Jahre alt. Bei Männern stieg das Alter von gut 35 auf 38,6 Jahre. Umgekehrt hat sich der Zeitraum vom unerfüllten Kinderwunsch bis zur ersten Behandlung um über zwei Jahre verkürzt – von 5,7 (1997) auf weniger als 3,7 Jahre (2013).1 Das bedeutet: Paare wollen sich immer später aus beruflichen oder privaten Gründen, dann aber immer kurzfristiger ihren Kinderwunsch erfüllen. Allerdings setzt die Natur klare Grenzen. Vor diesem Hintergrund wird das Social Freezing als Möglichkeit der Fertilitätsbewahrung zunehmend interessant. Die Beratung dazu gehört mittlerweile zur Routine in der Kinderwunschsprechstunde. Hier müssen die Ratsuchenden nicht nur zu den Chan12 cen einer Kryokonservierung, sondern gleichermaßen über die Risiken, die Kosten und die Alternativen adäquat aufgeklärt werden. Letztlich kann das Social Freezing nur eine Option sein. Primäres Ziel bleibt, dem Paar zu raten, sich den Kinderwunsch zeitnah im optimalen Zeitfenster der natürlichen Fertilität zu erfüllen. Die Tatsache, dass Paare immer später, dann aber immer kurzfristiger ihren Kinderwunsch erfüllen wollen, offenbart die unzureichenden Kenntnisse in der Bevölkerung über das Absinken der Schwangerschafts- und Lebendgeburtenrate ab dem 30. Lebensjahr der Frau. Demgegenüber sind Paare heute über die Fekundität und – bei Kinderwunsch – über die Therapiemöglichkeiten gut informiert. Es ist deshalb mehr Aufklärung notwendig, um das Bewusstsein für den optimalen Zeitpunkt der Familiengründung aus der sozialen Situation der Frau einerseits und den biolo- gischen Rahmenbedingungen andererseits zu schaffen (DIR* Jahrbuch 2014 – Information vor Veröffentlichung). Später Kinderwunsch Von den 20 bis 29-Jährigen sind in Deutschland circa 72 % der Frauen und 80 % der Männer kinderlos, in der Gruppe der 30 bis 39-Jährigen 28 % der Frauen und 47 % der Männer. Dahinter steht oftmals eine bewusste Entscheidung und Lebensplanung. In einer aktuellen Studie des BMFSFJ*2 gaben 30 % der weiblichen und 24 % der männlichen Befragten an, zum aktuellen Zeitpunkt kein Kind zu wünschen, sich in einigen Jahren aber den Kinderwunsch erfüllen zu wollen. Für die Mehrheit der jungen Erwachsenen – ausdrücklich auch für die gut ausgebildeten – gehört ein Kind zum Lebensglück hinzu. Erst jedoch sollten die persönlichen, sozialen, beruflichen und finanziellen Teilziele erreicht und der/die für die Familienplanung passende Partner/Partnerin gefunden sein. Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 | Social Freezing in Deutschland | Medizin Vor diesem Hintergrund kommt in der täglichen Praxis eines Kinderwunschzentrums nicht selten der Beratungswunsch über die Abschätzung der Fertilitätsreserve der Frau auf. Die Hormone FSH, Östradiol und AntiMüller-Hormon (AMH) werden oftmals von ärztlicher Seite als Marker des sogenannten „FertiChecks“ beworben. Deren Messung in der frühen Follikelphase, kombiniert mit der sonografischen Beurteilung der ­antralen Follikelzahl soll Aufschluss geben, wie lange eine Frau fertil sein könnte. Niedrige AMH-Werte korrelieren zwar mit der Follikelzahl, können aber weder eine Aussage über die Dauer der fertilen Phase noch über den Beginn der Wechseljahre machen. Der ­„FertiCheck“ ist dementsprechend zur langfristigen Familienplanung ungeeignet. Fertilitätserhalt: Gründe Das sogenannte „Social Freezing“ ist eine Möglichkeit für die Frau, sich hinsichtlich Fertilität den aktuellen biologischen Zeitpunkt zu bewahren, um sich später, in anderer privater oder beruflicher Situation, den Kinderwunsch zu erfüllen. Nicht zuletzt seit der Debatte in unseren Medien über das Social Freezing in den USA und das Angebot einzelner Firmen dort, ihren Arbeitnehmerinnen eine diesbezügliche finanzielle Unterstützung als Teil der allgemeinen Krankenversicherung anzubieten, ist die Beratungsnachfrage auch bei uns gestiegen. Der Gedanke, die eigenen Eizellen zum Fertilitätserhalt einzufrieren, ist in der Reproduktionsmedizin, insbesondere im angloamerikanischen Bereich, nicht neu. In Deutschland ist diese Möglichkeit im Sinne der Fertilitätsprotektion vor einer Chemotherapie bei Frauen im reproduktiven Alter und mit latentem Kinderwunsch Teil der Aufklärung. Durch immer besser werdende Diagnostik und onkologische Therapiestrategien ist das Gesamtüberleben (Overall Survival) für junge Patientinnen nach einer Krebserkrankung deutlich gestiegen. Deshalb ist der Gedanke, eine Therapie zum Fertilitätserhalt vor Radiooder Chemotherapie in Verbindung mit Kinderwunschzentren durchzuführen, Routine in der heutigen Onkologie. Kryokonservierung: Technik & Erfahrung Fertilitätserhalt und Social Freezing beruhen auf der Technik der Kryokonservierung von unfertilisierten Eizellen. Da die Schwangerschaftsraten in erster Linie altersabhängig sind, sollte dieses Verfahren nach den Empfehlungen von ­FertiPROTEKT vor dem 35. Lebensjahr erfolgen3 (s. Kasten). Es ist davon auszugehen, dass sich die Wahrscheinlichkeit der Konzeption auf den späteren Zeitpunkt des Kinderwunsches übertragen lässt. Grund dafür sind geringere Aneuploidie- und Abortraten und damit erhöhte Implantations- und Lebendgeburtenraten. Relevant ist jedoch nicht nur das Alter der Eizellen, sondern später, bei der Verwirklichung des Kinderwunsches, auch das Alter der Frau. Die ältere gravide Patientin hat ein deutlich erhöhtes Risiko für Begleiterkrankungen und Schwangerschaftskomplikationen auf die im Folgenden noch eingegangen wird. Die Ergebnisse der Kryokonservierung haben sich in den letzten Jahren deutlich verbessert. Beispielsweise hat sich die Technologie von der „Slow-freezing“-Methode hin zur Vitrifikation, dem ultraschnellen Einfrieren, verschoben. Es ist davon auszugehen, dass dadurch die zeitliche Alterung der Eizellen angehalten wird. Heute ist die Kryokonservierung in der humanen Reproduktionsmedizin bei unbefruchteten sowie bei sich im Befruchtungsvorgang befindlichen Eizellen (Vorkern- oder PN- Stadien) Standard. Hierbei können die kumulativen Erfolgsraten der einzelnen Behandlungszyklen deutlich gesteigert werden. Die Konservierung von unfertilisierten Eizellen wird auch routinemäßig in der Kinderwunschtherapie bei Eizellspenden eingesetzt. Bis heute sind weltweit wohl mehrere 1000 Kinder auf diese Weise zur Welt gekommen. Die Therapie erfolgt in Analogie zur konventionellen Kinderwunschtherapie durch eine kontrollierte ovarielle Stimulation. Dabei wird in Abhängigkeit des Alters, Das Netzwerk FertiPROTEKT hat sich seit seiner Gründung im Jahre 2006 der Erfassung fertilitätserhaltender Maßnahmen sowie der kontinuierlichen wissenschaftlichen Auswertung und Verbesserung der Behandlungsstrategien verschrieben. Alle am Netzwerk beteiligten Zentren melden ihre Daten über die Beratung und Behandlung der Patientinnen. Die Daten werden zentral registriert, ausgewertet und bilden die Basis für die Erarbeitung wissenschaftlicher Standards (http://www.fertiprotekt.de/). Auszug aus der Stellungnahme zum Social Freezing 1.Die zum Zeitpunkt der Kryokonservierung volljährige Patientin muss individuell beraten und über die höheren Erfolgsaussichten im Alter < 35 Jahren informiert werden. 2.Die individuellen Voraussetzungen der Patientin (zum Beispiel aufgrund ihres AMH-Wertes) sollten in einem oder mehreren Stimulation-/ Punktionszyklen die Möglichkeit der Gewinnung von insgesamt mindestens zehn, besser mehr als 15 Eizellen erwarten lassen. 3.Zur Stimulation sollte ein Protokoll mit geringem Überstimulationsrisiko angewendet werden, z. B. mit GnRH-Agonisten-Gabe zur Ovulationsinduktion. 4.Es muss ein etabliertes und speziell zu Kryokonservierung von Oozyten geeignetes Einfrierverfahren verwendet werden. Nach gegenwärtigem Kenntnisstand führt die Vitrifikation zu besseren Erfolgsraten als das Slow Freezing. 5.Voraussetzungen für die Durchführung der Vitrifikation sind eine ausreichende Erfahrung mit dieser Technik und das Wissen um die Besonderheiten bei der Vitrifikation von unbefruchteten Eizellen. Bei der Anwendung der langsamen Konservierung müssen entsprechend geeignete Einfrierlösungen für Oozyten sowie adaptierte Einfrierprotokolle verwendet werden. 6.Die Patientin muss über die im Alter zunehmenden Schwangerschaftsrisiken aufgeklärt werden. Ein Transfer ab dem 50. Lebensjahr ist zu vermeiden. Die Schwangerschaftsbetreuung ist dem individuellen Risiko anzupassen. 7.Eine Kryokonservierung bei nicht-medizinischer Indikation muss dokumentiert werden. 13 fotolia/kasto fotolia/goodluz Medizin | Social Freezing in Deutschland | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 des Gewichtes und der ovariellen Reserve der Spenderin eine Auswahl der Dosis und des Stimulationsprotokolls vorgenommen. Für die Abschätzung und Auswahl des Protokolls ist die Bestimmung des Anti-Müller-Hormons (AMH) maßgeblich. Nach Stimulation werden die Eizellen durch eine transvaginale Follikelpunktion entnommen, ultraschnell auf ­–196 °C abgekühlt (Vitrifikation) und in flüssigen Stickstoff eingelagert. Die Wahl der Einfriermethode hat großen Anteil am Behandlungsergebnis. Über die Jahre konnte die Technik der Vitrifikation verbessert werden. Mittlerweile ist sie mit Überlebensraten der Eizellen von etwa 80–95 %4,5 dem Slow Freezing überlegen.6,7 Die sich daraus ergebende Implantationsrate pro aufgetauter Eizelle liegt rechnerisch bei 7,7 % (95 % CI 5,3–11) gegenüber 7 % (95 % CI 4,3–11,2) beim langsamen Einfrieren.8 Andere Studien zeigten Implantationsraten aufgetauter Eizellen nach Vitrifikation von bis zu 12,9 %.11 Die Dauer der Eizelllagerung scheint laut bisherigen Daten keine Rolle beim Behandlungserfolg zu spielen, entscheidend ist hauptsächlich der Einfrierbzw. Auftauprozess.9,10 Die Vitrifikation scheint altersabhängig einen unterschiedlichen Einfluss auf die Konfiguration der Spindeln und die Anordnung der Chromosomen zu haben. Im Gegensatz zu jungen Frauen (Median 25,1 14 Jahre) war bei höherem Medianalter (38,5 Jahre) nur noch rund ein Drittel der Eizellen (32,6 %) unauffällig.11,12 Dagegen zeigte sich kein signifikanter Einfluss drei Stunden nach Auftauen und Kultivieren der Eizellen. Somit sind das Alter der Frau bei der Konservierung der Eizellen und der Zeitpunkt der Therapie entscheidend für den Erfolg der In-vitro-Fertilisation (IVF). Das Risiko für Fehlbildungen nach Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen und Embryonen ist laut aktueller Studienlage nicht höher als das nach spontaner Konzeption. Das zeigten Studie an 282 Kindern, die nach Slow Freezing, bzw. 285 Kindern, die nach Vitrifikation auf die Welt kamen. Es ließ sich bisher kein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen dieser Kinder im weiteren Follow-Up feststellen.13,18 Selbstzahlerleistung Die fertilitätsprotektive Kryokonservierung ist in Deutschland keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen. Aufgrund der nicht medizinischen Indikation (gilt auch für Krebspatientinnen) ist eine Abrechnung der Behandlung (Eizellentnahme und Implantation) nur als Selbstzahlerleistung über die GOÄ abzurechnen. Andere Länder bewerten die Frage der „medizinischen Indikation“ anders: OIsrael beispielsweise betrachtet die Kryokonservierung bei jungen Frauen als Für die Mehrheit der jungen Erwachsenen – ausdrücklich auch für die gut ausgebildeten – gehört ein Kind zum Lebensglück dazu. „präventive Medizin“, um Eizellspenden im höheren Alter und späte Kinderwunschbehandlungen zu vermeiden. ODie ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) befürwortet unter gewissen Voraussetzungen und unter Einbeziehung der individuellen Chancen und Risiken der Patientin die Durchführung der Kryokonservierung. Eine wissenschaftliche Auswertung der Ergebnisse sollte – wie es in Deutschland geschieht – durchgeführt werden.7 Studien zur Kosteneffektivität der Fertilitätsprotektion liefern teilweise widersprüchliche Ergebnisse.14,15 Beratung Das durchschnittliche Alter der Frauen, die eine Beratung zum Social Freezing in Anspruch nehmen, ist laut einer Statistik von FertiPROTEKT älter als 38 Jahre. Die Aufklärung darf nicht nur die aktuellen Maßnahmen des Social Freezing, sondern muss auch Folgen und Risiken – insbesondere das Alter – für den möglichen (späteren) Zeitpunkt des Embryotransfers aufzeigen. Nicht zuletzt durch Berichte in der Presse über Geburten jenseits des 50. Lebensjahrs (in erster Linie durch Eizellspende entstanden) wird deutlich, wie sehr diese Situation „normalisiert" wird. Es ist allerdings nachgewiesen, dass das Risiko für Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht, Gestationsdiabetes und arterieller Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 | Social Freezing in Deutschland | Medizin Hypertonus bei der älteren Schwangeren erhöht ist.16,18 Die Aufklärung zum Fertilitätserhalt muss daher immer sehr kritisch alle Aspekte beinhalten. Die Empfehlungen von FertiPROTEKT beinhalten, den Transfer nur bis zum durchschnittlichen Alter der natürlichen Menopause, also bis spätestens zum 50. Lebensjahr durchzuführen (s. Kasten S. 13). Insgesamt ist das Social Freezing eine Möglichkeit für die Frau, ihre Fertilität zu erhalten, das Risiko für spätere Fehlgeburten zu reduzieren und die Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft um etwa eine Lebensdekade nach hinten zu verschieben. Dennoch – Kryokonservierung und Eizelltransfer sind experimentelle Verfahren, welche eine zukünftige Schwangerschaft beziehungsweise Geburt nicht garantieren können.14,15 Im Gespräch müssen falsche Erwartungen ausgeräumt werden. Gynäkologen und Reproduktionsmediziner sollten Ratsuchende ermutigen, den Kinderwunsch in der optimalen fertilen Phase selbst zu verwirklichen. Die Beratung sollte insgesamt den Empfehlungen des Netzwerkes FertiPROTEKT folgen (s. Kasten S. 13), um eine Qualitätssicherung zu gewährleisten und wissenschaftliche Auswertungen zu ermöglichen. * D IR: Deutsches IVF-Register ** B MFSFJ: Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend fotolia/vector/ AngelaStolle Ab dem 30. Lebensjahr der Frau sinken Schwangerschaftsund Lebendgeburtenrate. Schwangerschaftskomplikationen werden häufiger. Literatur 1Deutsches IVF Register (2013); http://www.deutsches-ivfregister.de/perch/resources/downloads/141117dir-jb2013deweb2.pdf 2http://www.bmfsfj.de/RedaktionBMFSFJ/Broschuerenstelle/Pdf-Anlagen/Kinderlose-Frauen-und-M_C3_A4nnerUngewollte-oder-gewollte-Kinderlosigkeit-im-Lebenslaufund-Nutzung-von-Unterst_C3_BCtzungsangeboten-Studi e,property=pdf,bereich=bmfsfj,sprache=de,rwb=true.pdf 3Nawroth et al: Frauenarzt (2012); 53 (6): 528–533 4Chian RC et al: Fertil Steril (2009); 91: 2391–2398 5Rienzi L et al: Hum Reprod (2010); 25: 66–73 6Cobo A et al: Fertil Steril (2011); 96: 277–285 7ESHRE Task Force on Ethics and Law including Dondorp W et al: Hum Reprod (2012); 27: 1231–1237 8Broomfield DP et al: Fertil Steril (2011); 96 (suppl.): S24 9Parmegiani L et al: Fertil Steril (2008); 90: 2014.e7–e10 10Kim TJ et al: J Assist Reprod Genet (2011); 28: 73–76 11Cobo A et al: Reprod Bio- med Online (2008); 17: 350– 359 12Coticchio G et al: Reprod Biomed Online(2009); 19(Suppl 3): 29–34 13Noyes N et al: Reprod Biomed Online (2009); 18: 769–776 14Hirshfeld-Cytron J et al: Fertil Steril (2012); 97: 665–670 15Van Loendersloot LL et al: Hum Reprod (2011); 26: 3054–3060 16Kort DH et al: Am J Perinatol (2012); 29: 245–250 17López Teijón M et al: Reprod Biomed Online (2006); 13: 821–822 18Simchen MJ et al: Obstet Gynecol (2006);108: 1084–1088 Korrespondenzadresse Dr. med. Tim Cordes Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Praxispartner MVZ Kinderwunschzentrum Altonaer Straße Gynaekologicum Hamburg GbR Altonaer Str. 59 20357 Hamburg [email protected] http://www.ivf-hamburg.de/ K I ND E R W U NSCH Z E NTR U M ALTO NAE R STR ASSE PRAXIS FÜR GYN. ENDOKRINOLOGIE UND REPRODUKTIONSMEDIZIN Das Gynäkologicum Hamburg ist ein Praxisverbund der vielfältige Leistungen aus dem Bereich der Gynäkologie anbietet. Über 40 Fachärzte arbeiten rund um die Gynäkologie, Pränatalmedizin und Reproduktionsmedizin. Das Kinderwunschzentrum ist in diesen Praxisverbund eingebettet. Es widmet sich seit über 20 Jahren der Diagnostik und Therapie des unerfüllten Kinderwunsches sowie von Hormonstörungen. Außerdem ist die Praxis Mitglied im Netzwerk FertiPROTEKT, welches sich der Beratung und Therapie von Patienten mit unerfülltem Kinderwunsch bei Krebserkrankung vor einer Chemotherapie verschrieben hat. Dr. med. Tim Cordes ist seit Anfang 2013 als Praxispartner im Kinderwunschzentrum tätig. Er war zuvor langjährig am Universitätsklinikum Schleswig Holstein, Campus Lübeck, zuletzt als Oberarzt der Frauenheilkunde und Geburtshilfe sowie der Endokrinologie und Reproduktionsmedizin tätig. 15 Medizin | Labordiagnostischer Erstnachweis einer HIV-Infektion | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 Labordiagnostischer Erstnachweis einer HIV-Infektion Die Rolle der PCR Prof. Dr. Holger F. Rabenau, Institut für Med. Virologie, Universitätsklinikum Frankfurt und Prof. Dr. Heinz Zeichhardt, Institut für Virologie, Campus Benjamin Franklin, Charité – Universitätsmedizin Berlin fotolia/JPC-PROD Eine aktuelle Stellungnahme berücksichtigt die Weiterentwicklung der diagnostischen Tests in den letzten Dekaden und stärkt deutlich die Rolle der PCR. Oft schon wurde die Frage gestellt, warum die labordiagnostische Erstdiagnose einer HIVInfektion nicht direkt mittels PCR (allgemein: NAT*) erfolgen und diese als vollwertiger Ersatz oder Alternative zu serologischen HIVScreeningtesten fungieren könne. Dafür gibt es zahlreiche Gründe: Beispielsweise kontrollieren Patienten in selten Fällen ihre HIV-Infektion so gut, dass die Viruslast auch ohne antiretrovirale Therapie (ART) negativ oder sehr niedrig sein kann (sogenannte „Elite-Controller“). Sie würden fälschlicherweise als HIV-negativ diagnostiziert.1 Des Weiteren erkennen die meisten auf dem Markt befindlichen NAT-Systeme keine HIV-2-Infektionen und bei seltenen HIV1-Subtypen ist die Erfassungseffizienz gegebenenfalls reduziert. Auch in diesen Fällen würde eine bestehende HIV-Infektion nicht erkannt. Trotzdem kann die PCR auch im Rahmen der HIV-Erstdiagnostik wichtige Beiträge liefern. Ein neuer Testalgorithmus, kürzlich publiziert in einer Stellungnahme von verschiedenen medizinischen Fachgesellschaften, hat diese Erkenntnis aufgegriffen und die Rolle der PCR deutlich gestärkt.2 16 Prinzipiell erfassen die klassischen serologischen HIV-Screeningteste und die HIVPCR zwei gänzlich unterschiedliche Analyte: Die HIV-Screeningteste weisen die durch das Immunsystem der Infizierten produzierten HIV-spezifischen Antikörper (Anti-HIV-1 bzw. Anti-HIV-2; bei Testsystemen der 4. Generation zusätzlich das HIV-p24-Antigen) nach, in der HIV-PCR wird das virale RNA-Genom bestimmt. Bislang kamen die PCR-Methoden nur für das Therapiemonitoring sowie für speziellere Fragestellungen (HIV-Mutter-Kind-Transmission, Forensik) zum Einsatz. Der neue Algorithmus Im Juli 2015 haben verschiedene medizinische Fachgesellschaften eine aktualisierte Stellungnahme zum labordiagnostischen HIV-Erstnachweis publiziert.2 Darin aufgenommen ist ein neuer Testalgorithmus, der die Weiterentwicklung der diagnostischen Teste in den letzten zweieinhalb Dekaden sowie das Potenzial der PCR berücksichtigt (Abb. 1). Eckpunkte der Stellungnahme: OZum HIV-Screening sind weiterhin die HIV-Antikörper zu bestimmen. ODie komplette HIV-Diagnostik kann bereits aus der primär gewonnenen Probe (Serum oder Plasma) durchgeführt werden. OB ei Reaktivität im Screeningtest sind ein Antikörper-basierter Bestätigungstest und/oder ein NAT-basierter Nachweis der HIV-1-Infektion durchzuführen. ODer Patient ist bereits auf Basis des ersten bestätigt positiven HIV-Infektionsnachweises zu informieren (mit dem Hinweis, dass zum Ausschluss einer Probenverwechslung oder Probenkontamination eine Zweitprobe untersucht werden sollte). OMit dem ersten bestätigt positiven HIVInfektionsnachweis hat die Meldung an das Robert-Koch-Institut (RKI) im Rahmen der nicht-namentlichen Meldepflicht (IfSG §7, Absatz 3) zu erfolgen – unabhängig davon, ob die Infektion mittels Antikörper-basiertem Test oder NAT bestätigt wurde. Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 | Labordiagnostischer Erstnachweis einer HIV-Infektion | Medizin Der Algorithmus unterstützt das Anliegen, die HIV-Infektion möglichst früh nach dem Transmissionsereignis sicher nachzuweisen und den Infizierten zeitnah einer Therapie bzw. medizinischen Versorgung zuzuführen. Um dies zu gewährleisten, sollten beim serologischen Screening nur Teste der 4. Generation zum Einsatz kommen. Sie erfassen gleichzeitig HIV-1- und HIV-2-spezifische Antikörper sowie HIV-p24-Antigen. Verglichen mit den Vorgängertesten (3. Generationsteste: nur Nachweis HIV-1- und HIV2-spezifischer Antikörper) verkürzt sich das diagnostische Fenster durchschnittlich um 4 bis 7 Tage, bis hin zu 14 Tagen.3 Im Verlauf der Entwicklung der verschiedenen Genera- tionen von Screeningtesten konnte das diagnostische Fenster von 8–10 Wochen (Teste der 1. Generation) auf ca. 2,5–3 Wochen (Test der 4. Generation) verkürzt werden. Als Konsequenz dieser Testoptimierungen haben verschiedene Organisationen2,5 definiert, dass ein negativer HIV-Test bereits 6 Wochen nach einer potenziellen HIVExposition eine Infektion mit hoher Wahrscheinlichkeit ausschließt. Zu beachten ist: Diese Aussage gilt nur bei Verwendung von klassischen Screeningtesten der 4. Generation (EIA und verwandte Testformate). Das diagnostische Fenster bleibt bei Verwendung von 3. Generationstesten oder von Schnell- testen – selbst solchen mit zusätzlichem HIVp24-Antigen-Nachweis – bei 12 Wochen. Letzteres ist der Tatsache geschuldet, dass die Schnellteste in der Regel etwas weniger sensitiv sind als EIA-basierte Assays. Prinzipiell ist bei der Anamneseerhebung zu berücksichtigen, dass es statistisch Oca. 16–18 Tage bis zum ersten HIVp24-Antigen-Nachweis und Oca. 22 Tage bis zum ersten Nachweis HIV-spezifischer Antikörper dauert.3,6–8 Eine frische Infektion lässt sich am frühesten durch Direktnachweis der Virus-RNA erfassen. Durchschnittlich dauert es ca. 11 Tage Screening mit Enzym-Immuno-Assay oder ähnlichem Testprinzip Anti-HIV-1, Anti-HIV-2, p24-Antigen Bevorzugt: Teste der 4. Generation reaktiv grenzwertig negativ Nachweis der Infektion NAT Immunologische Bestätigung Immunoblot Bei begründetem Verdacht auf kürzlich** erworbene Infektion Anti-HIV-1 pos. Anti-HIV-2 neg. In Erstmaterial: HIV-1-Infektion bestätigt* HIV-1-NAT pos. (≥ 1000 Kopien/mL) In Erstmaterial: HIV-1-Infektion nachgewiesen* Anti-HIV-1 neg. Anti-HIV-2 pos. In Erstmaterial: HIV-2-Infektion bestätigt* HIV-2-NAT pos. (qualitativ) In Erstmaterial: HIV-2-Infektion nachgewiesen* HIV-1-NAT pos. (< 1000 Kopien/mL) oder HIV-2-NAT fragl. (qualitativ) In Erstmaterial: HIV-1-Infektion bzw. HIV-2-Infektion nicht sicher nachgewiesen HIV-1-NAT neg. oder HIV-2-NAT neg. (qualitativ) In Erstmaterial: HIV-1-Infektion bzw. HIV-2-Infektion nicht nachgewiesen Anti-HIV-1 fragl. Anti-HIV-2 neg. oder Anti-HIV-1 neg. Anti-HIV-2 fragl. Anti-HIV-1 neg. Anti-HIV-2 neg. In Erstmaterial: HIV-1-Infektion bzw. HIV-2-Infektion nicht bestätigt Kein weiterer Handlungsbedarf Bei Anwendung von NAT ohne vorherige Testung im Immunoblot: Erstmaterial im Immunoblot testen Bei bereits durchgeführter Testung im Immunoblot: Verlaufskontrolle nach 1–3 Wochen (Screening und immunologische Bestätigung)*** Abb. 1: Algorithmus zum virusdiagnostischen Erstnachweis einer HIV-1- oder HIV-2-Infektion (aus 2) * Im Befundtext ist zu vermerken, dass die nachgewiesene HIV-Infektion zum Ausschluss einer Probenverwechslung durch eine unabhängig entnommene Probe (EDTA-Blut/Plasma) bestätigt werden soll. ** Hinweis auf das diagnostische Fenster (< 6 Wochen bei Verwendung von 4. Gen. Screeningtesten) *** Der Hinweis auf eine Verlaufskontrolle kann entfallen, wenn bei (schwach) reaktivem oder grenzwertigem Screeningtest zusätzlich ein negativer HIV-1-/-2-Immunoblot und eine negative HIV-1-/-2-NAT vorliegen. Bei dieser Konstellation ist der Screeningtest als „unspezifisch reaktiv“ zu werten. 17 Medizin | Labordiagnostischer Erstnachweis einer HIV-Infektion | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 zwischen Infektionszeitpunkt und erstem (positiven) HIV-NAT-Nachweis (Abb. 2). Screeningergebnis zwingend in einem weiteren Testsystem zu überprüfen ist. HIV-Screeningteste: Aussagekraft Umgekehrt gibt der negative prädiktive Wert (NPW) die Wahrscheinlichkeit an, mit der ein Patient bei negativem HIV-Resultat tatsächlich nicht infiziert ist. Der NPW in Deutschland beträgt bei den oben genannten Testspezifikationen 99,999999 % – ein falsch-negatives Ergebnis ist also extrem unwahrscheinlich. Die auf dem deutschen Markt befindlichen Screeningteste liefern im Regelfall schnell und zuverlässig ein Ergebnis. Allerdings weist kein Assay gleichzeitig eine 100 %ige Sensitivität und Spezifität auf. Verschiedene Faktoren können die Teste beeinflussen und inkorrekte Ergebnisse erzeugen.9 Da die Teste auf besonders hohe Sensitivität eingestellt sind, können falsch-reaktive Ergebnisse vorkommen. Neben diesen statistischen Überlegungen können auch andere Faktoren dafür verantwortlich sein, dass ein HIV-Screeningtest eine Infektion (noch) nicht anzeigt, zum Beispiel: OEs liegt eine erst kürzlich erworbene Infektion vor, bei der noch nicht ausreichend virusspezifische Antikörper bzw. p24-Antigen vorhanden sind (diagnostisches Fenster, s.o.). OEine frühe ART oder PostexpositionProphylaxe (PEP) kann sowohl die Virusreplikation als auch die Antikörperbildung verzögern bzw. unterdrücken. Dies führt gegebenenfalls dazu, dass (i) der Screeningtest trotz Infektion (noch) negativ oder schwach reaktiv und (ii) der Antikörper-basierte Bestätigungstest noch negativ ist oder unspezifische bzw. nicht infektionsbeweisende Banden aufweist. Daher empfehlen Die Wahrscheinlichkeit falsch-reaktiver Resultate hängt u. a. von der Erreger-Prävalenz in der Population ab und wird durch den positiven prädiktiven Wert (PPW) definiert. Dieser erlaubt eine quantitative Aussage, mit welcher „Sicherheit“ ein Patient bei reaktivem Ergebnis tatsächlich mit HIV infiziert ist. In Deutschland ist die HIV-Prävalenz mit 0,05–0,1 % niedrig. Das bedeutet: Selbst bei Screeningtesten mit einer Sensitivität und Spezifität von jeweils 99,99 % könnte rein rechnerisch jedes 6. Ergebnis falsch reaktiv sein. Demgegenüber wäre in einem Hoch-Prävalenzgebiet, z. B. Südafrika mit einer HIV-Durchseuchung von 25 %, bei gleichen Testspezifikationen nur jedes 3333-igste Ergebnis falsch-reaktiv. Das Beispiel verdeutlicht, warum jedes HIV-reaktive HIV-RNA (NAT) seit ca. 1992; kommerzielle PCR-Tests HIV-p24-Antigen HIV-Kombitest (4. Generation EIA) seit ca. 1997; Ag- u. IgG+IgM-Nachweis – synthetische Peptide o. rekombinante Proteine HIV-Test (3. Generation EIA) seit ca. 1991; IgG+IgM-Nachweis – synthetische Peptide o. rekomb. Prot. / z.T. Nativ-Ag HIV-Test (2. Generation EIA) seit ca. 1987; IgG-Nachw. – synth. Pept. o. rekomb. Prot. / z.T. Nativ-Ag HIV-Test (1. Generation EIA) seit ca. 1985; IgG-Nachweis – Nativ-Ag, Virus-Lysat 0 10 20 30 40 50 60 70 Tage nach Exposition Abb. 2: Diagnostische HIV-Fensterphasen in Abhängigkeit der verwendeten Laborparameter und Generationen der Screeningtests (EIA und verwandte Testformate) (aus 4). 18 deutsche Fachgesellschaften bei entsprechendem Verdacht in der Anamnese die Durchführung einer HIV-NAT.2 OB ei Patienten mit Immunsuppression oder Immundefekt kann die Antikörperbildung ebenfalls verzögert sein, was wiederum für den bevorzugten Einsatz der HIV-NAT spricht. ODes Weiteren gilt in der „Sondersituation“, dass ein Patient eine mögliche Exposition vor 1–3 Wochen angibt und/ oder die Symptomatik eines akuten retroviralen Syndroms aufweist (Fieber, Hautausschlag, Aphten, Lymphadenopathie, u. a.), dass die Diagnose einer HIV-Infektion sowie die Entscheidung zur ART zunächst ausschließlich auf dem positiven NAT-Nachweis basieren kann (Viruslast in der Regel > 100 000 Kopien/mL). Eine Verlaufskontrolle und nachträgliche serologische Bestätigung sind dennoch durchzuführen. HIV-Screeningteste: Ergebnisbewertung Ist das Ergebnis des HIV-Screeningtestes reaktiv oder grenzwertig, sind weitere Untersuchungen erforderlich. Bei Verwendung von 4. Generationstesten lässt sich in der Regel nicht unterscheiden, ob die Reaktivität auf dem Nachweis HIVspezifischer Antikörper oder – im Fall einer erst kürzlich erworbenen Infektion – auf der isolierten Detektion des HIV-p24 Antigens beruht oder unspezifisch ist. Zudem ist die Differenzierung von ­HIV-1- und ­HIV-2-spezifischen Antikörpern (meist) nicht möglich. Dies ist bei der folgenden Stufendiagnostik zu berücksichtigen. Zwei Verfahren sind gleichermaßen geeignet (Abb. 1): OAntikörper-basierte Teste (z. B. Immunoblot), welche die im Screening nachgewiesenen Antikörper auf ihre Spezifität für Anti-HIV-1 oder Anti-HIV-2 überprüfen. Bei eindeutig positivem Resultat ist die HIV-Infektion mit dem entsprechenden Typ gesichert. OSensitive NAT-Verfahren, die eine HIV-Infektion durch den direkten Virus(nukleinsäure)nachweis verifizieren. Diese Methode bietet sich zudem Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 | Labordiagnostischer Erstnachweis einer HIV-Infektion | Medizin fotolia/Gajus Der Patient ist bereits auf Basis des ersten bestätigt-positiven HIVInfektionsnachweises zu informieren. bei unklarer Ergebniskonstellation der Antikörper-basierten Assays oder bei Verdacht auf akutes retrovirales Syndrom oder erst kürzlich erworbener Infektion an. HIV-NAT als Alternative in der HIVBestätigungsdiagnostik Wie oben beschrieben, kann alternativ zum HIV-Antikörper-Bestätigungstest der Infektionsnachweis auch durch eine HIV-NAT erfolgen. Dabei sind folgende Punkte zu beachten: ODie meisten kommerziellen Tests sind bislang nur für das Therapiemonitoring zugelassen. OFast alle Hersteller verweisen auf EDTAPlasma als Probenmaterial, da die Verwendung von Serum gegebenenfalls zu einer leichten Unterquantifizierung und damit eventuell zur Verschiebung der Nachweisgrenze der NAT führen kann. Andererseits ist Serum meist das Untersuchungsmaterial für ein HIV-Screening. Um Zeitverzögerungen durch Anforderung einer Zweit(EDTA-Blut-) Probe zu vermeiden, weisen DVV** und GfV*** ausdrücklich auf die Möglichkeit hin, für die HIV-NAT auch Serum einzusetzen.2 Beide Anwendungen der NAT-Verfahren (HIV-Erstnachweis und Serum statt Plasma) gelten derzeit als „Off-label Use“ und sind im Befund zu kommentieren. ODie meisten kommerziellen quantitativen Teste erfassen derzeit nur HIV-1-RNA der Gruppe M (z. T. auch Gruppe O), nur wenige Teste erkennen HIV-2-RNA. Die HIV-NAT hat sich heute zudem für folgende Fragestellungen als unentbehrlich etabliert:2 OAbklärung einer Virusübertragung auf Kinder von HIV-seropositiven Müttern. Der HIV-1-Antikörpertest ist hier nicht aussagekräftig, da mütterliche IgG-Antikörper erst ab der 30. Schwangerschaftswoche das Kind transplazentar erreichen und beim Kind bis zu 2 Jahren persistieren können. Allerdings kann bei Neugeborenen, die kurz vor oder während der Geburt infiziert wurden, die Viruslast unter der Nachweisgrenze liegen. Die HIV-NAT ist daher bis zu einem Lebensalter von 3 Monaten nicht ausreichend verlässlich (falsch negativ).10,11 OAbklärung dauerhaft serologisch unklarer Fälle, bei denen die HIV-AntikörperBestimmungen im Screeningtest bei mehreren Blutabnahmen stets reaktiv oder grenzwertig sind und die Bestätigung im Antikörper-basierten Bestätigungstest (z. B. Immunoblot) fraglich bleibt Ergebnis Kriterien Viruslast ≥ 1000 Kopien/mL* Das Ergebnis der HIV-1-NAT gilt als (eindeutig) positiv, wenn die Viruslast ≥ 1000 Kopien/mL ist. In diesem Fall ist eine HIV-Infektion gesichert; beim Erstnachweis soll der Patient informiert werden. Zum Ausschluss einer Probenverwechslung ist eine Zweitprobe zu untersuchen. Viruslast < 1000 Kopien/mL* Ein Antikörper-basierter Bestätigungstest ist einzusetzen. Ist dessen Ergebnis ebenfalls nicht eindeutig positiv, ist eine Kontrolleinsendung notwendig. Bei Verdacht auf HIV-2-Infektion sollte parallel zum entsprechenden Immunoblot eine HIV-2-NAT erfolgen. Virale Nukleinsäure nicht nachweisbar Keine HIV-1-Viruslast nachweisbar, was eine HIV-2-Infektion nicht ausschließt. Daher ist ein Antikörper-basierter Bestätigungstest durchzuführen. Bei serologischem Verdacht auf HIV-2-Infektion sollte eine HIV-2-NAT erfolgen. * Falls ein qualitativer HIV-NAT eingesetzt und ein positives Ergebnis erhalten wird, ist zusätzlich ein quantitativer HIV-NAT durchzuführen. Tab. 1: Kriterien zur Interpretation von HIV-NAT-Ergebnissen im Rahmen einer HIVErst(bestätigungs)diagnostik (aus 9). 19 Medizin | Labordiagnostischer Erstnachweis einer HIV-Infektion | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 OQuantitative Bestimmung der HIV-Last (Therapie-Monitoring) und der HIVEmpfindlichkeit gegen ART (genotypische Resistenzbestimmung) OHIV-Übertragungen durch Nadelstichverletzung OKausalität von Übertragungswegen (Forensik) OTestung von Blutspenden zur Erhöhung der Transfusionssicherheit. HIV-NAT: Zuverlässigkeit der Ergebnisse Wie zuverlässig sind HIV-PCR-Ergebnisse im Rahmen der HIV-Erstdiagnose, und warum nennt der neue Algorithmus einen Wert von mindestens 1000 Kopien/mL als Entscheidungsgrenze in diesem Kontext? Odie sehr selten vorkommende HIVInfektion ohne messbare Antikörperbildung12,13 Odie Probe eines „Elite-Controllers“.1 Bei Verdacht auf eine HIV-2-Infektion sollte parallel zum entsprechenden Immunoblot eine HIV-2-NAT erfolgen. Generell gilt: Bei unklaren Ergebnissen von Screening- und Bestätigungstesten ist eine Verlaufskontrolle nach 1–3 Wochen angezeigt. Darüber hinaus lautet die Empfehlung, sich bei „unklaren“ Konstellationen an ein entsprechend kompetentes Zentrum (z. B. NRZ für Retroviren) zu wenden. Fazit Bei frisch oder nicht medikamentös therapierten chronisch HIV-Infizierten ist eine Viruslast ≥ 1000 Kopien/mL sehr wahrscheinlich, daher ist die PCR eine valide Methode im Rahmen der HIV-Erstdiagnostik.14,15 Ein (seltenes) Ergebnis – wie eine HIV-Viruslast von < 1000 Kopien/mL bei der Erstdiagnose – ist mit besonderer Vorsicht zu interpretieren und durch zusätzliche Teste bzw. Verlaufskontrollen mittels Antikörper-basiertem Bestätigungstest zu verifizieren (Tab. 1). Ist dessen Ergebnis ebenfalls nicht eindeutig, ist eine Kontrolleinsendung notwendig. Die Entscheidungsgrenze von mindestens 1000 Kopien/mL wurde u. a. deshalb gewählt, um unabhängig von den Nachweisgrenzen der Testsysteme verschiedener Hersteller zu sein und dem möglichen Abbau von HIV während des Probentransportes und der Probenlagerung Rechnung zu tragen. Zudem wurden vereinzelt falschreaktive HIV-PCR-Ergebnisse (meist mit Viruslasten < 50 Kopien/mL) beschrieben. Andere Ursachen für (falsch) schwachpositive oder (falsch) niedrige HIV-NATKonzentrationen bei der HIV-Erstdiagnose könnten sein: Oeine Kontamination der Probe Odie Unterquantifizierung seltener HIVVarianten Odie Einnahme antiretroviraler Medikamente (z. B. im Rahmen einer PEP) 20 DVV und GfV haben die Rolle der NAT zum labordiagnostischen Erstnachweis einer HIV-Infektion in ihrer aktuellen Stellungnahme deutlich gestärkt. Zwar ersetzt die PCR nach wie vor nicht den regulären Antikörper-/Antigen-basierten Screeningtest, gilt nunmehr aber auch außerhalb der etablierten Indikationen (Therapiemonitoring, Abklärung einer HIV-Mutter-KindTransmission, forensische Fragestellungen) im Rahmen des HIV-Erstnachweises als gleichwertige bzw. alternative diagnostische Bestätigungsmethode – derzeit noch als „Off-label Use“. Dementsprechend dienen positive Ergebnisse in der HIV-NAT ebenfalls als Grundlage für die Meldung an das RKI im Rahmen der nicht-namentlichen Meldepflicht (IfSG §7, Absatz 3). Es bleibt zu hoffen, dass die Testhersteller möglichst bald Serum als Untersuchungsmaterial sowie die PCR zum HIV-Erstnachweis offiziell zulassen. Auch ist die Abrechenbarkeit der HIV-PCR im Rahmen des HIV-Erstnachweises noch zu klären. * NAT: Nukleinsäureamplifikationstestung ** DVV: Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e. V. *** GfV: Gesellschaft für Virologie e.V. Literatur 1Genovese L et al: Front Immunol (2013); 4: 86; doi 10.3389/fimmun.2013.00086.eCollection2013 2Rabenau HF et al.: Stellungnahme der Gemeinsamen Diagnostikkommission der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e. V. und der Gesellschaft für Virologie e.V. unter Beteiligung der Deutschen AIDS Gesellschaft e.V., der Deutschen Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter e. V. und des NRZ für Retroviren: Nachweis einer Infektion mit Humanem Immundefizienzvirus (HIV): Serologisches Screening mit nachfolgender Bestätigungsdiagnostik durch Antikörper basierte Testsysteme und/oder mittels HIV-Nukleinsäure-Nachweis“. Bundesgesundheitsblatt (2015); 58: 877-886 3Ly TD et al: Eur J Clin Microbiol Infect Dis. (2001); 20(2): 104–110 4Rabenau HF: Retroviren Bulletin 1.2015: 2–6. http://www. kgu.de/fileadmin/redakteure/institute/hygiene/virologie/ pdf/retroviren_bulletin_ausgabe_1-2015.pdf 5dagnä Laborleitfaden HIV, 2014. http://www.dagnae.de/ wp-content/uploads/2014/10/Laborleitfaden_final_Korrektur_16092014.pdf 6Chudy M et al: Transfus Med Hemother (2014); 41: 45–51 7Kahn JO, Walker BD: N Engl J Med. (1998); 339(1): 33–39 8Ly TD et al: J Clin Virol. (2012); 55(2): 121–127 9Li YC et al: Chin Med Sci J. (2014) Jun; 29(2): 103–106 10Butler KM et al: Pediatr Infect Dis J (2015); 34: e48–e51 11Okomo U et al: BMC Pediatr (2012); 12: 95. Doi10.1186/1471-2431-12-95 12Michael NL et al: J Infect Dis (1997); 175: 1352–1359 13Chin BS et al: J Clin Microbiol (2007); 45: 1659–1662 14BAG Bulletin, 18.11.2013: 6–14. http://www. bag.admin.ch/ hiv_aids/12472/12474/index. html?lang=de 15Gökengin D et al: Int J STD AIDS (2014); 25: 695–704 Korrespondenzadressen Prof. Dr. Holger F. Rabenau Institut für Medizinische Virologie Universitätsklinikum Frankfurt - Nationales Referenzzentrum für Retroviren Paul-Ehrlich-Str. 40 60596 Frankfurt [email protected] und Prof. Dr. Holger F. Rabenau Prof. Dr. Heinz Zeichhardt Prof. Dr. Heinz Zeichhardt Institut für Virologie Campus Benjamin Franklin Charité - Universitätsmedizin Berlin Hindenburgdamm 27 12203 Berlin [email protected] Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 | HE-Färbung | Labororganisation HE-Färbung Herausforderungen und Chancen Johanna Wezgowiec, Institut für Pathologie, Evangelisches Krankenhaus Bethesda zu Duisburg Präanalytik und Ergebnisqualität Roche Jede analytische Methode ist immer nur so gut wie das eingesetzte Material. Daher wird auch die Qualität der HE-Färbung maßgeblich vom kompletten Prozess der Präanalytik beeinflusst. Etliche „Fallstricke“ sind zu vermeiden, um die bestmögliche Ergebnisqualität zu erreichen. Jede Gewebeprobe durchläuft im histologischen Labor eine Hämatoxylin-Eosin-(HE-) Färbung. Angewandt seit 1865, avancierte sie im Laufe der Jahre zur Standardübersichtsfärbung, um Gewebestrukturen zu visualisieren. Und tatsächlich liefert die HE-Färbung in den meisten Fällen bereits eine finale Diagnose. Trotz der vielfachen Routineanwendung in jeder Pathologie gibt es immer noch vermeidbare „Fallstricke“ mit negativen Auswirkungen auf die Ergebnisqualität. Neuralgische Punkte dazu sind im Folgenden ausgeführt. Die kompetente Durchführung der präanalytischen Schritte sowie vollautomatisierte Färbeprozesse können jedoch das diagnostische Potenzial dieser klinisch hochrelevanten Methode weiter ausreizen. Hauptbestandteile der Methode sind die Farbstoffe Hämatoxylin und Eosin. Hämatoxylin, ein Naturprodukt, färbt negativ geladene Strukturen blau, wodurch die Zellkerne lichtmikroskopisch sichtbar werden. Der synthetische Farbstoff Eosin hingegen markiert alle basischen Strukturen rötlich das sind vor allem zytoplasmatische Komponenten (Abb. 1–3). Die unterschiedliche Darstellung der Zellmorphologie ermöglicht die finale Diagnose bei benignem Gewebe (ca. 80 % aller Fälle), bei malignem Befund dient sie – im Sinne einer Stufendiagnostik – als Ausgangsfärbung für immunhistochemische und molekularbiologische Verfahren. Mehrstufige Präanalytik Vor der eigentlichen Färbung durchlaufen Gewebeproben einen mehrstufigen präanalytischen Prozess. OFixierung des Gewebes mittels 4 % neutral gepuffertem Formaldehyd (entspricht 10 % Formalin). Das verhindert biologische Reaktionen (z. B. Autolyse) und stellt sicher, dass die Gewebestruktur im Entnahmezustand konserviert wird. Dieser erste präanalytische Schritt erfolgt durch den behandelnden Arzt, der dem Patienten die Gewebeprobe entnimmt. Die weiteren Arbeitsschritte laufen im histologischen Labor. ONach dem fachärztlichen Gewebezuschnitt dienen zusätzliche Fixierungsund Entwässerungsschritte dazu, die Zellmorphologie weiter zu konservieren und die Probe für die nachfolgenden Schritte vorzubereiten. ODie Einbettung in das wachsartige Paraffin überführt das Gewebe in eine solide und starre Form. OAus dem Paraffinblock werden dünne Schnittpräparate (2–4 µm) hergestellt und auf Objektträger aufgebracht. In diesem Format durchläuft die Gewebeprobe dann die analytische Phase. Nach der fachgerechten Entnahme des Gewebes sollten mechanische Schädigungen (Quetschungen) der Gewebeprobe vermieden werden. Anschließend ist die direkte Überführung in das Fixierungsmedium (4 % neutral gepuffertes Formaldehyd) innerhalb von 30 Minuten essenziell. Dauert es länger, können Prozesse wie Autolyse, Fäulnis und Verwesung das Gewebe unwiderruflich schädigen und die Diagnostik erschweren beziehungsweise sogar unmöglich machen. Der Einsatz von 4 % gepufferten Formaldehyd sollte heute eigentlich Standard sein. Jedoch kommt aus Kostengründen immer noch nicht gepuffertes Formaldehyd zum Einsatz. Diese „Einsparung“ von wenigen Cents pro Liter geht auf Kosten der Diagnosesicherheit. Die fehlende Pufferung fördert eine lichtinduzierte Oxidation des Formaldehyds, wodurch aggressive Ameisensäure entsteht. Diese schädigt irreversibel Gewebestrukturen und verschlechtert die Morphologie. Auch die Systeme, die eine vollautomatische Nachfixierung und Entwässerung nach dem Zuschnitt durchführen, sollten nur mit neutral gepuffertem Formaldehyd und anderen hochwertigen Einsatzstoffen (Alkohole, Intermedium, Paraffin) betrieben und in regelmäßigen, dem Probenaufkommen angepassten Abständen erneuert werden. Auf diese Weise lässt sich eine weitgehend gleichbleibende und standardisierte Fixierung erreichen. Besonderen Einfluss auf die Eindeutigkeit der HE-Färbung hat die Schnittdicke. Kernreiches Gewebe wie das lymphatische 21 Labororganisation | HE-Färbung | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 Roche Roche Roche Beispiele für HE-gefärbte Gewebeschnitte Abb. 1: Normales Lungengewebe (20x): Alveolen, Alveolarmakrophagen und ein Bronchus-Ast mit Flimmerepithel. Abb. 2: Hodgkin Lymphom: Doppelkernige Hodgkin-Blasten und Lymphozyten. Abb. 3: Mammakarzinom (10x): Invasives, Nicht-kleinzelliges Karzinom (Adenkarzinom) mit wenigen Drüsenläppchen. Gewebe erfordert dünne Schnitte (z. B. 2 µm), um sicher zu stellen, dass nur eine Zellschicht dargestellt wird. Bei zu hoher Schnittdicke überlagern sich die diagnostisch relevanten Zellkerne und erschweren so eine eindeutige Diagnose. Kernarmes fettreiches Gewebe dagegen sollte dicker geschnitten werden (z. B. 4 µm), damit ausreichend diagnostisch relevante Strukturen vorhanden sind. liefern, die nur von der Probebeschaffenheit abhängen, ist dies bei den sogenannten „Dip-&-Dunk-Automaten“ nicht der Fall. Hier werden mehrere Objektträger gemeinsam durch Küvetten mit Färbelösungen geführt, die Farbe ist im Überschuss vorhanden. Die Methode birgt folgenden Nachteil: Der Verbrauch an Färbelösungen pro Objektträger ist nicht standardisiert. Es lässt sich nur schwer nachhalten, wie viele Objektträger mit welcher Gewebeart in einer bestimmten Zeit durch die Lösungen geführt wurden. Unabhängig von der jeweiligen Gewebeprobe verändert sich über die Zeit die Farbintensität der Schnitte – auch bei regelmäßigem Wechsel der verwendeten Reagenzien. Die Färbeergebnisse in solchen System können daher tagesabhängige Schwankungen aufweisen und sind nicht immer vergleichbar. Auch gebrauchsfertige Reagenzien können eine Verwässerung, also Konzentrationsänderungen der Färbelösungen, nicht kompensieren. zu bewirken. Vollautomatische Färbesysteme „erzwingen“ quasi die weitgehende Standardisierung der Präanalytik – eine große Chance sowohl für mehr Patientensicherheit, als auch, um die stets steigenden Qualitätsanforderungen in der Pathologie zu erfüllen. Mögliche Fehler in der Präanalytik werden transparenter, sie können behoben oder zumindest dokumentiert werden. Besonders auch auf nachgeschaltete sensitivere Untersuchungen wie Immunhistochemie und Molekularpathologie kann dies einen positiven Einfluss haben, denn optimale Präanalytik und standardisierte HE-Färbung bilden die Grundlage auch für eine hohe Ergebnisqualität dieser Methoden. Korrespondenzadresse Last but not least können auch die eingesetzten Reagenzien die HE-Färbung massiv negativ beeinflussen. Für gleichbleibende Färbungen empfehlen sich gebrauchsfertige Reagenzien, um Fehler beim Lösungsansatz per se auszuschließen. Ein weiteres, wenn auch geringeres Risiko bei Verwendung von „Dip-&-Dunk-Systemen“ ist die Gewebeverschleppung. Unter Umständen können sich Gewebebestandteile auf einem Objektträger lösen und an einem Objektträger, mit der Probe eines anderen Patienten wieder anhaften. Handelt es sich dabei um Tumorzellen oder Tumorbestandteile, führt dies unter Umständen zu einer falsch positiven Tumordiagnose. Färbetechnologie und Ergebnisqualität Chancen Während vollautomatisierte, standardisierte HE-Färber wie oben beschrieben aus sachgemäß fixiertem und gleichmäßig geschnittenem Gewebe reproduzierbare Ergebnisse Die vollautomatisierte Abarbeitung des kompletten HE-Färbeprozesses mit gebrauchsfertigen Reagenzien hat das Potenzial, einen Qualitätssprung in der Gewebediagnostik Bei vollautomatisierten HE-Färbern ist der Färbeprozess – im Vergleich zu Systemen früherer Generation – erstmals komplett standardisiert. Sie arbeiten mit festgelegten Volumina und verwenden für jeden Objektträger frische Färbelösungen. Dies hat nicht zuletzt den Vorteil, dass auch Fehler in den vorausgehenden, präanalytischen Schritten eher auffallen und dem gleichmäßigen Schneiden einer Gewebeart eine besonders wichtige Rolle für das Ergebnis zukommt. Unregelmäßige Schnitte resultieren in einer deutlich unterschiedlichen Intensität der Färbung, weil mehr oder weniger Zellmaterial mit jeweils der gleichen Reagenzienmenge behandelt wird. 22 Literatur 1Platt E et al: Arch Pathol Lab Med (2009); 133: 973–978 Allgemeine Quellen •Lang G: Histotechnik (2006), Springer – Wien – New York •Mulisch M, Welsch U (Hrsg.): Romeis – Mikroskopische Technik (2010), Spektrum Akademischer Verlag, Heidelberg Johanna Wezgowiec Leitende Medizinisch-Technische Assistentin Institut für Pathologie Evangelisches Krankenhaus Bethesda zu Duisburg Heerstr. 219 47053 Duisburg [email protected] Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 | Die neue Welt der HE-Färbung | Produkte & Services Die neue Welt der HE-Färbung Roche Pathologen können aufgrund ihrer Erfahrung Artefakte meist erkennen, jedoch müssen sie häufig zusätzliche Zeit investieren, um ein suboptimal aufbereitetes Präparat zu beurteilen. Jede Diagnose durch einen Pathologen nimmt mit einer Hämatoxylin-Eosin- (HE-) Färbung ihren Anfang. Ein großes Maß an Zuverlässigkeit und Reproduzierbarkeit sollte daher verpflichtend sein – doch die Realität sieht häufig anders aus*. Mit der Einführung des vollautomatischen HE-Färbesystems ­VENTANA HE 600 lassen sich standardisierte Sicherheit und leichteres Arbeiten problemlos realisieren. In der HE-Färbung gibt es, anders als in verwandten Bereichen wie der Immunhistochemie, in Bezug auf Automatisierung, Standardisierung und Patientensicherheit seit Jahren kaum Neuentwicklungen zu verzeichnen. So bergen Färbebäder, wie sie herkömmliche HE-Automaten verwenden, bis heute ernstzunehmende Risiken hinsichtlich Reagenzien- und Gewebeverschleppungen, die sich auf die Eindeutigkeit einer Diagnose auswirken können.1,2 Auch wenn der Pathologe aufgrund seiner klinischen Erfahrung Artefakte in den meisten Fällen erkennt und herausfiltert, muss er doch häufig zusätzli- che Zeit investieren, um ein suboptimal aufbereitetes Präparat zu beurteilen. Die HE-Färbung ist ein anspruchsvoller und fehleranfälliger Arbeitschritt*. Vor diesem Hintergrund sollte ein standardisiertes und vollautomatisiertes Färbesystem eigentlich ein Muss sein. Hinzu kommt, dass die HEFärbung in der Regel keiner externen Qualitätskontrolle unterliegt und im Rahmen der wissenschaftlichen Diskussion allenfalls eine Randnotiz darstellt. Standardisierung und Reproduzierbarkeit Der neue vollautomatische HE-Färbeautomat ­VENTANA HE 600 von Roche Diagnostics bereitet dem Trend der Innovationsträgheit ein Ende und leitet einen Paradigmenwechsel in der HE-Färbung ein. Die vollautomatische, individuelle Objektträgerfärbung des Systems ermöglicht eine gleichbleibend hohe Färbequalität. Dadurch gibt es im Gegensatz zu den gängigen Eintauchfärbern beim ­V ENTANA HE 600 System keine artefaktanfälligen Färbebäder für die Gewebeproben. Vielmehr greift der vollautomatisierte Färbeansatz für jeden Objektträger auf frische und gebrauchsfertige Reagenzien zu. Das Risiko für Gewebeund Reagenzienverschleppung ist minimal. Dies belegt eine Studie zur Qualitätssicherung am Pathologischen Institut der UPMC (University of Pittsburgh Medical Center). Bei der Anfärbung von Knochenmarkbiopsien (n=119) gab es bei individueller Objektträgerfärbung keine Artefaktentwicklung, während bei klassischen Automaten mit Färbebädern 37 Fälle registiert wurden.3 Das Prinzip der individuellen Objekträgerfärbung in Verbindung mit gebrauchsfertigen Reagenzien wie beim ­VENTANA HE 600 System verbessert somit nachweislich die diagnostische Sicherheit für Patienten und Pathologen. Da immer die gleichen Färbebedingungen gelten, sind die Resultate stets von gleich23 Produkte & Services | Die neue Welt der HE-Färbung | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 Roche Roche Das System ­VENTANA HE 600 leistet durch die vollautomatische, individuelle Objektträgerfärbung einen wesentlichen Beitrag zur qualitätsgesicherten Diagnostik in der Pathologie. bleibend hoher Qualität – unabhängig von äußeren Einflüssen wie Raumtemperatur oder Zeitpunkt der Färbung. Diese gute Reproduzierbarkeit ist eine zentrale Konsequenz des standardisierten Prozesses mit dem ­VENTANA HE 600 System. Sie leistet einen wesentlichen Beitrag zur qualitätsgesicherten Diagnostik in der Pathologie. Gewebeoptimierte Protokolle Über die standardisierte Färbung hinaus wurde bei der Systemkonzeption auf größtmögliche Flexibilität durch weitreichende Anpassungsmöglichkeiten der Färbeprotokolle besonderer Wert gelegt. Jedes Objektträgertablett kann dank der individuell gefärbten Slides ein eigenes gewebeoptimiertes Protokoll erhalten. Das bietet eine bisher unerreichte Protokollflexibilität zur Erzielung exzellenter Resultate. Egal ob Resektat oder Stanze – für jeden Gewebetyp kann der Anwender das am beste geeignete Protokoll festlegen und so die Färbequalität weiter steigern. Benutzerfreundlich und sicher Die Benutzerfreundlichkeit des neuen Gerätes ermöglicht bei minimalem Arbeitsaufwand einen optimierten Workflow. Alle zentralen Arbeitsschritte wie Anbacken, Entparaffinieren, Färben, Eindecken und 24 Trocknen der Probe erledigt das System vollautomatisch. Darüber hinaus gehören zum Beispiel auch das Ansetzen und Filtern von Reagenzien der Vergangenheit an – die Reagenzien sind gebrauchsfertig. Eine weitere Arbeitserleichterung: Der Färbeautomat reinigt sich am Ende des Arbeitstages quasi von selbst, das aufwändige Säubern des Färbers und der Reagenzienbehälter entfällt. Der Zeitgewinn reduziert das Stresslevel und schafft Raum für den Fokus auf andere, wesentlichere Tätigkeiten. Zwei Pluspunkte des ­VENTANA HE 600 Systems verbessern die Arbeitssicherheit und das Wohbefinden der Mitarbeitenden: Zum einen arbeitet es sowohl ohne Alkohol als auch ohne das potenziell gesundheitsgefährdende Xylol, das im direkten Umgang besonders unangenehm ist. Zum anderen bietet das System dank der gebrauchsfertigen Reagenzien die Möglichkeit – sofern alle Voraussetzungen am Standort dafür erfüllt sind – Abfall anstelle über Abfallbehälter direkt über den Anschluss an die Kanalisation abzuleiten. Der Reagenzienkontakt ist somit minimal. Das ­VENTANA HE 600 Färbesystem ist seit November 2015 verfügbar. Es eignet sich für alle Pathologien mit dem Wunsch nach vollautomatisierter und standardisierter HEFärbung bei minimalem Arbeitsaufwand. Über die Workflow-Managementlösung VENTANA VANTAGE lässt sich das System zudem nahtlos in das bestehende VENTANAPortfolio von Roche integrieren. Auf diese Weise können Anwender die Proben durchgängig verfolgen und das Qualitätsmanagement automatisieren. *s. a. Artikel „HE-Färbung – Herausforderungen und Chancen“ in diesem Heft. Literatur 1Platt E et al.: Arch Pathol Lab Med (2009); 133:973–978 2Gephardt GN, Zarbo R J.: Arch Pathol Lab Med (1996); 120:1009–1014 3Manriquez G et al.: Bone Marrow (BM) Biopsy H&E Staining (2009) (data on file) Dr. Matthias Mayer-Vorfelder Produktmanagement Tissue Diagnostics 0621 759-3302 [email protected] Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 | Zuwachs im Portfolio der Infektionsserologie | Produkte & Services Zuwachs im Portfolio der Infektionsserologie fotolia/Аrtranq Die HTLV-Infektion über die Muttermilch spielt eine erhebliche Rolle. Die Übertragungswahrscheinlichkeit kann mehr als 20 % betragen. Die Humanen T-lymphotropen Viren (HTLV) I/II mit circa 20 Millionen Infizierten weltweit gelten als sehr „alte“, bereits seit tausenden von Jahren zirkulierende Erreger. 1,2 Vor allem HTLV-I kann verschiedene, teils schwerwiegende Erkrankungen auslösen. Der neue Test Elecsys® HTLV-I / II hilft bei verschiedenen klinischen Fragestellungen, ein Übertragungsrisiko zu erkennen bzw. Virusassoziierte Erkrankungen zu diagnostizieren. Die engverwandten HTLV vom Typ I und II gehören wie auch HIV zur Familie der Retroviren. So sind einige Parallelen zwischen diesen Viren erkennbar. Der Ursprung der ­HTLV-I/II wird bei Primaten vermutet, da nachweislich große Homologien im Genom der Humanen und der Simianen T-lymphotropen Viren bestehen. Primäres Ziel der H ­ TLV-I/II sind CD4+ T-Zellen (­HTLV-I) bzw. CD8+ T-Zellen (­HTLV-II). Beide Virustypen treten in weiteren Subtypen auf. Derzeit gibt es keine Hinweise darauf, dass sich der Subtyp bei ­HTLV-I auf das pathogene Potenzial des Erregers auswirkt. Die Subtypen bei ­HTLV-II weisen eine regionale Verteilung auf. vor allem Japan, Westafrika, Mittel- und Südamerika sowie in Europa Rumänien und Portugal auf .5,6 Die exakten Zahlen für Deutschland sind bislang nicht bekannt – Schätzungen des Robert Koch Instituts aus dem Jahr 2015 ergeben circa 6000 Infizierte.3 Übertragungswege Die Transmission des Virus erfolgt4-6 Odurch hetero- oder homosexuelle Kontakte. Oparenteral (Bluttransfusion, verunreinigte Spritzen). Ointrauterin von der Mutter auf das Kind. Opostnatal über die Muttermilch. Besonders die Infektion über die Muttermilch spielt weltweit eine erhebliche Rolle. In Abhängigkeit von der Viruslast, der Übereinstimmung mit dem HLA-Typ zwischen Mutter und Kind sowie der Dauer des Stillens kann die Übertragungswahrscheinlichkeit mehr als 20 % betragen. Als weitere relevante Übertragungswege in Europa gelten die Bevölkerungsmigration aus endemischen Gebieten (­HTLV-I) und der intravenöse Drogenkonsum (­HTLV-II). Klinik Weltweit sind etwa 20 Millionen Menschen infiziert. Hohe Prävalenzen weisen Klinisch bedeutsam ist vor allem H ­ TLV-I.1,5 Es ist direkt assoziiert mit der Olebensbedrohlichen adulten T-ZellLeukämie (ATLL) sowie Oder lebensbeeinträchtigenden Tropischen Spastischen Paraparese (TSP), auch als HTLV-I-assoziierte Myelopathie (HAM) bezeichnet. ATLL ist ein hoch-aggressives, peripheres T-Zell-Malignom mit schlechter Prognose, welches sich innerhalb von 20–40 Jahren bei bis zu 5 % der ­HTLV-I Infizierten entwickelt. Menschen, die sich bereits im Kindesalter infizieren, tragen vermutlich ein höheres ATLL-Risiko. Die ATLL stellt sich in vier unterschiedlichen Krankheitsformen dar, der sogenannten akuten, der chronischen und der schwelenden Form sowie dem Lymphomtyp. Klinisch lassen sich die akute ATLL und der Lymphomtyp als aggressiv klassifizieren, die anderen Formen als indolent. Entsprechend variiert die mittlere Überlebensrate. Sie liegt bei der akuten ATLL zwischen 4 bis 6 Monaten, bei der schwelenden Form dagegen zwischen 34 Monaten bis über 5 Jahren. Die aggressiven Formen der ATLL sind häufig resistent gegenüber einer Chemotherapie bzw. zeigen häufig Rezidive. Auch die indolenten ATLLs haben eine schlechte Prognose, unabhängig davon, ob sie chemotherapeutisch oder eher abwartend behandelt werden. 25 Produkte & Services | Zuwachs im Portfolio der Infektionsserologie | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 fotolia/Sandor Kacso Bei der (seltenen) ­HTLV-I-assoziierten Myelopathie sind 10 Jahre nach der Infektion etwa 50 % der Patienten auf den Rollstuhl angewiesen. HAM/TSP ist eine chronische, neuroinflammatorische Erkrankung, die etwa 30 Jahre nach initialer Infektion bei bis Vorteile des Elecsys® HTLV-I/II Tests (Packungsbeilage, 2015) Effizient in der Durchführung OGeringes Probenvolumen (30 μL) OSchnelle Ergebnisse: Testdauer 18 Minuten OWenige Wiederholungsmessungen durch hohe Spezifität OVollautomatische Durchführung auf allen immunologischen Systemen von Roche Diagnostics. Sichere Ergebnisse O100 % klinische Sensitivität (gemessen an 1149 Proben) durch das spezifische Design des p24-Antigens OFrühzeitiger Nachweis der Infektion durch hohe Serokonversionssensitivität OFrei von Kreuzreaktivitäten durch Anti-Interferenz-Lösung: Analytische Spezifität 100 % (gemessen an 222 potenziell kreuzreaktiven Proben) OKeine Grauzone: Eindeutige Differenzierung von positiven und negativen Ergebnissen OKlinische Spezifität 99,95 % (gemessen bei 11 575 Blutspendern) bzw. 99,83 % (gemessen an 2399 Routineproben, inklusive Proben Schwangerer). 26 zu 3 % der HTLV-Infizierten ausbricht. Aufgrund der geringen H ­ TLV-I-Prävalenz ist diese Erkrankung in Europa selten. Die Immunpathogenese der ­ HAM/TSP ist bislang nicht eindeutig geklärt, jedoch handelt es sich um eine langsam fortschreitende, spastische, beidseitige Lähmung, die mit Blasen- und Darmfunktionsstörungen einhergeht. Der Krankheitsverlauf ähnelt häufig dem neurodegenerativer und autoimmuner Erkrankungen. Innerhalb von 10 Jahren sind die meisten Patienten nicht mehr in der Lage, ohne Hilfe zu laufen. Etwa die Hälfte ist auf den Rollstuhl angewiesen.7 Weitere klinische Auswirkungen präsentieren sich als HTLV-assoziierte Uveitis und anderer Manifestationen an den Augen sowie als HTLV-assoziierte infektiöse Dermatitis. HTLV-II wird mit milden neurologischen Erkrankungen und chronischen pulmonalen Infektionen in Verbindung gebracht.8 Die Evidenz in der Krankheitspathologie ist jedoch deutlich geringer als bei H ­ TLV-I. Der Assay eignet sich Ozum Spender-Screening, um ein Transfusionsrisiko zu erkennen. Ofür das Pränatal-Screening, um das Kind vor einer HTLV-Übertragung durch die Mutter zu schützen. Oim Rahmen der Diagnostik HTLV-assoziierter Erkrankungen wie ATLL, HAM/ TSP, chronisch infektiöse Dermatitis, Bronchiektasen und Uveitis. Mit dem ­Elecsys® ­HTLV-I/II Test erweitert sich das auf den Roche Systemen konsolidierbare infektionsserologische Portfolio auf 26 Parameter. Weitere Informationen zur Infektionsserologie von Roche sind unter www.goldrichtig-jetzt.de zu finden. Literatur 1Gessain A, Mahieux R: Rev Neurol (2012); 168: 257–269 2Proietti FA et al: Oncogene (2005); 24: 6058–6068 3www.rki.de (Epidemiologischer Bulletin 2015; Stichwort HTLV) 4Szczypinska EM et al: Medscape (2014); http://emedicine. medscape.com/article/219285 [accessed April 2015] 5Gonçalves DU et al: Clin Microbiol Rev (2010); 23: 577– 589 6Roucoux DF, Murphy EL: AIDS Rev (2004); 6: 144–154 7http://www.springermedizin.de/htlv-1-assoziierte-myelopathietropische-spastische-paraparese/3180040.html 8Edward L. Murphy EL et al: Emerging Infectious Diseases (2004); 10(1); http://www.medscape.com/viewarticle/466487 Der neue Elecsys® HTLV-I/II Test Elecsys® HTLV-I/II (s. Kasten) ist ein vollautomatisierter Immunoassay der 3. Generation mit rekombinant hergestellten Antigenen p24 und gp21. Das gewährleistet einen frühen Virus-Nachweis und optimierte Spezifität. Dr. Corinna Fleckenstein Produktmanagement Serum Work Area 0621 759-3640 corinna.fleckenstein@ roche.com Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 | Spezialfall HbA1c | Produkte & Services fotolia/Ljupco Smokovski Spezialfall HbA1c Wie viele andere Parameter in der Klinischen Chemie ist ­HbA1c ein täglich durchgeführter Routine-Parameter. Dennoch nimmt der Test mit der Bestimmung aus Vollblut eine Sonderstellung ein. Große Labore, die viele hundert – manchmal gar viele tausend – HbA1c-Anforderungen Tag für Tag bearbeiten, setzen daher auf die separate Abbarbeitung an dedizierten Automationslösungen, die das Probenaufkommen effizient und mit hoher Qualität bewerkstelligen. Seit 2005 ist das System COBAS INTEGRA® 800 CTS ein sicherer, zuverlässiger und effizienter Partner beim ­HbA1c-Workflow im großen Labor. Aufbauend auf dieser jahrelangen Erfahrung bringt Roche Diagnostics mit dem cobas c 513 analyzer ein System auf den Markt, das neue Maßstäbe in der ­HbA1c-Testung setzt. Mit einem Probendurchsatz von 400 Vollblutproben pro Stunde ist cobas c 513 der derzeit durchsatzstärkste ­HbA1c-Analyzer auf dem Markt. Die Pipettierung aus geschlossenen Probenröhrchen ist hocheffizient und schützt die Anwender vor infektiösem Material. cobas c 513 analyzer lohnt sich für Labore mit einem Aufkommen von mindestens 500 H ­ bA1c-Proben pro Tag und bietet Spielraum für eventuelle Expansionspläne, z. B. im Rahmen von Konsolidierungen oder Insourcing-Projekten. Neues Familienmitglied Der cobas c 513 analyzer ist das neueste Mitglied des Roche-Familienkonzepts cobas modular platform. Die Vorteile liegen auf der Hand: Gemeinsamkeiten mit den modularen Systemen cobas® 4000/6000/8000 in der Bedienung (bekannte Bedienoberfläche) und der Handhabung (z. B. Probenbe- und Probenentladung). Somit sind Labormitarbeitende, die cobas Systeme bereits kennen, schnell auch mit dem H ­ BA1c-Analyzer vertraut. Klein, schnell, sicher, selbstständig Verantwortlich für den hohen Durchsatz von 400 Vollblutproben pro Stunde ist die schnelle Taktzeit des Systems: Alle 7,2 Sekunden wird ein Ergebnis erstellt. Das bietet einen enormen Zeitvorteil gegenüber sequenziell arbeitenden ­HbA1c-Methoden. In Kombination mit seiner sehr geringen Stellfläche von nur 2,4 m² ist der cobas c 513 analyzer eine hocheffiziente Laborlösung für die Bewältigung anspruchsvoller ­HbA1c Workloads. Das Cap-Piercing ist ein wesentlicher Faktor für die Anwender- und Arbeitsplatzsicherheit. Die geschlossenen Probenröhrchen werden auf 5er-Racks geladen, über den Probeneingang dem System zugeführt und nach der vollautomatischen Analyse wieder ausgeschleust. Sie können auf dem System „gesammelt“ und mit Hilfe eines Trays zeitgleich aus dem Analyzer entnommen werden. Der Bediener profitiert von der geringen Personalbindung. Neuer Analyzer, bewährter Test cobas c 513 analyzer arbeitet mit dem bewährten Assay ­Tina-quant® ­H bA1c Gen. 3. zur quantitativen Bestimmung von Hämoglobin A1c. Er dient im Rahmen des Diabetesmanagements Oder Diagnose. Oder Verlaufskontrolle. Oder Identifikation von Personen mit Diabetesrisiko. Der turbidimetrische Test ist gegen die IFCC-Referenzmethode standardisiert und NGSP*- / IFCC**-zertifiziert. Der hochspezifische Antikörper im Reagenz erkennt die letzten vier Aminosäuren am N-Terminus der β-Kette des glykierten Hämoglobins, wodurch der Test störungsfrei gegenüber den häufigsten genetisch bedingten Hämoglobinvarianten (z. B. HbS, HbC, HbE) ist. Auch chemisch verändertes Hämoglobin, wie zum Beispiel carbamyliertes oder acetyliertes Hämoglobin, beeinflusst den Test nicht. MCE Im Rahmen einer umfangreichen Multi Center Evaluation (MCE) wurde das System auf seine Marktreife und hinsichtlich 27 Produkte & Services | Spezialfall HbA1c | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 Große Labore setzen auf dedizierte HbA1cAutomationslösungen, die großes Probenaufkommen effizient und mit hoher Qualität bewerkstelligen. Roche cobas c 513 Analyzer vielerlei Fragestellungen überprüft. Die parallele Evaluierung im IFCC-Referenzlabor in Zwolle (Niederlande), einem Krankenhauslabor in Spanien und einem Privatlabor in Deutschland konnte verschiedenste Gegebenheiten bezüglich der Systemumgebung abdecken. Wichtige Kriterien waren die Bewertung der Wiederholpräzision und Laborpräzision (Tag-/Tag-Präzision), genau wie die Vergleichbarkeit mit COBAS ­INTEGRA® 800 CTS. Alle Standorte erzielten hervorragende Ergebnisse: Probe Vollblut ODie Wiederholpräzision erzielte Variationskoeffizienten von 0,5–0,7 % (Tab. 1). ODie Tag-/Tag-Präzision lag bei 0,6–1,1 % (Tab. 2). OIm Methodenvergleich mit dem Vorgängermodell COBAS INTEGRA® 800 CTS System ergaben sich sehr gut übereinstimmende Werte (Korrelationskoeffizient nach Pearson: 0,997; lineare Regression y = -0,179+1,02). Auch im „Practicability Assessment“, bei dem Erprober die Benutzerfreundlichkeit und die Handhabung von Systemen bewerten, überProbe Mittelwert (% NGSP) SD VK (%) Preci Control N 5,49 0,04 0,7 Preci Control P 10,6 0,1 Probe 1 4,55 Probe 2 SD VK (%) Preci Control N 5,49 0,05 0,8 0,6 Preci Control P 10,8 0,1 0,9 0,03 0,7 Probe 1 4,62 0,05 1,1 6,30 0,03 0,5 Probe 2 6,30 0,04 0,6 Probe 3 7,03 0,04 0,6 Probe 3 7,02 0,06 0,8 Probe 4 8,20 0,04 0,5 Probe 4 8,20 0,06 0,7 Probe 5 10,5 0,1 0,5 Probe 5 10,5 0,1 0,6 28 Damit steht fest: cobas c 513 Analyzer ist bereit für die Routine und ist seit Oktober 2015 im deutschen Markt verfügbar. * N GSP: National Glycohemoglobin Standardization Program **I FCC: International Federation of Clinical Chemistry Quelle Tina-quant Hemoglobin A1cDx Gen. 3 (Packungsbeilage), Roche Diagnostics GmbH, 2015 Vollblut Mittelwert (% NGSP) Tab. 1: Wiederholungspräzision von ­T ina-quant ® HbA1c Gen. 3.-Test am cobas c 513 analyzer.1 Wiederholungsmessungen je Probe: n=21 traf der cobas c 513 Analyzer die Erwartungen in allen abgefragten Kategorien. Tab. 2: Labor- (Tag-/Tag-) Präzision von ­T ina-quant ® HbA1c Gen. 3.-Test am cobas c 513 analyzer.1 Gemessen wurde über 21 Tage an drei Systemen und mit drei Reagenzchargen. n Messungen gesamt= 756. Stefan Ruh Produktmanagement Klinische Chemie 0621 759-3472 stefan.ruh@ roche.com Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 | Neues von Roche in der Gerinnung | Produkte & Services Neues von Roche in der Gerinnung von Hitachi 5er-Racks. In den bisherigen Einsätzen erreichte das System einen mittleren Durchsatz von 100 Tests pro Stunde im Mischbetrieb. fotolia/Stefan Schurr Die beschriebenen Funktionalitäten machen cobas t 411 zu einer passenden Lösung für kleine bis mittlere Laboratorien. Roche bietet das System für Labore mit bis zu 120 Gerinnungsproben pro Tag an. cobas t 411 System Roche startete vor Kurzem mit einem eigenen Portfolio für die Gerinnungsdiagnostik in den Markt. Den Anfang machte das System cobas t 411. cobas t 411 ist ein System für das kleine bis mittlere Laboratorium mit Routinediagnostik. Die Systemreagenzien decken alle wesentlichen Routineparameter ab: OPT OaPTT OFibrinogen OAntithrombin OAnti Xa OThrombinzeit OD-Dimer. Welche Anforderungen aus den kleinen und mittleren Laboren prägten die Entwicklung des cobas t 411 Systems? Anwender möchten an einem Laborgerät nur wenig Kapazität einsetzen: Es soll schnell gehen, einfach sein und das Gerät soll ausfallsicher arbeiten. Dies alles zu einem attraktiven Preis. Der cobas t 411 Analyzer benötigt nur wenig Interaktion. In der Regel bestückt der Anwender das System einmal pro Tag mit Reagenzien und Verbrauchsmaterialien und kann damit die gesamte Routine abarbeiten. Ein fest installierter Barcodescanner erkennt die Reagenzien, Kontrollen und Kalibratoren, was die Beladung sehr vereinfacht. Im Probeneingang haben bis zu 100 Proben in 5er-Hitachi-Racks Platz, die kontinuierliche Probenzufuhr ist jederzeit möglich. Die Schnellwahltaste im Frontbereich macht den Bearbeitungsstart der Proben blitzschnell und kinderleicht, denn eine Interaktion des Anwenders mit der Software ist nicht notwendig. Auch das Einschleusen von Eilproben läuft über diesen simplen Weg. Das Rack mit der Eilprobe wird vor alle anderen Racks in den Einzugsbereich mit dem Barcodescanner gestellt und dem Gerät mit der Schnellwahltaste „Eilprobe“ signalisiert, dass diese Probe bevorzugt zu bearbeiten ist. Den Rest erledigt das Gerät automatisch. Das cobas t 411 System verfügt für alle gängigen Röhrchentypen über Cap-Piercing – eine weitere wichtige Funktion für bequemes und sicheres Probenhandling. Das Aufschrauben der Probengefäße entfällt und das Kontaminationsrisiko mit Probenmaterial geht gegen Null. In den Evaluierungen hat sich cobas t 411 als sehr zuverlässig und robust erwiesen. Basis dafür ist die Kombination bewährter Konzepte des Systems Coasys® Plus C (z. B. Küvettenriegel, Messmodul) und die Entwicklung neuer Funktionen mit Fokus auf die Stabilität, etwa die Verwendung Das cobas t 411 System steht ab sofort zur Verfügung. Warum ein eigenes Gerinnungsportfolio von Roche nach vielen Jahren der erfolgreichen Zusammenarbeit mit Diagnostica Stago? Die Gerinnung gehört für Roche Diagnostics zu den wichtigsten Investitionsbereichen der nächsten Jahre. Wir verstehen uns als Anbieter sowie als Entwickler und Gestalter kompatibler Gesamtlösungen, die sich bei verändernden Rahmenbedingungen den neuen Anforderungen flexibel anpassen können. Dafür wollen und müssen wir uns von Beginn an konzeptionell in die Planung von System- und Reagenzlösungen einbringen. Roche sieht die Gerinnungsdiagnostik als unverzichtbaren Bestandteil von Gesamtlösungen im Labor und investiert daher in sein eigenes Gerinnungsportfolio. Steffen Bonkass Marketing und Produktmanagement Gerinnung 0621 759-9727 steffen.bonkass@ roche.com 29 Produkte & Services | Produktnews | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 Produktnews Produktlinie Prä- und Postanalytik Produkt Geräte Anwendungszweck / Produktverbesserung N / V* Einführung cobas® 8100 SCM cobas® 8100 Sample-Check-Module zur Überprüfung der Probenqualität hinsichtlich Hämolyse, Ikterus, Lipämie sowie Füllstand N Jan 16 Software-Update für postanalytische Einheiten cobas p 501/701 Erhöhter Durchsatz V Jan 16 cobas® connection module (CCM) STA®-R Evo STA®-R Max Anbindung der STA-Gerinnungssysteme an das automatisierte Transportsystem ccm N Jan 16 Dedizierter HbA1c-Analyzer N verfügbar Nachweis von Acetaminophen (Paracetamol). Geringe Störanfälligkeit gegen endogene Interferenzen V verfügbar Bestimmung des jeweiligen Medikamentenspiegels im Rahmen einer immunsuppressiven Therapie nach Organtransplantation N Jan 16 cobas c 513 Analyzer Klinische Chemie ACETA, Gen 2 cobas® modular platform COBAS INTEGRA® 400 plus Elecsys® Sirolimus Elecsys® Everolimus Immunologie Gerinnung Molekulare Diagnostik Gewebediagnostik cobas® modular platform: cobas e 411/cobas e 601 MODULAR® <E170> Elecsys® 2010 Nachweis von Antikörpern gegen HTLV I und HTLV II (Humane T-lymphotrope Viren), z. B. bei unklarer Myelopathie N der Beine, Leukämie oder Untersuchung von Blutprodukten verfügbar Elecsys® SCC Bestimmung von SCC (Squamous Cell Carcinoma Antigen), das bei Tumoren der Lunge, des Ösophagus, der Cervix, Vulva oder Haut erhöht sein kann N Jan 16 cobas t 411 System Gerinnungsanalyzer für die Routineanalytik in kleinen bis mittleren Laboren N Q1/2016 Elecsys® HTLV I/II PT Screen aPTT low sensitivity aPTT med sensitivity D-Dimer aPTT high sensitivity Fibrinogen Antithrombin TZ cobas t 411 Testportfolio für cobas t 411 N Q1-2/2016 cobas® 4800 cobas® 4800 cobas® 4800 cobas® 4800 HIV HBV HCV HCV GT cobas® 4800 NAT-Tests für IVD/Virologie bei mittlerem und kleinem Probenaufkommen N verfügbar cobas® EGFR Test V.2 cobas z 480 Nachweis der klinisch relevanten, aktivierenden EGFRMutationen auch aus Plasma. Test unterstützt die geeigneten Therapiewahl (Thyrokinase-Inhibitoren) beim Nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom V verfügbar VENTANA HE 600 System Vollautomatisches Färbesystem zur Durchführung der HE-Färbung im pathologischen Labor N verfügbar CoaguChek® Pro II Gerät Gerinnungsanalyzer zur Kontrolle der Therapie mit oralen Antikoagulantien sowie mit unfraktioniertem Heparin (UFH) am Point-of-Care N Q1/2016 Bestimmung der APTT zum Monitoring einer Therapie mit UFH N Q1/2016 Point-of-Care Testing CoaguChek® APTT Teststreifen CoaguChek® Pro II Gerät * N = Neueinführung / V = Produktverbesserung, -erweiterung 30 Diagnostik im Dialog • Ausgabe 48 • 12/2015 | Veranstaltungen & Kongresse Veranstaltungen & Kongresse Januar bis April 2016 Veranstaltungen von / mit Roche Diagnostics Datum Ort Expertentraining Workshop VENTANA HER2 / Chr 17 DISH Cocktail 1.–3. März Mannheim 15th Bergmeyer Conference 6.–11. März Greinach Basistraining BenchMark ULTRA 14.–16. März Mannheim Expertentraining IHC Protokolletablierung und -optimierung 11.–14. April Mannheim Veranstaltungen verschiedener Organisationen Datum Ort DELAB - Fachtagung für Ärzte im Medizinischen Labor (www.delab.de/) 4.–5. März Mainz Deutsches Institut zur Weiterbildung für Technologen/-innen und Analytiker/-innen in der Medizin e.V. (http://diw-mta.de/) Vertiefungsseminar "Implementierung" 21.–23.März Berlin Ausgewählte Kongresse & Messen Datum Ort Bamberger Morphologietage 29.–31. Januar Bamberg 10. Intensivkurs Pränatal- und Geburtsmedizin 1.–3. Februar Aachen 59. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung 17.–20. Februar Münster Jahrestagung der Interdisziplinären Gruppe für Labormedizin & Durchflusszytometrie e.V. (IGLD) 25.–27. Februar Hamburg FOKO Fortbildungskongress 2016 3.–5. März Düsseldorf Münchner AIDS- und Hepatitistage 11.–13. März München 82. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie 30. März – 2. April Mannheim Jahrestagung der Gesellschaft für Virologie 6.–9. April Münster 122. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V. 9.–12. April Mannheim 37. Morphologie-Histologietage im Rahmen der Deutschen Pathologietage 11.–12. April Berlin Ute Reimann Kommunikation 0621 759-4078 ute.reimann @roche.com Roche Ausstellungsstand Roche Satellitensymposium Diverse Workshops (Anmeldung erforderlich) Lunchsymposium, 10. April: "Herzinsuffizienz abschätzen oder abklären?" Unseren ausführlichen Kongress­k alender finden Sie unter: www.roche.de/diagnostics 31 AMI-Ausschluss nach einer Stunde möglich! Die neuen Europäischen Leitlinien für die Diagnose von NSTEMI empfehlen den 1-Stunden-Algorithmus für die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts (AMI). Wenn jede Minute zählt. Verdacht auf NSTEMI 0 h < A ng/l oder 0 h < B ng/l und Δ0–1 h < C ng/l Ausschluss hs-cTnT (Elecsys ®) hs-cTnl (Architect) hs-cTnl (Dimension Vista®) Andere 0 h ≥ D ng/l oder Δ0–1 h ≥ E ng/l Observations-Zone Einschluss A B C D E 5 12 3 52 5 2 5 2 52 6 0,5 5 2 107 19 Die Leitlinie empfiehlt die Verkürzung des Testintervalls bei der Diagnose eines NSTEMI von 3 auf 1 Stunde mit hochsensitivem Troponin, sofern ein validierter 0 h/3 h-Algorithmus etabliert ist. Der aktuelle 0 h/3 h-Algorithmus bleibt weiterhin bestehen. European Heart Journal (2015); 36(36): 2405–2407
