Anleitungssituationen in der Physiotherapie 2.2.3
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Anleiten, schulen und beraten Anleitungssituationen in der Physiotherapie 2 .2. 3 Im Folgenden werden spezielle Situationen von Anleitungshandeln im Rahmen physiotherapeutischer Tätigkeiten dargestellt. Die Anleitung ist ein expliziter Bestandteil von Therapie und |Schulungen. Wer also eine Therapiesituation oder eine Schulung professionell gestalten will, sollte die Grundlagen des Anleitens verinnerlicht haben. Schulung | 86 Phasen der Anleitung | 71 f. Grundsätzlich gilt 1. klare Struktur (|Phasen der Anleitung) – Einleitung, Hauptteil, Ausklang – planen, 2. nur so viel reden wie nötig, d. h. den/die Gegenüber nicht „zuquatschen“, 3. freundliche und dennoch klare, zielgerichtete Aussagen machen, 4. deutlich und mit einer dem Gegenüber angemessenen Wortwahl sprechen, 5. sich über das Verständnis des Angeleiteten rückversichern, 6. häufiger Blickkontakt, 7. das Gesagte durch Gesten, Demonstrieren, Fazilitieren und Führen untermauern, 8. Rückmeldungen einholen und 9. die Anleitungssituation bzw. deren Ergebnisse dokumentieren. Salutogenese Gesundheitsmodell, nach dem Krankheit und Gesundheit keine Zustände sind, sondern Prozesse Aaron Antonovsky Medizin-Soziologe (1923 – 1994) extrinsische Motivation Tätigkeiten, die nicht um ihrer selbst Willen ausgeübt werden (zur eigenen Freude), sondern z. B. für Geld, Anerkennung oder zum Entgehen einer Strafe Aus dem Modell der |Salutogenese nach |Antonovsky wissen wir, dass Vertrauen in die Behandlung und deren Erfolg daraus resultiert, dass wir die eigene Situation verstehen, ihr eine Bedeutung beimessen und das Gefühl haben, sie durch unsere Handlungsfähigkeit meistern zu können. Dass heißt, der Behandlungserfolg wird maßgeblich durch das Gefühl und den Glauben an die Wirksamkeit der Behandlung beeinflusst. Die gelungene Anleitungssituation legt den Grundstein für dieses Vertrauen und ist ein wesentlicher Faktor für die |extrinsische Motivation. Ebenso schwer wie die Korrektur eines falsch antrainierten Bewegungsmusters ist auch das einmal verspielte Vertrauen des Patienten in die Therapie nur schwer wiederzuerlangen. Bei Ersterfahrungen oder wiederholtem Auftreten von Verunsicherungen des Patienten kann diese Situation gar generalisiert und Physiotherapie generell als nicht gewinnbringend bewertet werden. An dieser Stelle sei auf weitere Einflussfaktoren für eine Vertrauensbildung und damit einen wichtigen Grundstein erfolgreicher Therapiesituationen hingewiesen, da diese Faktoren den Rahmen des Anleitungshandelns bilden: 1 Räumliche Bedingungen: Der erste Eindruck ist wichtig. Im Normalfall nimmt der Patient zunächst den Eingangsbereich der physiotherapeutischen Einrichtung von außen und innen wahr. Hier wird die Basis für das Wohlbefinden und Vertrauen des Patienten gelegt und somit sollte einige Mühe auf die Gestaltung dieses Bereiches verwandt werden. Auch die Flure, sanitären Einrichtungen und natürlich die Therapieräume selbst sollten angenehm wirken [Abb. 1]. Nüchternes Weiß wirkt ebenso befremdlich wie übertriebene Gestaltung mit Farben und Accessoires. Die Struktur der Einrichtung sollte klar und logisch sein. Logisch bedeutet in diesem Zusammenhang z. B. die Nähe von Geräten zu den Behandlungsbereichen und die Kürze von Wegen, um ein effizientes Arbeiten zu ermög­lichen. Die Sauberkeit der Räume und des Außenbereiches versteht sich von selbst. [1] Ansprechend gestalteter Praxisbereich 76 2 Anleiten 2 Ausstattung: Auch hier gilt es, das richtige Maß zu finden. Überall sichtbare (Klein-)Geräte wirken schnell unordentlich und können auch eine technisierte Behandlung suggerieren. Völliges Fehlen von Therapiematerial entspricht hingegen nicht den Vorstellungen der meisten Patienten von einer physiotherapeutischen Einrichtung. Bunt ist gut, zu bunt wirkt verspielt (im Kinderbereich dagegen sinnvoll) und die Farbgebung der Materialien sollte sich in die Gestaltung der Räume einfügen. Auf die Sauberkeit sollte auch hier geachtet werden. Auf jeden Fall gilt die Beachtung des Unfall- und Arbeitsschutzes bei der An ordnung und Lagerung von Geräten und Therapiematerialien. Beim HandhaUnfallverhütung; ben selbiger sollte der Therapeut sicher und versiert sein sowie den Einsatz von Arbeitsschutz; Kleidung Hilfsmitteln auf ein Mindestmaß begrenzen, dafür aber das Potenzial eines Ge- Band „Fit für die Ausbildung“ rätes ausnutzen. Das heißt, auch hier gilt es für Schüler und Studenten, sich auf den Einsatz dieser Dinge vorzubereiten, da sich sonst eine Quelle für Misserfolgserfahrungen ergeben kann. 3 Personal: Klar ist, dass allen Personen (Patienten, Kollegen, …) freundlich, mit Respekt und Wertschätzung begegnet wird. Dies sind Grundregeln des menschlichen Miteinanders. Zu beachten sind allerdings eine Reihe weiterer Faktoren. Nach einem langen, anstrengenden Arbeitstag kann selbst Therapeuten die eigene Körperhaltung entgleiten und sie schlurfen über den Flur. Dies sollte vermieden werden, da es gilt, immer Vorbild zu sein. Die Patienten nehmen diesen Moment wahr und bewerten diesen momentanen Eindruck. Auch die Kleidung prägt den ersten Eindruck wesentlich. Hier gilt: Farben ja, aber passend zur Einrichtung und nicht zu grell. Die Therapeuten sollten anhand der Kleidung auch als solche zu erkennen und von den Patienten (welche auch häufig sportliche Kleidung tragen) zu unterscheiden sein. Eine einheitliche Kleidung innerhalb der physiotherapeutischen Einrichtung empfiehlt sich daher. Viele Kleidungsstücke müssen auch gebügelt werden und Sachen mit ausgeleierten Bündchen und verblichenen Farben gehören nicht in den Therapiealltag. Da Kleidung zum großen Teil Geschmackssache ist, sollten Therapeuten möglichst neutral wirken, um dem „Patientendurchschnitt“ zu entsprechen und einen seriösen und kompetenten Eindruck zu erwecken, welcher durch eine hervorragende Therapie untermauert wird. [2] Räumliche Gegebenheiten sowie Kleidung und Ausstrahlung des Personals haben Einfluss auf die Anleitungssituation. 77 Anleiten, schulen und beraten Es liegen keine wissenschaftlichen Belege darüber vor, welchen Anteil die hier beschriebenen Sachverhalte am Therapieerfolg haben. Fest steht, dass sie einen |Placeboeffekt besitzen und dieser nicht zu vernachlässigen ist. Zudem sind Patienten heute als Empfänger einer Dienstleistung auch als Kunden zu sehen und legen als solche Wert auf Qualität, Service und ansprechende Rahmenbedingungen. Zu den oben geschilderten Faktoren, die durch die Patienten direkt wahrnehmbar sind, kommen noch eine Reihe anderer Aspekte, die die Therapiesituation beeinflussen und sie zu einem komplexen ganzheitlichen Geschehen werden lassen [Abb. 1]. Placeboeffekt | 68 Therapiesituation Handlungskompetenz des Therapeuten als Grundlage zur Realisierung Einflussfaktoren und Rahmenbedingungen π Vorinformationen (Diagnose, Verordnung, personelle Ressourcen Patientenakte, -kartei, …) räumliche und zeitliche Bedingungen π Kontaktaufnahme zu Patienten, Angehörigen, … π Befundaufnahme, Schlussfolgerungen, Zielsetzungen π Behandlungsplanung π Therapiedurchführung, Anleitung sächlich-materielle Ressourcen finanzielle Aspekte Qualitätsmanagement Verwaltung, Buchhaltung, Marketing interdisziplinäre Anforderungen π Wiederbefundung, Abschlussdokumentation, Evaluation Team, Schüler, Studenten π Kurse durchführen/Gruppen anleiten gesetzliche Regelungen π Beratung von Patienten/Kunden externe Vorgaben (Krankenkassen u.a.) [1] Modell der Einflussfaktoren einer komplexen Therapiesituation Nun zurück zur eigentlichen Anleitungssituation: Zentrales Element ist hier die Kommunikation. Diese ist Teil eines pädagogisch-therapeutischen Handelns, mit Hilfe dessen wir den Patienten Dinge vermitteln, erklären und zeigen. Wir „leiten“ die Patienten in ihrem Genesungsprozess und geben ihnen professionelle Hilfen. Allgemeine Regeln der |nonverbalen und |verbalen Kommunikation sowie des |Feedbacks sollten generell Berücksichtigung finden. nonverbale Kommunikation | 16 verbale Kommunikation | 13 Feedback | 47 78 2 Anleiten In der Einzelbehandlung anleiten Beispiel Physiotherapeut Jan steht vor dem Bett seiner Patientin Frau Haase, die postoperativ allgemein mobilisiert werden soll. Nach der Einleitung zur Behandlung soll nun die erste Übung beginnen: „Ziehen Sie bitte den rechten Fuß hoch.“ Frau Haase hebt das rechte Bein gestreckt in die Höhe. Jan: „Oh, nein! Ich meinte nur den Fuß, nicht das ganze Bein.“ Wenn Patienten nicht das tun, was man eigentlich wollte, dann liegt das zunächst nicht an den Patienten, sondern an der Anleitung. Im genannten Beispiel könnte dies ein Risiko für die Patientin bedeuten, wenn wir annehmen, dass es sich um eine frisch operierte Totalendoprothese des Hüftgelenkes handelt, die für eine Belastung über den langen Hebel des Beines noch nicht freigegeben ist und somit eine Lockerung des Implantates zur Folge haben könnte. Jan hätte hier eine Hand auf das Bein der Patientin legen können, um das Abheben von vornherein zu vermeiden, wenn er spürt, dass die Patientin in diese falsche Bewegung geht. Zudem könnte er die Bewegung z. B. vorab mit der Hand demonstrieren. Die häufigste Situation im therapeutischen Alltag ist die Anleitung in der Einzelbehandlung. Hier gilt die gesamte Konzentration des Therapeuten einem einzelnen Patienten, was die Möglichkeit bietet, sich auf die individuelle Situation des Patienten einzustellen. Bei der Vorbereitung auf die Situation hilft es, sich selbst und ggf. dem Patienten folgende Fragen zu stellen: Fragestellung Bedeutung 1 Welche allgemeinen kognitiven, emotionalen Voraussetzungen bringt der Patient mit? Das Dies ist eine wichtige Grundlage für z. B. die Wortwahl und Komplexität der späteren Übungen, aber auch die Einschätzung der Offenheit für die Therapie. heißt, welche geistigen Voraussetzungen sind vorhanden und in welcher psychischen Verfassung befindet sich der Patient? 2 Welches Wissen hat der Patient über seine Erkrankung? Dies ist Voraussetzung dafür, wie viel Erklärung der Patient zum Verständnis seiner Krankheit braucht. 3 Welche Vorerfahrungen hat der Patient? Bei einem hohen Maß an Vorerfahrungen wird der Patient wesentlich weniger Anleitung brauchen. 4 In welcher sozialen und häuslichen Umgebung befindet sich der Patient? Hier wird deutlich, ob die Anleitung z. B. eine Beratung zur Umgestaltung der häuslichen Situation einschließen muss oder Angehörige einbezogen werden können bzw. müssen. [Tab. 1] Fragestellungen zur Vorbereitung einer Anleitung in Einzelbehandlung Die Beantwortung dieser Fragestellungen ist nicht von der Befundaufnahme trennbar, sondern vielmehr Teil derselben! 79 Anleiten, schulen und beraten Die Anleitung in der Einzelbehandlung erfolgt gemäß den oben genannten Grundsätzen. Sollten während der Übungsanleitung Störungen auftreten, z. B. indem zu erkennen ist, dass der Patient nur sehr widerwillig mitmacht, ist das Einnehmen der |Metaebene, gemäß des siebten Postulats der |Themenzentrierten Interaktion (TZI) nach Ruth Cohn: „Störungen haben Vorrang“, erforderlich. Hier ist ggf. eine Erklärung der Sinnhaftigkeit der Übung notwendig, ein Abklären der gemeinsamen Zielsetzung der Feedback | 47 Behandlung oder ein anderes individuelles Problem des Patienten überlagert die Therapiesituation. Erst nach Klärung der Störung kann die gezielte Anleitungssituation Metaebene wieder erfolgreich sein. übergeordnete Perspektive: Um die Therapie optimal zu gestalten und mit dem Patienten abzustimmen, gehört Das Sach­the­ma wird verlaszur Anleitungssituation auch ein |Feedback. Ein kurzes individuelles und persönliches sen, um durch einen veränderten Blickwinkel den „roten Feedback von beiden Seiten im Anschluss an die Behandlung sollte selbstverständlich sein. Der Therapeut gibt dem Patienten Auskunft über dessen Therapiefortschritt und Faden“ wiederzufinden oder der Patient gibt Auskunft über seine (Un-)Zufriedenheit mit der Therapie und seine eine Störung auf der BezieEinschätzung des Fortschritts. Eventuelle Ungleichheiten in der Einschätzung sollten hungsebene zu bearbeiten. ausgeglichen, die Zielsetzung der Behandlung und der Weg zu deren Erreichung müsThemenzentrierte Interaktion sen überprüft werden. Darüber hinaus kann ein anonymes Feedback über einen FraKonzept, welches die Komgebogen im Rahmen des |Qualitätsmanagements gepflegt werden. Dieses bietet das munikation und die VorgänPotenzial einer ehrlichen Einschätzung und damit die Möglichkeit zur Verbesserung ge in einem Team zu unterder Therapiequalität. Zudem kann die physiotherapeutische Einrichtung eingeschätzt stützen versucht werden, um auch hier Verbesserungsbedarf aufzuzeigen. Ob die Fragebögen [Abb. 1] Qualitätsmanagement personalisiert sind, d. h. der Name des Therapeuten mit vermerkt wird, ist zu überdenorganisierte Maßnahmen, ken, da hier schnell die nicht ganz unberechtigte Vermutung der Überwachung laut die der Verbesserung von Dienstleistungen, Produkten wird. Auch wird eine innerbetriebliche Konkurrenzsituation geschaffen, worunter das allgemeine Arbeitsklima leiden kann. und/oder Prozessen dienen Themenzentrierte ­Inter­aktion Band „Fit für die Ausbildung“ Was sollte vermieden werden? Ein Befehlston ist heute in der Therapie nicht mehr angemessen. Entsprechend sollten Formulierungen wie „Sie müssen …“, „Das haben Sie zukünftig so zu machen!“, „ … ist verboten.“ vermieden werden. Auch das generelle Duzen ist nicht empfehlenswert. In der Therapie wird eine pro fessionelle, therapeutische Distanz gewahrt, welche es ermöglicht, Einfluss auf das Duzen Band „Herausforderungen im Erleben und Verhalten von Patienten bezüglich ihrer Erkrankung zu nehmen. Diese therapeu­tischen Alltag“ Distanz ist also der Therapie förderlich. In einzelnen Fällen kann man davon abweichen. Zu vermeiden sind π Ungeduld, π Gereiztheit, π aggressive Untertöne, π Flapsigkeit, π Albernheit, π Frivolitäten und Anzüglichkeiten, π Unlustäußerungen, π zu viel Privatheit (vor allem eigene Probleme) oder π Gespräche über andere Patienten. All das hat in der Therapie nichts verloren. 80 2 Anleiten Patientenbefragung Wir sind bemüht, die Qualität unserer Behandlungen ständig zu verbessern. Daher möchten wir Sie bitten, diesen Fragebogen auszufüllen und im Eingangsbereich in den dafür vorgesehenen Kasten zu werfen. Die Befragung erfolgt anonym und freiwillig! Vielen Dank für Ihre Teilnahme! Datum Geschlecht Alter ∏ 15 – 20 ∏ m ∏ 21 – 30 ∏ w 31 – 50 ∏ 51 – 65 ∏ > 66 1. Wie zufrieden sind Sie allgemein mit dem bisherigen Therapieverlauf? ∏ sehr ∏ ∏ ∏ ∏ gar nicht ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ ∏ Bitte schätzen Sie im Folgenden Ihre Zufriedenheit etwas genauer ein: 2. Wie zufrieden sind Sie mit der Übungsauswahl? 3. Wie zufrieden sind Sie mit der Anleitung der Übungen? 4. Wurde Ihnen die Therapie (Sinn, Ziel, Ablauf) transparent gemacht? 5. Wurde für Sie erkennbar ein Befund erhoben? ja ∏ nein ∏ 6. Wie zufrieden sind Sie mit dem Zugang zur Praxis? 7. Wie gefällt Ihnen die Gestaltung der Praxis? 8. Wie zufrieden sind Sie mit der Rezeption? 9. Wie zufrieden sind Sie mit der Terminvergabe? 10. Wie zufrieden sind Sie mit den Umgangsformen des/der Therapeuten/in? 11. Gab es Therapeutenwechsel? nein ∏ 1∑ ∏ 2∑ ∏ 3∑ ∏ Hier können Sie Anmerkungen an uns einfügen: Supervision Band „Fit für die Ausbildung“ [1] Beispiel für einen nicht standardisierten Fragebogen zur Erfassung der Patientenzufriedenheit Wie sollte es sein? Die Therapie sollte in einer angemessen partnerschaftlichen, freundlichen, entspannten, ruhigen und konzentrierten Atmosphäre stattfinden. Das schließt Fröhlichkeit, Spaß und Privatheit, aber auch Strenge, Beharrlichkeit und professionelle Dominanz in angemessenem Maß mit ein. Anfeuerung, Ermutigung, Trost, Bestärkung, Anteilnahme – diese Dinge gehören ebenso zum therapeutischen Alltag wie der Mut, sich im Einzelfall einzugestehen, dass man mit einem Patienten mal „nicht kann“ und sich auch nichts gefallen zu lassen, was die eigene Persönlichkeit angreift oder verletzt. 81
