Die Propulsiv-Petit-Mal-Epilepsie und ihre

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Matthes, Mailmann-Mühlberger: Die Propulsiv-Petit-Mal-Epilepsie
Dtsth. med. Wschr., 88. Jg.
Aus der Universitäts-Kinderklinik Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. Ph. Bamberger)
Die Propulsiv-Petit-Mal-Epilepsie und ihre Behandlung mit Horrnonen1
Von A, Matthes und E. Mailmann-Mühlberger
kindesalter charakteristische Form kleiner epileptischer Anfälle mit einem pathognomonischen elektroenzephalographischen Befund (Hess und Neuhaus,
Gibbs und Gibbs; Bamberger und Matthes; Janz und
(Luminal®) und/oder Primidon (Mylepsin®) - bei
gleichzeitig bestehendem Grand-Mal teilweise mit
Diphenyihydantoin (Zentropil®) - behandelt worden war.
Beide Gruppen wurden nach der Klinikentlassung
in unserer Ambulanz für Anfallkranke in vier- bis
Matthes). Abgesehen von der Altersbezogenheit
achtwöchigen Abständen nachuntersucht. Die Kata-
nimmt sie aus zwei Gründen eine Sonderstellung ein:
1. Die Mehrzahl der Patienten hat eine ausgedehnte
organische Hirnläsion und bleibt in der psychomotorisdien Entwicklung zurück; 2. Anfälle und elektro-
mnesendauer schwankt zwischen einem und fünf
Jahren und beträgt bei der Hormongruppe A durch-
enzephalographisdie Störung sind gegenüber den
üblichen Antiepileptika weitgehend therapieresistent.
Seit der 1958 von Sorel inaugurierten Hormonbehandlung mit ACTH hat sich hinsichtlich der Behandlungsmöglicthkeit dieser Epilepsieform ein entscheidender Wandel
vollzogen, der in den bisher im internationalen Schrifttum
mitgeteilten Erfahrungen seinen Niederschlag fand (Stamps
und Mitarbeiter; Dufresne und Martin; Gastaut und Mitarbeiter; Hansted und Mitarbeiter; Koch und Grützner;
Trojaborg und Plum; Fukujama und Mitarbeiter; Christiaens und Mitarbeiter; Pauli und Mitarbeiter; Bower und
Jeavons; Dumermuth; Haneke; Stoleke und Pache; Dobbs
und Mitarbeiter; Scheffner und Doose). Freilich sind die
Behandlungsziffern bei den meisten Autoren noch begrenzt. Die Angaben über die Behandlungsergebnisse bewegen sich zwischen den Extremen: spektakuläre Heilungen und weitgehende Mißerfolge, wobei die Hauptdiskrepanzen siri auf das Ergebnis der neuen Therapie hinsichtlich der psythomotorischen Weiterentwicklung der Kinder
erstrecken. Es fehlt bisher vor allem der Vergleich einer
repräsentativen hormonbehandelten Gruppe mit einer unbehandelten bzw. mit den üblichen Antiepileptika behandelten Kontrollgruppe.
Unsere eigenen Untersuchungen erstrecken sich auf
ein Kollektiv von 104 Kindern mit Propulsiv-PetitMal-Epilepsie der Heidelberger Kinderklinik aus den
Jahren 1956-1961. Bei 70 Patienten dieses Kollektivs (Gruppe A) haben wir eine Hormonbehandlung
mit ACTH und/oder Dexamethason (Millicorten®)
durchgeführt. Das Lebensalter bei Therapiebeginu
schwankte zwischen zwei Monaten und vier Jahren;
800/o der Patienten waren Säuglinge. Diese Gruppe
haben wir mit einer nach den gleichen Gesichtspunkten untersuchten Kontrollgruppe von 34 Kindern mit
Propulsiv-Petit-Mal-Epilepsie derselben Altersstufe
(Gruppe B) verglichen, die nur mit Phenobarbital
Die Arbeit wurde mit Unterstützung der Deutschen
Forschungsgemeinschaft durchgeführt.
schnittlich l'/2 Jahre, bei der Gruppe B drei Jahre.
Insgesamt wurden 955 EEG-Untersuchungen meist
im Wach- und Schlafzustand durchgeführt, das heißt
durchschnittlich neun EEG-Untersuchungen pro Pa-
tient. Damit ist in allen Fällen auch eine wertvolle
elektroenzephalographische Verlaufskontrolle gewährleistet.
Klinische Betunde
Alle 104 Kinder hatten zum Zeitpunkt der klinischen Beobachtung und Behandlung charakteristische
Propulsiv-Petit-Mal-Anfälle, das heißt blitzartige
oder kurze tonische, in der Regel in Serien nach dem
Erwachen auftretende Zuckungen mit propulsiver
Bewegungsrichtung. Bei Säuglingen kommt es dabei
meist zum Anheben oder Vorwärtsbeugen von
Kopf und Rumpf, Auseinanderwerfen der Arme und
Anziehen der Beine (sogenannte Salaamkrämpfe),
bei älteren Kindern zu einer ruckartigen Nickbewegung des Kopfes (sogenannte Nickkrämpfe). Wie bei
anderen Epilepsieformen mit kleinen Anfällen bestanden enge Beziehungen zu großen Krampf anfällen. Während bei 48 Patienten des Gesamtkollektivs
nur Propulsivanfälle beobachtet wurden, waren bei
den restlichen 56 Fällen in irgendeiner Phase der
Erkrankung auch Grand-Mal oder fokale Anfälle aufgetreten: Mit Neugeborenenkrämpfen setzte die Erkrankung 18mal ein, 20mal mit Grand-Mal nach der
Neugeborenenperiode, und zwar 5mal ohne erkennbare Begleitkrankheit, 7mal mit fieberhaftem Infekt
und 8mal als Initialsymptom einer Meningitis oder
Enzephalitis. Bei 24 Patienten waren die Propulsivanfälle mit Grand-Mal kombiniert, bei weiteren 15
kam es nach Aussetzen der kleinen Anfälle zu großen.
Mit einem Verhältnis von Knaben zu Mädchen von
66: 38 werden die Ergebnisse anderer Autoren bestätigt, die bei dieser Epilepsieform stets ein Uberwiegen des männlichen Geschlechts zeigten. Auch die
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Die Propulsiv-Petit-Mal-Epilepsie (Blitz-, Nick- und
Salaamkrämpfe) ist eine für das Säuglings- und Klein-
Matthes, Malimann-Mühlberger: Die Propulsiv-Petit-Mal-Epilepsie
Nr. 9, 1. März 1963
427
Wie Tabelle 2 zeigt, konnte bei 57°/o aller Fälle ein
grob pathologischer neurologischer Befund erhoben
werden. Im Vordergrund standen generalisierte Störungen aus dem Formenkreis der infantilen Zerebralparesen, wobei der hohe Prozentsatz der hypotonataktischen Formen (sogenannter astatisch-atonischer
Symptomenkomplex) besonders auffällig ist. Extrapyramidale Störungen und Halbseitenbefunde traten
demgegenüber zurück.
Zahl der Fülle
25
20
15
10
5
Alter
>4 Jahre
¿ci, (çi,
Monate
Tab. 2. Neurologische Befunde bei 104 Propulsiv-Petit-MalEpilepsien
Ge-
- GruppeA
Gruppe B
Abb. 1. Alter beim ersten Propulsiv-Petit-Mal-Anfall
104 Fälle.
Altersverteilung beim ersten Anfall (Abbildung 1)
mit einem Erkrankungsgipfel um den sechsten Lebensmonat entspricht den Befunden früherer Untersucher (Zeliweger; Dumermuth; Bamberger und
Matthes).
Aus Tabelle 1 geht hervor, daß die Propulsiv-PetitMal-Epilepsie ein polyätiologisches Krankheitsbild
ist. In 95°/o der Fälle gelang uns der Nachweis eines
residualen oder noch progredienten organischen
Hirnprozesses, auf dessen Boden sich die Epilepsie
entwickelte. Unter den pränatalen Hirnschädigungen
waren acht genauer definierbar (drei tuberöse
Hirnsklerosen, zwei konnatale Toxoplasmosen, zwei
metabolische Störungen [M. Fölling] und ein Mongolismus).
Tab. 1. Ätiologische Faktoren bei 104 Propulsiv-Petit-Mal
Epilepsien
Gruppe Gruppe
A
pränataler Hirnschaden
perinataler Hirnschaden
postnataler Hirrischaden
organische Hirnläsion
unklarer Ätiologie
kein Anhalt für organische
Hirnläsion.
familiäre Epilepsiebelastung
familiäre Belastung mit
Gelegenheitskrämpfen
B
Ge'I, des
samt- Gesamt.
kollek- kollektiv
tivs
25 O/
8
26
31
17
21
4
25
24 0/0
1
4
5
4,8°/o
7
3
10
9,6°/o
2
7
9
8,7°/o
19
7
20
9
11
30
/o des
Gruppe Gruppe samt- GesamtA
B
kollek- kollektivs
tiv
/o
16,2°/o
neurologisch unauffällig
pathologischer Befund
Tetraspastik und Rigor
Hypoton-ataktische Störung
Hemiplegie und Monoplegie
extrapyramidale Störung
29
41
21
12
5
3
16
18
8
7
2
1
45
59
29
43°/o
57°/o
28°/o
19
7
4
18°/o
7°/a
40/0
Bei 18°/o der Patienten lagen pathologische ophthalmologische Befunde vor, dié mit dem hirnorganischen
Grundprozeß in Verbindung zu bringen waren. Im
einzelnen handelte es sich neunmal um eine einfache Optikusatrophie, fünfmal um chorioretinitische
Herde, dreimal um Netzhauttumoren bei tuberöser
Hirnsklerose und zweimal um eine Katarakt.
Bei allen Patienten wurden Schädelleeraufnahmen
meist auch stereoskopisch durchgeführt. Der häufigste Befund war eine in 21°/o der Fälle bestehende
Mikrozephalie, 5mal zeigten sich intrazerebrale Verkalkungen infolge Toxoplasmose, tuberöser Hirnsklerose oder unklarer Ätiologie. Einer 18mal festgestellten Plagiozephalie (meist Brachyzephalus)
maßen wir keine wesentliche pathologische Bedeutung bei.
Die Befunde der bei 72 Patienten vorgenommenen
Luftenzephalographie sind in Tabelle 3 zusammengestellt. Bei den restlichen 32 Fällen wurde die
Tab. 3. Luftenzephalographische Befunde bei 72 PropulsivPetit-Mal-Epilepsien
Ge-
Unter den postnatalen Läsionen lag eine klinisch
gesicherte Enzephalitis (10mal) ursächlich an erster
Stelle. Bei den perinatalen Hirnschäden spielt das
Geburtstrauma die Hauptrolle. In 24°/o der Fälle war
eine organische Hirnläsion neurologisch oder luftenzephalographisdi gesichert, für ihre Ursache konnten wir jedoch weder anamnestisch noch klinisch Anhaltspunkte gewinnen. Die Höhe der familiären Epilepsiebelastung mit rund 10°/o entspricht derjenigen
anderer Epilepsieformen.
des
Gruppe Gruppe samt- GesamtB
kollek- kollekA
tivs
tiv
normal
pathologisch
doppelseitige Ventrikelerweiterung
komplexe Veränderungen
des Ventrikelsytems und
der Subarachnoidalräume
einseitige Ventrikelerweiterung
pathologische Subarachnoidalfüllung
Fehlbildungen (Cavum
Vergae, Balkenmangel,
Porenzephalie)
51
2
18
69
4°/o
6°/o
17
4
21
29°/a
17
7
24
33°/o
7
5
12
17°/o
5
2
7
10°/o
5
-
5
7°/a
1
3
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') (O O)
Matthes, Malimann-Mühlberger: Die Propulsiv-Petit-Mal-Epildpsie
Durchführung dieser Untersuchung von den Eltern
verweigert. Die Bedeutung des organischen Hirnschadens für die Propulsiv-Petit-Mal Epilepsie geht
aus Tabelle 3 klar hervor; sie zeigt jedoch auch, daß
sich *eder in bezug auf die Lokalisation noch das
Ausmaß der Strukturveränderungen ein gemeinsamer Nenner finden läßt.
Aus der Gruppe A verstarben 4 Patienten im Alter
von 6 Monaten, 10 Monaten, 14 Monaten und 2 Jah-
ren an interkurrenten Infekten mit Hyperpyrexie,
hiervon der 6 Monate alte Säugling während der
Initialkur mit ACTH an einer allgemeinen Sepsis.
Aus Gruppe B verstarben 2 Patienten im Alter von
2 und 6 Jahren an Pneunonie. Eine Obduktion
konnte in keinem Fall durchgefÛhrt werden.
Durchführung der Hormontheraple
Die Hormonbehandlung wurde bei allen 70 Kindern klinisch eingeleitet und nach einem festen Behandlungsschema durchgeführt, das, nach den Berich-
Dtsch. med. Wsdir., 88. Jg.
4-9 mg täglich unter Antibiotikaschutz erfolgte. Ließ
sich auf diese Weise der Initialerfoig halten, erweiterten wir das hormonfreie Intervall nach drei Monaten für die Dauer von weiteren drei Monaten auf 20
Tage und setzten dann die Hormontherapie ab. Bei
Rezidiven führten wir eine zweite gegebenenfalls
eine dritte klinische Kur nach dem anfangs geschilderten Schema durch.
Komplikationen
Bei 28 Patienten (400/o) verlief die Hormonbehand-
lung ohne Nebenerscheinungen. Am häufigsten (26
Patienten) beobachteten wir die wohl als Ausdruck
einer Mineralocorticoidwirkung anzusehenden Störungen des Mineralhaushaltes mit initialen Wassereinlagerungen und meist anschließenden Gewichtsstürzen. Das Allgemeinbefinden der Patienten war
hierdurch nicht wesentlich beeinträchtigt. In 14 Fällenkam es iu leichten interkurrenten Infekten (7mal
Enteritis), bei 10 Patienten zu bedrohlichen Infekten
ten anderer Autoren und eigenen Erfahrungen entwickelt wurde und uns als das sicherst wirksame
erschien. Innerhalb von 3 Tagen steigerten wir auf
eine Dauerdosis von 4-9 mg Millicorten oral täglich. Gleichzeitig gaben wir Penicillin als Infektschutz und Barbiturate oder Mylepsin (4-8 Lumina-
(einmal Enteritis). Ein Patient aus dieser Gruppe
starb trotz intensiver antibiotischer Therapie an
letten® oder zwei- bis dreimal 1/2 Tablette Mylepsin
täglich) als Grand-Mal-Schutz. Der Eintritt des The-
Komplikationen gesehen.
rapieeffektes war am sichersten am Elektroenzephalogramm abzulesen, das wir bei den ersten Be-
trächtlichen Risiko belastet und sollte Kinderkliniken
und größeren Kinderabteilungen mit entsprechender
Erfahrung vorbehalten bleiben. Eine ambulante längerdauernde Kur halten wir nicht für vertretbar.
handlungsfällen täglich, später in drei- bis fünftägigen Abständen ableiteten. Mit der Normalisierung"
des Elektroenzephalogramms war in der Regel eine
Reduktion oder ein völliges Verschwinden der Propulsiv-Petit-Mal-Anfälle gekoppelt.
Nach Normalisierung" des Elektroenzephalogramms führten wir die Hormontherapie noch 8 Tage
fort und setzten dann innerhalb von 3 bis 5 Tagen
Millicorten ganz ab. Die antiepileptische Behandlung
wurde weitergeführt. War nach insgesamt vierwöchiger Hormontherapie keine Veränderung des Elektroenzephalogramms oder der Anfaliszahl eingetreten,
betrachteten wir den Fall als Versager.
Bei den ersten 41 Patienten hatten wir anstelle von
Millicorten Depot-ACTI-I intramuskulär in einer Do-
einer allgemeinen Sepsis infolge Abwehrmangel.
Bei der intermittierenden Hormonstoßtherapie von
3-4 Tagen, mit der oft der Initialeffekt gehalten
werden konnte, haben wir keine nennenswerten
Die Hormontherapie ist hiernach mit einem be-
Ergebnisse der Hormonbehandlung
Anfälle
Erfahrungsgemäß ist die Anfalisbeobachtung in
bezug auf die Zahl kleiner Anfälle in einer Klinik
schlechter als im häuslichen Milieu, sofern die Angehörigen den Anfallsablauf kennen. Zur Verringerung
dieser Fehlérquelle haben wir daher die Kinder zunächst einige Tage ohne Therapie beobachtet und
bei der Beurteilung des Therapieeffektes auch die
Angaben der Angehörigen nach Klinikentlassung
einbezogen.
sis vor von 40-80 JE täglich angewandt, bei den
Als Initialeffekt der Hormontherapie zeigten sich
bei Gruppe A (70 Fälle) folgende Ergebnisse: völli-
restlich 29 Fällen nur Millicorten nach oben geschildertem Schema, da die Applikation wesentlich ein-
(47,2°/o),
facher ist. Da die Wirkungsgleichheit beider Hormoné bei Propulsiv-Petit-Mal-Epilepsie nach der
Literatur und unseren eigenen Erfahrungen bisher
ges Verschwinden der Anfälle bei 33 Patienten
Anfallsverminderung bei 17 Patienten
(24,2°/o), Therapieversager bei 20 (28,6°/o).
Der Eintritt des Initialeffektes lag bei 13 Fällen
innerhalb der ersten drei Behandlungstage; bei 30
nicht gesichert ist, schlossen wir bei den MillicortenVersagern eine ACTH-Kur an, die in 2 Fällen noch
Patienten zwischen dem vierten und zehnten Tag und
zum Erfolg führte.
Monaten. Bei 19 (38°/o) der positiv beeinflußten Patienten kam es zu einem Rezidiv, das auf eine zweite
Kur wieder ansprach.
Zwei Säuglinge hatten trotz konventioneller antiepileptischer Therapie unter der Hormonbehandlung
Die Weiterbehandlung gestaltete sich bei den erfolgreichen Fällen so, daß unter Beibehaltung des
Grand-Mal-Schutzes nach jeweils 10 hormonfreien
Tagen ambulant ein viertägiger Millicorten-Stoß mit
bei den restlichen zwischen zehn Tagen und zwei
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428
Matthes, Malimann-Mühlberger: Die Propulsiv-Petit-Mal-Epilepsie
Nr. 9, 1, März 1963
A
100 -
B
A
8
A
B
429
men, die nach den Untersuchungen von Janz und
Matthes, Gibbs und Mitarbeitern in der überwiegen-
90 80 -
den Mehrzahl der Fälle zwischen dem dritten und
fünften Lebensjahr spontan verschwinden.
70
Elektroenzephalogramm
60 50 -
Die der Propulsiv-Petit-Mal-Epilepsie in 95°/o aller
Fälle zugrunde liegende elektrophysiologische Störung ist die Hypsarrhythmie (Abbildung 3), ein bei
Säuglingen im Wach- und Schlafzustand nachweisbares Gemisch generalisierter, irregulärer, hochge-
40 20 10vor Therapiebeginn
L
mit o1effekf
= Häufig Proputsivanfijlle
EJ
spannter Aktivität mit multilokulär eingestreuten
polymorphen Krampfpotentialen oder -potentialKatamnesenergebnis
Anfallsfreihejf
= Selten Propulsivonfälle
Abb. 2. Initiales und katamnestisthes Behandlungsergebnis
hinsithtlidi der Anfallhäufigkeit. Hormongruppe A = 70
Patienten, Kontrollgruppe B = 34 Patienten.
erstmals längerdauernde tonische Anfälle, die wir
als Abortiv-Grand-Mal auffaßten. In Abbildung 2
sind die Therapieergebnisse der Hormongruppe A
mit denen der nichthormonbehandelten Gruppe B
verglichen. Es zeigt sich die eindeutige Uberlegenheit der Hormonbehandlung. Die Angleichung der
Erfolgsgruppen bei Katamnesenende hängt mit dem
biologischen Verhalten der Propulsivanfälle zusam-
gruppen. Als atypische Hypsarrhythmie bezeichnen
wir erstens das bei Kleinkindern übliche, mehr paroxysmale Verhalten der beschriebenen Störung (Abbildung 4), zweitens eine konstante Seitenbevorzugung.
Dieses charakteristische und leicht diagnostizierbare elektroenzephalographische Bild verschwand bei
32°/o der Patienten innerhalb von 14 Tagen, bei weiteren 200/o innerhalb der ersten 6 Wochen nach Be-
ginn der Hormontlierapie. An seine Stelle trat entweder ein epileptogener oder unspezifischer Residualfokus (Abbildung 5) oder eine generalisierte
unspezifische Störung, oft in Form einer abnormen
Rhythmisierung der Grundaktivität (Abbildung 6),
oder eine altersgemäße Kurve (Abbildung 7).
links
präzentral
redits
links
temporal
redits
A
links
parietal
redits
links
okzipital
redits
OyVI
lsec
Abb. 3. Typische Hypsarrhythmie bei 6 Monate altem
Säugling.
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30 -
Matthes, Mailmann-Mühlberger: Die Propulsiv-Petit-Mal-Epilepsie.
430
Dtsch. med. Wsdir., 88. J0.
links
prazentral
redits
links
temporal
redits
links
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parietal
redits
links
okzipital
redits
r'
50?V I
j
Abb. 4. Atypische Hypsarrhythmie bei 21/2 Jahre altem
Kind. Relativ gut organisierte Krampfaktivität von strekkenweise paroxysmalem Charakter.
lsec
links
präzentral
redits
links
temporal
redits
links
parietal
redits
r
links
okzipital
redits
50 ?V TI
Abb.5a
lsec
I
Abb.5b
I
Abb. 5. 1 Jahr 3 Monate altes Mädchen. a. Vor der Hormonbehandlung: Hypsarrhythmie mit zum Teil deutlicher Synchronisierungstendenz. b. 14 Tage nach Beginn der Hormonbehandlung: Rückbildung der Hypsarrhythmie auf einen
epileptogenen Restfokus redits frontal bis parietal.
Nr. 9, 1. März 1963
Matthes, Mailmann-Mühlberger: Die Propulsiv-Petit-MaI-Epilepsie
431
links
präzentral
redits
r
links
temporal
redits
parietal
redits
links
okzipital
redits
T
50 yV J.
I
Abb.6a
isec
Abb.6b
I
--
Abb. 6. a. Hypsarrhythmie im Alter von 3 Monaten.
b. Normalisierung' (abnorm rhythmische Kurve) nach
2 Jahren ohne Hormontherapie.
links
präzentral
-- --
----
I
A
f'-
&
redits
links
temporal
redits
links
parietal
redits
L 41A
links
okzipital
redits
SOyVIT
I
ADD. Ía
Isec
Abb. 7 b
Abb. 7 c
I
Abb. 7. 14 Monate altes Kind, a. Vor der Hormontherapie: Hypsarrhythmie. b. Acht Tage nach Beginn der Hormonbehandlung: allgemein verlangsamte Grundaktivität mit okzipitalen spikewaves. c. Zwölf Tage nach Beginn der
Hormonbehandlung: Normalisierung der Kurve.
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links
Matthes, Malimann-Mühlberger: Die Propulsiv-Petit-Mal-Epilepsie
Zwei Beobachtungen weisen darauf hin, daß es
sich bei der Hypsarrhythmie um eine sekundäre Generalisierung einer herdförmigen Störung handelt:
1. Bei mehreren Säuglingen konnten wir elektroenzephalographisch die Entwiddung einer Hypsarrhythmie aus einem umschriebenen Fokus sowie
die therapeutisch erreichte Rückbildung auf den gleichen Fokus verfolgen; 2. in den meisten Fällen ent-
sprach der Rest- bzw. Primärfokus einer luftenzephalographisch oder neurologisch nachweisbaren
organischen Hirnläsion.
Bei 26 Patienten (37°/o) kam es innerhalb eines
Zeitraums von drei Monaten zu einem Hypsarrhythmierezidiv, das in der Regel dem Wiederauftreten
von Propulsiv-Petit-Mal-Anfällen korreliert war.
Durch eine zweite, eventuell eine dritte Kur konnten
jedoch auch die Rezidive beherrscht werden.
%
700 -
A
B
A
B
A
B
9080-
Dtsch. med. Wsdir., 88. Jg.
entwickelt; die restlichen 75°/o waren bereits bei Anfallsbeginn sicher retardiert, was mit dem hohen Pro-
zentsatz prä- und perinataler Hirnsdiädigungen gut
übereinstimmt
Der initiale Therapieeffekt mit ACTH oder Millicorten in bezug auf die Psychomotorik war äußerst
gering. Nur bei 5 Kindern trat eine wesentliche Besserung ein, in allen übrigefi Fällen blieb der Zustand
unverändert, von vorübergehenden Schwankungen
der Stimmungslage und der allgemeinen Lebhaftigkeit abgesehen.
Im Gegensatz zu dem Verhalten von Anfällen und
elektroenzephalographischen Störungen zeigte der
psychomotorische Entwicklungsstand bei Katamnesenende keine Änderung des Bildes (Abbildung 9).
A
100 -
B
A
B
so 80 70 -
70 -
60-
60 50 -
50 -
40 -
40 -
30 -
2010-
o
vor Therapiebeginn
In itialeffek
= Typische Hypsarhythmïe
L!
0H11
30 -
20-
Katamnesenergebn/s
10 -
I'll''''' = Spezifischer Fokus
= Atypische Hypsorhythmie 11 = Normal und unspezifisch
verandert
I
Sehr aufschlußreich ist der Vergleich der Hormongruppe mit der Kontrollgruppe (Abbildung 8).Die Angleichung der elektroenzephalographischen Befunde
gegen Ende des Kleinkindesalters weist darauf hin,
daß es sich bei der Hypsarrhythmie um eine altersgebundene, elektrophysiologische, epileptische Reaktions- oder Generalisierungsform handelt, deren
spontanes Verschwinden weitgehend dem spontanen
Rückgang der Propulsiv-Petit-Mal-Anfälle parallel
geht.
Psydiomotorik
Uber den psychomotorischen Entwicklungsstand
der Patienten bei Therapiebeginn orientiert Abbildung 9. Sie zeigt, daß nur 37°/o der Kinder zu diesem
Zeitpunkt psychomotorisch unauffällig oder leicht
retardiert waren, während bei 630/o eine schwere
psychomotorische Entwicklungsverzögerung festgestellt wurde. Bis zum Einsetzen der Propulsiv-PetitMal-Anfälle hatten sich 25°/o der Patienten normal
Katamnesenergebnis
vor Thercxpiebeginn
Abb. 8. Initiales und katamnestisches Behandlungsergebnis
hinsichtlich des Elektroenzephalogramms Hormongruppe
A = 70 Patienten, Kontrollgruppe B = 34 Patienten.
I
= altersgemäß
= leicht retardiert
111111F
= erheblich retardiert
= idiotisch
Abb. 9. Behandlungsergebnis hinsichtlich der Psychomotorik. Hormongruppe A 70 Patienten, Kontrollgruppe B
34 Patienten.
Die ,,unbehandelt&' Kontrollgruppe B bietet im Vergleich keine wesentlichen Unterschiede hinsichtlich
des psychomotorischen Entwidclungsstandes zu Beginn und am Ende der Beobachtung.
Von den 52 Patienten, die in irgendeiner Hinsicht
positiv beeinflußt werden konnten (Tabelle 4), war
der Erfolg 30mal vorübergehender Natur, das heißt
innerhalb von drei Monaten kam es zu einem
Rückfall in die Ausgangssituation. Durch intermittierende Stoßbehandlung, eine zweite oder eine dritte
Kur konnte in fast allen Fällen das primäre Therapieergebnis wieder erreicht werden.
Wir haben den Therapieeffekt statistisch zu verschiedenen klinischen Daten in Beziehung gesetzt,
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Matthes, Malimann-Mühlberger: Die Propulsiv..Petit-MaI-Epilepsie
Tab, 4. Gesamtergebnis der Hormontherapie nadi der ersten
Kur bei 70 Kindern mit Propulsiv-Petit-Mal-Epilepsie
Therapieergebnis
kein therapeutischer Effekt
Besserung in irgendeiner Hinsicht
nur Anfälle gebessert
nur EEG gebessert
nur Psythomotorik gebessert
Anfälle und EEG gebessert
Anfälle u. Psychomotorik gebessert
BEG und Psyctiomotorik gebessert
EEG, Anfälle und Psychomotorik
gebessert
/e der
Zahl der
Patienten
Gruppe A
18
26 0/
52
74 0/0
4
22 0/
6 0/0
27
39 0/
16
1,4°/o
4
6 0/
um die Frage zu klären, ob in dieser Richtung bebestimmte Abhängigkeiten bestehen. Die Analyse
hatte folgende Ergebnisse:
Ubereinstimmend mit Dumermuth sowie Fukuyama
und Mitarbeitern hatte die Erkrankungsdauer bis
zum Einsetzen der Hormonbehandlung keinen statistisch signifikanten Einfluß auf das Gesamtergebnis
der Therapie. Andere Autoren (Pache und Weinmann; Scheffner und Doose; Trojaborg und Plum)
sahen bei Frühbehandlung wesentlich bessere Erfolge.
Hinsichtlich der Beeinflussung der Anfälle zeigte
sich keine Abhängigkeit vom Ausgangs-Elektroenzephalogramm. Dumermuth machte die Erfahrung, daß
die typischen Hypsarrhythmien etwás besser reagierten als die atypischen.
Während der neurologische Befund keine Rolle für
das Therapieergebnis spielte, ergab sich ein etwas
schlechteres Ansprechen der pränatal geschädigten
Kinder gegenüber den später eingetretenen Lä-
433
mit durchschnittlich neun elektroenzephalographischen Untersuchungen pro Patient gewährleistet. Das
angewandte Behandlungsschema - hochdosierte.
Initialkur mit anschließender intermittierender Stoßbehandlung - halten wir nach eigenen Erfahrungen
und den Ergebnissen anderer Autoren für am sichersten wirksam. Die nicht seltenen Komplikationen der
Hormontherapie sowie die wichtige elektroenzephalographisdie Kontrolle des Therapieeffektes erfordern eine klinische Durchführung der Initialkur, während die intermittierende Stoßbehandlung ambulant
fortgesetzt werden kann. Bei 740/o der hrmonbehandelten Patienten konnte ein therapeutischer Effekt
erzielt werden. Am häufigsten (40°/o) wurden die Anfälle zusammen mit den elektroenzephalographischen
Veränderungen beeinflußt, während die bei einem,
großen Prozentsatz der Fälle vorliegende psychomotorische Retardierung nur schlecht ansprach. Die
Rezidivneigung innerhalb der ersten drei Monate
nach der Initialkur ist groß, so daß oft eine zweite
oder dritte klinische Kur erforderlich wurde. Die Prü-
fung der Abhängigkeit des Therapieeffektes ergab
ein besseres Ansprechen der psychomotorisch nicht
oder nur leicht retardierten Kinder, während Erkrankungsdauer, Elektroenzephalogramm-Form, neurologischer Befund und Ätiologie keinen wesentlichen
Einfluß auf das Behandlungsergebuis ausüben. Signifikante Unterschiede zwischen ACTH und Millicorten fanden sich nicht, so daß wir die einfache, oral
durchführbare Glucocorticoidtherapie vorziehen.
Aus dem Vergleich der Hormongruppe mit der konservativ-antiepileptisch behandelten Kontrollgruppe
von 34 Kindern ergibt sich die eindeutige tlberlegenheit der Hormontherapie; in bezug auf die Gesamt-
sionen.
prognose zeigen allerdings beide Gruppen keine
Auf den psychomotorischen Entwicklungsstand
zeigte sich ein wesentlich besserer Effekt in der
Gruppe der nicht oder nur leicht retardierten Kinder
(16°/o Versager) als in der Gruppe der schwer retardierten und idiotischen Patienten (33°/o Versager).
Auch Trojaborg und Plum, Dobbs und Mitarbeiter
sowie Sorel und Dusaucy-Bauloye haben diese Be-
mus diese Raffung erfolgt.
obachtung gemacht.
Für die sorgfältige Durchführung der schwierigen elektroenzephalographischen Untersuchungen bei den zum Teil
debil-erethischen Säuglingen und Kleinkindern möchten
wir den drei Assistentinnen unserer BEG-Abteilung,
Schwester Luise Matzkuhn, Frl. Baunach und Frau Geißler,
ganz besonders danken.
Zusammenfassung
Unsere Untersuchung erstreckt sich auf 104 Säuglinge und Kleinkinder mit Propulsiv-Petit-Mal-Epi-
lepsie (Blitz-, Nick- und Salaamkrämpfe) aus den
Jahren 1956 bis 1961. 70 Patienten wurden mit ACTH
und/oder Dexamethason (Millicortert®) behandelt und
1 bis 3 Jahre lang weiter verfolgt. Eine ausreichende
elektroenzephalographische Verlaufskontrolle war
wesentlichen Unterschiede. Hieraus kann geschlossen werden, daß durch die Hormonbehandlung mit
ACTH oder Glucocorticoiden der biologisch eng mit
der Hirnreifung zusammenhängende Heilungsprozeß
der Propulsiv-Petit-Mal-Epilepsie von durchschnittlich 3 bis 4 Jahren auf wenige Wochen verkürzt wird.
Es ist bisher noch ungeklärt, über welchen MechanisLiteratur
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