08.07.2013 1 Störungen des Sozialverhaltens

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08.07.2013
Definition
Störungen des
Sozialverhaltens
SSV=
Muster dissozialen, aggressiven od.
aufsässigen Verhaltens mit Verletzungen
altersentsprechender sozialer Erwartungen.
>6Monate
Oft gleichzeitig schwierige psychosoziale
Umstände
Ev. mit Symptomen einer emotionalen Störung
(Angst, Depression) gemeinsam
ICD-10
DSM IV
Leitsymptome
•Deutliches Maß an Ungehorsam, Streiten od. Tyrannisieren
Ort des Auftretens + Komorbidität
Code
•Ungewöhnlich häufige od. schwere Wutausbrüche
F 90.1
Name
Alter bei Beginn
Code
Name
Hyperkinetische Störung des
Sozialverhaltens
Conduct Disorder
312.81 or
• Childhood-onset
Störung des Sozialverhaltens
312.82 or
• Adolescent-onset
F 91.0
• auf familiären Rahmen beschränkt
312.89
• Unspecified onset
F 91.1
• bei fehlenden sozialen Bindungen
F 91.2
• bei vorhandenen soz. Bindungen
F 91.3
• mit oppositionellem Verhalten
313.81
Oppositional Defiant
Disorder
kombinierte SSV und der Emotionen
312.8 or
312.9
(CD + 2. Diagnose)
•Grausamkeit gegenüber anderen Menschen od. Tieren
•Erhebliche Destruktivität gegenüber Eigentum
•Zündeln
•Stehlen
•Häufiges Lügen
•Schuleschwänzen
F 92.0
• SSV mit depressiver Störung
F 92.8
• sonstige
•Weglaufen von zu Hause
Epidemiologie
USA:
ODD-CD-ASPD
GB:
♂: 6-16 %
♂: 6,9 % (5-10a)- 8,1 % (11-16a)
♀: 2-9 %
♀: 2,8 % (5-10a)- 5,1 % (11-16a)
80% der Jungen mit SSV hatten zuvor F91.3
40-60% der Jungen mit F91.3 entwickeln SSV
35% ~ 50% der Jungen mit SSV entwickeln ASPS
D: (KiGGS: SDQ: Verhaltensauffälligkeiten):
♂: 18,4 % (3-6a)- 15,7 % (14-17a)
60-90% der Erwachsenen mit ASPS hatten zuvor SSV
♀: 13,1 % (3-6a)- 11,9 % (14-17a)
Epidemiolog. Untersuchung Rhein-Neckarkreis:
(n=3981, 4. Klasse Grundschule):
6-13% SSV: ♂:♀ = 5:1
Hölling et al. 2007, NICE 2006, Siminoff et al. 1997, Carlson et al. 1997, Biederman
et al. 1999, Wrowley & Riggs 1995, Young et al. 1995, Haffner et al., 2001
Moffitt et al., 2008
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08.07.2013
DSM 5: Disruptive Mood Dysregulation
Disorder
A. Charakterisiert durch schwere Wutausbrüche bei gewöhnlichen
Stressoren
1. Die Ausbrüche manifestieren sind verbal oder im Verhalten, durch
Beschimpfungen, oder physische Gewalt gegen Menschen oder Dinge.
2. Die Reaktion ist in Intensität oder Dauer der Situation oder
Provokation deutlich unangemessen
DSM 5 Disruptive Mood Dysregulation
Disorder
D. Dauer: min. 12 Monate, kein symptomfreies intervall länger
als 3 Monate.
E. Wutausbrüche u./od. negative Stimmung in min. 2 Settings,
davon min., in einem Setting schwer ausgeprägt
3. Die Reaktion ist nicht konsistent mit dem Entwicklungsniveau
B. Frequenz: Die Wutausbrüche kommen dreimal oder häufiger in
einer Woche vor.
F. Alter: min. 6 Jahre
G. Beginn vor dem 10. Lj.
C. Stimmung zwischen den Wutausbrüchen:
1. Die Stimmung ist fast jeden Tag zwischen den Wutausbrüchen
persistierend negativ ( gereizt, wütend u./od. raurig)
2. Die negative Stimmung ist durch andere beobachtbar (z.B. Eltern
Lehrer, peers).
H. Im vergangenen Jahr nie eine abgegrenzte Periode mit
abnorm gestiegerter Stimmungslage länger als einen Tag
CU traits
DSM 5: Callous and Unemotional Specifier
Fehlendes Schuldgefühl
1. Erfüllt SSV Kriterien
Fehlende Empathie
2. 2 od. mehr durchgängig f. min. 12 Monate in min. 2 Settings,
Informationen aus mehreren Quellem
Kaltes Benutzen anderer für eigene Zwecke
Fehlen von Reue und Schuld (außer bei Angst vor Bestrafung)
Stabil von Kindheit bis ins Erwachsenenalter
Fehlen von Empathie
Prädiktor für Psychopathie und Delinquenz im
Erwachsenenalter:
Gleichgültigkeit bzgl. Performanz
Mehr Kapitalverbrechen, längere Gefängnisstrafen
Oberflächlicher od. fehlender Affekt
Frick & White, 2008, Lynam et al., 2007,
Enebrink et al., 2005, Pardini & Fite, 2010
Frick & Moffitt, 2010, www.dsm5.org
CU traits
Diagnostik I
Defizite in Prozessierung negativer emotionaler Stimuli
Symptomatik
Defizite in der Erkennung von Angst und Stress bei
anderen
Interview mit Kind/ Jugendlicher u. Eltern (getrennt u.
zusammen)
Weniger sensibel bzgl. Bestrafungsreizen
Kind:
Familienbeziehungen, peer-Beziehungen,
Freizeitverhalten, (Computerspiele), Delinquenz,
Substanzkonsum, sex. Entw., Selbstbild
Eltern:
Umgang mit Problemen, Stress, soz. Integration,
Erziehungsmethoden, Umgang mit Aggression
Erwarten sich ein positiveres Ergebnis in aggressiven
Situationen
Furchtlosigkeit, „thrill-seeking“
Weniger ängstlich
Störungsspezifische Entwicklungsgeschichte:
Entw., Pränatale u. Geburtsanamnese (Alk, Drogen,
Infektionen, Medikamente, Hypoxie, Streß in der SS), Med.
Vorgeschichte (Anfallsleiden, Unfälle), körperl./
sex. Mißbrauch, Adoptionen, Schullaufbahn
Frick & White, 2008
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08.07.2013
Diagnostik II
Ätiologie
Psych. Komorbidität
Kognitive Defizite
HKS, Drogen, Depression, Angst, Suizidalität, Paranoia
Aggression in Psychose,
deviantes Verhalten
Aggression (proaktiv)
b. ASPD
Rahmenbedingungen:
Familienanamnese (Modelle, Mißbrauch, Psych. Störungen in
Familie, Umweltbedingungen, Schule)
Apparative Labor- und Testdiagnostik
Standardfragebogen bzgl. Verhalten (Eltern Lehrer, Kind/
Jugendlicher)
Psychopathie
Vulnerabilität
f. Aggression
Trauma
Testdiagnostik: IQ, Sprache, Teilleistungsstörungen
Körperl. U. neurolog. Untersuchungen b. Verdacht
(Substanzkonsum, Mißbrauch, neurlog. Auffälligkeiten)
Drogenscreening b. Verdacht od. Anamnese
Aggression (reaktiv)
b. BPD
Entbehrlich:
Emotionale
Dysregulation
Apparative Diagnostik ohne anamnestische Hinweise
Projektiv-psycholog. Diagnostik
Psychosoziale Risikofaktoren f. Aggression,
pränatal
Aggression durch Trauma
getriggered, PTSD
Siever 2008
Phineas Gage (1848): Gehirn & Aggression
Trennung der Eltern vor Geburt
Geringes Einkommen der Herkunftsfamilie
Mutter: häufiges antisoziales Verhalten in der
Jugendzeit
Geburt d. Kindes vor dem 21. Lj.
kein high-school Abschluß
Rauchen während der Schwangerschaft
Tremblay et al. 2004
Damasio 1994
HOT or COLD Aggression
HOT or COLD Aggression
Hans Steiner (2005)
Hans Steiner (2005)
HOT
COLD
RADI
PIP
–Reactive
–Planned
–Affective
–Instrumental
–Defensive
–Proactive
–Impulsive
HOT
COLD
stärkerer Einfluß des
stärkerer Einfluß
Hypothalamus und des höherer kortikaler
limbischen Systems
Strukturen
Impulsivität: eher
serotonerges System
Beteiligung
dopaminerger
Strukturen
Nelson & Trainor 2007
3
08.07.2013
Ätiologie: Neurotransmitter
Neuroanatomie der Aggression
Schädigung des frontalen Cortex: HOT ↑
Läsion, Tumor od. Epilepsie d.
Temporallappens: aggressives Verhalten
•Serotonin
•Dopamin
fMRT:
•GABA
•Noradrenalin
Aktivität im frontalen Cortex ↓: b.
Menschen mit HOT ↑
•Stickstoffmonoxid
•Oxytocin / Vasopressin
•Steroide (Testosteron, Östrogene)
Höhere Aktivierung im PFC: weniger hohe
Aggressionsscores
Gesteigerte Aktivität der Amygdala beim
Betrachten wütender Gesichtsausdrücke b.
Menschen mit HOT
ABER: reduzierte Amygdala Aktivität b.
COLD
Siever 2008, Nelson & Trainor 2007
…und jetzt kommt noch die Umwelt dazu…
Protektive Faktoren
Hoher IQ
Geringe MAOA
Aktivität
+
Kindesmißhandlung
„ruhiges“ Temperament
Fähigkeit gut mit anderen in Kontakt zu kommen
Gute schulische Arbeitshaltung
Außerschulische Kompetenzen
Gute Beziehung zu min. einem Elternteil od. anderem
wichtigem Erwachsenen
SSV
Prosoziale peers
Effekt von Kindesmißhandlung auf aggressives Verhalten: signifkant
stärker bei Kindern mit geringer MAOA Aktivität:
Mehr antisoziales Verhalten
Schulatmosphäre, die Wert auf Erfolg, Verantwortung und
Selbstdisziplin legt
-> Risk-Resilience-Modell
Mehr Störungen des Sozialverhaltens
Kein klarer Alleinauslöser: Mischung protektiver- und
Risikofaktoren
Mehr Verurteilungen für Gewalttaten
Caspi et al. 2003
Medikamentöse Behandlung
Beste Evidenz zur Zeit für
–Risperidon und
Eltern dissozialer Kinder zeigen häufiger:
Mangel an klaren Alltagsregeln
– (abends zu Hause sein, Hausaufgaben, Mithilfe)
–Valproat
Inkonsistente Bestrafungsregeln
KEINE Zulassung für ein Medikament zur
Behandlung von F90.1, F91.x oder F92
kaum nicht-aggressive Strafen
In RCT waren alle atypischen & konventionellen
Neuroleptika Placebo überlegen
rigorose Ankündigung von Strafmaßnahmen
– (time-out; "abarbeiten", Entzug von Privilegien)
– (keine Diskussion über Kompromisse)
Connor et al 2006, Tcheremissine et Lieving 2006, Ruths et Steiner 2004, Tcheremissine et al 2004,
Steiner et al 2003, Humble et Berk 2003, McDougle et al 2003, Bassarath 2003, Gérardin et al 2002
4
08.07.2013
Familienzentrierte Interventionen
„PMT“= parent management training
Grundkonzept:
CU: klinisch relevant?
CU traits: relativ furchtlos, geringere Reaktion auf
Bestrafungen
– Verhaltensprobleme werden durch maladaptive ElternKind Interaktionen entwickelt und aufrechterhalten
Elterntraining: Muster der Eltern- Kind Interaktion
verändert- mehr prosoziales statt erzwungenes Verhalten
innerhalb d. Familie
CU traits: anderes Ansprechen auf Therapie
– Klare und konsistente Regeln
– Positive Verstärkung
– Milde Konsequenzen
– Kompromißbereitschaft
Geringeres Ansprechen auf Elterninterventionen:
– Gleiches Ansprechen auf Verwendung positiver
Verstärker und Förderung prosozialen Verhaltens
– Geringeres Ansprechen auf negative Verstärker
Pardini, 2006 , Hawse & Dadds, 2005, Waschbusch et al., 2007
Das Antiaggressivitätstraining (AAT®)
•
Konfrontationsstrategie
AAT®
Elemente:
Lebenslinienarbeit
• Kennenlernen der Opfersicht: Empathiefähigkeit
steigern.
• Katamnesestudie (Rau 2006):
Reduktion straffälligen Verhaltens.
„Großes Interview“
„Heißer Stuhl“
Opferbriefe
Körpersprache
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