Sehverschlechterung als Leitsymptom der Lues

Sehverschlechterung als Leitsymptom der Lues
C. Guhl¹, G. Kann², W. J. Heinz¹, R. Winzer¹, P. Langmann3, T. Klink2, H. Klinker¹
¹ Medizinische Klinik und Poliklinik II, Infektiologie, Universität Würzburg
² Universitätsaugenklinik, Würzburg
33
Internistische Praxis, Am Tiefen Weg, 97753 Karlstadt
Hintergrund
Die Syphilis gewinnt durch eine ansteigende Inzidenz wieder an Bedeutung.
Insbesondere homosexuelle Männer sind betroffen, häufig besteht eine HIVKoinfektion.
Treponema pallidum wird mit hoher Kontagiosität sexuell übertragen und verläuft
typischerweise in drei Stadien (I: Primäraffekt/-komplex, II: hämatogene
Dissemination, III: Persistenz mit Gefäßschäden, neurologischer Symptomatik
oder Gummata). Wegen der Beteiligung unterschiedlicher Organsysteme und
unspezifischer Symptome ist die Diagnosefindung oft erschwert. Im Rahmen der
hämatogenen Aussaat im Stadium II finden sich insbesondere generalisierte
Exantheme, Enantheme, eine Lymphadenitis sowie Allgemeinsymptome (Fieber,
Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust etc.). Daneben werden auch Condyloma lata,
Aloplezie oder unspezifische neurologische Veränderungen beobachtet. Isolierte
okuläre Manifestationen wurden bislang nur in Einzelfällen beschrieben.
B. S., 41 J, ♂
Visusminderung seit 6 Wochen zunehmend, bei Aufnahme Amaurosis rechts.
Seit 4 Monaten schuppiges Ekzem an Händen und Füßen. Chorioretinitis
beidseits. Erstdiagnose Hepatitis B und HIV-Infektion. Negative CMV-DNA.
Positive Lues-Serologie. Wegen ophtalmologisch schwer zuzuordnender RetinaVeränderungen und der Schwere der Erkrankung Therapie mit Penicillin,
Steroiden und Foscarnet. Im weiteren Verlauf deutliche Visusbesserung unter
Penicillingabe.
Abb. 3:
RA ?
rechtes Auge: Pfeile: Ghost
vessels, Pfeilspitzen: nasal
und inferior randunscharfe
leicht prominente Papille
Fallberichte
Wir berichten über vier männliche Patienten, die sich wegen einer schmerzlosen
Visusminderung beim Augenarzt vorstellten. Der ophthalmologische Status
zeigte in allen Fällen schwerste Entzündungen des vorderen und hinteren
Augensegmentes (Panuveitis). Bei drei der Patienten waren zu keiner Zeit
andere wegweisende Symptome, insbesondere an der Haut, aufgetreten. Zwei
Patienten mit HIV-Koinfektion wurden bei Verdacht auf eine CMV-Reaktivierung
zunächst empirisch mit Foscarnet behandelt. Erst 3 bis 7 Wochen nach
Beschwerdebeginn wurde mittels positiver Serologie eine Lues im Stadium II als
Ursache der Panuveitis nachgewiesen. Bei allen vier Patienten kam es unter der
Therapie mit Penicillin G rasch zu einer Visusbesserung.
K. G., 47 J, ♂
Visusminderung rechts seit ca. 5 Wochen. Auf Nachfrage bei Stress Exanthem
am Stamm und im Gesicht sowie 1,5 Jahre zuvor selbst limitierend genitale
Veränderungen ungeklärter Genese. Chorioretinitis des rechten Auges, bei positiver Lues-Serologie Therapie mit Penicillin G, hierunter Befundormalisierung.
HIV-Erstdiagnose.
Abb. 1:
RA
LA
T. T., 38J, ♂
Verschwommensehen seit ca. 1,5 Monaten, zunehmende Visusminderung.
Primäre augenärztliche Diagnose Iridozyklitis, ambulante Therapie erfolglos.
Bekannte HIV-Infektion, antiretroviral behandelt, strukturierte Therapiepause seit
2 Monaten, HI-Viruslast unter Nachweisgrenze (!), CD4-Zellen 651/µl. Initial
empirisch Foscarnet-Therapie, bei positiver Lues-Serologie und negativer CMVDNA Umstellung auf Penicillin G mit Visusbesserung.
Abb. 4:
RA
RA
*
*
*
*
A1: Erstbefund: rechtes Auge
zentral: reduzierter Einblick bei
dezenter diffuser Glaskörpertrübung;
Pfeile:
Netzhautinfiltrat; Pfeilspitzen: zirkulär
randunscharfe, leicht prominente Papille
RA
A: rechtes Auge: reduzierter
Einblick bei diffusen Glaskörpertrübungen; Pfeilspitzen:
zirkulär randunscharfe Papille,
Pfeil: Ghost vessels (nicht
durchblutete
okkludierte
Gefäße)
RA
B: linkes Auge: Normalbefund
B1: 8 Tage später: rechtes
Auge
zentral:
reduzierter
Einblick bei dezenten diffusen
Glaskörpertrübungen; Pfeile:
Netzhautinfiltrate, Pfeilspitzen:
zirkulär randunscharfe, leicht
prominente Papille
H. W., 38 J, ♂
Visusminderung rechtes Auge. Keine Allgemeinsymptome. Am rechten Auge
Papillitis und Uveitis mit Glaskörperinfiltrationen. Initial lokale antiinflammatorische Therapie, subkonjunktival und systemisch Steroide und
empirisch i. v.-Gabe von Aciclovir. Nach positiver Lues-Serologie Umstellung auf
Penicillin G und deutliche Befundbesserung. HIV-Erstdiagnose.
Abb. 2:
RA
A2: Erstbefund: rechtes Auge
Netzhautperipherie: Stern: ausgeprägte Glaskörperinfiltrate,
Pfeilspitze:
Fleckblutungen,
Pfeile: Gefäßeinschneidungen
LA
B2: 8 Tage später: rechtes
Netzhautperipherie:
Pfeile:
lokalisierte Glaskörperinfiltrate
RA
C: 4 Wochen später: rechtes
Auge
Netzhautperipherie:
Glaskörperinfiltrat weiter rückläufig
Schlussfolgerung
A: rechtes Auge: dezente,
diffuse Glaskörpertrübungen,
reduzierter Einblick;
Pfeilspitzen: zirkulär randunscharfe, leicht prominente
Papille
B: linkes Auge: Normalbefund
C: Angiographie: Gefäßleckage
Bei entzündlicher Störung der
Blut-Retina-Schranke
Eine Lues kann sich mit einer Visusminderung als einzigem Symptom
manifestieren. Die okuläre Manifestation kann alle Augenabschnitte betreffen
und ist daher zunächst nicht wegweisend. Ein atypischer Verlauf der Lues wird
vor allem bei Erkrankungen des Immunsystems wie einer HIV-Koinfektion
beobachtet. Nicht zuletzt wegen der zunehmenden Inzidenz sollte daher bei
unklaren Augenaffektionen, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Risiko, die
Syphilis in die Differenzialdiagnose einbezogen und stets eine Luesserologie
durchgeführt werden.