Behrendt - Fachrichtung Psychologie

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„Die wollen sowieso nichts verändern!“ - oder etwa doch?
Wie Störungen durch Substanzkonsum behandelt werden
Ringvorlesung Forschungs- und Anwendungsfelder der Klinischen Psychologie
25.01.2016
Dr. Silke Behrendt
Dr. Silke Behrendt, Dipl.-Psych.
Professur für Suchtforschung
Forschungsschwerpunkte:
• Epidemiologische Forschung zur Entwicklung von
Substanzkonsum und -störungen
• Prospektives Gedächtnis bei Substanzstörungen
• Psychotherapie für Alkoholstörungen bei Senioren
In Weiterbildung zur Psychologischen Psychotherapeutin (VT)
silke.behrendt@tu-dresden.de
Hinweis
Klausur am 01.02.2016 für Studium Generale / AQUA
Prüfungsvorbereitung
• Lehrbuch Klinische Psychologie und Psychotherapie
• Ggf. Folien
• Inhalte sind alle Themen mit Ausnahme vom 25.01.2016 (Dozent: Dr. Silke
Behrendt)
• Multiple Choice, Einfachwahlaufgaben, Freitext (ca. 20%)
• Definitionen, Begrifflichkeiten & Konzepte, Fakten
Prüfungsformat
• Klausur am 01.02.2016, im ASB 0028/H, 11:10 bis 12:40 Uhr, 90
Minuten
Anmeldung für die Klausur:
• formlose Anmeldung per e-mail ist bis 29.01.2016 möglich an
susanne.knappe@tu-dresden
• Teilnehmer bringen zur Klausur bitte einen vorbereiteten
Leistungsschein mit: Name, Fachrichtung / Studium,
Semester, Matr. Nummer sind schon ausgefüllt!
Lernziele
Lernziel der heutigen Vorlesung:
1. Was wird behandelt – und bei wem?
 Definition, Merkmale, Spontanverlauf und Hilfesuchen bei
Substanzstörungen
2. (Psycho-)therapeutische Hilfe bei Substanzstörungen
 Struktur der Behandlungsangebote für Substanzstörungen
 Psychotherapeutische Interventionen
3. Wie hilfreich sind existierende Behandlungsansätze?
 Effektivität der psychotherapeutischen Behandlung von
Substanzstörungen heute
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
 Dual process model of addiction
 Neue Interventionen & erste Ergebnisse
 Offene Forschungsfragen
1. Definition, Merkmale, Spontanverlauf und Hilfesuchen bei
Substanzstörungen
Was sind Substanzstörungen?
1. Definition, Merkmale, Spontanverlauf und Hilfesuchen bei
Substanzstörungen
• Konsum einer psychotropen Substanz
• Der Konsum führt bei einem Teil der Konsumenten zu: verstärktem
Konsum, Fortführung des Konsums trotz negativer Konsequenzen,
Kontrollverlust
ist das eine Substanzstörung ?
• DSM-IV: Substanzmissbrauch, Substanzabhängigkeit
• DSM-V: Substanzkonsumstörung
• ICD-10: Schädlicher Substanzkonsum, Substanzabhängigkeit
• Konsequenzen: Gesundheitlich (Morbidität, Mortalität), sozial,
psychisch, finanziell, rechtlich, Schädigung Dritter, Kosten…..
1. Definition, Merkmale, Spontanverlauf und Hilfesuchen bei
Substanzstörungen
Struktur des Substanzstörungskapitels
im DSM-IV-TR
Substanz-bezogene Störungen
Substanzstörungen
Substanzmissbrauch
Substanzabhängigkeit
Hierarchieregel!
Substanz-induzierte psychische
Störungen
Substanzintoxikation
Substanzentzug
Substanzinduzierte(s): (z.B.) Delir, Demenz,
psychotische Störung, affektive Störung,
Angststörung……
1. Definition, Merkmale, Spontanverlauf und Hilfesuchen bei
Substanzstörungen
Struktur des Substanzstörungskapitels
im ICD-10
Psychische und Verhaltensstörungen durch psychoaktive Substanzen
• Intoxikation
• Schädlicher Gebrauch
• Abhängigkeitssyndrom
• Entzugssyndrom
• Psychotische Störung, Demenz, affektive Störung
Hierarchieregel
1. Definition, Merkmale, Spontanverlauf und Hilfesuchen bei
Substanzstörungen
Substanzklassen im DSM-IV-TR und ICD-10
DSM-IV-TR
ICD-10
Alkohol
Alkohol
Cannabis
Cannabis
Halluzinogene
Halluzinogene
Kokain
Kokain
Inhalantien
Inhalantien
Opioide
Opioide
Sedativa, Hypnotika, Anxiolytika
Sedativa und Hypnotika
Nikotin
Tabak
Amphetamine
Stimulantien
Koffein
Phencyclidin
Polysubstanzbedingt
Andere
Nicht alle
Diagnosen
können für alle
Substanzen
vergeben werden
1. Definition, Merkmale, Spontanverlauf und Hilfesuchen bei
Substanzstörungen
DSM-IV
ICD-10
Missbrauch
Schädlicher Gebrauch
• Wiederholter Gebrauch, der zu einem
• Nachweis, dass Substanzgebrauch
Versagen bei der Erfüllung wichtiger
Pflichten führt
• Wiederholter Gebrauch in Situationen, in
denen es zu einer körperlichen
Gefährdung kommen kann
• Wiederkehrende Probleme mit dem
Gesetz in Zusammenhang mit dem
Gebrauch
• Fortgesetzter Gebrauch trotz
persistierender oder wiederholter
sozialer Probleme
verantwortlich ist für die körperlichen
oder psychischen Schäden
1. Definition, Merkmale, Spontanverlauf und Hilfesuchen bei
Substanzstörungen
DSM-IV
ICD-10
Abhängigkeit
Abhängigkeitssyndrom
3 oder mehr der folgenden Kriterien
innerhalb eines 12-Monats-Zeitraums:
3 oder mehr der folgenden Kriterien
innerhalb eines 12-Monats-Zeitraums:
• Toleranzentwicklung
• Entzugssymptome
• Gebrauch in größeren Mengen oder
•
•
•
•
•
länger als beabsichtigt
• Anhaltender Wunsch / erfolglose
Versuche, den Gebrauch zu vermindern
Starker Wunsch / Zwang zu konsumieren
Verminderte Kontrollfähigkeit
Körperliches Entzugssyndrom
Nachweis einer Toleranz
Vernachlässigung anderer Vergnügungen
oder Interessen zugunsten des Konsums
• Viel Zeit für Beschaffung, Gebrauch und • Konsum trotz schädlicher Folgen
Erholung von den Wirkungen
• Einschränkung wichtiger sozialer,
beruflicher oder Freizeitaktivitäten
• Fortgesetzter Gebrauch trotz Kenntnis
der persönlichen Schädigung
1. Definition, Merkmale, Spontanverlauf und Hilfesuchen bei
Substanzstörungen
DSM-V
Substanzkonsumstörung
2 oder mehr der folgenden 11 Kriterien
innerhalb eines 12-Monats-Zeitraums:
• Toleranzentwicklung
• Entzugssymptome
• Gebrauch in größeren Mengen oder
länger als beabsichtigt
• Anhaltender Wunsch / erfolglose
Versuche, den Gebrauch zu vermindern
• Viel Zeit für Beschaffung, Gebrauch und
Erholung von den Wirkungen
• Einschränkung wichtiger sozialer,
beruflicher oder Freizeitaktivitäten
• Fortgesetzter Gebrauch trotz Kenntnis
der persönlichen Schädigung
• Starker Wunsch / Zwang zu konsumieren
• Wiederholter Gebrauch, der zu einem
Versagen bei der Erfüllung wichtiger
Pflichten führt
• Wiederholter Gebrauch in Situationen, in
der es zu einer körperlichen Gefährdung
kommen kann
• Fortgesetzter Gebrauch trotz
persistierender oder wiederholter sozialer
Probleme
1. Definition, Merkmale, Spontanverlauf und Hilfesuchen bei
Substanzstörungen
Inzidenzalter bei Substanzstörungen
0,4
0,35
alcohol abuse (N= 735)
0,3
cannabis abuse (N=303)
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Age
1. Definition, Merkmale, Spontanverlauf und Hilfesuchen bei
Substanzstörungen
Inzidenzalter bei Substanzstörungen
0,5
0,45
0,4
alcohol dependence (N= 320)
0,35
nicotine dependence (N= 838
0,3
cannabis dependence (N= 102)
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Age
1. Definition, Merkmale, Spontanverlauf und Hilfesuchen bei
Substanzstörungen
Inzidenzalter bei Substanzstörungen
0,5
0,45
alcohol dependence (N= 320)
nicotine dependence (N= 838
cannabis dependence (N= 102)
Major Depression
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Age
1. Definition, Merkmale, Spontanverlauf und Hilfesuchen bei
Substanzstörungen
Inzidenzalter bei Substanzstörungen
• Hochrisikophasen für Störungsinzidenz in der 2. und 3. Lebensdekade (z.B.
Hingson et al., 2006)
• Wahrscheinlichkeit der Konsuminzidenz bei Älteren ist gering (z.B. für Cannabis;
Agrawal et al., 2009)
• Evtl. mehr Berichte von später Störungsinzidenz in altersangepassten
spezifischen Therapiestudien (Elderly-Studie, 68% Onset DSM-V Alkoholstörung
bei >40 Jahre)
• Prävalenzraten für Störungen und Konsum sind bei jungen Erwachsenen am
höchsten (z.B. Harford et al., 2005)
1. Definition, Merkmale, Spontanverlauf und Hilfesuchen bei
Substanzstörungen
Stabilität und Remission bei Substanzstörungen
• Veraltete Vorstellung: Speziell Abhängigkeit ausnahmslos progredient –
Versterben als unausweichliche Folge
• Epidemiologische Studien: Substanzstörungen haben einen variablen Verlauf
mit Remissionen, Stabilität, Progression und „Waxing and Waning“ (z.B. Dawson
et al., 2005; Wells et al., 2006)
• Lebenszeitprävalenz für Remission bei Abhängigkeit: > 80% (Lopez-Quintero et
al., 2011)
• Latenz bis 50% Remission nach Beginn der Abhängigkeit: 26 Jahre (Nikotin), 14
Jahre (Alkohol), 6 Jahre (Cannabis) und 5 Jahre (Kokain) (Lopez-Quintero et al.,
2011)
• Prädiktoren der Stabilität: Abhängigkeit, ausgeprägter Konsum, männliches
Geschlecht, geringes Einkommen, komorbide Substanzstörung (Perkonigg et
al., 2008; Lopez-Quintero et al., 2011)
1. Definition, Merkmale, Spontanverlauf und Hilfesuchen bei
Substanzstörungen
Hilfesuchen bei Substanzstörungen
• Ein großer Teil an Personen mit Lebenszeitdiagnose erreicht die Remission
ohne jegliche fachliche Hilfe (z.B. Cunningham et al., 2000)
• Ein großer Teil erhält keine fachliche Behandlung (Lebenszeit und 12-Monate)
(z.B. Hasin et al., 2007, Jacobi et al., 2004, Mack et al., 2014).
• Latenzen zwischen Störungsinzidenz und erster Behandlung bis zu 10 Jahre
(Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit) (Hasin et al., 2007)
• Prädiktoren für Behandlung: Komorbidität, alleinstehend, geringes
Einkommen, geringe Bildung, weniger Angst vor bzw. Erleben von
Stigmatisierung
1. Definition, Merkmale, Spontanverlauf und Hilfesuchen bei
Substanzstörungen
Hilfesuchen bei Substanzstörungen
Alter in Jahren bei Erstkontakt zu Einrichtungen (amb.) des Suchthilfesystems*
Hauptdiagnose
Mittelw ert (Alter)
Absolut (N)
Prozent
F10 Alkohol
45,0
151535
48,4%
F11 Opioide
37,2
63916
20,4%
F12 Cannabinoide
24,9
44716
14,3%
F13 Sedativa/ Hypnotika
44,6
2469
0,8%
F14 Kokain
33,8
6618
2,1%
F15 Stimulanzien
27,9
18291
5,8%
F16 Halluzinogene
31,4
181
0,1%
F17 Tabak
38,7
2172
0,7%
F18 Flüchtige Lösungsmittel
22,5
95
0,0%
F19 And. psychotrope Substanz
30,9
1922
0,6%
*ausgewählte Diagnosen, Dt. Suchthilfestatistik, 2014/Braun et al., 2015
1. Definition, Merkmale, Spontanverlauf und Hilfesuchen bei
Substanzstörungen
Zusammenfassung
Substanzstörungen sind psychische Störungen mit meist
frühem Erstauftreten und einem heterogenen Erscheinungsbild
in Bezug auf:
•
•
•
•
•
Substanz(en)
Symptomen
Schweregrad
Verlauf
Folgen
Eine fachgerechte Behandlung erfolgt:
• Selten
• Spät
• Mit erhöhter Wahrscheinlichkeit z.B. bei Komorbidität
2. (Psycho-)therapeutische Hilfe bei Substanzstörungen:
Struktur der Behandlungsangebote für Substanzstörungen
Grundstruktur von Versorgungssystem & Behandlung
Das Suchthilfesystem





Träger: Kommunen und Rentenversicherung
Beratungsstellen & Fachkliniken
Psychiatrische Kliniken, Allgemeinkrankenhäuser
Niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten
Berufsgruppen: Ärzte (z.B. FA Psychiatrie, Suchtmedizin),
Psychologen, Sozialarbeiter und -pädagogen (Soziotherapie Sucht)
 Interdisziplinär und ganzheitlich, Schwerpunkt: Rehabilitation
2. (Psycho-)therapeutische Hilfe bei Substanzstörungen:
Struktur der Behandlungsangebote für Substanzstörungen
Grundstruktur von Versorgungssystem & Behandlung
3 Bausteine der Behandlung
1. Entzug: Dauer mehrere Tage je nach Schweregrad (Alkohol 7-13
Tage), Allgemeinkrankenhaus oder Psychiatrie; niedergelassene
Ärzte, Suchtfachambulanzen. Qualifizierter Entzug: Mit
psychosozialer Unterstützung (Entspannung und Ablenkung,
Gruppentherapie, Psychoedukation). Ziel: Motivation zu weiterer
Behandlung) (14-21 Tage)
2. Entwöhnung: Aufbau Abstinenzmotivation, Rückfallprävention,
soziale Stabilisierung, Aufbau von Bewältigungsfertigkeiten (2-6
Monate; Fachklinik, Psychiatriestationen, ambulante Suchtberatung
oder Psychotherapie)
3. Nachsorge: Psychotherapie, Suchtberatung (2-6 Monate),
Selbsthilfegruppe
2. (Psycho-)therapeutische Hilfe bei Substanzstörungen:
Struktur der Behandlungsangebote für Substanzstörungen
Grundstruktur von Versorgungssystem & Behandlung
Suchtberatungsstellen
 Ambulante Einrichtungen behandeln ca. 11.000 Pat. im Jahr
 Ziel: Rehabilitation, soziale und berufliche Teilhabe; nicht explizit:
Störungsremission!
 Mitarbeiter: Psychologen, Sozialarbeiter und –pädagogen
 Weitere Angebote: Prävention, Hilfe für Angehörige, Angebote zu
nicht-stoffgebundenen „Süchten“ und Essstörungen
2. (Psycho-)therapeutische Hilfe bei Substanzstörungen:
Struktur der Behandlungsangebote für Substanzstörungen
Ambulante Psychotherapie (PT) für Substanzstörungen?
 Außerhalb des Suchthilfesystems ist PT auch in ambulanter
Entwöhnung und Nachsorge möglich
 Für ambulante Psychotherapie gilt die Psychotherapierichtlinie (nach
Änderung im Juli 2011)
 Psychotherapierichtlinie (vom 08.07. 2011): Anwendungsbereiche: § 22
Indikationen zur Anwendung von Psychotherapie…….können
nur sein……Affektive Störungen, Angststörungen und Zwangsstörungen,
Somatoforme Störungen und Dissoziative Störungen, Reaktionen auf
schwere Belastungen und Anpassungsstörungen, Essstörungen,
Nichtorganische Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen,
Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen, Verhaltens- und
emotionale Störungen mit Beginn in Kindheit/ Jugend
2. (Psycho-)therapeutische Hilfe bei Substanzstörungen:
Struktur der Behandlungsangebote für Substanzstörungen
Ambulante Psychotherapie (PT) für Substanzstörungen?
Fortsetzung……
(2) Psychotherapie kann neben oder nach einer somatisch ärztlichen
Behandlung von Krankheiten oder deren Auswirkungen angewandt werden,
wenn psychische Faktoren einen wesentlichen pathogenetischen Anteil daran
haben und sich ein Ansatz für die Anwendung von Psychotherapie bietet;
Indikationen hierfür können nur sein:
1a. Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
(schädlicher Konsum, Missbrauch, Abhängigkeit), …
…mit Sonderregelung für Abhängigkeit!
2. (Psycho-)therapeutische Hilfe bei Substanzstörungen:
Struktur der Behandlungsangebote für Substanzstörungen
Ambulante Psychotherapie für Substanzstörungen?
 Postalische Befragung niedergelassener PPT in fünf Bundesländern
(Behrendt et al., 2014)
 N=229, 16.6%
 83.4% der PPT sahen mindestens einen Patienten mit
Substanzstörungen (inkl. Probatorik)
 13.5% hatten das Vorliegen von Substanzstörungen nicht immer
diagnostisch abgeklärt
 3.1% gaben an, definitiv keinen Patienten mit Substanzstörungen
zu behandeln
2. (Psycho-)therapeutische Hilfe bei Substanzstörungen:
Behandlungsangebote für Substanzstörungen
Institut für klinische Psychologie und Psychotherapie
Spezifische Substanzstörungen als primärer Behandlungsanlass:
Substanzabhängigkeit*
30,00
Alkohol
Prozent
20,00
Medikamente
Nikotin/Tabak
Cannabis
10,00
andere illegale Drogen
0,00
*4-Wochen Prävalenz der Behandlung mindestens eines Patienten, ohne probatorische Sitzungen
2. (Psycho-)therapeutische Hilfe bei Substanzstörungen:
Behandlungsangebote für Substanzstörungen
Institut für klinische Psychologie und Psychotherapie
Spezifische Substanzstörungen als sekundärer Behandlungsanlass:
Substanzabhängigkeit*
50,00
Prozent
40,00
30,00
Alkohol
Medikamente
Nikotin/Tabak
20,00
Cannabis
andere illegale Drogen
10,00
0,00
*4-Wochen Prävalenz der Behandlung mindestens eines Patienten, ohne probatorische Sitzungen
2. (Psycho-)therapeutische Hilfe bei Substanzstörungen:
Behandlungsangebote für Substanzstörungen
Institut für klinische Psychologie und Psychotherapie
Behandlung von Patienten mit Opiatabhängigkeit
in agonistischer Therapie*
 Durchgeführt von N=14/229; 6.1%
 Durchschnittliche Anzahl der behandelten Patienten: 1,4
(SD: 0.65; 1-3 Patienten)
*4-Wochen Prävalenz der Behandlung mindestens eines Patienten, ohne probatorische Sitzungen
2. (Psycho-)therapeutische Hilfe bei Substanzstörungen:
Behandlungsangebote für Substanzstörungen
Institut für klinische Psychologie und Psychotherapie
Erwünschtheit der Behandlung von Substanzstörungen in der eigenen
Praxis
Prozent
60,00
Substanzstörungen durch…
50,00
Alkohol
40,00
Medikamente
Nikotin/Tabak
30,00
Cannabis
20,00
andere illegale Drogen
10,00
Opiate (mit
Substitution)
0,00
Stimme
voll zu
Stimme
teilweise
zu
Stimme
gar nicht
zu
2. (Psycho-)therapeutische Hilfe bei Substanzstörungen:
Struktur der Behandlungsangebote für Substanzstörungen
Zusammenfassung
 Es gibt ein eigenes Behandlungssystem für Substanzstörungen,
das Suchthilfesystem
 Es ist interdisziplinär und umfasst verschiedene Arten von
Einrichtungen
 Konsequenzen für erlebte und tatsächliche Zuständigkeit (z.B.
Psychotherapie)
2. Wo gibt es welche (psycho-)therapeutische Hilfe?
Psychotherapeutische Interventionen
Allgemeiner Aufbau und Inhalt einer Psychotherapie (VT) für
Substanzstörungen
Behandlungsschritt
Intervention (Bsp.)
Diagnostik
Klassifikatorische Diagnostik,
Fragebögen, biol. Marker, Berichte
Dritter
Entwicklung Störungsbewusstsein
und -modell
Tagebuch, Lebenslinie,
Situationsanalyse, Psychoedukation
Förderung der
Veränderungsmotivation
Motivational Interviewing, 4-FelderSchema
Rückfallprophylaxe
Bestimmung von Risikosituationen,
Skillstraining (z.B. Umgang mit
Craving), Bewältigungstonband,
Ablehnungstraining, Exposition,
Notfallplan, Tagesstrukturierung,
Aufbau von Aktivitäten
3. Wie hilfreich sind existierende Behandlungsansätze?
Häufige Annahmen über die Therapie von Substanzstörungen
(und einige Gegenargumente):
• Mangelnde intrinsische Motivation („von Dritten geschickt“)
• "Rückfälle sind vorprogrammiert“
• Substanzstörung als persönlicher Fehler („Wer aufhören will, der kann das
auch so“)
• Im höheren Lebensalter: „Lasst doch den Opa trinken, es ist seine einzige
Freude!“
• Vieles trifft auch auf andere Störungen zu (z.B. Rückfälle, ambivalente
Motivation)
• Bsp.: 2/3 aller Raucher bereuen mit 18 Jahren angefangen zu haben; die
Mehrheit initiiert Aufhörversuche (Hoch et al., 2008)
• Es gibt Interventionen zur Erarbeitung der Motivation
• Erhöhung der Bewältigungskompetenz statt „reine Willenssache“
• Schutz vor z.B. Folgeerkrankungen
3. Wie hilfreich sind existierende Behandlungsansätze?
• Psychosoziale Interventionen für Substanzstörungen sind effektiv!
• Man findet moderate Effekte für psychosoziale Interventionen für:
• verschiedene illegale Substanzen (Cannabis > Opiate) (Dutra et al., 2008)
• Alkoholstörungen (0.37) (Berglund et al., 2003)
• Rauchen (Lancaster & Stead, 2005)
• Abstinenzraten nach Behandlungsende:
• 30% für illegale Drogen
• 20-30% für Rauchen (12-Monats Follow-Up)
• 60% für Alkoholabhängigkeit (6-Monats Follow-Up)
• Abstinenzraten sinken nach Behandlungsende – besonders im ersten Jahr!
3. Wie hilfreich sind existierende Behandlungsansätze?
Candis-Studie (Hoch et al., 2012)
• Ambulante Psychotherapie (VT) für Cannabisstörungen
• N = 122, Alter 16 – 44 Jahre
• 10 Sitzungen (90 Minuten), 2x wöchentlich, manualbasierte Therapie
Inhalte:
• Motivational Enhancement Therapy
• KVT: Psychoedukation, Bewältigung des Entzugs, Skills, Modifikation von
Kognitionen, Einbezug sozialer Unterstützung
Ergebnisse:
• 7-Tage Abstinenz (post-treatment, Urintest): 41% vs. 12% in Wartekontrollgruppe
• Höhere Abstinenzraten bei vollständiger Behandlung
• 7-Tage Abstinenz nach 6 und 12 Monaten: 44% und 41%
• Signifikant weniger Tage mit Beeinträchtigung (post-treatment)
• Reduzierte allgemeine psychopathologische Belastung (BSI, post-treatment)
• Reduzierter Schweregrad der Problematik (ASI; post-treatment)
3. Wie hilfreich sind existierende Behandlungsansätze?
Zusammenfassung
 Ein genereller Pessimismus bzgl. der Therapie von
Substanzstörungen ist unangebracht
 Rückfälle und ambivalente Motivation sind Therapieinhalt
und kein Grund gegen Therapie
 Interventionen sind wirksam; allerdings sind die Effekte eher moderat
 …es gibt noch Verbesserungsbedarf!
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
Offene Fragen zur Effektivität der Behandlung von Substanzstörungen:
• Lässt sich die Wirksamkeit der Behandlung verbessern?
• Welche spezifischen Interventionen helfen?
• Über welche Wirkmechanismen?
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
Das Dual process model of addiction
Automatische vs. kontrollierte Prozesse/ Implizite vs. reflektive
Prozesse
Relativ automatische appetitive oder impulsive bzw. implizite Prozesse
Relativ kontrollierte oder reflektive Prozesse
Annahme:
• Bei Substanzstörungen dominieren automatische Prozesse
• Diese sind schneller als die kontrollierten/reflektiven Prozesse
 Dies spielt eine Rolle für Aufrechterhaltung und Rückfallgefahr!
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
Das Dual process model of addiction
Automatische vs. Kontrollierte Prozesse
Aussagen von Patienten:
„Ich war mir sicher, ich trinke nie wieder. Ich habe keine Ahnung, wie es
wieder passiert ist, wirklich keine Ahnung“
„Als ich vom Einkaufen kam, hatte ich die Flasche Bier im Rucksack. Als wäre
ich auf Auto-Pilot gewesen….“
„Der bietet mir das Sektglas an und bevor ich was sagen kann, ich meine,
hatten wir ja geübt in der Klinik, wie man ablehnt, da greife ich schon zu und
trinke – verrückt sowas!“
 „Die erzählen groß was sich ändert und es ändert sich nix“ (Angehörige)
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
Das Dual process model of addiction
Substanzstörungen gehen mit Beeinträchtigungen
kognitiver Kontrollfunktionen einher
Substanzabhängige zeigen beeinträchtigte Leistungen und veränderte Hirnaktivität in
Aufgaben, die kognitive Kontrolle erfordern:
• Ausrichtung an langfristigen Konsequenzen
• Konflikt- und Fehlerüberwachung
• Inhibition automatisierter oder impulsiver Reaktionen
• Korrektur des Verhaltens nach Fehlern oder negativen Rückmeldungen
• Regulation der eigenen Emotionen
Caveat: Es fehlen longitudinale Studien zur Untersuchung zeitlicher
Zusammenhänge!
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
Das Dual process model of addiction
Relativ automatische appetitive oder impulsive bzw. implizite Prozesse
Relativ kontrollierte oder reflektive Prozesse
Auf dem Weg zu neuen Interventionen:
• Welche automatischen/impliziten Prozesse könnten zur Stabilität/ zu
Rückfällen bei Substanzstörungen beitragen?
• Welche automatischen/impliziten Prozesse sind bei
Substanzstörungen verändert?
• Kann man diese Prozesse aktiv beeinflussen?
• Kann man kontrollierte bzw. reflektive Prozesse stärken?
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
Das Dual process model of addiction
Ansatzpunkte für neue Interventionen
(Bezeichnung: Cognitive bias modification or retraining)
• Attentional bias
• Approach bias
• Working memory
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
Neue Interventionen & erste Ergebnisse
Attentional Bias für substanzbezogene Stimuli
• Vermehrte Hinwendung der Aufmerksamkeit zu substanzbezogenen Stimuli
Warum ist das wichtig?
• Mehr Hinwendung zu substanzbezogenen Reizen (vs. neutrale Reize)
• Hinweise, dass Attentional Bias mit Craving assoziiert ist
• Cue reactivity - motivationale Bereitschaft
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
Neue Interventionen & erste Ergebnisse
Attentional Bias für substanzbezogene Stimuli
Menschen mit Substanzkonsum- und störungen zeigen Attentional
Bias für substanzbezogene Reize:
• z.B. Raucher vs. Nichtraucher
• Abhängige vs. gesunde Kontrollen für: Alkohol, Kokain, Heroin
• Regelmäßige Cannabiskonsumenten vs. Nicht-Konsumenten
• Korrelation zwischen Ausmaß des Attentional Bias und Konsumintensität:
Alkohol, Cannabis, Heroin
• Korrelation mit Rückfallrisiko: Kokain, Heroin, Alkohol, Rauchen (Befund
nicht einheitlich)
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
Neue Interventionen & erste Ergebnisse
„Attentional Bias Modification Training“ (Schoenmakers et al., 2010)
• Frage:
• Kann Attentional Bias bei Personen mit Alkoholabhängigkeit modifiziert
werden?
• Hat dies auch Auswirkungen auf andere wichtige Variablen (Abstinenz,Craving)?
• Methoden:
• N=43, Diagnose Alkoholabhängigkeit, in Behandlung (Entgiftung + KVT),
Alter (Durchschnitt) ca. 45 Jahre (SD: ca. 10 Jahre)
• Erhebung: Visual-Probe Task, Desires for Alcohol Questionnaire
• Zielvariablen: Attentional bias, Craving, Time-to-relapse, Time-to-discharge
• Intervention: 5 Sitzungen (á 30 Minuten), modifizierte Visual-probe task,
Kontrollgruppe (Kategorisierungsaufgabe)
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
Neue Interventionen & erste Ergebnisse
„Attentional Bias Modification Training“ (Schoenmakers et al., 2010)
Ergebnisse:
• Kürzere Hinwendung zu Alkoholstimuli (alt und neu) in der Interventionsbedingung
• keine Assoziation mit Craving, aber mit subjektiver Kontrollzuversicht
• Time-to-relapse: durchschnittlich 1.25 Monate länger nach Intervention
• Time-to-discharge: durchschnittlich 28 Tage früher als Kontrollen
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
Neue Interventionen & erste Ergebnisse
„Retraining Attentional Bias“ (Fadardi & Cox, 2008)
• Studie mit Personen mit starkem Alkoholkonsum (50 / 35 SD)
• Training des Attentional Bias führte zu Reduktion des Attentional Bias
• Reduktion der Trinkmenge zu Post-Training
• Keine Kontrollgruppe, hoher Drop-Out zur Folgeerhebung
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
Neue Interventionen & erste Ergebnisse
Attentional Bias Modification: Kritik
•
Instrumente haben schlechte Reliabilität (Christiansen et al., 2015, Ataya et
al. 2012)
•
Andere Methodenprobleme: Fehlende KG, Validität, geringe stat. Power
•
Hinweise auf fehlende Generalisierung nach Trainings
•
In der Gesamtschau: Gemischte Ergebnisse bzgl. Attentional Bias und
Rückfall und Attentional Bias Modification und Konsumverhalten
• Attentional bias ist evtl. nicht stabil sondern abhängig von Stimuli und
Motivation sowie anderen Faktoren wie Chronizität, exekutive Funktionen
(Christiansen et al., 2015; Loeber et al., 2009)
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
Neue Interventionen & erste Ergebnisse
Approach Bias für substanzbezogene Stimuli
Frage: Zeigen Menschen mit Alkoholabhängigkeit einen Approach
Bias für substanzbezogene Reize? Kann man diesen Bias
modifizieren?
Warum ist das wichtig?
 Rückfallgefahr durch schnelle, automatische Annäherung an Substanz
 Approach bias bei Personen mit starkem Cannabiskonsum sagt
Konsumsteigerung vorher (Cousijn, 2011)
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
Neue Interventionen & erste Ergebnisse
Approach Bias für substanzbezogene Stimuli: Ergebnisse aus
einer Fachklinik
Wiers et al. (2011)
• N= 214 Patienten mit Alkoholabhängigkeit
• Training: Alkoholstimuli vermeiden
• Baseline: Starker Approach Bias für Alkohol-Stimuli
• Post-Training: Avoidance Bias in Trainingsbedingung (vs. Kontrollen)
• 12-Monats-Follow-Up: Tendenz zur niedrigeren Rückfallrate in
Trainingsgruppe
• Teils repliziert von Eberl et al.(2013) mit N=509
• 10% weniger Rückfälle nach 12 Monaten (vs. kein Training)
• Avoidance bias nach Training
• Kein approach bias vor dem Training
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
Neue Interventionen & erste Ergebnisse
Inhibition gegenüber substanzbezogenen Stimuli: Ergebnisse aus
einer Studie mit Studierenden
Houben et al., 2011
• N= 52, hoher Alkoholkonsum
• Go-/No-Go Task
• 2 Trainingsgruppen (Beer/Go und Beer/No-Go)
• Signifikante Prä-Post Reduktion des Alkoholkonsums nach Training in
Beer/No-Go Group
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
Neue Interventionen & erste Ergebnisse
Working Memory Training (Houben et al., 2011)
• Prinzip „Train the rider“
• N=48, starker Alkoholkonsum, Altersdurchschnitt 44 Jahre (SD: 15.4)
• Training: Visuospatial WM task, backward digit span task, letter span task
mit gesteigerter Schwierigkeit
• Kontrollen: Gleiches Training mit gleichbleibendem einfachem Niveau
• 25 Sessions (online), 1-Monats Follow-Up
• Ergebnis: Reduzierter Alkoholkonsum in Trainingsbedingung
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
Offene Fragen zu Cognitive Bias Modification als neuer Ansatz zur
Behandlung von Substanzstörungen:
• Methodische Fragen: Fehlende Studien mit Störungsdiagnosen,
Bildmaterialauswahl, Generalisierung, kleine Stichproben,
unterschiedliche Ergebnisse, fehlende Replikationen
(wenige Studien)
• Individuelle Indikation (z.B. Chronizität, exekutive Funktionen)
• Benötigter Trainingsumfang (Eberl et al., 2014)
• Einbettung in manualbasierte Psychotherapie inkl. Psychoedukation und
Motivierung
• Wirksamkeit bei verschiedenen Substanzstörungen
• Anwendung in verschiedenen Kontexten (z.B. online) (Wiers et al., 2015)
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
Ausblick: Weitere - mögliche - Ansätze
• Reward/ punishment learning
• Prospective memory
• Implicit evaluation bias
4. Wie werden aktuell neue Interventionen entwickelt?
Zusammenfassung
 Cognitive bias modification als vielversprechender Ansatz für
neue Interventionen für Substanzstörungen
 Ansatz an automatischen bzw. impliziten Prozessen – theoretisch
sehr relevant für Rückfallprophylaxe
 Ergänzung bestehender, einsichtsbasierter Interventionen
 Möglichkeit des gezielten Ansetzens an ausgewählten Prozessen
 Aber: Viele offene methodische und therapeutische Fragen
Referenzen, Teil 1
Lehrbuch Wittchen & Hoyer (2011): Alle vier Kapitel zu Substanzstörungen (Einführung, Nikotin, Alkohol, illegale Drogen)
Weiterführende Literatur:
Agrawal, A., et al., 2009. Evidence for an Interaction Between Age at First Drink and Genetic Influences on DSM-IV Alcohol Dependence Symptoms. AlcoholismClinical and Experimental Research 33(12), 2047-2056.
Ataya, A.F.; Adams, S.; Mullings, E.; Cooper, R.M.; Attwood, A.S. & Munafo, M.R. 2012. Internal reliability
of measures of substance-related cognitive bias. Drug and Alcohol Dependence 121 (1-2):148-151.
Behrendt, S.; Buhringer, G. & Hoyer, J. 2014. Outpatient psychotherapy of substance use disorders. Broadened
options after revision of the psychotherapy guidelines in 2011. Psychotherapeut 59 (4):310-316.
Berglund, M., et al., 2003. Treatment of alcohol abuse: An evidence-based review. Alcoholism-Clinical and Experimental Research 27(10), 1645-1656.
Braun, B., Brand, H., Künzel, J. (2015). Deutsche Suchthilfestatistik 2014. Tabellenband für ambulante Beratungs- und/oder Behandlungsstellen,
Fachambulanzen und Institutsambulanzen (alle Bundeländer; alle Betreuungen mit Einmalkontakt). http://www.suchthilfestatistik.de/download.html
Bühringer, G., Wittchen, H.-U., Gottlebe, K., Kufeld, C., Goschke, T., 2008. Why people change? The role of cognitive- control processes in the onset and
cessation of substance abuse disorders. International Journal of Methods in Psychiatric Research 17, 4-15.
Christiansen, P.; Schoenmakers, T.M. & Field, M. 2015. Less than meets the eye: Reappraising the clinical
relevance of attentional bias in addiction. Addictive Behaviors 44:43-50.
Cousijn, J.; Goudriaan, A.E. & Wiers, R.W. 2011. Reaching out towards cannabis: approach-bias in heavy
cannabis users predicts changes in cannabis use. Addiction 106 (9):1667-1674.
Cunningham, J. A., Lin, E., Ross, H. E., & Walsh, G. W., 2000. Factors associated with untreated remissions from alcohol abuse or dependence. Addictive
behaviors, 25(2), 317-321.
Dawson, D. A., Grant, B. F., Stinson, F. S., Chou, P. S., Huang, B., & Ruan, W., 2005. Recovery from DSM‐IV alcohol dependence: United States, 2001–2002.
Addiction, 100(3), 281-292.
Dutra, L.; Stathopoulou, G.; Basden, S.L.; Leyro, T.M.; Powers, M.B. & Otto, M.W. 2008. A meta-analytic
review of psychosocial interventions for substance use disorders. American Journal of Psychiatry 165 (2):179187.
Referenzen, Teil 2
Eberl, C.; Wiers, R.W.; Pawelczack, S.; Rinck, M.; Becker, E.S. & Lindenmeyer, J. 2013. Approach bias
modification in alcohol dependence: Do clinical effects replicate and for whom does it work best?
Developmental Cognitive Neuroscience 4:38-51.
Eberl, C.; Wiers, R.W.; Pawelczack, S.; Rinck, M.; Becker, E.S. & Lindenmeyer, J. 2014. Implementation of
Approach Bias Re-Training in Alcoholism-How Many Sessions are Needed? Alcoholism-Clinical and
Experimental Research 38 (2):587-594.
Fadardi, J.S., Cox, W.M., 2009. Reversing the sequence: Reducing alcohol consumption by overcoming alcohol attentional bias. Drug Alcohol Depend 101, 137145.
Harford, T. C., et al., 2005. Patterns of DSM-IV Alcohol Abuse and Dependence Criteria Among Adolescents and Adults: Results From the 2001 National
Household Survey on Drug Abuse. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 29(5), 810-828.
Hasin, D. S., et al., 2007. Prevalence, Correlates, Disability, and Comorbidity of DSM-IV Alcohol Abuse and Dependence in the United States. Results From the
National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Archives of General Psychiatry 64(7), 830-842.
Hingson, R. W., et al., 2006. Age at Drinking Onset and Alcohol Dependence. Age at Onset, Duration and Severity. Arch Pediatr Adolesc Med 160, 739-746.
Hoch, E., et al., 2008. Rauchen und Nikotinabhängigkeit in Deutschland. Eine klinisch-epidemiologische Perspektive. Zeitschrift für Klinische Psychologie und
Psychotherapie 37(1), 1-14.
Hoch, E.; Muehlig, S.; Nowak, D. & Wittchen, H.-U. 2008. Smoking and nicotine dependence in Germany - A clinical and epidemiological perspective. Zeitschrift
Fur Klinische Psychologie Und Psychotherapie 37:1-14.
Hoch, E., Noack, R., Henker, J., Pixa, A., Höfler, M., Behrendt, S., Bühringer, G., Wittchen, H.-U. 2012. Efficacy of a Targeted Cognitive-Behavioral Treatment
Program for Cannabis Use Disorders (CANDIS*). European Neuropsychopharmacology 22:267–280.
Houben, K.; Nederkoorn, C.; Wiers, R.W. & Jansen, A. 2011. Resisting temptation: Decreasing alcohol-related
affect and drinking behavior by training response inhibition. Drug and Alcohol Dependence 116 (1-3):132-136.
Houben, K.; Wiers, R.W. & Jansen, A. 2011. Getting a Grip on Drinking Behavior: Training Working Memory to Reduce Alcohol Abuse. Psychological Science 22
(7):968-975.
Jacobi, F., et al., 2004. Mental disorders in the community: healthcare utilization and disability days. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung
Gesundheitsschutz 47(8), 736-744.
Referenzen, Teil 3
Lancaster, T. & Stead, L.F. 2005. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane
Database of Systematic Reviews (2).
Loeber, S., et al., 2009. Attentional bias in alcohol-dependent patients: the role of chronicity and executive functioning. Addiction Biology 14(2), 194-203.
Lopez-Quintero, C., et al., 2011. Probability and predictors of remission from life-time nicotine, alcohol, cannabis or cocaine dependence: results from the National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Addiction 106(3), 657-669.
Mack, S.; Jacobi, F.; Gerschler, A.; Strehle, J.; Hoefler, M.; Busch, M.A.; Maske, U.E.; Hapke, U.; Seiffert, I.;
Gaebel, W.; Zielasek, J.; Maier, W. & Wittchen, H.-U. 2014. Self-reported utilization of mental health services
in the adult German population - evidence for unmet needs? Results of the DEGS1-MentalHealthModule
(DEGS1-MH). International Journal of Methods in Psychiatric Research 23 (3):289-303.
Perkonigg, A.; Goodwin, R.D.; Fiedler, A.; Behrendt, S.; Beesdo, K.; Lieb, R. & Wittchen, H.-U. 2008. The
natural course of cannabis use, abuse and dependence during the first decades of life. Addiction 103:439-449.
Schoenmakers, T.M., de Bruin, M., Lux, I.F.M., Goertz, A.G., Van Kerkhof, D., Wiers, R.W., 2010. Clinical effectiveness of attentional bias modification training in
abstinent alcoholic patients. Drug Alcohol Depend 109, 30-36.
Wells, J. E., et al., 2006. Stability and instability in alcohol diagnosis from ages 18 to 21 and ages 21 to 25 years. Drug and Alcohol Dependence 81, 157-165.
Wiers, R., Eberl, C., Rinck, M., Becker, E., Lindenmeyer, J., 2011. Retraining automatic action tendencies changes alcoholic patients' approach bias for alcohol
and improves treatment outcome. Psychol Sci 4, 490-497.
Wiers, R.W.; Houben, K.; Fadardi, J.S.; van Beek, P.; Rhemtulla, M. & Cox, W.M. 2015. Alcohol Cognitive
Bias Modification training for problem drinkers over the web. Addictive Behaviors 40:21-26.
Wittchen, H.-U.; Behrendt, S.; Höfler, M.; Perkonigg, A.; Lieb, R.; Bühringer, G. & Beesdo, K. 2008. What are the high risk periods for incident substance use and
transitions to abuse and dependence? Implications for early intervention and prevention. International Journal of Methods in Psychiatric Research 17:16-29.
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