„Harnwegsinfektion“ (HWI)
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HARNWEGSINFEKTE R. Gökmen Turan EPIDEMIOLOGIE • Der Begriff „Harnwegsinfektion“ (HWI) umfasst akute und chronische Entzündungsprozesse im Bereich der ableitenden Harnwege und/oder der Niere. • HWI sind Infektionen. die häufigsten nasokomialen • F/M: 4/1, Zunahme der Inzidenz mit steigendem Alter. • Bei Männern treten HWI erst im höheren Alter (über 50 J.) auf. DEFINITION • Die Bezeichnung „ Harnwegsinfektion“ fasst eine Gruppe von Erkrankungen zusammen, deren gemeinsames Leitsymptom die Bakteriurie ist. • Die pathogenen Keime gelangen über die Urethra in die Harnblase, wo sie eine Entzündung der Schleimhaut hervorrufen. Falls der Infekt aufsteigt, kann der zu Pyelonephritis führen. • HWI können akut, rezidivierend und chronisch verlaufen. • Ein eindeutiger HWI liegt vor, wenn aus dem Mittelstrahlurin mehr als 105 Keime/ml isoliert werden können. HARNWEGSINFEKTION HARNWEGSINFEKTION PRÄDISPONIERENDE FAKTOREN Bei Frauen: - anatomische Nähe zur Genital-Anal-Region - sexuelle Aktivität (Honeymoon-Zystitis) - Schwangerschaft - Geburt - Menopause Bei Männern: - Meist Obstruktion (Prostataadenom, Harnröhrenverengung, Phimose) Bei Kindern: - Harnabflussstörung und obstruktive Fehlbildungen 1. VUR 2. Urethraabgangstenose 3. Harnröhrenklappe 4. Phimose 5. Neuromuskuläre funktionelle Obstruktion KOMPLIZIERTE HARNWEGSINFEKTIONEN Sind alle HWI bei Personen mit besonderen Risikofaktoren für einen schweren Verlauf oder Folgeschäden • Harnabflussstörungen funkt./anat./neurologisch (Kinder, Männer, Schwangere) • Obere HWI • Diabetes mellitus • Niereninsuffizienz • Immunsuppression (Medikamente) • Dauerkatheter, HW-Op. • Urolithiasis (Steine), Tumore • Im KH erworbene HWI HARNWEGSINFEKTION • Asymptomatische Bakteriurie • Akute Zytitis • Akute Pyelonephritis • Chronische Pyelonephritis HARNWEGSINFEKTION Asymptomatische Bakteriurie • Positive Bakterien im Urin • Keine Beschwerden • 5% aller Frauen • Behandlung nur bei einer Anomalie der Harnwege (Obstruktion) und in der Schwangerschaft HARNWEGSINFEKTION Akute Zytitis • • • • Untere HWI ohne Beteiligung der Nieren Unkomplizierte HWI 10-20% aller Frauen Keime aus dem Darm über die Harnröhre in die Harnblase • Symptome: - Pollakisurie - Dysurie - Harndrang - Krampfhafte Blasenkontraktionen (Blasentenesmen) HARNWEGSINFEKTION Akute Pyelonephritis • Entzündungen des Nierenbeckens und des Parenchyms, meistens durch das Aufsteigen von bakteriellen Erregern einer Zystitis in das Nierenbecken mit nachfolgendem Befall des Nierenparenchyms • Symptome: - Fieber (>38° C mit teilweise Schüttelfrost) - Rücken- und Flankenschmerzen - Übelkeit sowie Erbrechen - Abdominelle Schmerzen - zusätzliche zystische Beschwerden Cave: Eine wesentliche Komp. der akuten Pyelonephritis ist die lebensbedrohliche Urosepsis. HARNWEGSINFEKTION Chronische Pyelonephritis • Nicht abgeheilte Harnwegsinfekte • Insbesondere der Fall bei Harnflussbehinderung (Obstruktion, z.B. Fehlbildungen) der ableitenden Harnwege sowie DM • Symptome (häufig nicht ausgeprägt): - Müdigkeit, Abgeschlagenheit - Klopfschmerzen im Nierenlager, Rückenschmerzen - Brechreiz, Gewichtsverlust - Abnorme Blässe - evtl. art. Hypertonie Cave: Eine wesentliche Komplikation ist die fortschreitende einschließlich terminale Niereninsuffizienz HWI-DIAGNOSTIK • Anamnese (Symptome, Risikofaktoren, ...) • Körperliche Untersuchung (Ganzkörperstatus, klopfschmerzhafte Nierenlager, suprapubische Druckschmerzen, RR) • Laboruntersuchung (Urinstatus, Urinkultur mit Antibiogramm, BB, CRP, BSG) • Bildgebende Verfahren (Sonographie, Röntgen, Szintigraphie, CT) NITRIT IM HARN • Escherichia coli und die meisten harnpatho-genen Keime wandeln das mit der Nahrung aufgenommene Nitrat zu Nitrit um. • Dieses wird durch eine rosa-rote Verfärbung des Testfeldes angezeigt. • Auf diese Weise erfolgt ein indirekter Nach-weis von nitritbildenden Keimen im Urin. LABORUNTERSUCHUNG DES URINS Teststäbchen auf Nitrit und Leukozyten beides positiv: Mind. eines positiv: HWI Unklare Diagnose • Typische Befunde bei HWI sind eine Leukozyturie (>20/µl) bei signifikanter Bakteriurie (Keimzahlen> 10^5/ml). • Bei unkomplizertem HWI und eindeutiger Klinik genügt in der Regel eine Diagnostik mittels Teststreifen auf Nitrit und Leukozyten im Urin. • Urinkultur und Antibiogramm immer bei: Unklarer Diagnose, Komplizierter HWI, Therapieversagen, V.a Pyelonephritis HARNWEGSINFEKTION Nicht medikamentöse Therapie • Ausreichende Trinkmenge • Vollständige, regelmäßige Entleerung der Blase • Miktion nach Geschlechtsverkehr • Keine übertriebene Genitalhygiene • Vermeiden von Spermiziden und Scheidendiaphragmen • Wärmeapplikation bei Schmerzen • Obstipation behandeln, Unterkühlung vermeiden HWI-THERAPIE Asymptomatische Bakteriurie • Bei F: 3 lt Flüssigkeitszufuhr, Blasentee, warme Kleidung, keine antibiotische Ther. • Bei M: extrem selten diagnostiziert, keine einheitliche Therapierichtlinien, urologische Abklärung • Bei Kindern: Urologische Abklärung, Antibiotikatherapie nach Antibiogram empfehlenswert. HWI-THERAPIE Sonderfälle • Asymptomatischer signifikante Bakteriurie bei Diabetikern: 7 Tg. Amoxicilin 3x 750 mg tägl. oder Cotrimoxazol 2 x 960 mg tägl. • Asymptomatischer signifikante Bakteriurie bei Schwangeren: Amoxicilin 3x500 mg tägl.oder Oral-Cephalosporin über 7 Tg. • Asymptomatischer, signifikanter Bakteriurie bei Dauerkatheterträgern: sehr häufig, keine antibiotische Therapie, jedoch auf regelmäßigen Katheterwechsel achten. Therapie nur bei Symptomen eines HWI. HWI-THERAPIE Akute Zystitis • Antibiotikaverordnung (Einzeittherapie) : Amoxicillin 1x 3 g (z.B. Clamoxyl), Cotrimaxazol 2x960 mg (z.B. Cotrim forte), Nitrofurantoin 3x 50 mg, Nalidixinsäure 3x 500 mg, Oflaxacin 2x 200 mg , Ciproflaxacin 2x 250 mg, Gyrasehemmer 2x 200 mg (Tarivid), OralCephalosporin 3x 500 mg Cefaclor • Bei unkomplizierte bak. Zystitis Kurztherapie über 3 Tage, Kontroll U nach 5 Tagen • Bei komplizierte/rezidivierende bak. Zystitis Anthibiothikatherapie 7-14 Tage , U-Kontroll nach 5 Tagen sowie 6 Wo. • Allgemein Maßnahmen (Reichlich Flüssigkeitszufuhr, häufige Entleereung der Blase, lokale Wärmeanwendung) HWI-THERAPIE Akute Pyelonephritis • Stationäre Aufnahme • Allgemeine Maßnahme: Ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Bettruhe , Analgetika/Antipyretika • Bei akutem unkomliziertem Verlauf: Cotrimoxazol p.o.(Bactrim) oder Gyrasehemmer p.o (Ofloxacin) • Bei komplizierteren Verläufen , besonders bei hospitalisierten Paitenten oder nach urologischen Eingriffen : Gyrasehemmer i.v. (Tarivid oder Ciprobay), Mezlocillin (Baypen) oder Cephalosporin III i.v. (Claforan), Jeweils plus Aminoglykosid (Refobacin) • Dauer der Antibiose 14 Tg. , 3 Tage nach Absetzen der Antibiose erneute Urinkultur. HWI-THERAPIE Chronische Pyelonephritis • Allgemeine Maßnahme • Antibiose nach Urinbakteriologie und Resistenzbestimmung. für 1-3 Mon. • Kausal Therapie: Entfernung von Obstruktionen, Korrektur von Missbildungen • Bei renalem Hypertonus und einseitiger Schrumpfniere mit irreversibler Schädigung der Funktion: einseitige Nephrektomie QUINTESSENZ • HWI gehören zu den häufigsten Beratungsanlässen in der täglichen Praxis. • Die in Anamnese und Befund erhobenen begünstigenden Faktoren, die auf die Patienten bezogen sind, bilden die Grundlage für die Auffindung komplizierter HWI und für die diagnostische und therapeutische Entscheidung. • Der Harnuntersuchung mit Teststreifen und die Bestimmung von Entzündungsparametern stellen eine einfache und aussagekräftige diagnostische Methode dar. „Nie darf der Arzt vergessen, dass er es nicht mit Krankheiten sondern mit kranken Menschen zu tun hat“ (J.Oppolzer)
